Đau bụng cấp: đánh giá khẩn cấp tình trạng nặng của bệnh nhân

Bằng chứng của sốc

Nhận diện nhanh chóng những bệnh nhân sốc với hạ huyết áp và bằng chứng của giảm tưới máu mô.

Hãy nhớ rằng những bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh thường duy trì huyết áp trong trường hợp mất nhiều dịch, với những bệnh nhân này giảm huyết áp xảy ra muộn, nên phải xem xét cẩn thận những yếu tố như tăng nhịp tim, tăng nhịp thở, giảm chênh áp, lo lắng, vã mồ hôi lạnh, xanh tím, choáng váng nhẹ khi đứng ± hạ huyết áp tư thế.

Nếu bệnh nhân có sốc rõ ràng hoặc mới khởi phát, đảm bảo hai đường truyền tĩnh mạch lớn, truyền máu có thử phản ứng chéo, ure + điện giải đồ, công thức máu, amylase và xét nghiệm chức năng gan; và bắt đầu hồi sức tích cực.

Những chẩn đoán quan tâm đầu tiên là vỡ phình động mạch chủ bụng, thai ngoài tử cung hoặc các tạng khác, bởi vì những nguyên nhân này đòi hỏi can thiệp phẫu thuật ngay lập tức..

Nghi ngờ vỡ phình động mạch chủ bụng ở bất kỳ bệnh nhân nào có phình động mạch chủ bụng đã biết, một khối ở bụng đập theo mạch hoặc những yếu tố nguy cơ như nam > 60 tuổi, có đau bụng/ lưng dữ dội, khởi phát đột ngột sau đó rối loạn huyết động nhanh chóng.

Nghi ngờ vỡ thai ngoài tử cung ở bất kì thai phụ nào hoặc phụ nữ trong tuổi sinh sản với đau bụng dưới mới khởi phát hoặc chảy máu âm đạo; cần thực hiện xét nghiệm thử thai tại giường ngay lập tức.

Nghĩ đến vỡ lách ở bất kỳ bệnh nhân nào sốc kèm đau bụng mà có tiền sử chấn thương gần đây như tai nạn giao thông.

Nếu nghi ngờ bất kỳ chẩn đoán nào trên đây, sắp xếp hội chẩn ngoại ngay lập tức trước khi chẩn đoán hình ảnh.

Nếu không có những tình trạng này, thực hiện ECG, Xquang ngực, xét ngiệm nước tiểu, khí máu động mạch, tiếp tục đánh giá nguyên nhân được liệt kê dưới đây và hội chẩn ngoại. Những chẩn đoán quan trọng khác cần quan tâm:

Thủng tạng rỗng.

Nhồi máu mạc treo.

Những tình trạng viêm cấp như viêm tụy cấp, viêm đại tràng, viêm đường mật.

Những tình trạng nội khoa như toan ceton đái tháo đường, nhồi máu cơ tim, cơn cường thượng thận cấp, viêm phổi.

Bất kỳ tình trạng liên quan với nôn lặp lại như tắc ruột, viêm dạ dày ruột.

Viêm phúc mạc toàn thể

Viêm phúc mạc toàn thể thỉnh thoảng do viêm tụy cấp nhưng thường là biểu hiện của thủng tạng rỗng như dạ dày, tá tràng. Nghi ngờ chẩn đoán này nếu có đau bụng dữ dội không thành cơn mà tăng lên khi di chuyển, ho, thở sâu và liên quan với những yếu tố viêm và gồng cứng thành bụng lan tỏa.

Bệnh nhân thường nằm, thở nông và khó chịu rõ ràng. Xem xét lại chẩn đoán nếu bệnh nhân khỏe và di chuyển bình thường.

Bệnh nhân cần hồi sức tích cực, kháng sinh và chuyển phẫu thuật ngay lập tức. Khí tự do dưới cơ hoành trên Xquang ngực thẳng (có mặt ở 50- 70% trường hợp) sẽ xác nhận chẩn đoán; nếu Xquang ngực không chẩn đoán được, xem xét CT có thuốc cản quang. Amylase huyết tương có thể giúp phân biệt thủng tạng với viêm tụy cấp. Cần nghi ngờ cao ở những bệnh nhân lớn tuổi và dùng steroid toàn thân; những triệu chứng thường khó phát hiện nên cần đánh giá lại thường xuyên.

Hình. Khí tự do dưới cơ hoành

Những biểu hiện của tắc ruột

Nghi ngờ tắc ruột nếu đau bụng quặn từng cơn kết hợp nôn, bí đại tiện và/hoặc chướng bụng. Những triệu chứng nổi bật sẽ thay đổi dựa trên vị trí tắc nghẽn, nếu tắc ruột non cao thì nôn và đau bụng là ưu thế, ngược lại, nếu tắc đại tràng thấp thì táo bón và chướng bụng biểu hiện rõ hơn. Nếu có bất kỳ biểu hiện nào kể trên, chụp xquang bụng để giúp xác định chẩn đoán và ước tính vị trí tắc Kiểm tra xem có thoát vị nghẹt không ở bất kì bệnh nhân nào nghi ngờ tắc ruột non. Xem xét các chẩn đoán hình ảnh bổ sung và thăm trực tràng để xác định tắc ruột và phân biệt với tắc nghẽn giả (pseudo-obstruction) ở bệnh nhân tắc ruột già.

Hình. Tắc ruột. A. Ruột non. B. Ruột già

Những bệnh nhân có thể mất nước nặng - kiểm tra Urea và điển giải, bồi phụ thể tích đầy đủ, đặt sonde dạ dày lớn qua đường mũi và xem xét đặt sonde tiểu. Chuyển khoa ngoại để đánh giá bổ sung và xử trí.

Tiêu chảy cấp và/hoặc phân máu

Tiêu chảy chảy cấp mới khởi phát với đau bụng quặn ± nôn gợi ý viêm dạ dày ruột nhiễm trùng. Nghi ngờ viêm đại tràng (do nhiễm trùng, viêm hoặc thiếu máu cục bộ) nếu bệnh nhân có tiêu chảy phân máu kèm đau quặn bụng ± mót rặn và những biểu hiện viêm hệ thống. Luôn luôn xem xét viêm đại tràng thiếu máu cục bộ nếu bệnh nhân lớn tuổi hoặc bệnh lý mạch máu hoặc rung nhĩ đã biết; nếu nghi ngờ viêm đại tràng thiếu máu cục bộ nên cho chụp mạch mạc treo trên CT.

Đau thắt lưng hoặc đau mạn sườn một bên

Nghi ngờ tắc nghẽn đường niệu (thường do sỏi) nếu có đau thắt lưng dữ dội, quặn từng cơn mà lan tới bẹn ± bìu/môi lớn. Ngược lại với viêm phúc mạc, tắc nghẽn đường niệu làm bệnh nhân bồn chồn và không thể tiếp tục nằm yên. Tiểu máu đại thể hoặc phát hiện qua que thử xuất hiện ở 90% bệnh nhân và nôn là triệu chứng phổ biến trong cơn đau.

Loại trừ phình động mạch chủ bụng nếu bệnh nhân có nguy cơ cao như nam lớn tuổi kèm bệnh lý mạch máu, hoặc biểu hiện không điển hình như không có tiểu máu/bồn chồn/đau lan tới bẹn; yêu cầu siêu âm khẩn cấp, và nếu xác nhận có phình động mạch chủ bụng, sắp xếp đánh giá phẫu thuật ngay lập tức. Ngược lại cho CT bụng (hoặc niệu đồ tĩnh mạch nếu CT không có sẵn) để xác nhận sự tồn tài của sỏi.

Ở bệnh nhân đã xác nhận có sỏi, kiểm tra chức năng thận, tìm kiếm những biểu hiện nhiễm trùng đường niệu trên dẫn đến tắc nghẽn như tthân nhiệt/bạch cầu/CRP hoặc bạch cầu/nitrit. Nếu nghi ngờ nhiễm trùng đường niệu trên, nên cấy máu và nước tiểu, cho kháng sinh tiêm tĩnh mạch và chuyển nhanh đến khoa tiết niệu.

Nghi ngờ viêm thận bể thận nếu đau thắt lưng liên tục kèm những biểu hiện viêm, có bạch cầu, nitrit trong nước tiểu, hoặc tăng cảm giác đau ở thắt lưng/ hố thận ± triệu chứng của đường tiểu dưới. Xem xét các chẩn đoán khác như viêm túi mật cấp, viêm ruột thừa nếu có tăng cảm giác đau ở bụng nổi bật/đề kháng thành bụng hoặc nếu phân tích nước tiểu cho kết quả bạch cầu và nitrit đều âm tính. Cấy máu và nước tiểu,bắt đầu kháng sinh tĩnh mạch và nhanh chóng siêu âm để loại trừ dịch quanh thận hoặc tắc nghẽn đường niệu

Đau khu trú bụng trên hay bụng dưới

Sự khu trú của đau bụng rất hữu ích trong thu hẹp chẩn đoán phân biệt.

Nếu bệnh nhân có đau bụng trội ở một phần tư trên bên phải, bên trái, thượng vị hoặc đau toàn bộ bụng trên, gây ra đau bụng trên cấp tính.

Nếu bệnh nhân đau bụng một phần tư dưới trái, phải, trên mu hoặc đau bụng dưới hai bên, gây ra đau bụng dưới cấp.

Xem xét những nguyên nhân khác, ± hội chẩn ngoại hoặc chẩn đoán hình ảnh bổ sung nếu có bất kỳ lo ngại nào

Cho CT mạch máu để tìm kiếm các biểu hiện của nhồi máu mạc treo ở bất kì bệnh nhân nào có đau dữ dội, lan tỏa, sốc hoặc toan lactic không giải thích được - đặc biệt nếu bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh lý mạch máu/rung nhĩ. Khám bụng có thể không có gì nổi bật cho đến giai đoạn tiến triển.

Xem xét các biểu hiện không điển hình của các rối loạn thường gặp như viêm tụy cấp hoặc bệnh viêm ruột. Ruột thừa sau manh tràng có thể biểu hiện đau thắt lưng trong khi bất kỳ đoạn ruột nào cũng có thể phát triển khối viêm trong bệnh Crohn.

Cả viêm dạ dày ruột và tăng calci máu đều có thể gây ra cảm giác khó chịu ở bụng với nôn và triệu chứng thực thể nghèo nàn - định lượng calci huyết tương và hỏi thêm về việc tiếp xúc với nguồn nhiễm và những thức ăn đáng ngờ gần đây.

Những rối loạn chức năng như hội chứng ruột kích thích là một nguyên nhân thường gặp của đau bụng. Chẩn đoán hội chứng ruột kích thích, cần hỏi về đau bụng kéo dài từng cơn kèm thay đổi thói quen đại tiện và xem xét những lần nhập viện tương tự trước đây.

Một quá trình quan sát với đánh giá lâm sàng nhiều lần thường quan trọng cho chẩn đoán; ví dụ như đau bụng giữa không đặc hiệu, khi khám lại, đã di chuyển đến hố chậu phải, gợi ý chẩn đoán ruột thừa cấp. Những bệnh nhân khỏe mạnh và đau bụng dường như đã được giải quyết thường có thể xuất viện an toàn và chỉ cần theo dõi ngoại trú. Những người suy sụp đáng kể hoặc biểu hiện khác gây ra lo ngại về nguyên nhân không rõ ràng yêu cầu xét ngiệm ± đánh giá của khoa ngoại.