Phù hai chi dưới (chân)

2014-10-14 06:47 PM
Manh mối cho thấy DVT bao gồm tiền sử ung thư, cố định chi gần đây, hoặc giam ngủ ít nhất là 3 ngày sau phẫu thuật lớn, Tìm kiếm cho cách giải thích khác

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Lịch sử của huyết khối tĩnh mạch.

Đối xứng.

Đau.

Sự phụ thuộc.

Phát hiện da.

Nhận định chung

Phù chi dưới cấp tính và mãn tính là thách thức quan trọng trong chẩn đoán và điều trị. Chi dưới có thể sưng lên để đáp ứng với tăng áp lực tĩnh mạch hoặc bạch huyết, giảm áp lực khối u mạch, tăng bị rò rỉ mao mạch, và chấn thương hoặc nhiễm trùng. Suy tĩnh mạch mãn tính đến nay là nguyên nhân phổ biến nhất, ảnh hưởng đến 2% dân số và tỷ lệ suy tĩnh mạch đã không thay đổi trong suốt 25 năm qua. Suy tĩnh mạch là một biến chứng thường gặp của DVT; Tuy nhiên, chỉ có một số ít bệnh nhân khai báo suy tĩnh mạch mạn tính có tiền sử rối loạn này. Hình thành loét tĩnh mạch thường ảnh hưởng đến bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tính, và quản lý loét tĩnh mạch khó và tốn kém. Các nguyên nhân khác của phù chi dưới bao gồm viêm mô tế bào, rối loạn cơ xương (u nang Baker vỡ, rách hoặc vỡ cẳng chân), phù bạch huyết, suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư cũng như tác dụng phụ của thuốc chẹn kênh canxi, minoxidil, hoặc thioglitazones.

Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng

Áp suất bình thường tĩnh mạch chi dưới (ở vị trí thẳng đứng: 80 mm Hg ở tĩnh mạch sâu, 20 - 30 mm Hg trong tĩnh mạch nông) và lưu lượng máu tĩnh mạch phía hai đầu đòi hỏi phải có hai van tĩnh mạch, co thắt cơ hiệu quả, và hô hấp bình thường. Khi một hoặc nhiều các thành phần suy yếu, có thể dẫn tới tăng áp tĩnh mạch. Phơi nhiễm kinh niên áp lực tĩnh mạch cao bởi tiểu tĩnh mạch ở chân dẫn đến rò rỉ của fibrinogen và các yếu tố tăng trưởng vào không gian kẽ, bạch cầu tập hợp và kích hoạt, và xóa sổ của mạng lưới bạch huyết ở da. Những thay đổi này cho rắn chắc, xơ da ở bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tính, và khuynh hướng tới loét da, đặc biệt là ở khu vực mắt cá.

Trong số các nguyên nhân phổ biến của phù chi dưới, hầu hết là DVT đe dọa tính mạng. Manh mối cho thấy DVT bao gồm tiền sử ung thư, cố định chi gần đây, hoặc giam ngủ ít nhất là 3 ngày sau phẫu thuật lớn. Tìm kiếm cho cách giải thích khác cũng không kém phần quan trọng trong việc loại trừ DVT. Tổn thương hai bên và cải thiện đáng kể khi tỉnh dậy ủng hộ nguyên nhân hệ thống (ví dụ, suy tĩnh mạch, suy tim, và xơ gan). "Nặng chân" là những triệu chứng thường gặp nhất ở những bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tính, tiếp theo là ngứa. Đau, đặc biệt nếu nghiêm trọng, là không phổ biến trong suy tĩnh mạch không biến chứng. Chi dưới phù và viêm ở chi gần đây đã bị ảnh hưởng bởi DVT có thể đại diện cho sự thất bại của thuốc chống đông máu và huyết khối tái phát nhưng thường là do hội chứng sau viêm tĩnh mạch. Các nguyên nhân khác của đau, bắp chân bị sưng bao gồm vỡ u nang khoeo, căng thẳng hoặc chấn thương bắp chân và viêm mô tế bào.

Phù chi dưới là một biến chứng của điều trị với thuốc chẹn kênh calci (đặc biệt là felodipin và amlodipine), thioglitazones, và minoxidil. Phù cả hai chi dưới có thể là một triệu chứng của hội chứng thận hư, quá tải khối lượng do suy thận. Các chuyến bay hãng hàng không kéo dài (> 10 giờ) có liên quan với tăng nguy cơ phù nề. Ở những người có nguy cơ thấp đến trung bình của huyết khối (ví dụ như phụ nữ uống thuốc ngừa thai), các chuyến bay dài được kết hợp với một tỷ lệ 2% không có triệu chứng DVT khoeo.

Thăm khám

Khám lâm sàng cần bao gồm đánh giá về tim, phổi, và bụng, bằng chứng của tăng áp phổi (tiên phát, thứ phát hoặc bệnh phổi mãn tính), CHF, hoặc xơ gan. Một số bệnh nhân sau này có tăng áp phổi không có bệnh phổi. Có một quang phổ của các kết quả nghiên cứu da liên quan đến suy tĩnh mạch mãn tính phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng và mạn tính của bệnh, từ nhiễm sắc tố và viêm da ứ bất thường, rất cụ thể cho suy tĩnh mạch mãn tính: da rắn chắc dày, trong trường hợp nặng, và dát depigmented nhỏ trong khu vực sắc tố nặng. Kích thước được đo 10 cm dưới lồi củ xương chày. Phù toàn bộ chân hoặc sưng một chân hơn 3 cm cho thấy tắc nghẽn tĩnh mạch sâu. Ở những người bình thường, bắp chân trái hơi lớn hơn bên phải là kết quả của tĩnh mạch chậu trái chung chảy trong động mạch chủ.

Loét nằm trên mắt cá là một dấu hiệu của suy tĩnh mạch mãn tính nhưng có thể là do các nguyên nhân khác. Loét đau, lớn là đặc trưng của suy tĩnh mạch, trong khi các vết loét nhỏ, sâu, và đau hơn có nhiều khả năng là do suy động mạch, viêm mạch máu, hoặc nhiễm trùng (bao gồm cả bệnh bạch hầu da). Loét mạch máu do tiểu đường, tuy nhiên, có thể không đau. Khi một vết loét trên chân hoặc cao hơn, nguyên nhân khác hơn là suy tĩnh mạch nên được xem xét.

Chẩn đoán

Hầu hết các nguyên nhân gây phù chi dưới có thể được thể hiện với siêu âm mầu. Bệnh nhân không có nguyên nhân rõ ràng của phù cấp tính (ví dụ, căng bắp chân) nên thực hiện siêu âm, DVT là khó để loại trừ trên cơ sở lâm sàng. Gần đây, một quy tắc tiên đoán đã được phát triển cho phép một bác sĩ loại trừ DVT ở những bệnh nhân không có siêu âm nếu bệnh nhân có khả năng thử nghiệm trước thấp cho DVT và có một thử nghiệm D-dimer. Đánh giá các chỉ số áp lực mắt cá chân-cánh tay (ABPI) là rất quan trọng trong việc quản lý suy tĩnh mạch mãn tính, từ khi bệnh động mạch ngoại vi có thể bị trầm trọng thêm bởi liệu pháp nén. Điều này có thể được thực hiện tại cùng thời điểm với siêu âm. Cần thận trọng trong việc giải thích các kết quả của ABPI ở những bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân tiểu đường do nén giảm của động mạch. Xét nghiệm nước tiểu dương tính với protein có thể đề nghị hội chứng thận hư, và creatinine huyết thanh có thể giúp ước tính chức năng thận.

Điều trị

Điều trị phù chi dưới nên được hướng dẫn bởi các nguyên nhân cơ bản.

Ở bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tính mà không có quá tải khối lượng nước (ví dụ CHF), tốt nhất tránh điều trị bằng thuốc lợi tiểu. Những bệnh nhân đã tương đối giảm thể tích nội mạch, và dùng thuốc lợi tiểu có thể dẫn đến suy thận cấp và thiểu niệu. Phương pháp điều trị hiệu quả nhất bao gồm (1) cao chân, cao hơn mức của tim, trong 30 phút 3 – 5 - 7 lần mỗi ngày, và trong khi ngủ; (2) điều trị nén ép; và (3) cấp cứu để tăng hồi lưu tĩnh mạch qua các cơn co thắt cơ chân. Một loạt vớ và các thiết bị có hiệu quả trong việc giảm sưng và ngăn ngừa hình thành vết loét. Để kiểm soát phù đơn giản, 20 - 30 mm Hg thường là đủ; trong khi đó, > 30 - 40 mm Hg thường được yêu cầu kiểm soát phù vừa phải đến nghiêm trọng liên quan đến sự hình thành vết loét. Hạt dẻ ngựa đã được chứng minh trong một số thử nghiệm ngẫu nhiên là tương đương vớ nén, và có thể khá hữu ích ở những bệnh nhân không đi lại được. Bệnh nhân bị giảm ABPI cần được quản lý với bác sĩ phẫu thuật mạch máu. Vớ nén (12 - 18 mm Hg ở mắt cá chân) có hiệu quả trong việc ngăn ngừa phù nề và huyết khối có triệu chứng liên quan đến các chuyến bay dài cho người có nguy cơ thấp đến trung bình.

Bài viết cùng chuyên mục

Rối loạn lưỡng cực: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Nguyên nhân chính xác của rối loạn lưỡng cực vẫn chưa được biết, nhưng các yếu tố sinh học, tâm lý và xã hội đều đóng một vai trò quan trọng.

Hôn mê: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Hôn mê là tình trạng bất tỉnh một khoảng thời gian kéo dài được phân biệt với giấc ngủ bởi không có khả năng đánh thức bệnh nhân.

Liệu pháp insulin trong điều trị đái tháo đường: tuýp 1 và tuýp 2

Liệu pháp insulin nền và liệu pháp insulin tích cực, cho bệnh nhân đái tháo đường không đạt mục tiêu đường huyết

Đánh giá bệnh nhân: hướng dẫn thực hành

Những bệnh nhân bị bệnh cấp tính đòi hỏi cần được lượng giá một cách nhanh chóng theo các bước ABCDE với những trường hợp đe dọa tính mạng hoặc có sự xáo trộn lớn về sinh lý.

Quang tuyến vú bất thường: phân tích triệu chứng

Sàng lọc rộng rãi bằng chụp nhũ ảnh và những tiến bộ trong điều trị đã dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong do ung thư vú.

Điện tâm đồ trong bóc tách động mạch chủ

Điện tâm đồ có thể bình thường hoặc có những bất thường không đặc hiệu. nếu bóc tách đến lỗ động mạch vành có thể có thay đổi điện tâm đồ như nhồi máu cơ tim có ST chênh lên.

Điều trị đau không dùng thuốc và diễn biến cuối đời

Nhiều bệnh nhân bị bệnh nan y chết trong tình trạng mê sảng, rối loạn ý thức và một sự thay đổi nhận thức mà phát triển trong một thời gian ngắn và được thể hiện bằng cách giải thích sai

Suy dinh dưỡng và yếu đuối ở người cao tuổi

Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và X quang hữu ích cho các bệnh nhân có giảm cân bao gồm máu toàn phần, chất huyết thanh bao gồm glucose, TSH, creatinine, canxi

Xuất huyết và ban xuất huyết: phân tích triệu chứng

Trình tự thời gian và tiền sử ban xuất huyết cũng như bất kỳ dấu hiệu chảy máu bất thường nào đều quan trọng, bởi vì nguyên nhân của ban xuất huyết có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải.

Tràn khí màng phổi: phân tích triệu chứng

Tràn khí màng phổi có hai loại chính, tự phát và không tự phát, tự phát phân thành nguyên phát hoặc thứ phát, tràn khí không tự phát là do chấn thương, do điều trị.

Mục tiêu của việc thăm khám lâm sàng

Hiệu lực của một phát hiện vật lý phụ thuộc vào nhiều yếu tố, kinh nghiệm lâm sàng và độ tin cậy của các kỹ thuật khám là quan trọng nhất.

Đái máu với những điều thiết yếu

Khi không có triệu chứng nào khác, đái máu đại thể có thể có thể chỉ điểm nhiều hơn về khối u, nhưng cũng cần phân biệt với sỏi, các bệnh lý thận tiểu cầu và bệnh thận đa nang.

Đau ngực cấp: phân tích đặc điểm điện tâm đồ và các triệu chứng lâm sàng

Nếu có ST chênh lên nhưng không phù hợp những tiêu chuẩn, làm lại điện tâm đồ thường xuyên và xử trí như bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên/ đau thắt ngực không ổn định.

Nguy cơ tự tử: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Tự tử thường được coi là một quyết định đạo đức mâu thuẫn với nhiều giá trị tôn giáo và xã hội, đối với nhiều cá nhân cố gắng hoặc tự tử, chất lượng cuộc sống đã trở nên cạn kiệt đến mức không còn lựa chọn nào khác.

Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân nằm viện: phác đồ và mục tiêu điều trị

Có khoảng ba mươi phần trăm, bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết, nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó

Tiểu khó: đi tiểu đau

Nghiên cứu thuần tập được thiết kế đã chỉ ra rằng một số phụ nữ có thể được chẩn đoán đáng tin cậy với viêm bàng quang không biến chứng mà không có kiểm tra thể chất.

Tiêu chảy tái phát (mãn tính): phân tích đặc điểm lâm sàng

Tiến hành khám xét đại trực tràng để loại trừ ung thư/bệnh lý ruột viêm nếu bệnh nhân bị tiêu chảy kéo dài kèm theo với bất kỳ dấu hiệu: chảy máu khi thăm khám trực tràng, khối sờ thấy vùng bụng/trực tràng, sụt cân, thiếu máu thiếu sắt.

Hôn mê và rối loạn ý thức: đánh giá chẩn đoán nguyên nhân

Giảm điểm glasgows thường phổ biến sau cơn co giật, nhưng nhớ rằng khởi phát cơn co giật có thể được làm dễ bởi nhiều nguyên nhân bao gồm hạ glucose máu, chấn thương đầu ± tụ máu nội sọ, hội chứng cai rượu, quá liều thuốc.

Khối u vú: đặc điểm ác tính và lành tính

Siêu âm là phương thức chấn đoán hình ảnh được lựa chọn cho phụ nữ dưới 35 tuổi do mô u có mật độ cao. Đánh giá bệnh học được thực hiện bằng chấn đoán tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ hoặc sinh thiết lõi hoặc đôi khi là xẻ sinh thiết.

Đánh giá chức năng nhận thức: lú lẫn mê sảng và mất trí

Cần chắc chắn rằng sự suy giảm nhận thức rõ ràng không do các vấn đề giao tiếp hoặc một rối loạn riêng biệt về hiểu, khó tìm từ diễn đạt (mất ngôn ngữ diễn đạt), trí nhớ (hội chứng quên), hành vi và khí sắc.

Brain natriuretic peptide: phân tích triệu chứng

Brain natriuretic peptide cung cấp một cách để chẩn đoán và quản lý điều trị suy tim sung huyết và một loạt các bệnh khác có ảnh hưởng thứ phát đến tim.

Đau bụng cấp: vàng da đáp ứng viêm và tính chất của đau quặn mật

Giả định nhiễm trùng đường mật ít nhất là lúc đầu, nếu bệnh nhân không khỏe với sốt cao ± rét run hoặc vàng da tắc mật; cho kháng sinh tĩnh mạch, và nếu siêu âm xác nhận giãn đường mật, chuyển phẫu thuật ngay lập tức để giảm áp lực đường mật.

Chóng mặt và choáng váng: phân tích các đặc điểm lâm sàng

Muốn xỉu ở bệnh nhân miêu tả cảm giác váng đầu như thể là tôi sắp xỉu mất hoặc cảm giác tương tự cảm giác sau khi đứng dậy nhanh đột ngột. Nếu có bất kỳ cơn nào kèm theo tối sầm thì đánh giá thêm mất ý thức thoáng qua.

Phân tích triệu chứng mệt mỏi để chẩn đoán và điều trị

Mệt mỏi có thể là do vấn đề y tế, bệnh tâm thần hoặc các yếu tố lối sống, trong một số trường hợp, nguyên nhân không bao giờ được xác định.

Mề đay: phân tích triệu chứng

Mề đay được phân loại là miễn dịch, không miễn dịch hoặc vô căn. Globulin miễn dịch loại I hoặc loại III Các phản ứng qua trung gian E là nguyên nhân chính gây mày đay cấp tính.