Lú lẫn mê sảng do hạ natri máu: các bước đánh giá lâm sàng

2020-12-21 11:20 PM

Giảm nhanh Na+ huyết tương có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng và yêu cầu phải điều chỉnh nhanh chóng. Ngược lại giảm từ từ Na+ cho phép các neuron thần kinh điều chỉnh thích nghi áp lực thẩm thấu.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Xác định chính xác hạ Natri máu

Hạ natri máu có thể là hậu quả của sự nhiễm bẩn khi truyền máu, sai sót xét nghiệm hoặc hạ Natri máu giả do tăng lipid máu, tăng đường máu, tăng protein máu hoặc tăng ethanol trong máu. Kiểm tra áp lực thẩm thấu huyết tương (thường bình thường trong hạ natri máu giả) và kiểm tra lại Na+ nếu nghi ngờ kết qủa sai.

Đánh giá tốc độ hạ Natri máu

Giảm nhanh Na+ huyết tương có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng và yêu cầu phải điều chỉnh nhanh chóng. Ngược lại giảm từ từ Na+ cho phép các neuron thần kinh điều chỉnh thích nghi áp lực thẩm thấu và việc điều chỉnh nhanh có thể dẫn đến tổn thương não không hồi phục (tiêu hủy myelin não).

Vậy cần phải phân biệt hạ natri máu cấp tính (< 72h) và mạn tính (> 72h). Nghi ngờ mãn tính nếu có bất kỳ đặc điểm sau:

Kết quả u rê +điện giải mới đây chứng minh hạ từ từ Na+ trong huyết tương.

 Diễn tiến khởi phát chậm với các triệu chứng như biếng ăn, thờ ơ, lú lẫn.

Không có triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ với Na+ <125 mmol/L.

Hạ natri máu đột ngột mà không có nguyên nhân rõ ràng.

Ớ những bệnh nhân này, điều chỉnh Na+ với chăm sóc đặc biệt. Kiểm tra lại u rê +điện giải mỗi 2-4h và mục đích tăng Na+ máu < 8mmol/ ngày.

Nghi ngờ hạ natri máu cấp nếu:

Triệu chứng khởi phát đột ngột trong vòng 48h hoặc

Triệu chứng chính (lú lẫn nặng, giảm điểm glasgow, co giật) với Na+ >120mmol/L, đặc biệt với tiền sử tăng đột ngột lượng nước đưa vào cơ thể như truyền quá tải dextrose tĩnh mạch (đặc biệt sau phẩu thuật) hoặc khát nhiều.

Nếu nghi ngờ hạ natri máu cấp, tham khảo ý kiến chuyên gia, trong tình trạng cấp cứu, điều chỉnh tăng Na+ huyết tương thêm 4-6 mmol/L trong vòng 1-2h sau đó đánh giá lại.

Đánh giá tình trạng thể tích

Có bằng chứng rõ ràng của tăng hoặc giảm thể tích dịch ngoại bào rất có ích để xác định nguyên nhân nền. Phân loại bệnh nhân như sau:

Tăng thể tích dịch nếu có bằng chứng quá tải dịch như phù, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, báng.

Giảm thể tích nếu có bằng chứng mất dịch như khô da niêm mạc, giảm độ căng da, khát, giảm áp lực tĩnh mạch cảnh.

Nguyên nhân phổ biến của hạ Natri máu tăng thể tích là suy tim, xơ gan, suy thận vô niệu và hội chứng cầu thận. Nếu nguyên nhân không rõ, kiểm tra protein niệu, siêu âm tim và đánh giá lại xơ gan.

Trong hạ Natri máu giảm thể tích có mất nước và Na+, nhưng Na+ mất nhiều hơn. Nguyên nhân phổ biến là liệu pháp lợi tiểu quá mức, tiêu chảy cấp/nôn.

Nếu nguyên nhân mất nước và Na+ không rõ thì định lượng Natri niệu. Đáp ứng bình thường của thận khi mất muối nước là giảm tiết Na+. Nếu Na+ niệu tương đối thấp (< 20 mmol/L), nghi ngờ mất qua đường tiêu hóa như tiêu chảy, nôn hoặc mất qua khoang thứ ba như viêm tụy, bỏng. Nếu Na+ niệu cao (> 20 mmol/L) thì nghĩ đến nguyên nhân gây mất muối và nước từ thận như suy thượng thận, nhiễm toan ống thận hoặc bệnh thận mất muối.

Nếu nguyên nhân không rõ ràng thì định lượng Natri niệu và áp lực thẩm thấu

Nếu có thể, ngưng điều trị lợi tiểu khoảng 10 ngày và kiểm tra lại u rê + điện giải huyết tương, áp lực thẩm thấu nước tiểu và Na+ niệu.

Na+ niệu thấp (< 20 mmol/L) chứng tỏ giảm Na+ máu không phải do mất Na+ qua thận quá mức. Nguyên nhân có thể do hạ natri máu giảm thể tích bởi các nguyên nhân ngoài thận nhưng không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng của giảm thể tích. Trong trường hợp này, áp lực thẩm thấu nước tiểu sẽ tăng (> 150mmol/ kg) do sự hiện diện của các chất tan khác.

Nếu áp lực thẩm thấu tiểu < 150 mmol/kg, thì khả năng nguyên nhân là do quá tải lượng nước đưa vào. Đối với bệnh nhân đang nằm viện, kiểm tra việc truyền tĩnh mạch dung dịch nhược trương gần đây như dextrose 5%. Đối với bệnh nhân mới nhập viện, cân nhắc hội chứng cuồng uống.

Nếu Hạ natri máu kèm theo tăng Na+ niệu (> 20mmol/L) và áp lực thẩm thấu tăng (> 150mmol/L), xem xét việc sử dụng lợi tiểu, suy thận, suy giáp, bệnh thận mất muối và hội chứng tăng tiet ADH không thích hợp (SIADH).

Kiểm tra chức năng giáp và thực hiện đánh giá chức năng thượng thận ngắn. Nồng độ ure/acid uric huyết tương cao hoặc bình thường - cao có thể cho thấy có sự giảm nhẹ thể tích dịch ngoại bào. Nếu có, cân nhắc 'bệnh thận mất muối' hoặc sử dụng lợi tiểu. Mặt khác, có thể chẩn đoán SIADH.

Nếu nghi ngờ SIADH, tìm kiếm nguyên nhân nền. Cân nhắc thử nghiệm ngưng bất kỳ các thuốc nghi ngờ. Nếu nguyên nhân còn chưa rõ, chỉ định x quang ngực và CT sọ não và đánh giá đáp ứng của việc hạn chế dịch (< 1 L/ngày).

Nguyên nhân của SIADH

Ung thư, đặc biệt ung thư phổi tế bào nhỏ;

Rối loạn thần kinh trung ương: đột quỵ, chấn thương, nhiễm trùng;

Bệnh phổi: viêm phổi, lao phổi;

Thuốc chống co giật: carbamazepine;

Thuốc chống loạn thần: haloperidol;

Thuốc chống trầm cảm íluoxetine;

Ngộ độc: cyclophosphamide;

Hạ đường máu: chlorpropamide;

Opioids: morphine;

Đau kéo dài, stress, nôn, như tình trạng sau phau thuật;

Porphyrine niệu cấp;

Vô căn.

Bài viết cùng chuyên mục

Nốt phổi đơn độc: phân tích triệu chứng

Nốt phổi đơn độc được coi là một nốt mờ trên phim X quang đơn độc có hình cầu và giới hạn rõ, đường kính nhỏ hơn 3 cm, bao quanh bởi phổi và không kèm theo xẹp phổi, phì đại rốn phổi hoặc tràn dịch màng phổi.

Điện tâm đồ trong đau thắt ngực không ổn định/ nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

Sóng T đảo ngược có thể là bằng chứng điện tâm đồ của thiếu máu. Sóng T âm sâu đối xứng ở chuyển đạo trước tim gợi ý tắc nghẽn nghiêm trọng gốc động mạch vành trái, những những biểu hiện khác ít đặc hiệu hơn.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua tiền sử bệnh lý

Sau khi yêu cầu bệnh nhân mô tả các triệu chứng hoặc vấn đề y tế khiến họ phải tìm kiếm sự chăm sóc y tế, hãy bắt đầu khám phá mối quan hệ giữa chế độ ăn uống và bệnh có thể tồn tại.

Tiếng thở rít: phân tích triệu chứng

Thở rít thì hít vào, cho thấy có tắc nghẽn ở hoặc trên thanh quản, thở rít hai pha với tắc nghẽn tại hoặc dưới thanh quản, thở khò khè gợi ý tắc khí quản xa hoặc phế quản gốc.

Đau đầu: chọc dịch não tủy và phân tích dịch não tủy đánh giá

Viêm màng nào do vi khuẩn sớm có thể nhầm lẫn với viêm màng não do virus bởi tăng bạch cầu lympho là chủ yếu trong dịch não tủy. Nếu có bất kỳ khả năng nào của viêm màng não do vi khuẩn, điều trị kháng sinh trong lúc đợi xét nghiệm bổ sung.

Chóng mặt và choáng váng: phân tích các đặc điểm lâm sàng

Muốn xỉu ở bệnh nhân miêu tả cảm giác váng đầu như thể là tôi sắp xỉu mất hoặc cảm giác tương tự cảm giác sau khi đứng dậy nhanh đột ngột. Nếu có bất kỳ cơn nào kèm theo tối sầm thì đánh giá thêm mất ý thức thoáng qua.

Đánh trống ngực: đánh giá bệnh cảnh khi thăm khám

Nhiều bệnh nhân với đánh trống ngực mô tả nhịp tim mạnh và rõ hơn là nhanh, chậm hay bất thường. Điều này phản ánh tình trạng tăng thể tích tống máu như hở chủ, thiếu máu, dãn mạch, hoặc chỉ là chú ý đến nhịp tim.

Chứng khát nước: phân tích triệu chứng

Chứng khát nhiều là một triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân đái tháo đường (DM) và nổi bật ở bệnh nhân đái tháo nhạt (DI). Chứng khát nhiều có tỷ lệ hiện mắc là 3-39% ở những bệnh nhân tâm thần nội trú mãn tính.

Phát ban toàn thân cấp: đánh giá các triệu chứng lâm sàng

Nhập viện cho bất kỳ các bệnh nhân có tình trạng đỏ da nhiều, đánh giá và cần tiến hành hội chẩn da liễu ngay. Điều trị sau đó dựa vào chấn đoán chính xác và được hướng dẫn bởi đánh giá của chuyên gia da liễu.

Hôn mê và rối loạn ý thức: đánh giá chẩn đoán nguyên nhân

Giảm điểm glasgows thường phổ biến sau cơn co giật, nhưng nhớ rằng khởi phát cơn co giật có thể được làm dễ bởi nhiều nguyên nhân bao gồm hạ glucose máu, chấn thương đầu ± tụ máu nội sọ, hội chứng cai rượu, quá liều thuốc.

Tương quan bệnh học lâm sàng về dinh dưỡng

Có vô số sự thiếu hụt vitamin và nguyên tố vi lượng, và việc mô tả chúng nằm ngoài phạm vi, tuy nhiên, có một số điều đáng xem xét.

Chiến lược sử dụng thuốc giảm đau

Nếu cơn đau không thể kiểm soát mà không có tác dụng phụ khó chịu của thuốc, các bác sĩ nên xem xét sử dụng liều thấp hơn của nhiều loại thuốc, được thực hiện thường cho đau thần kinh

Chẩn đoán bệnh lý: tổng hợp các bước của quá trình

Phương pháp chính xác để đạt được chẩn đoán có thể sẽ có phần khó hiểu cho những người mới bắt đầu thực hành lâm sàng. Những người chẩn đoán giỏi lúc nào cũng sử dụng một vài kỹ năng bổ trợ mà đã thu lượm được qua hàng năm hoặc hàng chục năm kinh nghiệm.

Đau vai: phân tích triệu chứng

Không thể đánh giá các quá trình bệnh lý một cách riêng biệt vì mối quan hệ phức tạp của đai vai với các cấu trúc khác. Vai bao gồm ba xương và bốn bề mặt khớp.

Sốt: mở rộng tầm soát nhiễm trùng ở từng nhóm bệnh nhân

Nếu sốt đi kèm tiêu chảy, cách ly bệnh nhân, chú ý tiền sử đi du lịch gần đây và tiến hành lấy mẫu phân xét nghiệm. Nhanh chóng hội chẩn với khoa vi sinh và truyền nhiễm nếu có nghi ngờ bệnh tả, ví dụ ở người làm việc ở khu vực có nguy cơ cao.

U nang xương: phân tích đặc điểm

U nang xương xuất hiện nhiều hơn trên phim trơn vì chúng có xu hướng ăn mòn xương xung quanh và thường bị tách ra và chứa đầy máu.

Khối u trung thất: phân tích triệu chứng

Khi nghi ngờ hoặc phát hiện khối trung thất, kiến thức về ranh giới của các ngăn trung thất riêng lẻ và nội dung của chúng tạo điều kiện cho việc đưa ra chẩn đoán phân biệt.

Mất ý thức thoáng qua: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Trước khi cho bệnh nhân xuất viện, thông báo về các quy định luật lái xe và khuyên họ tránh các hoạt động nơi mà mất ý thức thoáng qua có thể gây nguy hiểm như bơi, vận hành máy móc nặng, đi xe đạp.

Phù chân: đánh giá dựa trên kết quả lâm sàng và cận lâm sàng

Cân nhắc huyết khối tĩnh mạch sâu ở bất kỳ bệnh nhân nào có phù chân cả hai bên, kể cả khi các yếu tố nguy cơ hoặc những triệu chứng/ dấu chứng khác không rõ ràng.

Loãng xương: phân tích triệu chứng

Sự mất cân bằng hoạt động của nguyên bào xương và nguyên bào xương có thể do một số tình trạng liên quan đến tuổi tác và bệnh tật gây ra, thường được phân loại là loãng xương nguyên phát và thứ phát.

Trầm cảm ở người cao tuổi

Nói chung, fluoxetine được tránh vì thời gian hoạt động dài của nó và thuốc chống trầm cảm ba vòng cũng được tránh vì tác dụng phụ kháng cholinergic cao

Điều trị theo triệu chứng: điều trị trước khi chẩn đoán xác định

Trong nhiều bệnh nhân có thay đổi ý thức hay rối loạn chức năng thần kinh cấp mà không xác định được nguyên nhân rõ ràng, thì hai tình trạng cần được loại trừ và điều trị ngay.

Sưng bìu: phân tích đặc điểm triệu chứng lâm sàng

Cân nhắc cận lâm sàng thám xét ban đầu với siêu âm bìu nếu bệnh cảnh lâm sàng gợi ý chẩn đoán thay thế như viêm tinh hoàn mào tinh, ví dụ dịch mủ niệu đạo, đau khu trú ở mào tinh, tuổi trên 30.

Tràn dịch màng phổi: phân tích triệu chứng

Tràn dịch màng phổi do tăng áp suất thủy tĩnh trong tuần hoàn vi mạch, giảm áp suất keo trong tuần hoàn vi mạch như giảm albumin máu và tăng áp suất âm trong khoang màng phổi.

Hạch to khu trú: phân tích triệu chứng

Hạch cổ 2 bên thường do viêm họng, ở cổ phía sau cơ ức đòn chũm là một phát hiện đáng ngại hơn và cần được đánh giá thêm. Sờ hạch thượng đòn bên trái dẫn lưu các vùng trong ổ bụng và bên phải dẫn lưu phổi, trung thất và thực quản.