Mất ý thức thoáng qua: đánh giá các vấn đề tuần hoàn hô hấp

Phân tầng nguy cơ để xác định bệnh nhân cần xét nghiệm nội trú

Nhập viện tất cả bệnh nhân ngất với đặc điểm tim mạch báo động và nhanh chóng thảo luận với đội ngũ bác sĩ tim mạch. Các công cụ dự báo rủi ro có thể giúp ngăn ngừa việc nhập viện không cần thiết. Cân nhắc xuất viện với xét nghiệm ngoại trú nếu bệnh nhân cho hồi phục hoàn toàn và không có vấn đề y tế nào khác không có yếu tố nguy cơ từ thước đo ngất San Francisco; ngược lại, nhập viện để theo dõi và xét nghiệm các quan sát và can thiệp trước đó.

Ghi nhận điện tâm đồ chẩn đoán

Block AV cấp 2 mobitz type II, block tim hoàn toàn, ngừng tim kéo dài, nhịp nhanh thất hoặc nhịp nhanh kịch phát trên thất (>180/min) trên điện tâm đồ hiện tại hoặc hệ thống theo dõi từ xa (telemetry) thành lập nguyên nhân ngất do rối loạn nhịp tim (ngất tim). Ngất do rối loạn nhịp có khả năng xảy ra cao với nhịp chậm xoang < 40 lần/phút kéo dài, block nhánh trái, phải hoặc máy tạo nhịp ngừng hoạt động.

Hình. Block nhĩ thất mobitz type II

Hình. Block tim hoàn toàn, song P mũi tên

Bằng chứng trên điện tâm đồ của thiếu máu cơ tim cấp gợi ý rối loạn nhịp thứ phát do thiếu máu; ví dụ nhịp nhanh thất, ngất liên quan đến thiếu máu cơ tim.

Thảo luận ngay với bác sĩ tim mạch nếu bất kỳ đặc điểm nào ở trên hiện diện.

Lâm sàng nghi ngờ thuyên tắc phổi hoặc bốc tách động mạch chủ

Những tình trạng này có thể biểu hiện với ngất, mặc dầu rất hiếm khi là triệu chứng chiếm ưu thế. Bạn cần loại trừ cả khi ngất xuất hiện trong bối cảnh đau ngực khởi phát đột ngột mà không thể giải thích. Cần cân nhắc đến PE ở những bệnh nhân ngất với khó thở, hạ oxy máu, bằng chứng huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc các yếu tố nguy cơ chính gây thuyên tắc. Nghĩ đến bóc tách động mạch chủ nếu có tiếng thổi tâm trương mới xuất hiện, mạch mất hoặc trung thất giãn rộng trên X Quang ngực.

Đặc điểm lâm sàng hoặc điện tâm đồ gợi ý bệnh lý tim cấu trúc

Siêu âm tim có thể xác định được nguyên nhân cấu trúc của ngất tim như hẹp động mạch chủ nặng, bệnh lý cơ tim phì đại, u nhầy nhĩ, hoặc các điều kiện dẫn đến rối loạn nhịp như suy tâm thu thất trái nặng.

Đề nghị điện tâm đồ nếu có ngất khi gắng sức, tiền sử gia đình có người chết đột tử không giải thích được, tiếng thổi mới, các đặc điểm lâm sàng của suy tim hoặc tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim, bệnh van tim hoặc tim bẩm sinh. Thảo luận bác sĩ tim mạch nếu bất kỳ bất thường trên được xác định.

Các đặc điểm lâm sàng bất thường tương ứng hoăc điện tâm đồ gợi ý ngất do rối loạn nhịp

Nghi ngờ nguyên nhân ngất do rối loạn nhịp trong những trường hợp sau:

Đánh trống ngực khởi phát một cách nhanh chóng trước khi ngất

Ngất trong khi đang gắng sức hoặc trong khi nằm ngữa.

Nhồi máu cơ tim trước đó hoặc bệnh tim cấu trúc đáng kể như bệnh cơ tim, hẹp động mạch chủ.

Bất kỳ đặc điểm bất thường trên điện tâm đồ sau:

Block nhánh trái, block hai hoặc ba phân nhánh.

Nhịp chậm xoang <50 lần/phút

Block AV cấp 2 mobitz 1.

Ngừng xoang >3 giây.

Bằng chứng tiền kích thích.

QT kéo dài (QTc > 440milli giây ở nam giới hoặc >460 milli giây ở nữ giới)

Dạng Brugada: Block nhánh phải với ST chênh lên ở chuyển đạo V1-V3.

Các đặc điểm bệnh lý cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp các sóng T(-) ở V1-V3 và các song epsilon.

Sóng Q bệnh lý.

Bất kỳ bất thường điện tâm đồ hoặc tiền sử rối loạn tim mạch trong sự vắng mặt tiền triệu điển hình hoặc các yếu tố khởi phát ngất do phản xạ hoặc ngất tư thế.

Mối tương quan giữa ngất và rối loạn nhịp được ghi nhận là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán ngất do loạn nhịp.

là một thách thức thường gặp, đặc biệt khi cơn ngất không thường xuyên. Lựa chọn thăm dò và mức độ kéo dài phụ thuộc vào nguy cơ rối loạn nhịp đe dọa tính mạng và tần suất của ngất.

Cho nhập viện ngay những bệnh nhân với đặc điểm tim báo động để theo dõi điện tâm đồ nội trú liên tục. Theo dõi Holter (1-7ngày ) nếu triệu chứng xảy ra thường xuyên. Cân nhắc máy ghi dữ liệu (bên ngoài hoặc cấy ghép) nếu khả năng cao là rối loạn nhịp nhưng các cơn không thường xuyên hoặc khó được chứng minh bởi các phương thức khác.

Ngất sau khi đứng dậy đươc ghi nhận có hạ huyết áp tư thế

Chẩn đoán ngất do hạ huyết áp tư thế nếu như có:

Tiền sử có xây xẩm mặt mày ngay khi đứng dậy, theo sau bởi mất ý thức thoáng qua ngắn.

Hạ huyết áp tư thế được ghi nhận với huyết áp tâm thu tụt giảm >20 mmHg, huyết áp tâm trương >10 mmHg trong vòng 3 phút khi chuyển từ tư thế nằm sang đứng.

Những trường hợp khác, có thể khó phân biệt giữa ngất tư thế và ngất phản xạ, ví dụ như khi các triệu chứng xảy ra sau khi đứng lâu. Tìm kiếm nguyên nhân nền của hạ huyết áp tư thế. Ở những dạng nghiêm trọng nó có phản ánh tình trạng mất dịch cơ thể ví dụ như tình trạng xuất huyết hay mất nước nặng. Các bệnh lý nguyên nhân khác bao gồm hội chứng Parkinson, thần kinh tự động và thuốc (ví dụ thuốc hạ huyết áp, thuốc giãn mạch đặc biệt nitroglycerin ngậm dưới lưỡi) và các thuốc lợi tiểu, đặc biệt khi ở người già.

Yếu tố khởi phát điển hình hoặc tiền triệu

Một yếu tố kích thích rõ ràng ví dụ: Xúc cảm mạnh, tiêm tĩnh mạch, đứng lâu (ngất xỉu phế vị-mạch máu) hoặc ho, hắt xì hoặc sự đi tiểu (ngất tư thế), kèm với tiền triệu điển hình, gợi ý mạnh đến ngất phản xạ, đặc biệt ở bệnh nhân không có bằng chứng lâm sàng hay điện tâm đồ gợi ý bệnh tim cấu trúc hay loạn nhịp tim. Cân nhắc nghiệm pháp bàn nghiêng (tilt-table testing) trong những trường hợp còn nghi ngờ chẩn đoán. Tăng nhạy cảm xoang cảnh là một dạng của ngất phản xạ và thường được chẩn đoán với biện pháp xoa xoang cảnh (CSM). CSM nên tránh thực hiện ở bệnh nhân có tiền sử tai biến mạch máu não/cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc có tiếng thổi động mạch cảnh và cần theo dõi điện tâm đồ liên tục; được chẩn đoán nếu ngất được sinh ra khi có vô tâm thu kéo dài hơn 3s.

Hình. Block ba nhánh

Hình. Block nhĩ thất Mobitz type I

 

Hình. Hội chứng Brugada

Thước đo ngất San Francisco

Tiền sử suy tim sung huyết.

Thể tích hồng cầu khối/Hct <30%.

Bất thường điện tâm đồ *.

Khó thở.

Huyết áp tâm thu < 90 mmHg lúc xảy ra bệnh cảnh.

Điều trị như nguy cơ cao nếu có bất kỳ đặc điểm trên.

Độ nhạy 75–98% nhưng độ đặc hiệu chỉ ~50% cho sự kiện bất lợi trong 30 ngày tiếp theo.

*Bất kỳ nhịp nào khác với nhịp xoang hoặc bất kì sự thay đổi nào so với điện tâm đồ trước đây.