Đau bụng cấp: đánh giá khẩn cấp tình trạng nặng của bệnh nhân

2020-12-19 10:22 AM

Hãy nhớ rằng những bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh thường duy trì huyết áp trong trường hợp mất nhiều dịch, với những bệnh nhân này giảm huyết áp xảy ra muộn, nên phải xem xét cẩn thận những yếu tố như tăng nhịp tim, hạ huyết áp tư thế.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Bằng chứng của sốc

Nhận diện nhanh chóng những bệnh nhân sốc với hạ huyết áp và bằng chứng của giảm tưới máu mô.

Hãy nhớ rằng những bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh thường duy trì huyết áp trong trường hợp mất nhiều dịch, với những bệnh nhân này giảm huyết áp xảy ra muộn, nên phải xem xét cẩn thận những yếu tố như tăng nhịp tim, tăng nhịp thở, giảm chênh áp, lo lắng, vã mồ hôi lạnh, xanh tím, choáng váng nhẹ khi đứng ± hạ huyết áp tư thế.

Nếu bệnh nhân có sốc rõ ràng hoặc mới khởi phát, đảm bảo hai đường truyền tĩnh mạch lớn, truyền máu có thử phản ứng chéo, ure + điện giải đồ, công thức máu, amylase và xét nghiệm chức năng gan; và bắt đầu hồi sức tích cực.

Những chẩn đoán quan tâm đầu tiên là vỡ phình động mạch chủ bụng, thai ngoài tử cung hoặc các tạng khác, bởi vì những nguyên nhân này đòi hỏi can thiệp phẫu thuật ngay lập tức..

Nghi ngờ vỡ phình động mạch chủ bụng ở bất kỳ bệnh nhân nào có phình động mạch chủ bụng đã biết, một khối ở bụng đập theo mạch hoặc những yếu tố nguy cơ như nam > 60 tuổi, có đau bụng/ lưng dữ dội, khởi phát đột ngột sau đó rối loạn huyết động nhanh chóng.

Nghi ngờ vỡ thai ngoài tử cung ở bất kì thai phụ nào hoặc phụ nữ trong tuổi sinh sản với đau bụng dưới mới khởi phát hoặc chảy máu âm đạo; cần thực hiện xét nghiệm thử thai tại giường ngay lập tức.

Nghĩ đến vỡ lách ở bất kỳ bệnh nhân nào sốc kèm đau bụng mà có tiền sử chấn thương gần đây như tai nạn giao thông.

Nếu nghi ngờ bất kỳ chẩn đoán nào trên đây, sắp xếp hội chẩn ngoại ngay lập tức trước khi chẩn đoán hình ảnh.

Nếu không có những tình trạng này, thực hiện ECG, Xquang ngực, xét ngiệm nước tiểu, khí máu động mạch, tiếp tục đánh giá nguyên nhân được liệt kê dưới đây và hội chẩn ngoại. Những chẩn đoán quan trọng khác cần quan tâm:

Thủng tạng rỗng.

Nhồi máu mạc treo.

Những tình trạng viêm cấp như viêm tụy cấp, viêm đại tràng, viêm đường mật.

Những tình trạng nội khoa như toan ceton đái tháo đường, nhồi máu cơ tim, cơn cường thượng thận cấp, viêm phổi.

Bất kỳ tình trạng liên quan với nôn lặp lại như tắc ruột, viêm dạ dày ruột.

Viêm phúc mạc toàn thể

Viêm phúc mạc toàn thể thỉnh thoảng do viêm tụy cấp nhưng thường là biểu hiện của thủng tạng rỗng như dạ dày, tá tràng. Nghi ngờ chẩn đoán này nếu có đau bụng dữ dội không thành cơn mà tăng lên khi di chuyển, ho, thở sâu và liên quan với những yếu tố viêm và gồng cứng thành bụng lan tỏa.

Bệnh nhân thường nằm, thở nông và khó chịu rõ ràng. Xem xét lại chẩn đoán nếu bệnh nhân khỏe và di chuyển bình thường.

Bệnh nhân cần hồi sức tích cực, kháng sinh và chuyển phẫu thuật ngay lập tức. Khí tự do dưới cơ hoành trên Xquang ngực thẳng (có mặt ở 50- 70% trường hợp) sẽ xác nhận chẩn đoán; nếu Xquang ngực không chẩn đoán được, xem xét CT có thuốc cản quang. Amylase huyết tương có thể giúp phân biệt thủng tạng với viêm tụy cấp. Cần nghi ngờ cao ở những bệnh nhân lớn tuổi và dùng steroid toàn thân; những triệu chứng thường khó phát hiện nên cần đánh giá lại thường xuyên.

Khí tự do dưới cơ hoành

Hình. Khí tự do dưới cơ hoành

Những biểu hiện của tắc ruột

Nghi ngờ tắc ruột nếu đau bụng quặn từng cơn kết hợp nôn, bí đại tiện và/hoặc chướng bụng. Những triệu chứng nổi bật sẽ thay đổi dựa trên vị trí tắc nghẽn, nếu tắc ruột non cao thì nôn và đau bụng là ưu thế, ngược lại, nếu tắc đại tràng thấp thì táo bón và chướng bụng biểu hiện rõ hơn. Nếu có bất kỳ biểu hiện nào kể trên, chụp xquang bụng để giúp xác định chẩn đoán và ước tính vị trí tắc Kiểm tra xem có thoát vị nghẹt không ở bất kì bệnh nhân nào nghi ngờ tắc ruột non. Xem xét các chẩn đoán hình ảnh bổ sung và thăm trực tràng để xác định tắc ruột và phân biệt với tắc nghẽn giả (pseudo-obstruction) ở bệnh nhân tắc ruột già.

Tắc ruột

Hình. Tắc ruột. A. Ruột non. B. Ruột già

Những bệnh nhân có thể mất nước nặng - kiểm tra Urea và điển giải, bồi phụ thể tích đầy đủ, đặt sonde dạ dày lớn qua đường mũi và xem xét đặt sonde tiểu. Chuyển khoa ngoại để đánh giá bổ sung và xử trí.

Tiêu chảy cấp và/hoặc phân máu

Tiêu chảy chảy cấp mới khởi phát với đau bụng quặn ± nôn gợi ý viêm dạ dày ruột nhiễm trùng. Nghi ngờ viêm đại tràng (do nhiễm trùng, viêm hoặc thiếu máu cục bộ) nếu bệnh nhân có tiêu chảy phân máu kèm đau quặn bụng ± mót rặn và những biểu hiện viêm hệ thống. Luôn luôn xem xét viêm đại tràng thiếu máu cục bộ nếu bệnh nhân lớn tuổi hoặc bệnh lý mạch máu hoặc rung nhĩ đã biết; nếu nghi ngờ viêm đại tràng thiếu máu cục bộ nên cho chụp mạch mạc treo trên CT.

Đau thắt lưng hoặc đau mạn sườn một bên

Nghi ngờ tắc nghẽn đường niệu (thường do sỏi) nếu có đau thắt lưng dữ dội, quặn từng cơn mà lan tới bẹn ± bìu/môi lớn. Ngược lại với viêm phúc mạc, tắc nghẽn đường niệu làm bệnh nhân bồn chồn và không thể tiếp tục nằm yên. Tiểu máu đại thể hoặc phát hiện qua que thử xuất hiện ở 90% bệnh nhân và nôn là triệu chứng phổ biến trong cơn đau.

Loại trừ phình động mạch chủ bụng nếu bệnh nhân có nguy cơ cao như nam lớn tuổi kèm bệnh lý mạch máu, hoặc biểu hiện không điển hình như không có tiểu máu/bồn chồn/đau lan tới bẹn; yêu cầu siêu âm khẩn cấp, và nếu xác nhận có phình động mạch chủ bụng, sắp xếp đánh giá phẫu thuật ngay lập tức. Ngược lại cho CT bụng (hoặc niệu đồ tĩnh mạch nếu CT không có sẵn) để xác nhận sự tồn tài của sỏi.

Ở bệnh nhân đã xác nhận có sỏi, kiểm tra chức năng thận, tìm kiếm những biểu hiện nhiễm trùng đường niệu trên dẫn đến tắc nghẽn như tthân nhiệt/bạch cầu/CRP hoặc bạch cầu/nitrit. Nếu nghi ngờ nhiễm trùng đường niệu trên, nên cấy máu và nước tiểu, cho kháng sinh tiêm tĩnh mạch và chuyển nhanh đến khoa tiết niệu.

Nghi ngờ viêm thận bể thận nếu đau thắt lưng liên tục kèm những biểu hiện viêm, có bạch cầu, nitrit trong nước tiểu, hoặc tăng cảm giác đau ở thắt lưng/ hố thận ± triệu chứng của đường tiểu dưới. Xem xét các chẩn đoán khác như viêm túi mật cấp, viêm ruột thừa nếu có tăng cảm giác đau ở bụng nổi bật/đề kháng thành bụng hoặc nếu phân tích nước tiểu cho kết quả bạch cầu và nitrit đều âm tính. Cấy máu và nước tiểu,bắt đầu kháng sinh tĩnh mạch và nhanh chóng siêu âm để loại trừ dịch quanh thận hoặc tắc nghẽn đường niệu

Đau khu trú bụng trên hay bụng dưới

Sự khu trú của đau bụng rất hữu ích trong thu hẹp chẩn đoán phân biệt.

Nếu bệnh nhân có đau bụng trội ở một phần tư trên bên phải, bên trái, thượng vị hoặc đau toàn bộ bụng trên, gây ra đau bụng trên cấp tính.

Nếu bệnh nhân đau bụng một phần tư dưới trái, phải, trên mu hoặc đau bụng dưới hai bên, gây ra đau bụng dưới cấp.

Xem xét những nguyên nhân khác, ± hội chẩn ngoại hoặc chẩn đoán hình ảnh bổ sung nếu có bất kỳ lo ngại nào

Cho CT mạch máu để tìm kiếm các biểu hiện của nhồi máu mạc treo ở bất kì bệnh nhân nào có đau dữ dội, lan tỏa, sốc hoặc toan lactic không giải thích được - đặc biệt nếu bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh lý mạch máu/rung nhĩ. Khám bụng có thể không có gì nổi bật cho đến giai đoạn tiến triển.

Xem xét các biểu hiện không điển hình của các rối loạn thường gặp như viêm tụy cấp hoặc bệnh viêm ruột. Ruột thừa sau manh tràng có thể biểu hiện đau thắt lưng trong khi bất kỳ đoạn ruột nào cũng có thể phát triển khối viêm trong bệnh Crohn.

Cả viêm dạ dày ruột và tăng calci máu đều có thể gây ra cảm giác khó chịu ở bụng với nôn và triệu chứng thực thể nghèo nàn - định lượng calci huyết tương và hỏi thêm về việc tiếp xúc với nguồn nhiễm và những thức ăn đáng ngờ gần đây.

Những rối loạn chức năng như hội chứng ruột kích thích là một nguyên nhân thường gặp của đau bụng. Chẩn đoán hội chứng ruột kích thích, cần hỏi về đau bụng kéo dài từng cơn kèm thay đổi thói quen đại tiện và xem xét những lần nhập viện tương tự trước đây.

Một quá trình quan sát với đánh giá lâm sàng nhiều lần thường quan trọng cho chẩn đoán; ví dụ như đau bụng giữa không đặc hiệu, khi khám lại, đã di chuyển đến hố chậu phải, gợi ý chẩn đoán ruột thừa cấp. Những bệnh nhân khỏe mạnh và đau bụng dường như đã được giải quyết thường có thể xuất viện an toàn và chỉ cần theo dõi ngoại trú. Những người suy sụp đáng kể hoặc biểu hiện khác gây ra lo ngại về nguyên nhân không rõ ràng yêu cầu xét ngiệm ± đánh giá của khoa ngoại.

Bài viết cùng chuyên mục

Thăm khám bệnh nhân suy dinh dưỡng

Trên cơ sở bệnh sử và kết quả khám sức khỏe, bệnh nhân được xếp theo 3 loại là dinh dưỡng tốt, suy dinh dưỡng trung bình hoặc nghi ngờ và suy dinh dưỡng nặng.

Sốt và tăng thân nhiệt

Sốt là một triệu chứng cung cấp thông tin quan trọng về sự hiện diện của bệnh, đặc biệt là nhiễm trùng và những thay đổi trong tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

Định hướng chẩn đoán đau bụng cấp

Nhiều nguyên nhân nghiêm trọng của đau bụng  cấp  hoặc  có  nguồn  gốc hoặc thúc đẩy bởi một qúa trình viêm trong ổ bụng.

Khàn tiếng: phân tích triệu chứng

Hầu hết các trường hợp khàn tiếng đều tự cải thiện, cần phải xem xét các nguyên nhân bệnh lý quan trọng, đặc biệt là trong những trường hợp kéo dài hơn một vài tuần.

Đau bìu: phân tích triệu chứng

Hầu hết các nguyên nhân phổ biến của đau bìu là do các tình trạng lành tính như viêm mào tinh hoàn, giãn tĩnh mạch thừng tinh, tràn dịch tinh mạc, tinh trùng, viêm nút quanh động mạch và u nang mào tinh hoàn hoặc tinh hoàn.

Đau nhức đầu cấp tính

Bất kể nguyên nhân, đau đầu hiện đang cho là xảy ra như là kết quả của việc phát hành neuropeptides từ dây thần kinh sinh ba là trong các màng mềm và màng cứng mạch máu, dẫn đến viêm thần kinh.

Phù hai chi dưới (chân)

Manh mối cho thấy DVT bao gồm tiền sử ung thư, cố định chi gần đây, hoặc giam ngủ ít nhất là 3 ngày sau phẫu thuật lớn, Tìm kiếm cho cách giải thích khác

Điện tâm đồ trong đau thắt ngực không ổn định/ nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

Sóng T đảo ngược có thể là bằng chứng điện tâm đồ của thiếu máu. Sóng T âm sâu đối xứng ở chuyển đạo trước tim gợi ý tắc nghẽn nghiêm trọng gốc động mạch vành trái, những những biểu hiện khác ít đặc hiệu hơn.

Đánh trống ngực hồi hộp

Mặc dù bệnh nhân mô tả bằng vô số cách, hướng dẫn bệnh nhân mô tả cẩn thận về đánh trống ngực của họ có thể chỉ ra một cơ chế và thu hẹp chẩn đoán phân biệt.

Đau mắt đỏ: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân chính của đau mắt đỏ là do nhiễm trùng hoặc chấn thương đối với các cấu trúc giải phẫu khác nhau của mắt, bệnh mô liên kết hoặc bệnh mắt nguyên phát cũng có thể biểu hiện bằng mắt đỏ.

Phân tích triệu chứng mệt mỏi để chẩn đoán và điều trị

Mệt mỏi có thể là do vấn đề y tế, bệnh tâm thần hoặc các yếu tố lối sống, trong một số trường hợp, nguyên nhân không bao giờ được xác định.

Chóng mặt và choáng váng: các nguyên nhân

Thỉnh thoảng, thay đổi ý thức thoáng qua hay khiếm khuyết thần kinh khu trú được mô tả như là choáng váng. Tuy nhiên hầu hết bệnh nhân với choáng váng có chóng mặt, đau đầu nhẹ, muốn xỉu/ cảm giác mất thăng bằng.

Loét áp lực do tỳ đè

Các công cụ này có thể được sử dụng để xác định các bệnh nhân nguy cơ cao nhất có thể hưởng lợi nhiều nhất như nệm làm giảm hoặc giảm bớt áp lực

Bệnh tiểu đường: phân tích triệu chứng

Phân loại lâm sàng của bệnh tiểu đường  là týp 1, týp 2, thai kỳ và các týp cụ thể khác thứ phát do nhiều nguyên nhân.

Lập luận chẩn đoán từ nhiều dấu hiệu và triệu chứng không độc lập

Trong thực tế, nhiều dấu hiệu, triệu chứng và kết quả xét nghiệm thường không độc lập, bởi vì sự hiện diện của một phát hiện làm tăng xác suất xuất hiện của một phát hiện khác.

Chảy máu cam: phân tích triệu chứng

Chảy máu cam là kết quả của sự tương tác của các yếu tố gây tổn thương lớp niêm mạc và thành mạch, một số là cục bộ, một số là hệ thống và một số là sự kết hợp của cả hai.

Ngã và rối loạn dáng đi ở người cao tuổi

Những thay đổi này, người lớn tuổi dễ mắc ngã khi bị thách thức bởi một sự vi phạm bổ sung cho bất kỳ hệ thống này

Mất ý thức thoáng qua: phân tích triệu chứng lâm sàng

Xem như là mất ý thức thoáng qua nếu nhân chứng xác định có một khoảng thời gian không có đáp ứng, bệnh nhân mô tả thức dậy hoặc tỉnh lại trên mặt đất, đặc biệt không có ký ức về việc té ngã gì trước đó, hoặc có tổn thương mặt.

Chảy máu trực tràng: đánh giá tình trạng lâm sàng

Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa thấp ở bệnh nhân không có rối loạn huyết động tuy nhiên cần phải nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa cao nếu có các đặc điểm của shock giảm thể tích.

Khám lâm sàng: hướng dẫn thực hành thăm khám

Cần nâng cao sự ấn tượng về chức năng tâm thần cao hơn trong quá trình hỏi bệnh. Nếu phát hiện những bất thường liên quan khi thăm khám lâm sàng thường quy, tiến hành đánh giá chi tiết các hệ thống có liên quan.

Đau thắt ngực từng cơn: đánh giá triệu chứng đau ngực

Nhiều bệnh nhân không thể chẩn đoán chắc chắn. Đánh giá lại những bệnh nhân mà xét nghiệm không đi đến kết luận đau thắt ngực hoặc nguy cơ cao bệnh mạch vành nếu triệu chứng dai dẳng.

Đa hồng cầu: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh đa hồng cầu có liên quan đến tình trạng thiếu oxy, nên cần thực hiện đánh giá kỹ lưỡng tình trạng hô hấp.

Rối loạn sắc tố da (nốt ruồi, bớt, tàn nhang) lành tính

Tàn nhang và nốt ruồi son là các đốm nâu phẳng. Tàn nhang đầu tiên xuất hiện ở trẻ nhỏ, khi tiếp xúc với tia cực tím, và mờ dần với sự chấm dứt của ánh nắng mặt trời

Rụng tóc: đánh giá đặc điểm

Rụng tóc có thể được phân loại theo biểu hiện lâm sàng, nghĩa là, theo việc rụng tóc là cục bộ hay toàn thể, ngoài ra, việc phân loại có thể dựa trên bệnh lý của tình trạng gây rụng tóc.

Tăng bạch cầu ái toan: phân tích triệu chứng

Bạch cầu ái toan phát triển từ tiền chất myeloid trong tủy xương thông qua hoạt động của ít nhất ba cytokine tạo máu. Interleukin-5 (IL-5) đặc hiệu cho quá trình biệt hóa bạch cầu ái toan.