Trang chủ
Thông tin
Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
Lú lẫn mê sảng do hạ natri máu: các bước đánh giá lâm sàng

Lú lẫn mê sảng do hạ natri máu: các bước đánh giá lâm sàng

2020-12-21 11:20 PM

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Xác định chính xác hạ Natri máu

Hạ natri máu có thể là hậu quả của sự nhiễm bẩn khi truyền máu, sai sót xét nghiệm hoặc hạ Natri máu giả do tăng lipid máu, tăng đường máu, tăng protein máu hoặc tăng ethanol trong máu. Kiểm tra áp lực thẩm thấu huyết tương (thường bình thường trong hạ natri máu giả) và kiểm tra lại Na+ nếu nghi ngờ kết qủa sai.

Đánh giá tốc độ hạ Natri máu

Giảm nhanh Na+ huyết tương có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng và yêu cầu phải điều chỉnh nhanh chóng. Ngược lại giảm từ từ Na+ cho phép các neuron thần kinh điều chỉnh thích nghi áp lực thẩm thấu và việc điều chỉnh nhanh có thể dẫn đến tổn thương não không hồi phục (tiêu hủy myelin não).

Vậy cần phải phân biệt hạ natri máu cấp tính (< 72h) và mạn tính (> 72h). Nghi ngờ mãn tính nếu có bất kỳ đặc điểm sau:

Kết quả u rê +điện giải mới đây chứng minh hạ từ từ Na+ trong huyết tương.

Diễn tiến khởi phát chậm với các triệu chứng như biếng ăn, thờ ơ, lú lẫn.

Không có triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ với Na+ <125 mmol/L.

Hạ natri máu đột ngột mà không có nguyên nhân rõ ràng.

Ớ những bệnh nhân này, điều chỉnh Na+ với chăm sóc đặc biệt. Kiểm tra lại u rê +điện giải mỗi 2-4h và mục đích tăng Na+ máu < 8mmol/ ngày.

Nghi ngờ hạ natri máu cấp nếu:

Triệu chứng khởi phát đột ngột trong vòng 48h hoặc

Triệu chứng chính (lú lẫn nặng, giảm điểm glasgow, co giật) với Na+ >120mmol/L, đặc biệt với tiền sử tăng đột ngột lượng nước đưa vào cơ thể như truyền quá tải dextrose tĩnh mạch (đặc biệt sau phẩu thuật) hoặc khát nhiều.

Nếu nghi ngờ hạ natri máu cấp, tham khảo ý kiến chuyên gia, trong tình trạng cấp cứu, điều chỉnh tăng Na+ huyết tương thêm 4-6 mmol/L trong vòng 1-2h sau đó đánh giá lại.

Đánh giá tình trạng thể tích

Có bằng chứng rõ ràng của tăng hoặc giảm thể tích dịch ngoại bào rất có ích để xác định nguyên nhân nền. Phân loại bệnh nhân như sau:

Tăng thể tích dịch nếu có bằng chứng quá tải dịch như phù, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, báng.

Giảm thể tích nếu có bằng chứng mất dịch như khô da niêm mạc, giảm độ căng da, khát, giảm áp lực tĩnh mạch cảnh.

Nguyên nhân phổ biến của hạ Natri máu tăng thể tích là suy tim, xơ gan, suy thận vô niệu và hội chứng cầu thận. Nếu nguyên nhân không rõ, kiểm tra protein niệu, siêu âm tim và đánh giá lại xơ gan.

Trong hạ Natri máu giảm thể tích có mất nước và Na+, nhưng Na+ mất nhiều hơn. Nguyên nhân phổ biến là liệu pháp lợi tiểu quá mức, tiêu chảy cấp/nôn.

Nếu nguyên nhân mất nước và Na+ không rõ thì định lượng Natri niệu. Đáp ứng bình thường của thận khi mất muối nước là giảm tiết Na+. Nếu Na+ niệu tương đối thấp (< 20 mmol/L), nghi ngờ mất qua đường tiêu hóa như tiêu chảy, nôn hoặc mất qua khoang thứ ba như viêm tụy, bỏng. Nếu Na+ niệu cao (> 20 mmol/L) thì nghĩ đến nguyên nhân gây mất muối và nước từ thận như suy thượng thận, nhiễm toan ống thận hoặc bệnh thận mất muối.

Nếu nguyên nhân không rõ ràng thì định lượng Natri niệu và áp lực thẩm thấu

Nếu có thể, ngưng điều trị lợi tiểu khoảng 10 ngày và kiểm tra lại u rê + điện giải huyết tương, áp lực thẩm thấu nước tiểu và Na+ niệu.

Na+ niệu thấp (< 20 mmol/L) chứng tỏ giảm Na+ máu không phải do mất Na+ qua thận quá mức. Nguyên nhân có thể do hạ natri máu giảm thể tích bởi các nguyên nhân ngoài thận nhưng không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng của giảm thể tích. Trong trường hợp này, áp lực thẩm thấu nước tiểu sẽ tăng (> 150mmol/ kg) do sự hiện diện của các chất tan khác.

Nếu áp lực thẩm thấu tiểu < 150 mmol/kg, thì khả năng nguyên nhân là do quá tải lượng nước đưa vào. Đối với bệnh nhân đang nằm viện, kiểm tra việc truyền tĩnh mạch dung dịch nhược trương gần đây như dextrose 5%. Đối với bệnh nhân mới nhập viện, cân nhắc hội chứng cuồng uống.

Nếu Hạ natri máu kèm theo tăng Na+ niệu (> 20mmol/L) và áp lực thẩm thấu tăng (> 150mmol/L), xem xét việc sử dụng lợi tiểu, suy thận, suy giáp, bệnh thận mất muối và hội chứng tăng tiet ADH không thích hợp (SIADH).

Kiểm tra chức năng giáp và thực hiện đánh giá chức năng thượng thận ngắn. Nồng độ ure/acid uric huyết tương cao hoặc bình thường - cao có thể cho thấy có sự giảm nhẹ thể tích dịch ngoại bào. Nếu có, cân nhắc 'bệnh thận mất muối' hoặc sử dụng lợi tiểu. Mặt khác, có thể chẩn đoán SIADH.

Nếu nghi ngờ SIADH, tìm kiếm nguyên nhân nền. Cân nhắc thử nghiệm ngưng bất kỳ các thuốc nghi ngờ. Nếu nguyên nhân còn chưa rõ, chỉ định x quang ngực và CT sọ não và đánh giá đáp ứng của việc hạn chế dịch (< 1 L/ngày).

Nguyên nhân của SIADH

Ung thư, đặc biệt ung thư phổi tế bào nhỏ;

Rối loạn thần kinh trung ương: đột quỵ, chấn thương, nhiễm trùng;

Bệnh phổi: viêm phổi, lao phổi;

Thuốc chống co giật: carbamazepine;

Thuốc chống loạn thần: haloperidol;

Thuốc chống trầm cảm íluoxetine;

Ngộ độc: cyclophosphamide;

Hạ đường máu: chlorpropamide;

Opioids: morphine;

Đau kéo dài, stress, nôn, như tình trạng sau phau thuật;

Porphyrine niệu cấp;

Vô căn.

Bài viết cùng chuyên mục

Đau nhiều cơ: phân tích triệu chứng

Một số tình trạng có thể dẫn đến đau đa cơ. Các nguyên nhân phổ biến nhất là đau đa cơ do thấp khớp và các tình trạng viêm. Trong nhiều trường hợp, nguyên nhân chính xác là không rõ.

Chảy máu sau mãn kinh: phân tích triệu chứng

Chảy máu âm đạo bất thường là một vấn đề ngoại trú phổ biến, xảy ra ở 10% phụ nữ trên 55 tuổi và chiếm 70% số lần khám phụ khoa trong những năm tiền mãn kinh và sau mãn kinh.

Giảm tiểu cầu: phân tích triệu chứng

Giảm tiểu cầu xảy ra thông qua một hoặc nhiều cơ chế sau: giảm sản xuất tiểu cầu bởi tủy xương, tăng phá hủy tiểu cầu, kẹt lách, hiệu ứng pha loãng và lỗi xét nghiệm.

Phòng ngừa ung thư

Hút thuốc lá là nguyên nhân quan trọng nhất của ung thư, khám sức khỏe và khám phụ khoa phòng ngừa là một trong những lý do phổ biến nhất cho các chuyến thăm chăm sóc ngoại chẩn

Chứng khát nước: phân tích triệu chứng

Chứng khát nhiều là một triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân đái tháo đường (DM) và nổi bật ở bệnh nhân đái tháo nhạt (DI). Chứng khát nhiều có tỷ lệ hiện mắc là 3-39% ở những bệnh nhân tâm thần nội trú mãn tính.

Tăng bạch cầu ái toan: phân tích triệu chứng

Bạch cầu ái toan phát triển từ tiền chất myeloid trong tủy xương thông qua hoạt động của ít nhất ba cytokine tạo máu. Interleukin-5 (IL-5) đặc hiệu cho quá trình biệt hóa bạch cầu ái toan.

Tiết dịch âm đạo (khí hư): phân tích triệu chứng

Tiết dịch âm đạo có thể là sinh lý hoặc bệnh lý. Khi giải phẫu bệnh, người ta báo cáo rằng 90% phụ nữ bị ảnh hưởng mắc bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn, bệnh nấm candida âm hộ-âm đạo hoặc bệnh trichomonas.

Tiêu chảy tái phát (mãn tính): phân tích đặc điểm lâm sàng

Tiến hành khám xét đại trực tràng để loại trừ ung thư/bệnh lý ruột viêm nếu bệnh nhân bị tiêu chảy kéo dài kèm theo với bất kỳ dấu hiệu: chảy máu khi thăm khám trực tràng, khối sờ thấy vùng bụng/trực tràng, sụt cân, thiếu máu thiếu sắt.

Định hướng chẩn đoán mệt mỏi

Mệt mỏi là tình trạng kiệt quệ về thể chất và hoặc tinh thần, điều này rất phổ biến và không đặc hiệu, do vậy mà việc xác định tình trạng bệnh nền gặp nhiều khó khăn.

Đau bụng mạn tính (từng giai đoạn): đặc điểm từng bệnh lý cụ thể

Đau bụng mạn tính là đau tồn tại trong hơn sáu tháng và xảy ra không có bằng chứng của một rối loạn về thể chất cụ thể. Nó cũng không liên quan đến các chức năng của cơ thể (chẳng hạn như kinh nguyệt, nhu động ruột hoặc ăn uống), thuốc hoặc độc tố.

Mờ mắt: phân tích triệu chứng

Các nguyên nhân gây mờ mắt từ nhẹ đến có khả năng gây ra thảm họa, hầu hết các nguyên nhân liên quan đến hốc mắt, mặc dù một số nguyên nhân ngoài nhãn cầu phải được xem xét.

Khó thở mãn tính: đánh giá triệu chứng của các bệnh lý thực thể

Tìm kiếm bằng chứng khách quan của phục hồi hoặc biến đổi đường thở để khẳng định chấn đoán: Thực hiện bởi phế dung kế sau đó yêu cầu bệnh nhân ghi lại nhật ký lưu lượng thở đỉnh. Xem xét đánh giá chuyên khoa nếu như chẩn đoán không chắc chắn.

Khai thác tiền sử: hướng dẫn khám bệnh

Những thông tin chi tiết về tiền sử sử dụng thuốc thường được cung cấp tốt hơn bởi lưu trữ của bác sĩ gia đình và những ghi chú ca bệnh hơn là chỉ hỏi một cách đơn giản bệnh nhân, đặc biệt lưu tâm đến các kết quả xét nghiệm trước đây.

Đau thắt ngực từng cơn: đánh giá triệu chứng đau ngực

Nhiều bệnh nhân không thể chẩn đoán chắc chắn. Đánh giá lại những bệnh nhân mà xét nghiệm không đi đến kết luận đau thắt ngực hoặc nguy cơ cao bệnh mạch vành nếu triệu chứng dai dẳng.

Đau khớp: phân tích triệu chứng

Đau khớp có thể là biểu hiện của nhiều nguyên nhân, bao gồm chấn thương cơ học đối với khớp, bệnh thoái hóa khớp, viêm xương khớp, nhiễm trùng và viêm cục bộ hoặc toàn thân.

Chẩn đoán bệnh lý: tổng hợp các bước của quá trình

Phương pháp chính xác để đạt được chẩn đoán có thể sẽ có phần khó hiểu cho những người mới bắt đầu thực hành lâm sàng. Những người chẩn đoán giỏi lúc nào cũng sử dụng một vài kỹ năng bổ trợ mà đã thu lượm được qua hàng năm hoặc hàng chục năm kinh nghiệm.