Nôn ra máu: đánh giá tình trạng lâm sàng

2020-12-26 04:05 PM

Mọi bệnh nhân nôn ra máu có các dấu hiệu của shock hoặc có bằng chứng bệnh nhân vẫn đang chảy máu, nên tiến hành nội soi cấp cứu sau khi đã hồi sức đầy đủ cho bệnh nhân.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đánh giá thấy bệnh nhân cần hồi sức

Hồi sức giữ tính mạng cho bệnh nhân là ưu tiên hàng đầu. Sử dụng hướng dẫn để đánh giá xem bệnh nhân có cần các phương pháp hồi sức hay không, tuy nhiên cần lưu ý ở từng bệnh nhân riêng biệt. Nên nhớ rằng nhịp tim có thể không nhanh ở bệnh nhân sử dụng các loại thuốc làm chậm nhịp tim như chẹn beta, chẹn kênh canxi hoặc ở bệnh nhân đặt máy tạo nhịp, và cơ chế co mạch có thể không xảy ra ở bệnh nhân đang sử dụng thuốc giãn mạch. Theo dõi những thông số cung cấp nhiều thông tin hữu ích và cần thiết để đánh giá đáp ứng điều trị hơn so với chỉ đánh giá nhanh các triệu chứng riêng lẻ. Ở bệnh nhân đại tiện phân máu đỏ tươi, nếu bệnh nhân nôn ra máu đen hình hạt café hoặc đại tiện phân đen có thể đơn giản biểu thị nguồn gốc chảy máu ở dạ dày, nhưng nếu nôn hoặc đại tiện phân đỏ tươi có nghĩa chảy máu vẫn đang tiếp tục tiến triển

Chảy máu chưa cầm, dấu hiệu shock nghi ngờ vỡ tĩnh mạch thực quản

Mọi bệnh nhân nôn ra máu có các dấu hiệu của shock hoặc có bằng chứng bệnh nhân vẫn đang chảy máu, nên tiến hành nội soi cấp cứu sau khi đã hồi sức đầy đủ cho bệnh nhân.

Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có tỷ lệ tử vong cao (30 - 50%) và thường yêu cầu nội soi cấp cứu sau khi hồi sức và điều chỉnh các bệnh lý đông máu.

Thiên về xử trí vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nếu bệnh nhân có tiền sử xơ gan, đặc điểm lâm sàng của bệnh gan mạn tính hoặc các xét nghiệm chức năng gan bất thường với bằng chứng của giảm chức năng tổng hợp của gan (tăng PT, giảm albumin).

Điểm nguy cơ Rockall > 0

Nếu bệnh nhân đã ngừng chảy máu, không có rối loạn huyết động hoặc giãn tĩnh mạch thực quản, sử dụng hệ thống thang điểm nguy cơ để cho bệnh nhân nhập viện và tiến hành nội soi. Thang điểm Rockall dựa vào các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi. Điểm đánh giá lâm sàng trước khi nội soi bằng 0 dự đoán nguy cơ tử vong thấp (0,2%) và tái chảy máu (0.2%), nhưng tỷ lệ tử vong dự đoán tăng lên 2.4% nếu điểm lâm sàng là 1 và 5.6% nếu là 2. Cho bệnh nhân có điểm Rockall lâm sàng >0 nhập viện để đánh giá sâu hơn và theo dõi kỹ càng; phần lớn cần nội soi dạ dày tá tràng để tính điểm Rockall đầy đủ và thiết lập chẩn đoán.

Đặc điểm cảnh báo toàn thân

Yêu cầu nội soi đường tiêu hóa trên để loại trừ các bệnh lý ác tính nếu bệnh nhân có các đặc điểm cảnh báo sau:

Sụt cân, chán ăn, ăn mau no.

Nuốt khó.

Khối u thượng vị

Nổi hạch.

Vàng da

≥ 50 tuổi.

Nôn ra máu sau khi nôn mửa dữ dội

Với tiền sử đặc trưng của hội chứng Mallory - Weiss, chẩn đoán có thể được thiết lập dựa trên lâm sàng mà không cần phải nội soi. Trong những trường hợp khác, chẩn đoán viêm dạ dày hoặc thực quản có thể được gợi ý thông qua tiền sử bệnh nhân. Cân nhắc nội soi nếu không tìm được nguyên nhân hoặc nôn ra máu tái diễn.

Hồi sức ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cấp tính

Bước đầu tiên

A+B rồi đánh giá C: Kiểm tra đường hô hấp thường xuyên, đặc biệt nếu↓Glasgow/nôn mửa. Cho bệnh nhân thở O2 nồng độ cao.

Kêu gọi giúp đỡ: 1 người có thể là chưa đủ. Nếu cần thiết, gọi thêm người ở khoa cấp cứu hoặc tim mạch trợ giúp.

Tiến hành theo phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa nếu có thể.

Thiết lập đường truyền tĩnh mạch và theo dõi

Đặt 2 đường truyền ở tĩnh mạch lớn ở tay hoặc tương đương.

Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, ví dụ ở tĩnh mạch đùi nếu không đặt được ở tĩnh mạch ngoại biên.

Gọi chuyên gia giúp đỡ ngay lập tức nếu không thể đặt thành công.

Làm công thức máu toàn bộ, u rê và điện giải, chức năng gan, chức năng đông máu và xét nghiệm nhóm máu khẩn.

Kiểm tra mạch, huyết áp, tần số thở, glassgow, và đánh giá lại sự đổ đầy ngoại biên mỗi 10-15 phút.

Đặt thông tiểu, theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ.

Tiến hành hồi sức và lượng giá lại bệnh nhân

Đặc điểm shock giai đoạn sớm hoặc dấu hiệu đang tiếp tục mất máu:

Truyền tĩnh mạch 0.5-1 lít dịch keo hoặc cao phân tử.

Hai đơn vị hồng cầu khối nếu Hb < 8 g/dL, vẫn tiếp tục chảy máu hoặc đã truyền > 2 lít tĩnh mạch dịch keo và cao phân tử.

Lượng giá lại bệnh nhân:

Nếu bệnh nhân shock nặng hoặc tiếp tục mất máu ồ ạt , chuyển sang các bước ở cột đối diện.

Bên cạnh đó, tiếp tục các bước như trên và hội chẩn huyết học nếu có các đặc điểm sau:

Bệnh lý đông máu/đang điều trị chống đông.

INR > 1.4

Tiểu cầu < 100 x 10 mũ 9/L

Fibrinogen < 1 g/L.

≥ 4 lít dịch dịch truyền ở bất cứ dạng nào.

Đặc điểm shock nặng hoặc tiếp tục mất 1 lượng máu lớn:

Truyền tĩnh mạch 1 – 2 lít dịch keo hoặc cao phân tử.

Truyền hồng cầu khối càng sớm càng tốt.

Cân nhắc truyền máu O (-) nếu chưa có kết quả xét nghiệm nhóm máu.

Đánh giá lại bệnh nhân

Nếu bệnh nhân hết shock nặng hoặc hết mất máu chuyển sang các bước ở cột đối diện.

Nếu vẫn tiếp tục shock nặng hoặc chảy máu ồ ạt, truyền hồng cầu khối/dịch càng nhanh càng tốt, liên lạc với chuyên gia như đơn vị chăm sóc tích cực (ICU), tiêu hóa, ngoại khoa cũng  như hội chẩn huyết học về nâng đỡ cầm máu ví dụ truyền huyết tương tươi đông lạnh.

Đặc điểm lâm sàng shock giảm thể tích

Giai đoạn sớm

Nhịp tim >100 lần mỗi phút.

Thời gian làm đầy mao mạch (CRT) > 2s.

Huyết áp kẹt.

Hạ huyết áp tư thế.

Da xanh tái, đổ mồ hôi, khát nước, kích động.

Giai đoạn nặng

Huyết áp tâm thu < 100 mmHg (hoặc giảm 40 mmHg so với huyết áp thường ngày của bệnh nhân).

Tần số thở > 20 lần/phút.

Lạnh, nổi vân ngoại biên.

Giảm điểm glasgow.

Bài viết cùng chuyên mục

Chóng mặt choáng váng: triệu chứng nghiêm trọng tiền ngất

Xem xét các cơn váng đầu có xuất hiện trong khi bệnh nhân đang đứng và có yếu tố khởi phát rõ ràng không, ví dụ như xúc cảm mạnh, tiêm tĩnh mạch, đứng lâu và/hoặc kèm theo các triệu chứng phó giao cảm như nôn, vã mồ hôi, rối loạn thị giác.

Định hướng chẩn đoán đau bụng cấp

Nhiều nguyên nhân nghiêm trọng của đau bụng  cấp  hoặc  có  nguồn  gốc hoặc thúc đẩy bởi một qúa trình viêm trong ổ bụng.

Thiếu vitamin D: phân tích triệu chứng

Khi sự hấp thụ canxi ở ruột không cung cấp đủ canxi để duy trì mức canxi máu bình thường, Vit D sẽ ức chế các tế bào tạo xương và kích hoạt các tế bào hủy xương để huy động canxi từ xương.

Chóng mặt và choáng váng: phân tích các đặc điểm lâm sàng

Muốn xỉu ở bệnh nhân miêu tả cảm giác váng đầu như thể là tôi sắp xỉu mất hoặc cảm giác tương tự cảm giác sau khi đứng dậy nhanh đột ngột. Nếu có bất kỳ cơn nào kèm theo tối sầm thì đánh giá thêm mất ý thức thoáng qua.

Các xét nghiệm ghi hình và sinh thiết thận

Khi kích thước thận có chiều dài lớn hơn 9 cm thì chỉ ra bệnh thận không hồi phục, Trong bệnh thận một bên có thể có sự chênh lệch kích thước thận đến 1,5 cm

Đau ngực, chẩn đoán và điều trị

Thiếu máu cơ tim thường được mô tả là tức nặng, đau cảm giác áp lực, thắt chặt, ép, chứ không phải là nhói sắc nét hoặc co thắt

Phòng ngừa khi dùng thuốc ở người cao tuổi

Bệnh nhân, hoặc người chăm sóc, mang tất cả thuốc men, mỗi khi khám lại, có thể giúp các nhà cung cấp sức khỏe củng cố lý do cho sử dụng thuốc

Đau khớp: phân tích triệu chứng

Đau khớp có thể là biểu hiện của nhiều nguyên nhân, bao gồm chấn thương cơ học đối với khớp, bệnh thoái hóa khớp, viêm xương khớp, nhiễm trùng và viêm cục bộ hoặc toàn thân.

Phát ban toàn thân cấp: đánh giá các triệu chứng lâm sàng

Nhập viện cho bất kỳ các bệnh nhân có tình trạng đỏ da nhiều, đánh giá và cần tiến hành hội chẩn da liễu ngay. Điều trị sau đó dựa vào chấn đoán chính xác và được hướng dẫn bởi đánh giá của chuyên gia da liễu.

Mục tiêu của việc thăm khám lâm sàng

Hiệu lực của một phát hiện vật lý phụ thuộc vào nhiều yếu tố, kinh nghiệm lâm sàng và độ tin cậy của các kỹ thuật khám là quan trọng nhất.

Triệu chứng và dấu hiệu bệnh mắt

Tiết tố mủ thường do nhiễm vi khuẩn ở kết mạc, giác mạc hoặc túi lệ. Viêm kết mạc hoặc viêm giác mạc do vi rút gây tiết tố nước.

Đau thắt ngực từng cơn: đánh giá triệu chứng đau ngực

Nhiều bệnh nhân không thể chẩn đoán chắc chắn. Đánh giá lại những bệnh nhân mà xét nghiệm không đi đến kết luận đau thắt ngực hoặc nguy cơ cao bệnh mạch vành nếu triệu chứng dai dẳng.

Phát ban toàn thân cấp: phân biệt các bệnh cảnh lâm sàng

Bài viết này nhằm cung cấp một cách tiếp cận từng bước để xác định được những trường hợp ban da toàn thân cấp là những cấp cứu trong da liễu cần được hỏi ý kiến chuyên khoa da liễu và điều trị ngay.

Đau ngực cấp: phân tích đặc điểm điện tâm đồ và các triệu chứng lâm sàng

Nếu có ST chênh lên nhưng không phù hợp những tiêu chuẩn, làm lại điện tâm đồ thường xuyên và xử trí như bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên/ đau thắt ngực không ổn định.

Định hướng chẩn đoán tình trạng chóng mặt choáng váng

Đánh giá choáng váng nằm ở chỗ xác định bản chất chính xác các triệu chứng của bệnh nhân, thỉnh thoảng, thay đổi ý thức thoáng qua hay khiếm khuyết thần kinh khu trú được mô tả như là choáng váng.

Đau bụng: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân đau bụng có thể khá đa dạng do bệnh lý ngoài ổ bụng hoặc các nguồn trong ổ bụng, các phát hiện vật lý có thể thay đổi, tình trạng đe dọa đến tính mạng có thể phát triển.

Suy giáp: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp nguyên phát là viêm tuyến giáp tự miễn, hoặc bệnh Hashimoto, là kết quả của sự phá hủy dần dần tuyến giáp bởi các tế bào T.

Chóng mặt: phân tích triệu chứng

Chóng mặt thực sự được đặc trưng bởi ảo giác chuyển động, cảm giác cơ thể hoặc môi trường đang chuyển động, bệnh nhân thấy xoay hoặc quay.

Các nguyên nhân thần kinh của ngất

Các bệnh rễ và dây thần kinh khác có hạ huyết áp tư thế gồm hội chứng Guillain Barre, thoái hóa dạng bột tiên phát, bệnh dây thần kinh do porphyrin niệu cấp, và trong ung thư biểu mô.

Suy tim sung huyết: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân của suy tim khác nhau tùy thuộc vào chức năng thất trái (phân suất tống máu thất trái giảm hoặc bảo tồn), bên trái hoặc bên phải, hoặc cấp tính hoặc mãn tính.

Khối u ở vú: phân tích triệu chứng

Đánh giá khối u ở vú nên bắt đầu bằng việc hỏi bệnh sử đầy đủ và khám thực thể. Điều quan trọng là phải xác định nguy cơ mắc bệnh ung thư vú của bệnh nhân.

Đau ngực: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân của đau ngực thường lành tính và không do tim, cách tiếp cận tiêu chuẩn là cần thiết, do bỏ sót một tình trạng đe dọa đến tính mạng.

Phân mỡ: phân tích đặc điểm

Phân mỡ được định nghĩa một cách định lượng là có hơn 7g chất béo trong phân trong khoảng thời gian 24 giờ trong khi bệnh nhân đang ăn kiêng không quá 100 g chất béo mỗi ngày.

Phết tế bào cổ tử cung bất thường: phân tích triệu chứng

Hầu hết bệnh nhân mắc chứng loạn sản cổ tử cung đều không có triệu chứng. Cũng có thể xuất hiện bằng chứng khi xem bên ngoài bao cao su, tiết dịch âm đạo hoặc thậm chí chảy máu âm đạo.

Triệu chứng và dấu hiệu bệnh hô hấp

Triệu chứng bao gồm Khó thở, ho dai dẳng, thở rít, thở khò khè, ho ra máu, Dấu hiệu Thở nhanh, mạch nghich thường, tím tái, ngón tay dúi trống, gõ vang.