Nôn ra máu: đánh giá tình trạng lâm sàng

Đánh giá thấy bệnh nhân cần hồi sức

Hồi sức giữ tính mạng cho bệnh nhân là ưu tiên hàng đầu. Sử dụng hướng dẫn để đánh giá xem bệnh nhân có cần các phương pháp hồi sức hay không, tuy nhiên cần lưu ý ở từng bệnh nhân riêng biệt. Nên nhớ rằng nhịp tim có thể không nhanh ở bệnh nhân sử dụng các loại thuốc làm chậm nhịp tim như chẹn beta, chẹn kênh canxi hoặc ở bệnh nhân đặt máy tạo nhịp, và cơ chế co mạch có thể không xảy ra ở bệnh nhân đang sử dụng thuốc giãn mạch. Theo dõi những thông số cung cấp nhiều thông tin hữu ích và cần thiết để đánh giá đáp ứng điều trị hơn so với chỉ đánh giá nhanh các triệu chứng riêng lẻ. Ở bệnh nhân đại tiện phân máu đỏ tươi, nếu bệnh nhân nôn ra máu đen hình hạt café hoặc đại tiện phân đen có thể đơn giản biểu thị nguồn gốc chảy máu ở dạ dày, nhưng nếu nôn hoặc đại tiện phân đỏ tươi có nghĩa chảy máu vẫn đang tiếp tục tiến triển

Chảy máu chưa cầm, dấu hiệu shock nghi ngờ vỡ tĩnh mạch thực quản

Mọi bệnh nhân nôn ra máu có các dấu hiệu của shock hoặc có bằng chứng bệnh nhân vẫn đang chảy máu, nên tiến hành nội soi cấp cứu sau khi đã hồi sức đầy đủ cho bệnh nhân.

Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có tỷ lệ tử vong cao (30 - 50%) và thường yêu cầu nội soi cấp cứu sau khi hồi sức và điều chỉnh các bệnh lý đông máu.

Thiên về xử trí vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nếu bệnh nhân có tiền sử xơ gan, đặc điểm lâm sàng của bệnh gan mạn tính hoặc các xét nghiệm chức năng gan bất thường với bằng chứng của giảm chức năng tổng hợp của gan (tăng PT, giảm albumin).

Điểm nguy cơ Rockall > 0

Nếu bệnh nhân đã ngừng chảy máu, không có rối loạn huyết động hoặc giãn tĩnh mạch thực quản, sử dụng hệ thống thang điểm nguy cơ để cho bệnh nhân nhập viện và tiến hành nội soi. Thang điểm Rockall dựa vào các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi. Điểm đánh giá lâm sàng trước khi nội soi bằng 0 dự đoán nguy cơ tử vong thấp (0,2%) và tái chảy máu (0.2%), nhưng tỷ lệ tử vong dự đoán tăng lên 2.4% nếu điểm lâm sàng là 1 và 5.6% nếu là 2. Cho bệnh nhân có điểm Rockall lâm sàng >0 nhập viện để đánh giá sâu hơn và theo dõi kỹ càng; phần lớn cần nội soi dạ dày tá tràng để tính điểm Rockall đầy đủ và thiết lập chẩn đoán.

Đặc điểm cảnh báo toàn thân

Yêu cầu nội soi đường tiêu hóa trên để loại trừ các bệnh lý ác tính nếu bệnh nhân có các đặc điểm cảnh báo sau:

Sụt cân, chán ăn, ăn mau no.

Nuốt khó.

Khối u thượng vị

Nổi hạch.

Vàng da

≥ 50 tuổi.

Nôn ra máu sau khi nôn mửa dữ dội

Với tiền sử đặc trưng của hội chứng Mallory - Weiss, chẩn đoán có thể được thiết lập dựa trên lâm sàng mà không cần phải nội soi. Trong những trường hợp khác, chẩn đoán viêm dạ dày hoặc thực quản có thể được gợi ý thông qua tiền sử bệnh nhân. Cân nhắc nội soi nếu không tìm được nguyên nhân hoặc nôn ra máu tái diễn.

Hồi sức ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cấp tính

Bước đầu tiên

A+B rồi đánh giá C: Kiểm tra đường hô hấp thường xuyên, đặc biệt nếu↓Glasgow/nôn mửa. Cho bệnh nhân thở O2 nồng độ cao.

Kêu gọi giúp đỡ: 1 người có thể là chưa đủ. Nếu cần thiết, gọi thêm người ở khoa cấp cứu hoặc tim mạch trợ giúp.

Tiến hành theo phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa nếu có thể.

Thiết lập đường truyền tĩnh mạch và theo dõi

Đặt 2 đường truyền ở tĩnh mạch lớn ở tay hoặc tương đương.

Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, ví dụ ở tĩnh mạch đùi nếu không đặt được ở tĩnh mạch ngoại biên.

Gọi chuyên gia giúp đỡ ngay lập tức nếu không thể đặt thành công.

Làm công thức máu toàn bộ, u rê và điện giải, chức năng gan, chức năng đông máu và xét nghiệm nhóm máu khẩn.

Kiểm tra mạch, huyết áp, tần số thở, glassgow, và đánh giá lại sự đổ đầy ngoại biên mỗi 10-15 phút.

Đặt thông tiểu, theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ.

Tiến hành hồi sức và lượng giá lại bệnh nhân

Đặc điểm shock giai đoạn sớm hoặc dấu hiệu đang tiếp tục mất máu:

Truyền tĩnh mạch 0.5-1 lít dịch keo hoặc cao phân tử.

Hai đơn vị hồng cầu khối nếu Hb < 8 g/dL, vẫn tiếp tục chảy máu hoặc đã truyền > 2 lít tĩnh mạch dịch keo và cao phân tử.

Lượng giá lại bệnh nhân:

Nếu bệnh nhân shock nặng hoặc tiếp tục mất máu ồ ạt , chuyển sang các bước ở cột đối diện.

Bên cạnh đó, tiếp tục các bước như trên và hội chẩn huyết học nếu có các đặc điểm sau:

Bệnh lý đông máu/đang điều trị chống đông.

INR > 1.4

Tiểu cầu < 100 x 10 mũ 9/L

Fibrinogen < 1 g/L.

≥ 4 lít dịch dịch truyền ở bất cứ dạng nào.

Đặc điểm shock nặng hoặc tiếp tục mất 1 lượng máu lớn:

Truyền tĩnh mạch 1 – 2 lít dịch keo hoặc cao phân tử.

Truyền hồng cầu khối càng sớm càng tốt.

Cân nhắc truyền máu O (-) nếu chưa có kết quả xét nghiệm nhóm máu.

Đánh giá lại bệnh nhân

Nếu bệnh nhân hết shock nặng hoặc hết mất máu chuyển sang các bước ở cột đối diện.

Nếu vẫn tiếp tục shock nặng hoặc chảy máu ồ ạt, truyền hồng cầu khối/dịch càng nhanh càng tốt, liên lạc với chuyên gia như đơn vị chăm sóc tích cực (ICU), tiêu hóa, ngoại khoa cũng  như hội chẩn huyết học về nâng đỡ cầm máu ví dụ truyền huyết tương tươi đông lạnh.

Đặc điểm lâm sàng shock giảm thể tích

Giai đoạn sớm

Nhịp tim >100 lần mỗi phút.

Thời gian làm đầy mao mạch (CRT) > 2s.

Huyết áp kẹt.

Hạ huyết áp tư thế.

Da xanh tái, đổ mồ hôi, khát nước, kích động.

Giai đoạn nặng

Huyết áp tâm thu < 100 mmHg (hoặc giảm 40 mmHg so với huyết áp thường ngày của bệnh nhân).

Tần số thở > 20 lần/phút.

Lạnh, nổi vân ngoại biên.

Giảm điểm glasgow.