Phù chân: đánh giá dựa trên kết quả lâm sàng và cận lâm sàng

2020-12-28 04:10 PM

Cân nhắc huyết khối tĩnh mạch sâu ở bất kỳ bệnh nhân nào có phù chân cả hai bên, kể cả khi các yếu tố nguy cơ hoặc những triệu chứng/ dấu chứng khác không rõ ràng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Phù một bên

Thăm khám cả 2 chân tìm bằng chứng của phù và dấu ấn lõm. Nếu như cả hai chân đều có phù mà chúng không đối xứng, hãy đánh giá thêm.

Chỉ số Wells >1 hoặc D-dimer (+)

Cân nhắc huyết khối tĩnh mạch sâu ở bất kỳ bệnh nhân nào có phù chân cả 2 bên, kể cả khi các yếu tố nguy cơ hoặc những triệu chứng/ dấu chứng khác không rõ ràng. Sử dụng những công cụ lâm sàng tiền xét nghiệm, ví dụ như chỉ số Wells, có thể hướng dẫn cho những thăm dò bổ sung cần thực hiện tiếp theo. Lượng giá huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cả 2 bên ở bất kỳ bệnh nhân nào có yếu tố nguy cơ và phù cả 2 bên chân.

Nếu chỉ số Wells > 2, có khả năng DVT - chỉ định thực hiện siêu âm Doppler để khẳng định/loại trừ chẩn đoán

Nếu chỉ số Wells < 2, thực hiện xét nghiệm máu D-dimer. Nếu như âm tính, DVT được loại trừ; Nếu dương tính, chỉ định siêu âm Doppler.

Chỉ định siêu âm Doppler ở tất cả bệnh nhân có thai mà có nghi ngờ DVT, vì chỉ số D-dimer không có giá trị ở nhóm bệnh nhân này.

Khởi phát cấp tính + đau/viêm

Cân nhắc viêm mô tế bào nếu như phù nề đi kèm với triệu chứng sưng, đau, nóng đỏ ở một vùng riêng biệt ± sốt hoặc tăng WBC/CRP; cấy máu âm tính/lấy bệnh phẩm da không loại trừ được chẩn đoán. Trong những trường hợp viêm tắc tĩnh mạch nông, các dấu chứng thường khu trú với đỏ đau dọc theo đường đi của tĩnh mạch với biểu hiện cứng chắc và có thể sờ thấy được.

Vỡ nang Baker có thể khó phân biệt trên lâm sàng với DVT; siêu âm thường có thể giúp hỗ trợ chẩn đoán và loại trừ DVT. Cân nhắc chấn thương vỡ cơ bụng chân (gastrocnemius muscle) ở những bệnh nhân đột ngột xuất hiện đau trong khi hoạt động thể thao ± đau khi sờ nắn cơ (nhiều nhất ở bộ nối gân cơ giữa (medial musculotendi- nous junction) - Siêu âm có thể có ích trong chẩn đoán.

Cân nhắc hội chứng khoang kín nếu phù chân một bên kèm theo bất kỳ dấu hiệu nào; Nếu nghĩ đến hãy kiểm tra CK (ly giải cơ) và cho khám chấn thương chỉnh hình ngay.

Khởi phát gần đây, phù tiến triển hoặc lâm sàng nghi ngờ ác tính

Khối u vùng chậu hoặc bụng dưới có thể dẫn đến phù chân do chèn ép tĩnh mạch chậu hoặc bạch huyết. Loại trừ bệnh lý ác tính bên dưới nếu như có bất kỳ một trong những dấu hiệu sau:

Sụt cân.

Ung thư vùng chậu trước đó.

Ra máu âm đạo giữa các chu kì kinh hoặc sau khi mãn kinh.

Bệnh lý hạch bạch huyết tại chỗ hoặc khối u có thể sờ được.

Bất kỳ phù chân một bên mới khởi phát, tiến triển mà không có lý giải thay thế nào thích hợp.

Thăm khám trực tràng ± âm đạo, kiểm tra nồng độ PSA (nam giới) và chỉ định siêu âm (qua ngã bụng hoặc âm đạo) hoặc CT nếu thích hợp.

Phù ấn không lõm hoặc phẫu thuật/tia xạ hạch tại chỗ trước đó

Phân biệt phù bạch mạch với những nguyên nhân gây phù khác, bởi vì chúng không đáp ứng với những điều trị thông thường và cần cân nhắc đến bệnh lý ác tính bên dưới (mới hoặc tái phát). Đặc biệt cân nhắc chẩn đoán nếu như có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

 Bệnh lý ác tính tại chỗ, xạ trị vùng hoặc phẫu thuật hạch trước đó.

Tiền sử gia đình có bất thường hệ bạch huyết hoặc các bất thường đã biết.

Phù chắc và không ấn lõm.

Không thể véo da mu bàn chân ở vị trí nền ngón 2 (dấu hiệu Stemmer).

Dày da với dạng như "đá cuội" hoặc hạt cơm.

Nếu như bạn nghĩ đến phù bạch huyết, hỏi ý kiến của chuyên gia và cân nhắc thực hiện CT vùng chậu và bụng để tìm bằng chứng của bệnh lý ác tính.

Dấu chứng của suy tĩnh mạch

Nghĩ đến suy tĩnh mạch mạn tính nếu có bất kỳ một trong những dấu hiệu sau:

Thay đổi da đặc trưng.

Giãn rõ tĩnh mạch vùng chân bị ảnh hưởng.

DVT hoặc phẫu thuật cắt nối tĩnh mạch chi bị ảnh hưởng trước đó.

Phù ấn lõm kéo dài thay đổi theo ngày đêm ở những người > 50 tuổi.

Nếu như không có dấu hiệu nào ở trên, cần xem xét lại để loại trừ DVT và bệnh lý ác tính, và cần đánh giá như đã được mô tả đối với phù chân 2 bên để tìm kiếm nguyên nhân gây phù toàn.

Albumin huyết tương < 30 mmol/L

Giảm albumin huyết tương có thể gây ra hoặc góp phần gây phù, đặc biệt khi lượng < 25 g/L. Tìm kiếm nguyên nhân nền bên dưới.

Tầm soát hội chứng thận hư bằng phân tích nước tiểu tìm protein niệu. Nếu như xét nghiệm dương tính, lấy mẫu nước tiểu 24h; > 3 g protein/24 h khẳng định chẩn đoán. Hãy nghĩ giảm chức năng tổng hợp của gan nếu như có vấn đề trong xét nghiệm chức năng gan hoặc đặc điểm của bệnh lý gan mạn tính và thời gian PT kéo dài. Đáp ứng pha cấp kéo dài (dẫn đến giảm tổng hợp albumin) có thể xảy ra trong các trường hợp nhiễm trùng mạn tính, bệnh lý viêm hoặc bệnh lý ác tính tiềm ẩn. Nghĩ đến khi bệnh nhân có tăng CRP/ESR kéo dài, sốt tái diễn, bệnh lý hạch, mệt mỏi kéo dài (sốt, đổ mồ hôi, mệt mỏi, sụt cân) hoặc dấu hiệu khu trú hoặc những triệu chứng ví dụ như khối u sờ thấy được, viêm màng hoạt dịch hoạt động - thăm dò sốt/tăng thân nhiệt không rõ nguồn gốc.

Cân nhắc bệnh lý ruột mất protein và hỏi ý kiến chuyên gia tiêu hóa nếu có tiền sử hoặc triệu chứng của rối loạn tiêu hóa. Suy dinh dưỡng phải nặng và kéo dài mới gây giảm đáng kể lượng albumin huyết tương và là chẩn đoán loại trừ.

Giảm mức lọc cầu thận mới hoặc giảm lọc đáng kể so với mức cơ bản

Bệnh nhân có bệnh thận mạn và ít gặp hơn, tổn thương thận cấp (AKI) có thể gây quá tải dịch gây ra phù. Sẽ có bằng chứng sinh hóa của rối loạn chức năng thận.

Bằng chứng lâm sàng hoặc siêu âm của suy tim

Nghĩ đến suy tim hoặc tăng áp phổi là nguyên nhân gây ra phù nếu như:

Có tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh lý cơ tim, bệnh lý van tim, thuyên tắc phổi hoặc bệnh lý phổi mạn tính, v.d như COPD (tâm phế mạn) hoặc hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn.

Khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, hoặc khó thở khi gắng sức.

Tăng JVP, rale nổ 2 thì, nhịp gallop, P2 to hoặc thất phải nhấp nhô (hazer).

Xung huyết tĩnh mạch phổi và/hoặc phì đại cơ tim trên X Quang tim phổi.

Bất thường đáng kể trên ECG, ví dụ như song Q hoặc block nhánh phải.

Khi không có bất kì đặc điểm nào trong những đặc điểm trên, phù ít có khả năng do suy tim.

Nếu có một hoặc nhiều hơn các đặc điểm ở trên, cân nhắc thực hiện siêu âm tim để thiết lập chẩn đoán; Những dấu hiệu hỗ trợ chẩn đoán bao gồm giảm chức năng tâm thu thất trái, phì đại thất trái với rối loạn chức năng tâm thu, bệnh lý van tim nặng và/hoặc tăng áp động mạch phổi.

Những thuốc có khả năng

Các thuốc được liệt kê. Nếu như khả thi, đánh giá lại sau khi thử ngưng sử dụng thuốc.

Đánh giá như phù một bên. Khả năng suy tĩnh mạch hoặc phù nguyên phát

Nếu như phù cả 2 bên, đầu tiên quay lại bước 1 và đánh giá cho những nguyên nhân 'một bên' ví dụ như DVT cả 2 bên. Suy tĩnh mạch là nguyên nhân có khả năng nhất ở các bệnh nhân > 50 tuổi hoặc ở những người có thay đổi vùng da chi/yếu tố gây khởi phát. Phù chu kì nguyên phát là nguyên nhân thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi mang thai nhưng cân nhắc siêu âm tim để loại trừ tăng áp phổi. Phù do trọng lực có thể xảy ra ở những vùng bất động kéo dài.

Nếu như không ấn lõm được, cân nhắc phù mô mỡ hoặc phù niêm trước xương chày.

Thang điểm Wells (DVT) - đặc điểm lâm sàng và điểm

Ung thư hoạt động (điều trị trong 6 tháng cuối hoặc điều trị giảm nhẹ): +1 điểm.

Yếu, liệt hoặc băng bó chân gần đây gây bất động kéo dài: +1 điểm.

Cắt lọc gần đây hơn 3 ngày hoặc phẫu thuật lớn dưới gây tê vùng/toàn thân trong vòng 12 tuần gần đây: +1 điểm.

Đau khu trú dọc theo phân bố của hệ thống tĩnh mạch sâu: +1 điểm.

Phù nề toàn bộ chân: +1 điểm.

Phù nề bắp chân hơn 3 cm so với chân đối diện (đánh giá ở vị trí 10cm phía dưới lồi củ chày: +1 điểm.

Phù ấn lõm hạn chế ở chân có triệu chứng: +1 điểm.

Tuần hoàn tĩnh mạch nông phụ (không có búi giãn tĩnh mạch): +1 điểm.

Chẩn đoán thay thế ít nhất giống như DVT ví dụ viêm mô tế bào, viêm tắc tĩnh mạch huyết khối: -2 điểm.

Đặc điểm của hội chứng khoang kín

Bối cảnh lâm sàng

Gãy xương chi dưới, chấn thương, tai nạn xe, chấn thương mạch máu, quá liều thuốc hoặc giảm điểm glasgow.

Triệu chứng

Đau (đặc biệt khi có sự tăng hoặc đau sâu).

Dị cảm/châm chích*.

Yếu/liệt*.

Dấu chứng

Đau khi làm căng cơ thụ động.

Đau, cứng chắc hoặc cảm giác sờ như gỗ.

Giảm hồi phục mao mạch hoặc mất mạch ngoại biên*.

Co cứng cơ*.

Xét nghiệm

Tăng nhiều CK.

*châm chích, dị cảm, liệt, mất mạch và co cứng cơ là những đặc điểm giai đoạn muộn; Nếu không có thì không loại trừ chẩn đoán.

Bài viết cùng chuyên mục

Đau nhiều cơ: phân tích triệu chứng

Một số tình trạng có thể dẫn đến đau đa cơ. Các nguyên nhân phổ biến nhất là đau đa cơ do thấp khớp và các tình trạng viêm. Trong nhiều trường hợp, nguyên nhân chính xác là không rõ.

Shock: phân tích các bệnh cảnh lâm sàng

Nhiều biểu hiện có thể có biến chứng shock nhưng ở đây, shock được coi như là biểu hiện được phát hiện đầu tiên trong theo dõi thường ngày hoặc thăm khám có trọng tâm ở những bệnh nhân nặng hoặc không rõ ràng.

Khó nuốt thực quản (rối loạn vận động): các nguyên nhân thường gặp

Co thắt thực quản gây khó nuốt khởi phát chậm (thường là hàng năm), xuất hiện với thức ăn lỏng và rắn, và có thể bắt đầu không liên tục. Khó chịu sau xương ức và tiếng ọc ạch là thường thấy.

Các xét nghiệm cơ bản: chỉ định khi thăm khám bệnh

Các xét nghiệm được khuyến cáo cho những bối cảnh lâm sàng khác được trình bày ở các bệnh tương ứng. Trong một số bệnh cũng cung cấp thêm những hướng dẫn chi tiết cách tiếp cận kết quả xét nghiệm.

Tâm trạng lo lắng: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Nhiều yếu tố góp phần vào sự lo lắng, bao gồm di truyền, tiền sử gia đình, các yếu tố gây căng thẳng, các nguồn đối phó, các bệnh kèm theo.

Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân nằm viện: phác đồ và mục tiêu điều trị

Có khoảng ba mươi phần trăm, bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết, nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó

Đánh trống ngực hồi hộp

Mặc dù bệnh nhân mô tả bằng vô số cách, hướng dẫn bệnh nhân mô tả cẩn thận về đánh trống ngực của họ có thể chỉ ra một cơ chế và thu hẹp chẩn đoán phân biệt.

Đau bụng cấp: bệnh nhân rất nặng với chỉ số hình ảnh và xét nghiệm

Nếu xquang ngực không chứng minh có khí tự do hoặc tương đương nhưng nghi ngờ trên lâm sàng cao như đau bụng dữ dội khởi phát đột ngột với tăng cảm giác đau, đề kháng vùng thượng vị, cho chụp CT nhưng trước tiên cho làm amylase và ECG.

Đi tiểu ra máu: đánh giá các triệu chứng lâm sàng

Tiểu máu vi thể đơn độc thường phổ biến và do bệnh lý lành tính như hội chứng màng đáy cầu thận mỏng. Cần đảm bảo rằng các nguyên nhân ở trên đã được loại trừ; làm cho bệnh nhân yên tâm rằng xét nghiệm thêm là không cần thiết.

Điều trị theo triệu chứng: điều trị trước khi chẩn đoán xác định

Trong nhiều bệnh nhân có thay đổi ý thức hay rối loạn chức năng thần kinh cấp mà không xác định được nguyên nhân rõ ràng, thì hai tình trạng cần được loại trừ và điều trị ngay.

Phù gai thị: phân tích triệu chứng

Phù gai thị thực sự luôn đi kèm với tăng áp lực nội sọ, chẩn đoán phân biệt đối với phù gai thị gồm chấn thương, khối u nội sọ, hẹp cống não, giả u não (tăng áp lực nội sọ vô căn.

Đau bụng mạn tính (từng giai đoạn): đặc điểm từng bệnh lý cụ thể

Đau bụng mạn tính là đau tồn tại trong hơn sáu tháng và xảy ra không có bằng chứng của một rối loạn về thể chất cụ thể. Nó cũng không liên quan đến các chức năng của cơ thể (chẳng hạn như kinh nguyệt, nhu động ruột hoặc ăn uống), thuốc hoặc độc tố.

Định hướng chẩn đoán đau ngực từng cơn

Đau ngực từng cơn có thể là cơn đau thắt ngực do tim, cũng có thể do các rối loạn dạ dày thực quản, những rối loạn của cơ xương, cơn hen phế quản hoặc lo lắng.

Co giật: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân gây co giật bao gồm rối loạn chức năng hệ thống thần kinh trung ương nguyên phát cũng như rối loạn chuyển hóa hoặc bệnh hệ thống.

Đau đầu: đánh giá triệu chứng lâm sàng biểu hiện màng não

Nhận diện bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn là ưu tiên hàng đầu cho phép điều trị kháng sinh nhanh chóng để cứu sống bệnh nhân. Bệnh nhân có thể thiếu các biểu hiện kinh điển nhưng hầu hết các trường hợp sẽ có ít nhất một biểu hiện.

Các xét nghiệm ghi hình và sinh thiết thận

Khi kích thước thận có chiều dài lớn hơn 9 cm thì chỉ ra bệnh thận không hồi phục, Trong bệnh thận một bên có thể có sự chênh lệch kích thước thận đến 1,5 cm

Bệnh nhân hen phế quản cấp: những đánh giá bổ sung khi thăm khám

Đặc điểm cần quan tâm, ví dụ hen gần tử vong trước đó, kém dung nạp điều trị. Nếu như những đặc điểm nặng vẫn tiếp tục, theo dõi ở môi trường chăm sóc tích cực với đánh giá lặp lại với các chỉ số SpO2, PEFR.

Trầm cảm: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Để được chẩn đoán mắc bệnh trầm cảm, bệnh nhân phải trải qua năm triệu chứng trở lên và phải có tâm trạng chán nản và hoặc giảm hứng thú trong 2 tuần.

Phân tích và quyết định trong chẩn đoán bệnh lý

Thông thường, cây quyết định được sử dụng để đại diện cho các lựa chọn thay thế khác nhau, với các xác suất được chỉ định cho các lựa chọn thay thế và tiện ích gắn liền với các kết quả có thể xảy ra.

Phết tế bào cổ tử cung bất thường: phân tích triệu chứng

Hầu hết bệnh nhân mắc chứng loạn sản cổ tử cung đều không có triệu chứng. Cũng có thể xuất hiện bằng chứng khi xem bên ngoài bao cao su, tiết dịch âm đạo hoặc thậm chí chảy máu âm đạo.

Tăng Creatinin: phân tích triệu chứng

Creatinine tăng cao là do suy thận và có thể được chia thành ba nhóm, trước thận, bệnh thận nội tại và sau thận. Chúng cũng có thể được chia thành các nguyên nhân cấp tính (vài ngày đến vài tuần) và mãn tính.

Viêm gan: phân tích triệu chứng

Viêm gan A phổ biến nhất đối với viêm gan cấp tính và viêm gan B và viêm gan C hầu hết dẫn đến nhiễm trùng mãn tính. Vi-rút viêm gan D có thể đồng nhiễm hoặc bội nhiễm. Viêm gan E ở các quốc gia kém phát triển.

Đau thắt ngực: các bước đánh giá thêm nếu nghi ngờ

Mức độ đau thắt ngực không dựa trên mức đau mà dựa trên tần số triệu chứng, giới hạn khả năng gắng sức hoạt động chức năng. Bởi vì những thông tin này sẽ hướng dẫn điều trị và theo dõi đáp ứng, đánh giá triệu chứng chính xác.

Đau bụng: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân đau bụng có thể khá đa dạng do bệnh lý ngoài ổ bụng hoặc các nguồn trong ổ bụng, các phát hiện vật lý có thể thay đổi, tình trạng đe dọa đến tính mạng có thể phát triển.

Ho ra máu: phân tích triệu chứng

Bất kể tỷ lệ là bao nhiêu, bước đầu tiên trong đánh giá là phân biệt xem bệnh nhân có ho ra máu thực sự hay chảy máu từ nguồn khác, ví dụ: nôn ra máu hoặc ho giả ra máu.