Mất ý thức thoáng qua: đánh giá các vấn đề tuần hoàn hô hấp

2021-02-01 03:29 PM

Bằng chứng trên điện tâm đồ của thiếu máu cơ tim cấp gợi ý rối loạn nhịp thứ phát do thiếu máu; ví dụ nhịp nhanh thất, ngất liên quan đến thiếu máu cơ tim. Thảo luận ngay với bác sĩ tim mạch nếu bất kỳ đặc điểm nào ở trên hiện diện.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Phân tầng nguy cơ để xác định bệnh nhân cần xét nghiệm nội trú

Nhập viện tất cả bệnh nhân ngất với đặc điểm tim mạch báo động và nhanh chóng thảo luận với đội ngũ bác sĩ tim mạch. Các công cụ dự báo rủi ro có thể giúp ngăn ngừa việc nhập viện không cần thiết. Cân nhắc xuất viện với xét nghiệm ngoại trú nếu bệnh nhân cho hồi phục hoàn toàn và không có vấn đề y tế nào khác không có yếu tố nguy cơ từ thước đo ngất San Francisco; ngược lại, nhập viện để theo dõi và xét nghiệm các quan sát và can thiệp trước đó.

Ghi nhận điện tâm đồ chẩn đoán

Block AV cấp 2 mobitz type II, block tim hoàn toàn, ngừng tim kéo dài, nhịp nhanh thất hoặc nhịp nhanh kịch phát trên thất (>180/min) trên điện tâm đồ hiện tại hoặc hệ thống theo dõi từ xa (telemetry) thành lập nguyên nhân ngất do rối loạn nhịp tim (ngất tim). Ngất do rối loạn nhịp có khả năng xảy ra cao với nhịp chậm xoang < 40 lần/phút kéo dài, block nhánh trái, phải hoặc máy tạo nhịp ngừng hoạt động.

Block nhĩ thất mobitz type II

Hình. Block nhĩ thất mobitz type II

Block tim hoàn toàn, song P mũi tên

Hình. Block tim hoàn toàn, song P mũi tên

Bằng chứng trên điện tâm đồ của thiếu máu cơ tim cấp gợi ý rối loạn nhịp thứ phát do thiếu máu; ví dụ nhịp nhanh thất, ngất liên quan đến thiếu máu cơ tim.

Thảo luận ngay với bác sĩ tim mạch nếu bất kỳ đặc điểm nào ở trên hiện diện.

Lâm sàng nghi ngờ thuyên tắc phổi hoặc bốc tách động mạch chủ

Những tình trạng này có thể biểu hiện với ngất, mặc dầu rất hiếm khi là triệu chứng chiếm ưu thế. Bạn cần loại trừ cả khi ngất xuất hiện trong bối cảnh đau ngực khởi phát đột ngột mà không thể giải thích. Cần cân nhắc đến PE ở những bệnh nhân ngất với khó thở, hạ oxy máu, bằng chứng huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc các yếu tố nguy cơ chính gây thuyên tắc. Nghĩ đến bóc tách động mạch chủ nếu có tiếng thổi tâm trương mới xuất hiện, mạch mất hoặc trung thất giãn rộng trên X Quang ngực.

Đặc điểm lâm sàng hoặc điện tâm đồ gợi ý bệnh lý tim cấu trúc

Siêu âm tim có thể xác định được nguyên nhân cấu trúc của ngất tim như hẹp động mạch chủ nặng, bệnh lý cơ tim phì đại, u nhầy nhĩ, hoặc các điều kiện dẫn đến rối loạn nhịp như suy tâm thu thất trái nặng.

Đề nghị điện tâm đồ nếu có ngất khi gắng sức, tiền sử gia đình có người chết đột tử không giải thích được, tiếng thổi mới, các đặc điểm lâm sàng của suy tim hoặc tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim, bệnh van tim hoặc tim bẩm sinh. Thảo luận bác sĩ tim mạch nếu bất kỳ bất thường trên được xác định.

Các đặc điểm lâm sàng bất thường tương ứng hoăc điện tâm đồ gợi ý ngất do rối loạn nhịp

Nghi ngờ nguyên nhân ngất do rối loạn nhịp trong những trường hợp sau:

Đánh trống ngực khởi phát một cách nhanh chóng trước khi ngất

Ngất trong khi đang gắng sức hoặc trong khi nằm ngữa.

Nhồi máu cơ tim trước đó hoặc bệnh tim cấu trúc đáng kể như bệnh cơ tim, hẹp động mạch chủ.

Bất kỳ đặc điểm bất thường trên điện tâm đồ sau:

Block nhánh trái, block hai hoặc ba phân nhánh.

Nhịp chậm xoang <50 lần/phút

Block AV cấp 2 mobitz 1.

Ngừng xoang >3 giây.

Bằng chứng tiền kích thích.

QT kéo dài (QTc > 440milli giây ở nam giới hoặc >460 milli giây ở nữ giới)

Dạng Brugada: Block nhánh phải với ST chênh lên ở chuyển đạo V1-V3.

Các đặc điểm bệnh lý cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp các sóng T(-) ở V1-V3 và các song epsilon.

Sóng Q bệnh lý.

Bất kỳ bất thường điện tâm đồ hoặc tiền sử rối loạn tim mạch trong sự vắng mặt tiền triệu điển hình hoặc các yếu tố khởi phát ngất do phản xạ hoặc ngất tư thế.

Mối tương quan giữa ngất và rối loạn nhịp được ghi nhận là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán ngất do loạn nhịp.

là một thách thức thường gặp, đặc biệt khi cơn ngất không thường xuyên. Lựa chọn thăm dò và mức độ kéo dài phụ thuộc vào nguy cơ rối loạn nhịp đe dọa tính mạng và tần suất của ngất.

Cho nhập viện ngay những bệnh nhân với đặc điểm tim báo động để theo dõi điện tâm đồ nội trú liên tục. Theo dõi Holter (1-7ngày ) nếu triệu chứng xảy ra thường xuyên. Cân nhắc máy ghi dữ liệu (bên ngoài hoặc cấy ghép) nếu khả năng cao là rối loạn nhịp nhưng các cơn không thường xuyên hoặc khó được chứng minh bởi các phương thức khác.

Ngất sau khi đứng dậy đươc ghi nhận có hạ huyết áp tư thế

Chẩn đoán ngất do hạ huyết áp tư thế nếu như có:

Tiền sử có xây xẩm mặt mày ngay khi đứng dậy, theo sau bởi mất ý thức thoáng qua ngắn.

Hạ huyết áp tư thế được ghi nhận với huyết áp tâm thu tụt giảm >20 mmHg, huyết áp tâm trương >10 mmHg trong vòng 3 phút khi chuyển từ tư thế nằm sang đứng.

Những trường hợp khác, có thể khó phân biệt giữa ngất tư thế và ngất phản xạ, ví dụ như khi các triệu chứng xảy ra sau khi đứng lâu. Tìm kiếm nguyên nhân nền của hạ huyết áp tư thế. Ở những dạng nghiêm trọng nó có phản ánh tình trạng mất dịch cơ thể ví dụ như tình trạng xuất huyết hay mất nước nặng. Các bệnh lý nguyên nhân khác bao gồm hội chứng Parkinson, thần kinh tự động và thuốc (ví dụ thuốc hạ huyết áp, thuốc giãn mạch đặc biệt nitroglycerin ngậm dưới lưỡi) và các thuốc lợi tiểu, đặc biệt khi ở người già.

Yếu tố khởi phát điển hình hoặc tiền triệu

Một yếu tố kích thích rõ ràng ví dụ: Xúc cảm mạnh, tiêm tĩnh mạch, đứng lâu (ngất xỉu phế vị-mạch máu) hoặc ho, hắt xì hoặc sự đi tiểu (ngất tư thế), kèm với tiền triệu điển hình, gợi ý mạnh đến ngất phản xạ, đặc biệt ở bệnh nhân không có bằng chứng lâm sàng hay điện tâm đồ gợi ý bệnh tim cấu trúc hay loạn nhịp tim. Cân nhắc nghiệm pháp bàn nghiêng (tilt-table testing) trong những trường hợp còn nghi ngờ chẩn đoán. Tăng nhạy cảm xoang cảnh là một dạng của ngất phản xạ và thường được chẩn đoán với biện pháp xoa xoang cảnh (CSM). CSM nên tránh thực hiện ở bệnh nhân có tiền sử tai biến mạch máu não/cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc có tiếng thổi động mạch cảnh và cần theo dõi điện tâm đồ liên tục; được chẩn đoán nếu ngất được sinh ra khi có vô tâm thu kéo dài hơn 3s.

Block ba nhánh

Hình. Block ba nhánh

Block nhĩ thất Mobitz type I

Hình. Block nhĩ thất Mobitz type I

 Hội chứng Brugada

Hình. Hội chứng Brugada

Thước đo ngất San Francisco

Tiền sử suy tim sung huyết.

Thể tích hồng cầu khối/Hct <30%.

Bất thường điện tâm đồ *.

Khó thở.

Huyết áp tâm thu < 90 mmHg lúc xảy ra bệnh cảnh.

Điều trị như nguy cơ cao nếu có bất kỳ đặc điểm trên.

Độ nhạy 75–98% nhưng độ đặc hiệu chỉ ~50% cho sự kiện bất lợi trong 30 ngày tiếp theo.

*Bất kỳ nhịp nào khác với nhịp xoang hoặc bất kì sự thay đổi nào so với điện tâm đồ trước đây.

Bài viết cùng chuyên mục

Điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

ST chênh lên ở các chuyển đạo V2-V5 có thể là dấu hiệu bình thường của tái cực sớm lành tính (‘high take-off’) và, nếu không có điện tâm đồ trước đó có thể gây ra chẩn đoán nhầm.

Giảm vận động ở người cao tuổi

Tránh, hạn chế và ngưng các thiết bị xâm lấn, đường tĩnh mạch, ống thông tiểu) có thể làm tăng triển vọng bệnh nhân cao tuổi cho chuyển động sớm

Định hướng chẩn đoán mệt mỏi

Mệt mỏi là tình trạng kiệt quệ về thể chất và hoặc tinh thần, điều này rất phổ biến và không đặc hiệu, do vậy mà việc xác định tình trạng bệnh nền gặp nhiều khó khăn.

Mề đay: phân tích triệu chứng

Mề đay được phân loại là miễn dịch, không miễn dịch hoặc vô căn. Globulin miễn dịch loại I hoặc loại III Các phản ứng qua trung gian E là nguyên nhân chính gây mày đay cấp tính.

Đau vùng chậu mãn tính: phân tích triệu chứng

Bất kỳ cấu trúc giải phẫu nào ở bụng hoặc xương chậu đều có thể góp phần gây ra đau vùng chậu mãn tính, sẽ rất hữu ích nếu cố gắng phân loại cơn đau là do phụ khoa hay không.

Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân bị bệnh nặng

Việc tiếp cận hầu hết, nếu không phải tất cả, bệnh nhân trong tình huống cấp tính, trước tiên phải xác định không bị ngừng tim phổi và không có xáo trộn lớn các dấu hiệu sinh tồn.

Đi tiểu ra máu: đánh giá các triệu chứng lâm sàng

Tiểu máu vi thể đơn độc thường phổ biến và do bệnh lý lành tính như hội chứng màng đáy cầu thận mỏng. Cần đảm bảo rằng các nguyên nhân ở trên đã được loại trừ; làm cho bệnh nhân yên tâm rằng xét nghiệm thêm là không cần thiết.

Dáng đi bất thường: phân tích triệu chứng bệnh lý

Sự tầm soát dáng đi nhạy cho việc phát hiện những bất thường về thần kinh vận động, cảm giác và hệ cơ xương ở chi dưới bởi vì bước đi là một hoạt động phối hợp phức tạp so với các test chức năng thần kinh.

Mất thăng bằng: choáng mặt mất vững

Nhiều yếu tố góp phần gây mất thăng bằng, đặc biệt ở người già, bao gồm yếu chi, bệnh lý thần kinh cảm giác, tổn thương cảm giác bản thể, bệnh khớp, bệnh lý tổn thương thị giác và mất tự tin.

Đau mắt đỏ: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân chính của đau mắt đỏ là do nhiễm trùng hoặc chấn thương đối với các cấu trúc giải phẫu khác nhau của mắt, bệnh mô liên kết hoặc bệnh mắt nguyên phát cũng có thể biểu hiện bằng mắt đỏ.

Váng đầu và xỉu: các nguyên nhân gây lên rối loạn

Phản xạ giãn mạch và chậm nhịp tim xảy ra khi đáp ứng với một tác nhân như cảm xúc mạnh, các chất kích thích độc hại. Ví dụ, bệnh nhân giãn tĩnh mạch. Có tiền triệu nôn, vã mồ hôi, nhìn mờ/ mất nhìn ngoại biên.

Hỏi bệnh và thăm khám bệnh nhân béo phì

Thừa cân hoặc béo phì làm tăng đáng kể nguy cơ mắc bệnh và tử vong do tăng huyết áp, đái tháo đường týp 2, rối loạn lipid máu, bệnh động mạch vành, đột quỵ, sỏi mật, viêm xương khớp, các vấn đề về hô hấp.

Chóng mặt choáng váng: phân tích đặc điểm khởi phát

Bệnh nhân choáng váng liên tục qua vài tuần hoặc choáng váng không cải thiện nếu đang tiếp tục điều trị thì không chắc bệnh nhân có chóng mặt thật sự. Do đó cần hướng đến bác sỹ tai mũi họng để đánh giá thêm.

Đánh giá bệnh nhân: hướng dẫn thực hành

Những bệnh nhân bị bệnh cấp tính đòi hỏi cần được lượng giá một cách nhanh chóng theo các bước ABCDE với những trường hợp đe dọa tính mạng hoặc có sự xáo trộn lớn về sinh lý.

Đau khớp: phân tích triệu chứng

Đau khớp có thể là biểu hiện của nhiều nguyên nhân, bao gồm chấn thương cơ học đối với khớp, bệnh thoái hóa khớp, viêm xương khớp, nhiễm trùng và viêm cục bộ hoặc toàn thân.

Đa hồng cầu: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh đa hồng cầu có liên quan đến tình trạng thiếu oxy, nên cần thực hiện đánh giá kỹ lưỡng tình trạng hô hấp.

Sưng khớp: đánh giá các triệu chứng và nguyên nhân

Ở bệnh nhân trẻ tuổi không có tiền sử chấn thương, đã loại trừ được viêm khớp nhiễm khuẩn, sự xuất hiện của bất cứ triệu chứng nào sau đây là dấu hiệu gợi ý cao của viêm khớp phản ứng.

Giảm sút cân không chủ đích

Giảm cân không tự nguyện được coi là có ý nghĩa về mặt lâm sàng khi nó vượt quá 5 phần trăm hoặc hơn trọng lượng cơ thể bình thường trong khoảng thời gian từ 6 đến 12 tháng

Tiểu máu: phân tích triệu chứng

Tiểu máu đại thể với sự đổi màu đỏ rõ ràng, lớn hơn 50 tế bào hồng cầu/trường năng lượng cao hoặc tiểu máu vi thể được phát hiện bằng que nhúng sau đó kiểm tra bằng kính hiển vi.

Thăm khám chẩn đoán bệnh nhân nặng

Nếu hệ thống thần kinh trung ương hoạt động tốt, khả năng đáp ứng các câu hỏi một cách thích hợp, thì các chức năng quan trọng không chắc đã bị rối loạn đến mức cần phải can thiệp ngay lập tức. 

Giảm cân ngoài ý muốn: phân tích triệu chứng để chẩn đoán và điều trị

Các vấn đề gây ra giảm cân thông qua một hoặc nhiều cơ chế, lượng calo hấp thụ không đủ, nhu cầu trao đổi chất quá mức hoặc mất chất dinh dưỡng qua nước tiểu hoặc phân.

Xuất huyết và ban xuất huyết: phân tích triệu chứng

Trình tự thời gian và tiền sử ban xuất huyết cũng như bất kỳ dấu hiệu chảy máu bất thường nào đều quan trọng, bởi vì nguyên nhân của ban xuất huyết có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải.

Khám lâm sàng tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân dựa trên chiều cao và cân nặng được diễn giải bằng chỉ số khối cơ thể, là một chỉ số đáng tin cậy hơn về tình trạng béo phì so với các bảng chiều cao cân nặng.

Chẩn đoán bệnh lý: tổng hợp các bước của quá trình

Phương pháp chính xác để đạt được chẩn đoán có thể sẽ có phần khó hiểu cho những người mới bắt đầu thực hành lâm sàng. Những người chẩn đoán giỏi lúc nào cũng sử dụng một vài kỹ năng bổ trợ mà đã thu lượm được qua hàng năm hoặc hàng chục năm kinh nghiệm.

Brain natriuretic peptide: phân tích triệu chứng

Brain natriuretic peptide cung cấp một cách để chẩn đoán và quản lý điều trị suy tim sung huyết và một loạt các bệnh khác có ảnh hưởng thứ phát đến tim.