Trang chủ
Thông tin
Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
Lú lẫn mê sảng do hạ natri máu: các bước đánh giá lâm sàng

Lú lẫn mê sảng do hạ natri máu: các bước đánh giá lâm sàng

2020-12-21 11:20 PM

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Xác định chính xác hạ Natri máu

Hạ natri máu có thể là hậu quả của sự nhiễm bẩn khi truyền máu, sai sót xét nghiệm hoặc hạ Natri máu giả do tăng lipid máu, tăng đường máu, tăng protein máu hoặc tăng ethanol trong máu. Kiểm tra áp lực thẩm thấu huyết tương (thường bình thường trong hạ natri máu giả) và kiểm tra lại Na+ nếu nghi ngờ kết qủa sai.

Đánh giá tốc độ hạ Natri máu

Giảm nhanh Na+ huyết tương có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng và yêu cầu phải điều chỉnh nhanh chóng. Ngược lại giảm từ từ Na+ cho phép các neuron thần kinh điều chỉnh thích nghi áp lực thẩm thấu và việc điều chỉnh nhanh có thể dẫn đến tổn thương não không hồi phục (tiêu hủy myelin não).

Vậy cần phải phân biệt hạ natri máu cấp tính (< 72h) và mạn tính (> 72h). Nghi ngờ mãn tính nếu có bất kỳ đặc điểm sau:

Kết quả u rê +điện giải mới đây chứng minh hạ từ từ Na+ trong huyết tương.

Diễn tiến khởi phát chậm với các triệu chứng như biếng ăn, thờ ơ, lú lẫn.

Không có triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ với Na+ <125 mmol/L.

Hạ natri máu đột ngột mà không có nguyên nhân rõ ràng.

Ớ những bệnh nhân này, điều chỉnh Na+ với chăm sóc đặc biệt. Kiểm tra lại u rê +điện giải mỗi 2-4h và mục đích tăng Na+ máu < 8mmol/ ngày.

Nghi ngờ hạ natri máu cấp nếu:

Triệu chứng khởi phát đột ngột trong vòng 48h hoặc

Triệu chứng chính (lú lẫn nặng, giảm điểm glasgow, co giật) với Na+ >120mmol/L, đặc biệt với tiền sử tăng đột ngột lượng nước đưa vào cơ thể như truyền quá tải dextrose tĩnh mạch (đặc biệt sau phẩu thuật) hoặc khát nhiều.

Nếu nghi ngờ hạ natri máu cấp, tham khảo ý kiến chuyên gia, trong tình trạng cấp cứu, điều chỉnh tăng Na+ huyết tương thêm 4-6 mmol/L trong vòng 1-2h sau đó đánh giá lại.

Đánh giá tình trạng thể tích

Có bằng chứng rõ ràng của tăng hoặc giảm thể tích dịch ngoại bào rất có ích để xác định nguyên nhân nền. Phân loại bệnh nhân như sau:

Tăng thể tích dịch nếu có bằng chứng quá tải dịch như phù, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, báng.

Giảm thể tích nếu có bằng chứng mất dịch như khô da niêm mạc, giảm độ căng da, khát, giảm áp lực tĩnh mạch cảnh.

Nguyên nhân phổ biến của hạ Natri máu tăng thể tích là suy tim, xơ gan, suy thận vô niệu và hội chứng cầu thận. Nếu nguyên nhân không rõ, kiểm tra protein niệu, siêu âm tim và đánh giá lại xơ gan.

Trong hạ Natri máu giảm thể tích có mất nước và Na+, nhưng Na+ mất nhiều hơn. Nguyên nhân phổ biến là liệu pháp lợi tiểu quá mức, tiêu chảy cấp/nôn.

Nếu nguyên nhân mất nước và Na+ không rõ thì định lượng Natri niệu. Đáp ứng bình thường của thận khi mất muối nước là giảm tiết Na+. Nếu Na+ niệu tương đối thấp (< 20 mmol/L), nghi ngờ mất qua đường tiêu hóa như tiêu chảy, nôn hoặc mất qua khoang thứ ba như viêm tụy, bỏng. Nếu Na+ niệu cao (> 20 mmol/L) thì nghĩ đến nguyên nhân gây mất muối và nước từ thận như suy thượng thận, nhiễm toan ống thận hoặc bệnh thận mất muối.

Nếu nguyên nhân không rõ ràng thì định lượng Natri niệu và áp lực thẩm thấu

Nếu có thể, ngưng điều trị lợi tiểu khoảng 10 ngày và kiểm tra lại u rê + điện giải huyết tương, áp lực thẩm thấu nước tiểu và Na+ niệu.

Na+ niệu thấp (< 20 mmol/L) chứng tỏ giảm Na+ máu không phải do mất Na+ qua thận quá mức. Nguyên nhân có thể do hạ natri máu giảm thể tích bởi các nguyên nhân ngoài thận nhưng không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng của giảm thể tích. Trong trường hợp này, áp lực thẩm thấu nước tiểu sẽ tăng (> 150mmol/ kg) do sự hiện diện của các chất tan khác.

Nếu áp lực thẩm thấu tiểu < 150 mmol/kg, thì khả năng nguyên nhân là do quá tải lượng nước đưa vào. Đối với bệnh nhân đang nằm viện, kiểm tra việc truyền tĩnh mạch dung dịch nhược trương gần đây như dextrose 5%. Đối với bệnh nhân mới nhập viện, cân nhắc hội chứng cuồng uống.

Nếu Hạ natri máu kèm theo tăng Na+ niệu (> 20mmol/L) và áp lực thẩm thấu tăng (> 150mmol/L), xem xét việc sử dụng lợi tiểu, suy thận, suy giáp, bệnh thận mất muối và hội chứng tăng tiet ADH không thích hợp (SIADH).

Kiểm tra chức năng giáp và thực hiện đánh giá chức năng thượng thận ngắn. Nồng độ ure/acid uric huyết tương cao hoặc bình thường - cao có thể cho thấy có sự giảm nhẹ thể tích dịch ngoại bào. Nếu có, cân nhắc 'bệnh thận mất muối' hoặc sử dụng lợi tiểu. Mặt khác, có thể chẩn đoán SIADH.

Nếu nghi ngờ SIADH, tìm kiếm nguyên nhân nền. Cân nhắc thử nghiệm ngưng bất kỳ các thuốc nghi ngờ. Nếu nguyên nhân còn chưa rõ, chỉ định x quang ngực và CT sọ não và đánh giá đáp ứng của việc hạn chế dịch (< 1 L/ngày).

Nguyên nhân của SIADH

Ung thư, đặc biệt ung thư phổi tế bào nhỏ;

Rối loạn thần kinh trung ương: đột quỵ, chấn thương, nhiễm trùng;

Bệnh phổi: viêm phổi, lao phổi;

Thuốc chống co giật: carbamazepine;

Thuốc chống loạn thần: haloperidol;

Thuốc chống trầm cảm íluoxetine;

Ngộ độc: cyclophosphamide;

Hạ đường máu: chlorpropamide;

Opioids: morphine;

Đau kéo dài, stress, nôn, như tình trạng sau phau thuật;

Porphyrine niệu cấp;

Vô căn.

Bài viết cùng chuyên mục

Sốt không xác định được nguồn gốc (FUO)

Các thuật toán tiêu chuẩn cho sốt không xác định được nguồn gốc rất khó để suy luận cho bệnh nhân, Tuy nhiên, kết quả của lịch sử, khám lâm sàng, xét nghiệm thường quy

Hôn mê và rối loạn ý thức: đánh giá bằng thang điểm Glasgow

Những khuyết tật nhỏ như suy giảm trí nhớ, mất định hướng và sự hoạt động chậm của não, có thể không rõ ràng và khó nhận biết, đặc biệt nếu đồng tồn tại các vấn đề ngôn ngữ, nhìn và nói.

Nốt phổi đơn độc: phân tích triệu chứng

Nốt phổi đơn độc được coi là một nốt mờ trên phim X quang đơn độc có hình cầu và giới hạn rõ, đường kính nhỏ hơn 3 cm, bao quanh bởi phổi và không kèm theo xẹp phổi, phì đại rốn phổi hoặc tràn dịch màng phổi.

Phân tích triệu chứng chán ăn để chẩn đoán và điều trị

Chán ăn là tình trạng chán ăn kéo dài, đây là một triệu chứng phổ biến của nhiều vấn đề y tế và cần được phân biệt với bệnh chán ăn tâm thần.

Mệt mỏi: các biểu hiện phải phân biệt

Mệt mỏi hay thiếu năng lượng thường là lý do cho việc từ bỏ các hoạt động và đặt câu hỏi cẩn thận có thể cần thiết để phân biệt giữa giới hạn hoạt động thể lực và thiếu hứng thú, quyết tâm.

Đau đầu: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng

Loại trừ xuất huyết dưới nhện ở bất kỳ bệnh nhân nào có đau đầu dữ dội lần đầu tiên hay là đau đầu nặng nhất họ từng trải qua mà đạt đỉnh trong 5 phút từ lúc khới phát và dai dẳng hơn 1 giờ.

Thực hành kiểm soát nhiễm trùng khi chăm sóc sức khỏe

Tất cả các nhân viên y tế cần tuân thủ thường xuyên các hướng dẫn này bất cứ khi nào có khả năng tiếp xúc với các vật liệu có khả năng lây nhiễm như máu hoặc các chất dịch cơ thể khác.

Khám lâm sàng: hướng dẫn thực hành thăm khám

Cần nâng cao sự ấn tượng về chức năng tâm thần cao hơn trong quá trình hỏi bệnh. Nếu phát hiện những bất thường liên quan khi thăm khám lâm sàng thường quy, tiến hành đánh giá chi tiết các hệ thống có liên quan.

Chóng mặt choáng váng: triệu chứng nghiêm trọng tiền ngất

Xem xét các cơn váng đầu có xuất hiện trong khi bệnh nhân đang đứng và có yếu tố khởi phát rõ ràng không, ví dụ như xúc cảm mạnh, tiêm tĩnh mạch, đứng lâu và/hoặc kèm theo các triệu chứng phó giao cảm như nôn, vã mồ hôi, rối loạn thị giác.

Viêm thận bể thận trong chẩn đoán và điều trị

Beta lactam tĩnh mạch và một thuốc nhóm Aminoglycosid là lực chọn ban đầu khi chưa có kháng sinh đồ, Ở cơ sở ngoại trú có thể điều trị bằng Trimethoprim sulfamethoxazol

Tiểu không tự chủ: phân tích triệu chứng

Tỷ lệ tiểu không tự chủ tăng theo tuổi và cao tới 34% ở nữ và 11% ở nam. Đó là nguyên nhân chính dẫn đến việc rút lui khỏi xã hội và mất khả năng sống độc lập.

Tiêu chảy: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Tiêu chảy cấp thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh ruột viêm. Tiêu chảy mạn tính/tái diễn có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng nhưng phân lớn do hội chứng ruột kích thích.

Đau thắt ngực: các bước đánh giá thêm nếu nghi ngờ

Mức độ đau thắt ngực không dựa trên mức đau mà dựa trên tần số triệu chứng, giới hạn khả năng gắng sức hoạt động chức năng. Bởi vì những thông tin này sẽ hướng dẫn điều trị và theo dõi đáp ứng, đánh giá triệu chứng chính xác.

Mất ý thức thoáng qua: phân tích triệu chứng lâm sàng

Xem như là mất ý thức thoáng qua nếu nhân chứng xác định có một khoảng thời gian không có đáp ứng, bệnh nhân mô tả thức dậy hoặc tỉnh lại trên mặt đất, đặc biệt không có ký ức về việc té ngã gì trước đó, hoặc có tổn thương mặt.

Đau màng phổi: phân tích triệu chứng

Màng phổi thành là nguồn gốc chính của cơn đau do hô hấp, bề mặt trên của cơ hoành và ranh giới bên của trung thất, nó được chi phối bởi các dây thần kinh liên sườn.

Phòng ngừa ung thư

Hút thuốc lá là nguyên nhân quan trọng nhất của ung thư, khám sức khỏe và khám phụ khoa phòng ngừa là một trong những lý do phổ biến nhất cho các chuyến thăm chăm sóc ngoại chẩn

Phân tích tình trạng té ngã để chẩn đoán và điều trị

Hầu hết xét nghiệm máu đều có giá trị thấp và nên được thực hiện để xác nhận nghi ngờ, điện tâm đồ rất hữu ích ở người cao tuổi để loại trừ bệnh tim.

Chẩn đoán bệnh lý: những xác suất và nguy cơ

Chẩn đoán khi xác suất xuất hiện được cho là đủ cao, và loại trừ chẩn đoán khi xác suất đủ thấp. Mức độ chắc chắn đòi hỏi phải dựa vào các yếu tố như hậu quả của sự bỏ sót các chẩn đoán đặc biệt, tác dụng phụ của điều trị và các nguy cơ của test chuyên sâu.

Mệt mỏi: đánh giá các nguyên nhân tinh thần và thể chất

Bệnh sử khai thác cẩn thận có thể cho thấy rằng vấn đề thực tế không chỉ là mệt mỏi, chẳng hạn hụt hơi, nên được tiếp tục kiểm tra. Nếu có các đặc điểm khu trú hoặc đặc hiệu hơn, chẳng hạn ho ra máu, sốt, vàng da lộ rõ, nên được tập trung đánh giá đầu tiên.