Lú lẫn mê sảng do hạ natri máu: các bước đánh giá lâm sàng

2020-12-21 11:20 PM

Giảm nhanh Na+ huyết tương có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng và yêu cầu phải điều chỉnh nhanh chóng. Ngược lại giảm từ từ Na+ cho phép các neuron thần kinh điều chỉnh thích nghi áp lực thẩm thấu.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Xác định chính xác hạ Natri máu

Hạ natri máu có thể là hậu quả của sự nhiễm bẩn khi truyền máu, sai sót xét nghiệm hoặc hạ Natri máu giả do tăng lipid máu, tăng đường máu, tăng protein máu hoặc tăng ethanol trong máu. Kiểm tra áp lực thẩm thấu huyết tương (thường bình thường trong hạ natri máu giả) và kiểm tra lại Na+ nếu nghi ngờ kết qủa sai.

Đánh giá tốc độ hạ Natri máu

Giảm nhanh Na+ huyết tương có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng và yêu cầu phải điều chỉnh nhanh chóng. Ngược lại giảm từ từ Na+ cho phép các neuron thần kinh điều chỉnh thích nghi áp lực thẩm thấu và việc điều chỉnh nhanh có thể dẫn đến tổn thương não không hồi phục (tiêu hủy myelin não).

Vậy cần phải phân biệt hạ natri máu cấp tính (< 72h) và mạn tính (> 72h). Nghi ngờ mãn tính nếu có bất kỳ đặc điểm sau:

Kết quả u rê +điện giải mới đây chứng minh hạ từ từ Na+ trong huyết tương.

 Diễn tiến khởi phát chậm với các triệu chứng như biếng ăn, thờ ơ, lú lẫn.

Không có triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ với Na+ <125 mmol/L.

Hạ natri máu đột ngột mà không có nguyên nhân rõ ràng.

Ớ những bệnh nhân này, điều chỉnh Na+ với chăm sóc đặc biệt. Kiểm tra lại u rê +điện giải mỗi 2-4h và mục đích tăng Na+ máu < 8mmol/ ngày.

Nghi ngờ hạ natri máu cấp nếu:

Triệu chứng khởi phát đột ngột trong vòng 48h hoặc

Triệu chứng chính (lú lẫn nặng, giảm điểm glasgow, co giật) với Na+ >120mmol/L, đặc biệt với tiền sử tăng đột ngột lượng nước đưa vào cơ thể như truyền quá tải dextrose tĩnh mạch (đặc biệt sau phẩu thuật) hoặc khát nhiều.

Nếu nghi ngờ hạ natri máu cấp, tham khảo ý kiến chuyên gia, trong tình trạng cấp cứu, điều chỉnh tăng Na+ huyết tương thêm 4-6 mmol/L trong vòng 1-2h sau đó đánh giá lại.

Đánh giá tình trạng thể tích

Có bằng chứng rõ ràng của tăng hoặc giảm thể tích dịch ngoại bào rất có ích để xác định nguyên nhân nền. Phân loại bệnh nhân như sau:

Tăng thể tích dịch nếu có bằng chứng quá tải dịch như phù, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, báng.

Giảm thể tích nếu có bằng chứng mất dịch như khô da niêm mạc, giảm độ căng da, khát, giảm áp lực tĩnh mạch cảnh.

Nguyên nhân phổ biến của hạ Natri máu tăng thể tích là suy tim, xơ gan, suy thận vô niệu và hội chứng cầu thận. Nếu nguyên nhân không rõ, kiểm tra protein niệu, siêu âm tim và đánh giá lại xơ gan.

Trong hạ Natri máu giảm thể tích có mất nước và Na+, nhưng Na+ mất nhiều hơn. Nguyên nhân phổ biến là liệu pháp lợi tiểu quá mức, tiêu chảy cấp/nôn.

Nếu nguyên nhân mất nước và Na+ không rõ thì định lượng Natri niệu. Đáp ứng bình thường của thận khi mất muối nước là giảm tiết Na+. Nếu Na+ niệu tương đối thấp (< 20 mmol/L), nghi ngờ mất qua đường tiêu hóa như tiêu chảy, nôn hoặc mất qua khoang thứ ba như viêm tụy, bỏng. Nếu Na+ niệu cao (> 20 mmol/L) thì nghĩ đến nguyên nhân gây mất muối và nước từ thận như suy thượng thận, nhiễm toan ống thận hoặc bệnh thận mất muối.

Nếu nguyên nhân không rõ ràng thì định lượng Natri niệu và áp lực thẩm thấu

Nếu có thể, ngưng điều trị lợi tiểu khoảng 10 ngày và kiểm tra lại u rê + điện giải huyết tương, áp lực thẩm thấu nước tiểu và Na+ niệu.

Na+ niệu thấp (< 20 mmol/L) chứng tỏ giảm Na+ máu không phải do mất Na+ qua thận quá mức. Nguyên nhân có thể do hạ natri máu giảm thể tích bởi các nguyên nhân ngoài thận nhưng không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng của giảm thể tích. Trong trường hợp này, áp lực thẩm thấu nước tiểu sẽ tăng (> 150mmol/ kg) do sự hiện diện của các chất tan khác.

Nếu áp lực thẩm thấu tiểu < 150 mmol/kg, thì khả năng nguyên nhân là do quá tải lượng nước đưa vào. Đối với bệnh nhân đang nằm viện, kiểm tra việc truyền tĩnh mạch dung dịch nhược trương gần đây như dextrose 5%. Đối với bệnh nhân mới nhập viện, cân nhắc hội chứng cuồng uống.

Nếu Hạ natri máu kèm theo tăng Na+ niệu (> 20mmol/L) và áp lực thẩm thấu tăng (> 150mmol/L), xem xét việc sử dụng lợi tiểu, suy thận, suy giáp, bệnh thận mất muối và hội chứng tăng tiet ADH không thích hợp (SIADH).

Kiểm tra chức năng giáp và thực hiện đánh giá chức năng thượng thận ngắn. Nồng độ ure/acid uric huyết tương cao hoặc bình thường - cao có thể cho thấy có sự giảm nhẹ thể tích dịch ngoại bào. Nếu có, cân nhắc 'bệnh thận mất muối' hoặc sử dụng lợi tiểu. Mặt khác, có thể chẩn đoán SIADH.

Nếu nghi ngờ SIADH, tìm kiếm nguyên nhân nền. Cân nhắc thử nghiệm ngưng bất kỳ các thuốc nghi ngờ. Nếu nguyên nhân còn chưa rõ, chỉ định x quang ngực và CT sọ não và đánh giá đáp ứng của việc hạn chế dịch (< 1 L/ngày).

Nguyên nhân của SIADH

Ung thư, đặc biệt ung thư phổi tế bào nhỏ;

Rối loạn thần kinh trung ương: đột quỵ, chấn thương, nhiễm trùng;

Bệnh phổi: viêm phổi, lao phổi;

Thuốc chống co giật: carbamazepine;

Thuốc chống loạn thần: haloperidol;

Thuốc chống trầm cảm íluoxetine;

Ngộ độc: cyclophosphamide;

Hạ đường máu: chlorpropamide;

Opioids: morphine;

Đau kéo dài, stress, nôn, như tình trạng sau phau thuật;

Porphyrine niệu cấp;

Vô căn.

Bài viết cùng chuyên mục

Mệt mỏi: các biểu hiện phải phân biệt

Mệt mỏi hay thiếu năng lượng thường là lý do cho việc từ bỏ các hoạt động và đặt câu hỏi cẩn thận có thể cần thiết để phân biệt giữa giới hạn hoạt động thể lực và thiếu hứng thú, quyết tâm.

Chóng mặt choáng váng: triệu chứng nghiêm trọng tiền ngất

Xem xét các cơn váng đầu có xuất hiện trong khi bệnh nhân đang đứng và có yếu tố khởi phát rõ ràng không, ví dụ như xúc cảm mạnh, tiêm tĩnh mạch, đứng lâu và/hoặc kèm theo các triệu chứng phó giao cảm như nôn, vã mồ hôi, rối loạn thị giác.

Rối loạn sắc tố da (nốt ruồi, bớt, tàn nhang) lành tính

Tàn nhang và nốt ruồi son là các đốm nâu phẳng. Tàn nhang đầu tiên xuất hiện ở trẻ nhỏ, khi tiếp xúc với tia cực tím, và mờ dần với sự chấm dứt của ánh nắng mặt trời

Mệt mỏi: đánh giá các nguyên nhân tinh thần và thể chất

Bệnh sử khai thác cẩn thận có thể cho thấy rằng vấn đề thực tế không chỉ là mệt mỏi, chẳng hạn hụt hơi, nên được tiếp tục kiểm tra. Nếu có các đặc điểm khu trú hoặc đặc hiệu hơn, chẳng hạn ho ra máu, sốt, vàng da lộ rõ, nên được tập trung đánh giá đầu tiên.

Tiêm vắc xin Covid-19: các tác dụng phụ có thể xảy ra sau khi tiêm

Nói chuyện với bác sĩ về việc dùng thuốc không kê đơn, chẳng hạn như ibuprofen, acetaminophen, aspirin hoặc thuốc kháng histamine, nếu gặp bất kỳ cơn đau và khó chịu nào sau khi chủng ngừa.

Sưng bìu: phân tích đặc điểm triệu chứng lâm sàng

Cân nhắc cận lâm sàng thám xét ban đầu với siêu âm bìu nếu bệnh cảnh lâm sàng gợi ý chẩn đoán thay thế như viêm tinh hoàn mào tinh, ví dụ dịch mủ niệu đạo, đau khu trú ở mào tinh, tuổi trên 30.

Cơ sở khoa học và quan sát trong lập luận chẩn đoán bệnh lý

Đây là một trong những phần quan trọng nhất, vì nó xem xét các phương pháp và khái niệm đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến lý luận chẩn đoán.

Đau đầu: đánh giá triệu chứng lâm sàng biểu hiện màng não

Nhận diện bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn là ưu tiên hàng đầu cho phép điều trị kháng sinh nhanh chóng để cứu sống bệnh nhân. Bệnh nhân có thể thiếu các biểu hiện kinh điển nhưng hầu hết các trường hợp sẽ có ít nhất một biểu hiện.

Mệt mỏi và Hội chứng mệt mỏi mãn tính

Acyclovir, globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch, nystatin, và liều thấp hydrocortisone, fludrocortisone không cải thiện triệu chứng

Gan to: phân tích triệu chứng

Gan trưởng thành bình thường có khoảng giữa xương đòn là 8–12 cm đối với nam và 6–10 cm đối với nữ, với hầu hết các nghiên cứu xác định gan to là khoảng gan lớn hơn 15 cm ở đường giữa đòn.

Mất ý thức thoáng qua: ngất và co giật

Chẩn đoán mất ý thức thoáng qua thường dựa vào sự tái diễn, và sự phân tầng nguy cơ là điều thiết yếu để xác định những người cần phải nhập viện, và những người được lượng giá an toàn như bệnh nhân ngoại trú.

Nhịp tim nhanh: phân tích triệu chứng

Triệu chứng nhịp tim nhanh gồm khó chịu ở ngực, khó thở, mệt mỏi, choáng váng, tiền ngất, ngất và đánh trống ngực, cần tìm kiếm trong tiền sử bệnh lý.

Sốt: đánh giá chuyên sâu ở bệnh nhân sốt dai dẳng không rõ nguyên nhân

Nếu nguyên nhân gây sốt vẫn không rõ ràng, tiếp tục làm các xét nghiệm chuyên sâu với chụp bạch cầu gắn nhãn, xạ hình xương, siêu âm Doppler và/hoặc sinh thiết gan, và cân nhắc các chẩn đoán loại trừ, ví dụ bệnh Behget's, sốt địa Trung Hải, sốt giả tạo.

Thiếu vitamin D: phân tích triệu chứng

Khi sự hấp thụ canxi ở ruột không cung cấp đủ canxi để duy trì mức canxi máu bình thường, Vit D sẽ ức chế các tế bào tạo xương và kích hoạt các tế bào hủy xương để huy động canxi từ xương.

Đau thắt lưng: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Thông qua tiền sử và thăm khám lâm sàng kèm theo chụp hình ảnh cột sống rất quan trọng để xác định xem bệnh nhân đau thắt lưng có bệnh học nghiêm trọng và/ hoặc có thể chữa trị được hay không.

U sắc tố (melanoma) ác tính

Trong khi bề mặt khối u ác tính lan truyền phần lớn là một bệnh của người da trắng, người thuộc các chủng tộc khác vẫn có nguy cơ này và các loại khác của các khối u ác tính.

Rối loạn thăng bằng: các nguyên nhân cảm giác mất thăng bằng

Sự cân bằng đòi hỏi tín hiệu vào từ nhiều bộ phận cảm thụ cảm giác (thị giác, tiền đình, xúc giác, cảm giác bản thể). Giảm chức năng nhi ều hơn một trong các bộ phận này, dù rất nhỏ cũng có thể gây mất thăng bằng.

Mất ý thức thoáng qua: đánh giá các vấn đề tuần hoàn hô hấp

Bằng chứng trên điện tâm đồ của thiếu máu cơ tim cấp gợi ý rối loạn nhịp thứ phát do thiếu máu; ví dụ nhịp nhanh thất, ngất liên quan đến thiếu máu cơ tim. Thảo luận ngay với bác sĩ tim mạch nếu bất kỳ đặc điểm nào ở trên hiện diện.

Chuẩn bị cho việc khám lâm sàng

Việc khám sức khỏe thường bắt đầu sau khi bệnh sử đã được khai thác. Nên có một hộp đựng di động được thiết kế để chứa tất cả các thiết bị cần thiết.

Rối loạn lưỡng cực: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Nguyên nhân chính xác của rối loạn lưỡng cực vẫn chưa được biết, nhưng các yếu tố sinh học, tâm lý và xã hội đều đóng một vai trò quan trọng.

Đau bắp chân: phân tích triệu chứng

Thông tin thích hợp bao gồm vị trí chính xác của cơn đau, cũng như chất lượng, mức độ nghiêm trọng, thời gian kéo dài và các yếu tố làm trầm trọng thêm hoặc giảm nhẹ.

Tăng bạch cầu ái toan: phân tích triệu chứng

Bạch cầu ái toan phát triển từ tiền chất myeloid trong tủy xương thông qua hoạt động của ít nhất ba cytokine tạo máu. Interleukin-5 (IL-5) đặc hiệu cho quá trình biệt hóa bạch cầu ái toan.

Sốt: tầm soát nhiễm trùng bằng cận lâm sàng

Sự phối hợp lâm sàng với phân tích cận lâm sàng có thể phát hiện được các nguyên nhân không nhiễm trùng của sốt. Các bước tầm soát đầy đủ có thể là không cần thiết ở tất cả bệnh nhân, đặc biệt là với những bệnh nhân đã có tiêu điểm nhiễm trùng rõ ràng.

Đau ngực cấp: đặc điểm đau ngực do tim và các nguyên nhân khác

Mục đích chủ yếu là để nhận diện hội chứng vành cấp và những nguyên nhân đe dọa mạng sống khác như bóc tách động mạch chủ và thuyên tắc phổi. Phân tích ECG, xquang ngực và marker sinh học như troponin, D-dimer đóng vai trò quan trọng.

Co giật: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân gây co giật bao gồm rối loạn chức năng hệ thống thần kinh trung ương nguyên phát cũng như rối loạn chuyển hóa hoặc bệnh hệ thống.