Phù chân: đánh giá dựa trên kết quả lâm sàng và cận lâm sàng

Phù một bên

Thăm khám cả 2 chân tìm bằng chứng của phù và dấu ấn lõm. Nếu như cả hai chân đều có phù mà chúng không đối xứng, hãy đánh giá thêm.

Chỉ số Wells >1 hoặc D-dimer (+)

Cân nhắc huyết khối tĩnh mạch sâu ở bất kỳ bệnh nhân nào có phù chân cả 2 bên, kể cả khi các yếu tố nguy cơ hoặc những triệu chứng/ dấu chứng khác không rõ ràng. Sử dụng những công cụ lâm sàng tiền xét nghiệm, ví dụ như chỉ số Wells, có thể hướng dẫn cho những thăm dò bổ sung cần thực hiện tiếp theo. Lượng giá huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cả 2 bên ở bất kỳ bệnh nhân nào có yếu tố nguy cơ và phù cả 2 bên chân.

Nếu chỉ số Wells > 2, có khả năng DVT - chỉ định thực hiện siêu âm Doppler để khẳng định/loại trừ chẩn đoán

Nếu chỉ số Wells < 2, thực hiện xét nghiệm máu D-dimer. Nếu như âm tính, DVT được loại trừ; Nếu dương tính, chỉ định siêu âm Doppler.

Chỉ định siêu âm Doppler ở tất cả bệnh nhân có thai mà có nghi ngờ DVT, vì chỉ số D-dimer không có giá trị ở nhóm bệnh nhân này.

Khởi phát cấp tính + đau/viêm

Cân nhắc viêm mô tế bào nếu như phù nề đi kèm với triệu chứng sưng, đau, nóng đỏ ở một vùng riêng biệt ± sốt hoặc tăng WBC/CRP; cấy máu âm tính/lấy bệnh phẩm da không loại trừ được chẩn đoán. Trong những trường hợp viêm tắc tĩnh mạch nông, các dấu chứng thường khu trú với đỏ đau dọc theo đường đi của tĩnh mạch với biểu hiện cứng chắc và có thể sờ thấy được.

Vỡ nang Baker có thể khó phân biệt trên lâm sàng với DVT; siêu âm thường có thể giúp hỗ trợ chẩn đoán và loại trừ DVT. Cân nhắc chấn thương vỡ cơ bụng chân (gastrocnemius muscle) ở những bệnh nhân đột ngột xuất hiện đau trong khi hoạt động thể thao ± đau khi sờ nắn cơ (nhiều nhất ở bộ nối gân cơ giữa (medial musculotendi- nous junction) - Siêu âm có thể có ích trong chẩn đoán.

Cân nhắc hội chứng khoang kín nếu phù chân một bên kèm theo bất kỳ dấu hiệu nào; Nếu nghĩ đến hãy kiểm tra CK (ly giải cơ) và cho khám chấn thương chỉnh hình ngay.

Khởi phát gần đây, phù tiến triển hoặc lâm sàng nghi ngờ ác tính

Khối u vùng chậu hoặc bụng dưới có thể dẫn đến phù chân do chèn ép tĩnh mạch chậu hoặc bạch huyết. Loại trừ bệnh lý ác tính bên dưới nếu như có bất kỳ một trong những dấu hiệu sau:

Sụt cân.

Ung thư vùng chậu trước đó.

Ra máu âm đạo giữa các chu kì kinh hoặc sau khi mãn kinh.

Bệnh lý hạch bạch huyết tại chỗ hoặc khối u có thể sờ được.

Bất kỳ phù chân một bên mới khởi phát, tiến triển mà không có lý giải thay thế nào thích hợp.

Thăm khám trực tràng ± âm đạo, kiểm tra nồng độ PSA (nam giới) và chỉ định siêu âm (qua ngã bụng hoặc âm đạo) hoặc CT nếu thích hợp.

Phù ấn không lõm hoặc phẫu thuật/tia xạ hạch tại chỗ trước đó

Phân biệt phù bạch mạch với những nguyên nhân gây phù khác, bởi vì chúng không đáp ứng với những điều trị thông thường và cần cân nhắc đến bệnh lý ác tính bên dưới (mới hoặc tái phát). Đặc biệt cân nhắc chẩn đoán nếu như có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

 Bệnh lý ác tính tại chỗ, xạ trị vùng hoặc phẫu thuật hạch trước đó.

Tiền sử gia đình có bất thường hệ bạch huyết hoặc các bất thường đã biết.

Phù chắc và không ấn lõm.

Không thể véo da mu bàn chân ở vị trí nền ngón 2 (dấu hiệu Stemmer).

Dày da với dạng như "đá cuội" hoặc hạt cơm.

Nếu như bạn nghĩ đến phù bạch huyết, hỏi ý kiến của chuyên gia và cân nhắc thực hiện CT vùng chậu và bụng để tìm bằng chứng của bệnh lý ác tính.

Dấu chứng của suy tĩnh mạch

Nghĩ đến suy tĩnh mạch mạn tính nếu có bất kỳ một trong những dấu hiệu sau:

Thay đổi da đặc trưng.

Giãn rõ tĩnh mạch vùng chân bị ảnh hưởng.

DVT hoặc phẫu thuật cắt nối tĩnh mạch chi bị ảnh hưởng trước đó.

Phù ấn lõm kéo dài thay đổi theo ngày đêm ở những người > 50 tuổi.

Nếu như không có dấu hiệu nào ở trên, cần xem xét lại để loại trừ DVT và bệnh lý ác tính, và cần đánh giá như đã được mô tả đối với phù chân 2 bên để tìm kiếm nguyên nhân gây phù toàn.

Albumin huyết tương < 30 mmol/L

Giảm albumin huyết tương có thể gây ra hoặc góp phần gây phù, đặc biệt khi lượng < 25 g/L. Tìm kiếm nguyên nhân nền bên dưới.

Tầm soát hội chứng thận hư bằng phân tích nước tiểu tìm protein niệu. Nếu như xét nghiệm dương tính, lấy mẫu nước tiểu 24h; > 3 g protein/24 h khẳng định chẩn đoán. Hãy nghĩ giảm chức năng tổng hợp của gan nếu như có vấn đề trong xét nghiệm chức năng gan hoặc đặc điểm của bệnh lý gan mạn tính và thời gian PT kéo dài. Đáp ứng pha cấp kéo dài (dẫn đến giảm tổng hợp albumin) có thể xảy ra trong các trường hợp nhiễm trùng mạn tính, bệnh lý viêm hoặc bệnh lý ác tính tiềm ẩn. Nghĩ đến khi bệnh nhân có tăng CRP/ESR kéo dài, sốt tái diễn, bệnh lý hạch, mệt mỏi kéo dài (sốt, đổ mồ hôi, mệt mỏi, sụt cân) hoặc dấu hiệu khu trú hoặc những triệu chứng ví dụ như khối u sờ thấy được, viêm màng hoạt dịch hoạt động - thăm dò sốt/tăng thân nhiệt không rõ nguồn gốc.

Cân nhắc bệnh lý ruột mất protein và hỏi ý kiến chuyên gia tiêu hóa nếu có tiền sử hoặc triệu chứng của rối loạn tiêu hóa. Suy dinh dưỡng phải nặng và kéo dài mới gây giảm đáng kể lượng albumin huyết tương và là chẩn đoán loại trừ.

Giảm mức lọc cầu thận mới hoặc giảm lọc đáng kể so với mức cơ bản

Bệnh nhân có bệnh thận mạn và ít gặp hơn, tổn thương thận cấp (AKI) có thể gây quá tải dịch gây ra phù. Sẽ có bằng chứng sinh hóa của rối loạn chức năng thận.

Bằng chứng lâm sàng hoặc siêu âm của suy tim

Nghĩ đến suy tim hoặc tăng áp phổi là nguyên nhân gây ra phù nếu như:

Có tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh lý cơ tim, bệnh lý van tim, thuyên tắc phổi hoặc bệnh lý phổi mạn tính, v.d như COPD (tâm phế mạn) hoặc hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn.

Khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, hoặc khó thở khi gắng sức.

Tăng JVP, rale nổ 2 thì, nhịp gallop, P2 to hoặc thất phải nhấp nhô (hazer).

Xung huyết tĩnh mạch phổi và/hoặc phì đại cơ tim trên X Quang tim phổi.

Bất thường đáng kể trên ECG, ví dụ như song Q hoặc block nhánh phải.

Khi không có bất kì đặc điểm nào trong những đặc điểm trên, phù ít có khả năng do suy tim.

Nếu có một hoặc nhiều hơn các đặc điểm ở trên, cân nhắc thực hiện siêu âm tim để thiết lập chẩn đoán; Những dấu hiệu hỗ trợ chẩn đoán bao gồm giảm chức năng tâm thu thất trái, phì đại thất trái với rối loạn chức năng tâm thu, bệnh lý van tim nặng và/hoặc tăng áp động mạch phổi.

Những thuốc có khả năng

Các thuốc được liệt kê. Nếu như khả thi, đánh giá lại sau khi thử ngưng sử dụng thuốc.

Đánh giá như phù một bên. Khả năng suy tĩnh mạch hoặc phù nguyên phát

Nếu như phù cả 2 bên, đầu tiên quay lại bước 1 và đánh giá cho những nguyên nhân 'một bên' ví dụ như DVT cả 2 bên. Suy tĩnh mạch là nguyên nhân có khả năng nhất ở các bệnh nhân > 50 tuổi hoặc ở những người có thay đổi vùng da chi/yếu tố gây khởi phát. Phù chu kì nguyên phát là nguyên nhân thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi mang thai nhưng cân nhắc siêu âm tim để loại trừ tăng áp phổi. Phù do trọng lực có thể xảy ra ở những vùng bất động kéo dài.

Nếu như không ấn lõm được, cân nhắc phù mô mỡ hoặc phù niêm trước xương chày.

Thang điểm Wells (DVT) - đặc điểm lâm sàng và điểm

Ung thư hoạt động (điều trị trong 6 tháng cuối hoặc điều trị giảm nhẹ): +1 điểm.

Yếu, liệt hoặc băng bó chân gần đây gây bất động kéo dài: +1 điểm.

Cắt lọc gần đây hơn 3 ngày hoặc phẫu thuật lớn dưới gây tê vùng/toàn thân trong vòng 12 tuần gần đây: +1 điểm.

Đau khu trú dọc theo phân bố của hệ thống tĩnh mạch sâu: +1 điểm.

Phù nề toàn bộ chân: +1 điểm.

Phù nề bắp chân hơn 3 cm so với chân đối diện (đánh giá ở vị trí 10cm phía dưới lồi củ chày: +1 điểm.

Phù ấn lõm hạn chế ở chân có triệu chứng: +1 điểm.

Tuần hoàn tĩnh mạch nông phụ (không có búi giãn tĩnh mạch): +1 điểm.

Chẩn đoán thay thế ít nhất giống như DVT ví dụ viêm mô tế bào, viêm tắc tĩnh mạch huyết khối: -2 điểm.

Đặc điểm của hội chứng khoang kín

Bối cảnh lâm sàng

Gãy xương chi dưới, chấn thương, tai nạn xe, chấn thương mạch máu, quá liều thuốc hoặc giảm điểm glasgow.

Triệu chứng

Đau (đặc biệt khi có sự tăng hoặc đau sâu).

Dị cảm/châm chích*.

Yếu/liệt*.

Dấu chứng

Đau khi làm căng cơ thụ động.

Đau, cứng chắc hoặc cảm giác sờ như gỗ.

Giảm hồi phục mao mạch hoặc mất mạch ngoại biên*.

Co cứng cơ*.

Xét nghiệm

Tăng nhiều CK.

*châm chích, dị cảm, liệt, mất mạch và co cứng cơ là những đặc điểm giai đoạn muộn; Nếu không có thì không loại trừ chẩn đoán.