Đau bụng cấp: đánh giá khẩn cấp tình trạng nặng của bệnh nhân

2020-12-19 10:22 AM

Hãy nhớ rằng những bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh thường duy trì huyết áp trong trường hợp mất nhiều dịch, với những bệnh nhân này giảm huyết áp xảy ra muộn, nên phải xem xét cẩn thận những yếu tố như tăng nhịp tim, hạ huyết áp tư thế.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Bằng chứng của sốc

Nhận diện nhanh chóng những bệnh nhân sốc với hạ huyết áp và bằng chứng của giảm tưới máu mô.

Hãy nhớ rằng những bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh thường duy trì huyết áp trong trường hợp mất nhiều dịch, với những bệnh nhân này giảm huyết áp xảy ra muộn, nên phải xem xét cẩn thận những yếu tố như tăng nhịp tim, tăng nhịp thở, giảm chênh áp, lo lắng, vã mồ hôi lạnh, xanh tím, choáng váng nhẹ khi đứng ± hạ huyết áp tư thế.

Nếu bệnh nhân có sốc rõ ràng hoặc mới khởi phát, đảm bảo hai đường truyền tĩnh mạch lớn, truyền máu có thử phản ứng chéo, ure + điện giải đồ, công thức máu, amylase và xét nghiệm chức năng gan; và bắt đầu hồi sức tích cực.

Những chẩn đoán quan tâm đầu tiên là vỡ phình động mạch chủ bụng, thai ngoài tử cung hoặc các tạng khác, bởi vì những nguyên nhân này đòi hỏi can thiệp phẫu thuật ngay lập tức..

Nghi ngờ vỡ phình động mạch chủ bụng ở bất kỳ bệnh nhân nào có phình động mạch chủ bụng đã biết, một khối ở bụng đập theo mạch hoặc những yếu tố nguy cơ như nam > 60 tuổi, có đau bụng/ lưng dữ dội, khởi phát đột ngột sau đó rối loạn huyết động nhanh chóng.

Nghi ngờ vỡ thai ngoài tử cung ở bất kì thai phụ nào hoặc phụ nữ trong tuổi sinh sản với đau bụng dưới mới khởi phát hoặc chảy máu âm đạo; cần thực hiện xét nghiệm thử thai tại giường ngay lập tức.

Nghĩ đến vỡ lách ở bất kỳ bệnh nhân nào sốc kèm đau bụng mà có tiền sử chấn thương gần đây như tai nạn giao thông.

Nếu nghi ngờ bất kỳ chẩn đoán nào trên đây, sắp xếp hội chẩn ngoại ngay lập tức trước khi chẩn đoán hình ảnh.

Nếu không có những tình trạng này, thực hiện ECG, Xquang ngực, xét ngiệm nước tiểu, khí máu động mạch, tiếp tục đánh giá nguyên nhân được liệt kê dưới đây và hội chẩn ngoại. Những chẩn đoán quan trọng khác cần quan tâm:

Thủng tạng rỗng.

Nhồi máu mạc treo.

Những tình trạng viêm cấp như viêm tụy cấp, viêm đại tràng, viêm đường mật.

Những tình trạng nội khoa như toan ceton đái tháo đường, nhồi máu cơ tim, cơn cường thượng thận cấp, viêm phổi.

Bất kỳ tình trạng liên quan với nôn lặp lại như tắc ruột, viêm dạ dày ruột.

Viêm phúc mạc toàn thể

Viêm phúc mạc toàn thể thỉnh thoảng do viêm tụy cấp nhưng thường là biểu hiện của thủng tạng rỗng như dạ dày, tá tràng. Nghi ngờ chẩn đoán này nếu có đau bụng dữ dội không thành cơn mà tăng lên khi di chuyển, ho, thở sâu và liên quan với những yếu tố viêm và gồng cứng thành bụng lan tỏa.

Bệnh nhân thường nằm, thở nông và khó chịu rõ ràng. Xem xét lại chẩn đoán nếu bệnh nhân khỏe và di chuyển bình thường.

Bệnh nhân cần hồi sức tích cực, kháng sinh và chuyển phẫu thuật ngay lập tức. Khí tự do dưới cơ hoành trên Xquang ngực thẳng (có mặt ở 50- 70% trường hợp) sẽ xác nhận chẩn đoán; nếu Xquang ngực không chẩn đoán được, xem xét CT có thuốc cản quang. Amylase huyết tương có thể giúp phân biệt thủng tạng với viêm tụy cấp. Cần nghi ngờ cao ở những bệnh nhân lớn tuổi và dùng steroid toàn thân; những triệu chứng thường khó phát hiện nên cần đánh giá lại thường xuyên.

Khí tự do dưới cơ hoành

Hình. Khí tự do dưới cơ hoành

Những biểu hiện của tắc ruột

Nghi ngờ tắc ruột nếu đau bụng quặn từng cơn kết hợp nôn, bí đại tiện và/hoặc chướng bụng. Những triệu chứng nổi bật sẽ thay đổi dựa trên vị trí tắc nghẽn, nếu tắc ruột non cao thì nôn và đau bụng là ưu thế, ngược lại, nếu tắc đại tràng thấp thì táo bón và chướng bụng biểu hiện rõ hơn. Nếu có bất kỳ biểu hiện nào kể trên, chụp xquang bụng để giúp xác định chẩn đoán và ước tính vị trí tắc Kiểm tra xem có thoát vị nghẹt không ở bất kì bệnh nhân nào nghi ngờ tắc ruột non. Xem xét các chẩn đoán hình ảnh bổ sung và thăm trực tràng để xác định tắc ruột và phân biệt với tắc nghẽn giả (pseudo-obstruction) ở bệnh nhân tắc ruột già.

Tắc ruột

Hình. Tắc ruột. A. Ruột non. B. Ruột già

Những bệnh nhân có thể mất nước nặng - kiểm tra Urea và điển giải, bồi phụ thể tích đầy đủ, đặt sonde dạ dày lớn qua đường mũi và xem xét đặt sonde tiểu. Chuyển khoa ngoại để đánh giá bổ sung và xử trí.

Tiêu chảy cấp và/hoặc phân máu

Tiêu chảy chảy cấp mới khởi phát với đau bụng quặn ± nôn gợi ý viêm dạ dày ruột nhiễm trùng. Nghi ngờ viêm đại tràng (do nhiễm trùng, viêm hoặc thiếu máu cục bộ) nếu bệnh nhân có tiêu chảy phân máu kèm đau quặn bụng ± mót rặn và những biểu hiện viêm hệ thống. Luôn luôn xem xét viêm đại tràng thiếu máu cục bộ nếu bệnh nhân lớn tuổi hoặc bệnh lý mạch máu hoặc rung nhĩ đã biết; nếu nghi ngờ viêm đại tràng thiếu máu cục bộ nên cho chụp mạch mạc treo trên CT.

Đau thắt lưng hoặc đau mạn sườn một bên

Nghi ngờ tắc nghẽn đường niệu (thường do sỏi) nếu có đau thắt lưng dữ dội, quặn từng cơn mà lan tới bẹn ± bìu/môi lớn. Ngược lại với viêm phúc mạc, tắc nghẽn đường niệu làm bệnh nhân bồn chồn và không thể tiếp tục nằm yên. Tiểu máu đại thể hoặc phát hiện qua que thử xuất hiện ở 90% bệnh nhân và nôn là triệu chứng phổ biến trong cơn đau.

Loại trừ phình động mạch chủ bụng nếu bệnh nhân có nguy cơ cao như nam lớn tuổi kèm bệnh lý mạch máu, hoặc biểu hiện không điển hình như không có tiểu máu/bồn chồn/đau lan tới bẹn; yêu cầu siêu âm khẩn cấp, và nếu xác nhận có phình động mạch chủ bụng, sắp xếp đánh giá phẫu thuật ngay lập tức. Ngược lại cho CT bụng (hoặc niệu đồ tĩnh mạch nếu CT không có sẵn) để xác nhận sự tồn tài của sỏi.

Ở bệnh nhân đã xác nhận có sỏi, kiểm tra chức năng thận, tìm kiếm những biểu hiện nhiễm trùng đường niệu trên dẫn đến tắc nghẽn như tthân nhiệt/bạch cầu/CRP hoặc bạch cầu/nitrit. Nếu nghi ngờ nhiễm trùng đường niệu trên, nên cấy máu và nước tiểu, cho kháng sinh tiêm tĩnh mạch và chuyển nhanh đến khoa tiết niệu.

Nghi ngờ viêm thận bể thận nếu đau thắt lưng liên tục kèm những biểu hiện viêm, có bạch cầu, nitrit trong nước tiểu, hoặc tăng cảm giác đau ở thắt lưng/ hố thận ± triệu chứng của đường tiểu dưới. Xem xét các chẩn đoán khác như viêm túi mật cấp, viêm ruột thừa nếu có tăng cảm giác đau ở bụng nổi bật/đề kháng thành bụng hoặc nếu phân tích nước tiểu cho kết quả bạch cầu và nitrit đều âm tính. Cấy máu và nước tiểu,bắt đầu kháng sinh tĩnh mạch và nhanh chóng siêu âm để loại trừ dịch quanh thận hoặc tắc nghẽn đường niệu

Đau khu trú bụng trên hay bụng dưới

Sự khu trú của đau bụng rất hữu ích trong thu hẹp chẩn đoán phân biệt.

Nếu bệnh nhân có đau bụng trội ở một phần tư trên bên phải, bên trái, thượng vị hoặc đau toàn bộ bụng trên, gây ra đau bụng trên cấp tính.

Nếu bệnh nhân đau bụng một phần tư dưới trái, phải, trên mu hoặc đau bụng dưới hai bên, gây ra đau bụng dưới cấp.

Xem xét những nguyên nhân khác, ± hội chẩn ngoại hoặc chẩn đoán hình ảnh bổ sung nếu có bất kỳ lo ngại nào

Cho CT mạch máu để tìm kiếm các biểu hiện của nhồi máu mạc treo ở bất kì bệnh nhân nào có đau dữ dội, lan tỏa, sốc hoặc toan lactic không giải thích được - đặc biệt nếu bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh lý mạch máu/rung nhĩ. Khám bụng có thể không có gì nổi bật cho đến giai đoạn tiến triển.

Xem xét các biểu hiện không điển hình của các rối loạn thường gặp như viêm tụy cấp hoặc bệnh viêm ruột. Ruột thừa sau manh tràng có thể biểu hiện đau thắt lưng trong khi bất kỳ đoạn ruột nào cũng có thể phát triển khối viêm trong bệnh Crohn.

Cả viêm dạ dày ruột và tăng calci máu đều có thể gây ra cảm giác khó chịu ở bụng với nôn và triệu chứng thực thể nghèo nàn - định lượng calci huyết tương và hỏi thêm về việc tiếp xúc với nguồn nhiễm và những thức ăn đáng ngờ gần đây.

Những rối loạn chức năng như hội chứng ruột kích thích là một nguyên nhân thường gặp của đau bụng. Chẩn đoán hội chứng ruột kích thích, cần hỏi về đau bụng kéo dài từng cơn kèm thay đổi thói quen đại tiện và xem xét những lần nhập viện tương tự trước đây.

Một quá trình quan sát với đánh giá lâm sàng nhiều lần thường quan trọng cho chẩn đoán; ví dụ như đau bụng giữa không đặc hiệu, khi khám lại, đã di chuyển đến hố chậu phải, gợi ý chẩn đoán ruột thừa cấp. Những bệnh nhân khỏe mạnh và đau bụng dường như đã được giải quyết thường có thể xuất viện an toàn và chỉ cần theo dõi ngoại trú. Những người suy sụp đáng kể hoặc biểu hiện khác gây ra lo ngại về nguyên nhân không rõ ràng yêu cầu xét ngiệm ± đánh giá của khoa ngoại.

Bài viết cùng chuyên mục

Khám lâm sàng tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân dựa trên chiều cao và cân nặng được diễn giải bằng chỉ số khối cơ thể, là một chỉ số đáng tin cậy hơn về tình trạng béo phì so với các bảng chiều cao cân nặng.

Điện tâm đồ trong đau thắt ngực không ổn định/ nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

Sóng T đảo ngược có thể là bằng chứng điện tâm đồ của thiếu máu. Sóng T âm sâu đối xứng ở chuyển đạo trước tim gợi ý tắc nghẽn nghiêm trọng gốc động mạch vành trái, những những biểu hiện khác ít đặc hiệu hơn.

Phết tế bào cổ tử cung bất thường: phân tích triệu chứng

Hầu hết bệnh nhân mắc chứng loạn sản cổ tử cung đều không có triệu chứng. Cũng có thể xuất hiện bằng chứng khi xem bên ngoài bao cao su, tiết dịch âm đạo hoặc thậm chí chảy máu âm đạo.

Đau bụng cấp: có thai và các bệnh có vị trí điểm đau đặc trưng

Yêu cầu thăm khám phụ khoa để đánh giá biến chứng liên quan đến có thai ở bất kì phụ nữa nào mà đã biết có thai trong tử cung và đau bụng dưới cấp, cần xem xét chẩn đoán khác bao gồm viêm ruột thừa cấp.

Khó thở cấp ở những bệnh nhân bị COPD: những đánh giá bổ sung

Nếu như khò khè là chủ yếu và không có đặc điểm của nhiễm trùng, chẩn đoán có khả năng là đợt cấp COPD không do nhiễm trùng. Tìm kiếm yếu tố khởi phát, ví dụ chẹn beta, không dung nạp với khí dung/bầu hít, yếu tố khởi phát từ môi trường.

Phì đại tuyến vú ở nam giới: phân tích triệu chứng

Vú nam bao gồm một lượng tối thiểu các mô mỡ và tuyến. Tỷ lệ estrogen-testosterone bị thay đổi ở nam giới có thể dẫn đến chứng vú to ở nam giới, hoặc sự tăng sinh của mô tuyến vú.

Phân tích triệu chứng sốt để chẩn đoán và điều trị

Sốt được định nghĩa là sự gia tăng nhiệt độ trung tâm của cơ thể trên mức bình thường hàng ngày đối với một cá nhân.

Mề đay: phân tích triệu chứng

Mề đay được phân loại là miễn dịch, không miễn dịch hoặc vô căn. Globulin miễn dịch loại I hoặc loại III Các phản ứng qua trung gian E là nguyên nhân chính gây mày đay cấp tính.

Mê sảng mất trí và lú lẫn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Ớ những bệnh nhân đang có bệnh lý ác tính, suy giảm miễn dịch hoặc ngã gần đây mà không có chấn thương đầu rõ ràng, đầu tiên cần tìm kiếm những nguyên nhân khác gây mê sảng nhưng cũng nên CT sọ não sớm để loại trừ.

Đau vùng chậu mãn tính: phân tích triệu chứng

Bất kỳ cấu trúc giải phẫu nào ở bụng hoặc xương chậu đều có thể góp phần gây ra đau vùng chậu mãn tính, sẽ rất hữu ích nếu cố gắng phân loại cơn đau là do phụ khoa hay không.

Đau thắt lưng: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Cân nhắc đi lặc cách hồi thần kinh nếu đau thắt lưng kèm theo khó chịu ở cẳng chân và đùi hai bên ví dụ: cảm giác bỏng, đè ép, tê rần; tăng lên khi đi hoặc đứng và giảm nhanh khi ngồi, nằm xuống hoặc cúi người tới trước.

Đau khớp hông: phân tích triệu chứng

Khớp hông là một trong những khớp lớn nhất trong toàn bộ cơ thể. Nó được bao quanh bởi 17 cơ và 3 dây chằng cực kỳ chắc chắn, cung cấp cho hông rất nhiều lực và phạm vi chuyển động.

Tăng bạch cầu ái toan: phân tích triệu chứng

Bạch cầu ái toan phát triển từ tiền chất myeloid trong tủy xương thông qua hoạt động của ít nhất ba cytokine tạo máu. Interleukin-5 (IL-5) đặc hiệu cho quá trình biệt hóa bạch cầu ái toan.

Giảm bạch cầu trung tính: phân tích triệu chứng

Ba quá trình cơ bản dẫn đến giảm bạch cầu trung tính mắc phải bao gồm giảm sản xuất, tăng cường phá hủy ngoại vi và tổng hợp bạch cầu trung tính trong nội mạc mạch máu hoặc mô.

Điện tâm đồ trong bóc tách động mạch chủ

Điện tâm đồ có thể bình thường hoặc có những bất thường không đặc hiệu. nếu bóc tách đến lỗ động mạch vành có thể có thay đổi điện tâm đồ như nhồi máu cơ tim có ST chênh lên.

Khối u vú: đặc điểm khi thăm khám lâm sàng

Đối với bất kỳ bệnh nhân sau mãn kinh có tổn thương dạng nốt khu trú cần chuyển bệnh nhân làm bộ 3 đánh giá ngay. Đối với bệnh nhân tiền mãn kinh, thăm khám lại sau kỳ kinh tiếp theo và chuyển làm 3 đánh giá nếu vẫn còn những tổn thương dạng nốt khu trú đó.

Tiếng cọ màng ngoài tim: phân tích triệu chứng

Viêm màng ngoài tim cấp nói chung là một tình trạng lành tính, tự giới hạn và dễ điều trị, viêm có thể tạo ra phản ứng huyết thanh, sợi huyết hoặc mủ.

Hôn mê: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Hôn mê là tình trạng bất tỉnh một khoảng thời gian kéo dài được phân biệt với giấc ngủ bởi không có khả năng đánh thức bệnh nhân.

Vàng da: đánh giá bổ sung bệnh gan mạn tính

Đánh giá biến chứng ở tất cả những bệnh nhân xơ gan đã biết hoặc nghi ngờ. Lượng giá bệnh não gan và khám báng, phù, vàng da và suy dinh dưỡng. Đo albumin và PT để đánh giá chức năng tổng hợp của gan.

Mệt mỏi: các biểu hiện phải phân biệt

Mệt mỏi hay thiếu năng lượng thường là lý do cho việc từ bỏ các hoạt động và đặt câu hỏi cẩn thận có thể cần thiết để phân biệt giữa giới hạn hoạt động thể lực và thiếu hứng thú, quyết tâm.

Khàn tiếng: phân tích triệu chứng

Hầu hết các trường hợp khàn tiếng đều tự cải thiện, cần phải xem xét các nguyên nhân bệnh lý quan trọng, đặc biệt là trong những trường hợp kéo dài hơn một vài tuần.

Thiểu niệu và vô niệu: phân tích triệu chứng

Thiểu niệu cấp tính nên được nhập viện do nguy cơ phát triển các biến chứng có thể gây tử vong như tăng kali máu, quá tải dịch, nhiễm toan chuyển hóa và viêm màng ngoài tim.

Thiếu vitamin D: phân tích triệu chứng

Khi sự hấp thụ canxi ở ruột không cung cấp đủ canxi để duy trì mức canxi máu bình thường, Vit D sẽ ức chế các tế bào tạo xương và kích hoạt các tế bào hủy xương để huy động canxi từ xương.

Đánh giá chức năng nhận thức: lú lẫn mê sảng và mất trí

Cần chắc chắn rằng sự suy giảm nhận thức rõ ràng không do các vấn đề giao tiếp hoặc một rối loạn riêng biệt về hiểu, khó tìm từ diễn đạt (mất ngôn ngữ diễn đạt), trí nhớ (hội chứng quên), hành vi và khí sắc.

Rụng tóc: đánh giá đặc điểm

Rụng tóc có thể được phân loại theo biểu hiện lâm sàng, nghĩa là, theo việc rụng tóc là cục bộ hay toàn thể, ngoài ra, việc phân loại có thể dựa trên bệnh lý của tình trạng gây rụng tóc.