Phù chân: đánh giá dựa trên kết quả lâm sàng và cận lâm sàng

2020-12-28 04:10 PM

Cân nhắc huyết khối tĩnh mạch sâu ở bất kỳ bệnh nhân nào có phù chân cả hai bên, kể cả khi các yếu tố nguy cơ hoặc những triệu chứng/ dấu chứng khác không rõ ràng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Phù một bên

Thăm khám cả 2 chân tìm bằng chứng của phù và dấu ấn lõm. Nếu như cả hai chân đều có phù mà chúng không đối xứng, hãy đánh giá thêm.

Chỉ số Wells >1 hoặc D-dimer (+)

Cân nhắc huyết khối tĩnh mạch sâu ở bất kỳ bệnh nhân nào có phù chân cả 2 bên, kể cả khi các yếu tố nguy cơ hoặc những triệu chứng/ dấu chứng khác không rõ ràng. Sử dụng những công cụ lâm sàng tiền xét nghiệm, ví dụ như chỉ số Wells, có thể hướng dẫn cho những thăm dò bổ sung cần thực hiện tiếp theo. Lượng giá huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cả 2 bên ở bất kỳ bệnh nhân nào có yếu tố nguy cơ và phù cả 2 bên chân.

Nếu chỉ số Wells > 2, có khả năng DVT - chỉ định thực hiện siêu âm Doppler để khẳng định/loại trừ chẩn đoán

Nếu chỉ số Wells < 2, thực hiện xét nghiệm máu D-dimer. Nếu như âm tính, DVT được loại trừ; Nếu dương tính, chỉ định siêu âm Doppler.

Chỉ định siêu âm Doppler ở tất cả bệnh nhân có thai mà có nghi ngờ DVT, vì chỉ số D-dimer không có giá trị ở nhóm bệnh nhân này.

Khởi phát cấp tính + đau/viêm

Cân nhắc viêm mô tế bào nếu như phù nề đi kèm với triệu chứng sưng, đau, nóng đỏ ở một vùng riêng biệt ± sốt hoặc tăng WBC/CRP; cấy máu âm tính/lấy bệnh phẩm da không loại trừ được chẩn đoán. Trong những trường hợp viêm tắc tĩnh mạch nông, các dấu chứng thường khu trú với đỏ đau dọc theo đường đi của tĩnh mạch với biểu hiện cứng chắc và có thể sờ thấy được.

Vỡ nang Baker có thể khó phân biệt trên lâm sàng với DVT; siêu âm thường có thể giúp hỗ trợ chẩn đoán và loại trừ DVT. Cân nhắc chấn thương vỡ cơ bụng chân (gastrocnemius muscle) ở những bệnh nhân đột ngột xuất hiện đau trong khi hoạt động thể thao ± đau khi sờ nắn cơ (nhiều nhất ở bộ nối gân cơ giữa (medial musculotendi- nous junction) - Siêu âm có thể có ích trong chẩn đoán.

Cân nhắc hội chứng khoang kín nếu phù chân một bên kèm theo bất kỳ dấu hiệu nào; Nếu nghĩ đến hãy kiểm tra CK (ly giải cơ) và cho khám chấn thương chỉnh hình ngay.

Khởi phát gần đây, phù tiến triển hoặc lâm sàng nghi ngờ ác tính

Khối u vùng chậu hoặc bụng dưới có thể dẫn đến phù chân do chèn ép tĩnh mạch chậu hoặc bạch huyết. Loại trừ bệnh lý ác tính bên dưới nếu như có bất kỳ một trong những dấu hiệu sau:

Sụt cân.

Ung thư vùng chậu trước đó.

Ra máu âm đạo giữa các chu kì kinh hoặc sau khi mãn kinh.

Bệnh lý hạch bạch huyết tại chỗ hoặc khối u có thể sờ được.

Bất kỳ phù chân một bên mới khởi phát, tiến triển mà không có lý giải thay thế nào thích hợp.

Thăm khám trực tràng ± âm đạo, kiểm tra nồng độ PSA (nam giới) và chỉ định siêu âm (qua ngã bụng hoặc âm đạo) hoặc CT nếu thích hợp.

Phù ấn không lõm hoặc phẫu thuật/tia xạ hạch tại chỗ trước đó

Phân biệt phù bạch mạch với những nguyên nhân gây phù khác, bởi vì chúng không đáp ứng với những điều trị thông thường và cần cân nhắc đến bệnh lý ác tính bên dưới (mới hoặc tái phát). Đặc biệt cân nhắc chẩn đoán nếu như có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

 Bệnh lý ác tính tại chỗ, xạ trị vùng hoặc phẫu thuật hạch trước đó.

Tiền sử gia đình có bất thường hệ bạch huyết hoặc các bất thường đã biết.

Phù chắc và không ấn lõm.

Không thể véo da mu bàn chân ở vị trí nền ngón 2 (dấu hiệu Stemmer).

Dày da với dạng như "đá cuội" hoặc hạt cơm.

Nếu như bạn nghĩ đến phù bạch huyết, hỏi ý kiến của chuyên gia và cân nhắc thực hiện CT vùng chậu và bụng để tìm bằng chứng của bệnh lý ác tính.

Dấu chứng của suy tĩnh mạch

Nghĩ đến suy tĩnh mạch mạn tính nếu có bất kỳ một trong những dấu hiệu sau:

Thay đổi da đặc trưng.

Giãn rõ tĩnh mạch vùng chân bị ảnh hưởng.

DVT hoặc phẫu thuật cắt nối tĩnh mạch chi bị ảnh hưởng trước đó.

Phù ấn lõm kéo dài thay đổi theo ngày đêm ở những người > 50 tuổi.

Nếu như không có dấu hiệu nào ở trên, cần xem xét lại để loại trừ DVT và bệnh lý ác tính, và cần đánh giá như đã được mô tả đối với phù chân 2 bên để tìm kiếm nguyên nhân gây phù toàn.

Albumin huyết tương < 30 mmol/L

Giảm albumin huyết tương có thể gây ra hoặc góp phần gây phù, đặc biệt khi lượng < 25 g/L. Tìm kiếm nguyên nhân nền bên dưới.

Tầm soát hội chứng thận hư bằng phân tích nước tiểu tìm protein niệu. Nếu như xét nghiệm dương tính, lấy mẫu nước tiểu 24h; > 3 g protein/24 h khẳng định chẩn đoán. Hãy nghĩ giảm chức năng tổng hợp của gan nếu như có vấn đề trong xét nghiệm chức năng gan hoặc đặc điểm của bệnh lý gan mạn tính và thời gian PT kéo dài. Đáp ứng pha cấp kéo dài (dẫn đến giảm tổng hợp albumin) có thể xảy ra trong các trường hợp nhiễm trùng mạn tính, bệnh lý viêm hoặc bệnh lý ác tính tiềm ẩn. Nghĩ đến khi bệnh nhân có tăng CRP/ESR kéo dài, sốt tái diễn, bệnh lý hạch, mệt mỏi kéo dài (sốt, đổ mồ hôi, mệt mỏi, sụt cân) hoặc dấu hiệu khu trú hoặc những triệu chứng ví dụ như khối u sờ thấy được, viêm màng hoạt dịch hoạt động - thăm dò sốt/tăng thân nhiệt không rõ nguồn gốc.

Cân nhắc bệnh lý ruột mất protein và hỏi ý kiến chuyên gia tiêu hóa nếu có tiền sử hoặc triệu chứng của rối loạn tiêu hóa. Suy dinh dưỡng phải nặng và kéo dài mới gây giảm đáng kể lượng albumin huyết tương và là chẩn đoán loại trừ.

Giảm mức lọc cầu thận mới hoặc giảm lọc đáng kể so với mức cơ bản

Bệnh nhân có bệnh thận mạn và ít gặp hơn, tổn thương thận cấp (AKI) có thể gây quá tải dịch gây ra phù. Sẽ có bằng chứng sinh hóa của rối loạn chức năng thận.

Bằng chứng lâm sàng hoặc siêu âm của suy tim

Nghĩ đến suy tim hoặc tăng áp phổi là nguyên nhân gây ra phù nếu như:

Có tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh lý cơ tim, bệnh lý van tim, thuyên tắc phổi hoặc bệnh lý phổi mạn tính, v.d như COPD (tâm phế mạn) hoặc hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn.

Khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, hoặc khó thở khi gắng sức.

Tăng JVP, rale nổ 2 thì, nhịp gallop, P2 to hoặc thất phải nhấp nhô (hazer).

Xung huyết tĩnh mạch phổi và/hoặc phì đại cơ tim trên X Quang tim phổi.

Bất thường đáng kể trên ECG, ví dụ như song Q hoặc block nhánh phải.

Khi không có bất kì đặc điểm nào trong những đặc điểm trên, phù ít có khả năng do suy tim.

Nếu có một hoặc nhiều hơn các đặc điểm ở trên, cân nhắc thực hiện siêu âm tim để thiết lập chẩn đoán; Những dấu hiệu hỗ trợ chẩn đoán bao gồm giảm chức năng tâm thu thất trái, phì đại thất trái với rối loạn chức năng tâm thu, bệnh lý van tim nặng và/hoặc tăng áp động mạch phổi.

Những thuốc có khả năng

Các thuốc được liệt kê. Nếu như khả thi, đánh giá lại sau khi thử ngưng sử dụng thuốc.

Đánh giá như phù một bên. Khả năng suy tĩnh mạch hoặc phù nguyên phát

Nếu như phù cả 2 bên, đầu tiên quay lại bước 1 và đánh giá cho những nguyên nhân 'một bên' ví dụ như DVT cả 2 bên. Suy tĩnh mạch là nguyên nhân có khả năng nhất ở các bệnh nhân > 50 tuổi hoặc ở những người có thay đổi vùng da chi/yếu tố gây khởi phát. Phù chu kì nguyên phát là nguyên nhân thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi mang thai nhưng cân nhắc siêu âm tim để loại trừ tăng áp phổi. Phù do trọng lực có thể xảy ra ở những vùng bất động kéo dài.

Nếu như không ấn lõm được, cân nhắc phù mô mỡ hoặc phù niêm trước xương chày.

Thang điểm Wells (DVT) - đặc điểm lâm sàng và điểm

Ung thư hoạt động (điều trị trong 6 tháng cuối hoặc điều trị giảm nhẹ): +1 điểm.

Yếu, liệt hoặc băng bó chân gần đây gây bất động kéo dài: +1 điểm.

Cắt lọc gần đây hơn 3 ngày hoặc phẫu thuật lớn dưới gây tê vùng/toàn thân trong vòng 12 tuần gần đây: +1 điểm.

Đau khu trú dọc theo phân bố của hệ thống tĩnh mạch sâu: +1 điểm.

Phù nề toàn bộ chân: +1 điểm.

Phù nề bắp chân hơn 3 cm so với chân đối diện (đánh giá ở vị trí 10cm phía dưới lồi củ chày: +1 điểm.

Phù ấn lõm hạn chế ở chân có triệu chứng: +1 điểm.

Tuần hoàn tĩnh mạch nông phụ (không có búi giãn tĩnh mạch): +1 điểm.

Chẩn đoán thay thế ít nhất giống như DVT ví dụ viêm mô tế bào, viêm tắc tĩnh mạch huyết khối: -2 điểm.

Đặc điểm của hội chứng khoang kín

Bối cảnh lâm sàng

Gãy xương chi dưới, chấn thương, tai nạn xe, chấn thương mạch máu, quá liều thuốc hoặc giảm điểm glasgow.

Triệu chứng

Đau (đặc biệt khi có sự tăng hoặc đau sâu).

Dị cảm/châm chích*.

Yếu/liệt*.

Dấu chứng

Đau khi làm căng cơ thụ động.

Đau, cứng chắc hoặc cảm giác sờ như gỗ.

Giảm hồi phục mao mạch hoặc mất mạch ngoại biên*.

Co cứng cơ*.

Xét nghiệm

Tăng nhiều CK.

*châm chích, dị cảm, liệt, mất mạch và co cứng cơ là những đặc điểm giai đoạn muộn; Nếu không có thì không loại trừ chẩn đoán.

Bài viết cùng chuyên mục

Khối u vú: đặc điểm khi thăm khám lâm sàng

Đối với bất kỳ bệnh nhân sau mãn kinh có tổn thương dạng nốt khu trú cần chuyển bệnh nhân làm bộ 3 đánh giá ngay. Đối với bệnh nhân tiền mãn kinh, thăm khám lại sau kỳ kinh tiếp theo và chuyển làm 3 đánh giá nếu vẫn còn những tổn thương dạng nốt khu trú đó.

Đau vùng chậu mãn tính: phân tích triệu chứng

Bất kỳ cấu trúc giải phẫu nào ở bụng hoặc xương chậu đều có thể góp phần gây ra đau vùng chậu mãn tính, sẽ rất hữu ích nếu cố gắng phân loại cơn đau là do phụ khoa hay không.

Tiêu chảy: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Tiêu chảy cấp thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh ruột viêm. Tiêu chảy mạn tính/tái diễn có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng nhưng phân lớn do hội chứng ruột kích thích.

Tràn khí màng phổi: phân tích triệu chứng

Tràn khí màng phổi có hai loại chính, tự phát và không tự phát, tự phát phân thành nguyên phát hoặc thứ phát, tràn khí không tự phát là do chấn thương, do điều trị.

Điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

ST chênh lên ở các chuyển đạo V2-V5 có thể là dấu hiệu bình thường của tái cực sớm lành tính (‘high take-off’) và, nếu không có điện tâm đồ trước đó có thể gây ra chẩn đoán nhầm.

Sốt: tầm soát nhiễm trùng bằng cận lâm sàng

Sự phối hợp lâm sàng với phân tích cận lâm sàng có thể phát hiện được các nguyên nhân không nhiễm trùng của sốt. Các bước tầm soát đầy đủ có thể là không cần thiết ở tất cả bệnh nhân, đặc biệt là với những bệnh nhân đã có tiêu điểm nhiễm trùng rõ ràng.

Mất ý thức thoáng qua: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Trước khi cho bệnh nhân xuất viện, thông báo về các quy định luật lái xe và khuyên họ tránh các hoạt động nơi mà mất ý thức thoáng qua có thể gây nguy hiểm như bơi, vận hành máy móc nặng, đi xe đạp.

Triệu chứng và dấu hiệu bệnh mắt

Tiết tố mủ thường do nhiễm vi khuẩn ở kết mạc, giác mạc hoặc túi lệ. Viêm kết mạc hoặc viêm giác mạc do vi rút gây tiết tố nước.

Kỹ năng khám sức khỏe trên lâm sàng

Mặc dù bác sỹ không sử dụng tất cả các kỹ thuật nhìn sờ gõ nghe cho mọi hệ cơ quan, nên nghĩ đến bốn kỹ năng trước khi chuyển sang lĩnh vực tiếp theo được đánh giá.

Đau bụng cấp: đánh giá khẩn cấp tình trạng nặng của bệnh nhân

Hãy nhớ rằng những bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh thường duy trì huyết áp trong trường hợp mất nhiều dịch, với những bệnh nhân này giảm huyết áp xảy ra muộn, nên phải xem xét cẩn thận những yếu tố như tăng nhịp tim, hạ huyết áp tư thế.

Tiết dịch niệu đạo: phân tích triệu chứng

Tiết dịch niệu đạo có thể nhiều hoặc ít, trong, hơi vàng hoặc trắng, có mủ, mủ nhầy hoặc huyết thanh, nâu, xanh lá cây hoặc có máu, mủ chảy nước hoặc mủ đặc.

Gan to: phân tích triệu chứng

Gan trưởng thành bình thường có khoảng giữa xương đòn là 8–12 cm đối với nam và 6–10 cm đối với nữ, với hầu hết các nghiên cứu xác định gan to là khoảng gan lớn hơn 15 cm ở đường giữa đòn.

Co giật: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân gây co giật bao gồm rối loạn chức năng hệ thống thần kinh trung ương nguyên phát cũng như rối loạn chuyển hóa hoặc bệnh hệ thống.

Shock: phân tích các bệnh cảnh lâm sàng

Nhiều biểu hiện có thể có biến chứng shock nhưng ở đây, shock được coi như là biểu hiện được phát hiện đầu tiên trong theo dõi thường ngày hoặc thăm khám có trọng tâm ở những bệnh nhân nặng hoặc không rõ ràng.

Phân tích triệu chứng ngủ nhiều để chẩn đoán và điều trị

Ngủ nhiều quá mức nên được phân biệt với mệt mỏi tổng quát và mệt mỏi không đặc hiệu, vì bệnh nhân thường sử dụng các thuật ngữ thay thế cho nhau.

Mệt mỏi: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng

Một số bệnh nhân, khó để phân biệt giữa mệt mỏi và khó thở; nếu có một bệnh sử rõ ràng hoặc bằng chứng của giảm khả năng gắng sức. Cân nhắc tiếp cận tương tự đối với khó thở gắng sức mạn tính.

Đau nhiều cơ: phân tích triệu chứng

Một số tình trạng có thể dẫn đến đau đa cơ. Các nguyên nhân phổ biến nhất là đau đa cơ do thấp khớp và các tình trạng viêm. Trong nhiều trường hợp, nguyên nhân chính xác là không rõ.

Đi tiểu ra máu: các nguyên nhân thường gặp

Tiểu máu đại thể gợi ý nghĩ nhiều đến bệnh lý đường tiểu và luôn đòi hỏi phải đánh giá thêm. Tiểu máu vi thể thường tình cờ phát hiện ở bệnh nhân không có triệu chứng và thách thức nằm ở việc phân biệt các nguyên nhân lành tính với các bệnh lý nghiêm trọng.

Định hướng chẩn đoán nôn ra máu

Nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu cục là dấu hiệu của máu đang tiếp tục chảy và là một cấp cứu nội khoa, nếu máu màu đen, có hình hạt café là gợi ý của chảy máu đã cầm hoặc chảy máu tương đối nhẹ.

Khó thở mạn tính: thang điểm khó thở và nguyên nhân thường gặp

Khó thở mạn tính được định nghĩa khi tình trạng khó thở kéo dài hơn 2 tuần. Sử dụng thang điểm khó thở MRC (hội đồng nghiên cứu y tế - Medical Research Council) để đánh giá độ nặng của khó thở.

Khám lão khoa: tiếp cận bệnh nhân già yếu suy kiệt

Thách thức trong việc đánh giá lão khoa cấp tính thường phức tạp do các quan niệm sai lầm mà quá trình luôn có sự khó chịu và mệt mỏi trong đó.

Đi tiểu ra máu: đánh giá các triệu chứng lâm sàng

Tiểu máu vi thể đơn độc thường phổ biến và do bệnh lý lành tính như hội chứng màng đáy cầu thận mỏng. Cần đảm bảo rằng các nguyên nhân ở trên đã được loại trừ; làm cho bệnh nhân yên tâm rằng xét nghiệm thêm là không cần thiết.

Tiêu chảy: đánh giá độ nặng và phân tích nguyên nhân

Giảm thể tích máu có thể dẫn đến tổn thương thận cấp trước thận, đặc biệt là nếu như kết hợp thêm thuốc hạ huyết áp hoặc các thuốc độc cho thận như lợi tiểu, ức chế men chuyển, NSAIDS.

Phân tích triệu chứng sốt để chẩn đoán và điều trị

Sốt được định nghĩa là sự gia tăng nhiệt độ trung tâm của cơ thể trên mức bình thường hàng ngày đối với một cá nhân.

Yếu chi: phân tích các đặc điểm lâm sàng

Nếu biểu hiện hiện tại của yếu chi chỉ giới hạn ở một bên của cơ thể thì đánh giá như yếu chi một bên. Mặt khác, tiếp tục theo các cách thức chẩn đoán hiện tại thậm chí nếu các triệu chứng không đối xứng rõ ràng.