Nôn ra máu: đánh giá tình trạng lâm sàng

2020-12-26 04:05 PM

Mọi bệnh nhân nôn ra máu có các dấu hiệu của shock hoặc có bằng chứng bệnh nhân vẫn đang chảy máu, nên tiến hành nội soi cấp cứu sau khi đã hồi sức đầy đủ cho bệnh nhân.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đánh giá thấy bệnh nhân cần hồi sức

Hồi sức giữ tính mạng cho bệnh nhân là ưu tiên hàng đầu. Sử dụng hướng dẫn để đánh giá xem bệnh nhân có cần các phương pháp hồi sức hay không, tuy nhiên cần lưu ý ở từng bệnh nhân riêng biệt. Nên nhớ rằng nhịp tim có thể không nhanh ở bệnh nhân sử dụng các loại thuốc làm chậm nhịp tim như chẹn beta, chẹn kênh canxi hoặc ở bệnh nhân đặt máy tạo nhịp, và cơ chế co mạch có thể không xảy ra ở bệnh nhân đang sử dụng thuốc giãn mạch. Theo dõi những thông số cung cấp nhiều thông tin hữu ích và cần thiết để đánh giá đáp ứng điều trị hơn so với chỉ đánh giá nhanh các triệu chứng riêng lẻ. Ở bệnh nhân đại tiện phân máu đỏ tươi, nếu bệnh nhân nôn ra máu đen hình hạt café hoặc đại tiện phân đen có thể đơn giản biểu thị nguồn gốc chảy máu ở dạ dày, nhưng nếu nôn hoặc đại tiện phân đỏ tươi có nghĩa chảy máu vẫn đang tiếp tục tiến triển

Chảy máu chưa cầm, dấu hiệu shock nghi ngờ vỡ tĩnh mạch thực quản

Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có tỷ lệ tử vong cao (30 - 50%) và thường yêu cầu nội soi cấp cứu sau khi hồi sức và điều chỉnh các bệnh lý đông máu.

Thiên về xử trí vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nếu bệnh nhân có tiền sử xơ gan, đặc điểm lâm sàng của bệnh gan mạn tính hoặc các xét nghiệm chức năng gan bất thường với bằng chứng của giảm chức năng tổng hợp của gan (tăng PT, giảm albumin).

Điểm nguy cơ Rockall > 0

Nếu bệnh nhân đã ngừng chảy máu, không có rối loạn huyết động hoặc giãn tĩnh mạch thực quản, sử dụng hệ thống thang điểm nguy cơ để cho bệnh nhân nhập viện và tiến hành nội soi. Thang điểm Rockall dựa vào các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi. Điểm đánh giá lâm sàng trước khi nội soi bằng 0 dự đoán nguy cơ tử vong thấp (0,2%) và tái chảy máu (0.2%), nhưng tỷ lệ tử vong dự đoán tăng lên 2.4% nếu điểm lâm sàng là 1 và 5.6% nếu là 2. Cho bệnh nhân có điểm Rockall lâm sàng >0 nhập viện để đánh giá sâu hơn và theo dõi kỹ càng; phần lớn cần nội soi dạ dày tá tràng để tính điểm Rockall đầy đủ và thiết lập chẩn đoán.

Đặc điểm cảnh báo toàn thân

Yêu cầu nội soi đường tiêu hóa trên để loại trừ các bệnh lý ác tính nếu bệnh nhân có các đặc điểm cảnh báo sau:

Sụt cân, chán ăn, ăn mau no.

Nuốt khó.

Khối u thượng vị

Nổi hạch.

Vàng da

≥ 50 tuổi.

Nôn ra máu sau khi nôn mửa dữ dội

Với tiền sử đặc trưng của hội chứng Mallory - Weiss, chẩn đoán có thể được thiết lập dựa trên lâm sàng mà không cần phải nội soi. Trong những trường hợp khác, chẩn đoán viêm dạ dày hoặc thực quản có thể được gợi ý thông qua tiền sử bệnh nhân. Cân nhắc nội soi nếu không tìm được nguyên nhân hoặc nôn ra máu tái diễn.

Hồi sức ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cấp tính

Bước đầu tiên

A+B rồi đánh giá C: Kiểm tra đường hô hấp thường xuyên, đặc biệt nếu↓Glasgow/nôn mửa. Cho bệnh nhân thở O2 nồng độ cao.

Kêu gọi giúp đỡ: 1 người có thể là chưa đủ. Nếu cần thiết, gọi thêm người ở khoa cấp cứu hoặc tim mạch trợ giúp.

Tiến hành theo phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa nếu có thể.

Thiết lập đường truyền tĩnh mạch và theo dõi

Đặt 2 đường truyền ở tĩnh mạch lớn ở tay hoặc tương đương.

Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, ví dụ ở tĩnh mạch đùi nếu không đặt được ở tĩnh mạch ngoại biên.

Gọi chuyên gia giúp đỡ ngay lập tức nếu không thể đặt thành công.

Làm công thức máu toàn bộ, u rê và điện giải, chức năng gan, chức năng đông máu và xét nghiệm nhóm máu khẩn.

Kiểm tra mạch, huyết áp, tần số thở, glassgow, và đánh giá lại sự đổ đầy ngoại biên mỗi 10-15 phút.

Đặt thông tiểu, theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ.

Tiến hành hồi sức và lượng giá lại bệnh nhân

Đặc điểm shock giai đoạn sớm hoặc dấu hiệu đang tiếp tục mất máu:

Truyền tĩnh mạch 0.5-1 lít dịch keo hoặc cao phân tử.

Hai đơn vị hồng cầu khối nếu Hb < 8 g/dL, vẫn tiếp tục chảy máu hoặc đã truyền > 2 lít tĩnh mạch dịch keo và cao phân tử.

Lượng giá lại bệnh nhân:

Nếu bệnh nhân shock nặng hoặc tiếp tục mất máu ồ ạt , chuyển sang các bước ở cột đối diện.

Bên cạnh đó, tiếp tục các bước như trên và hội chẩn huyết học nếu có các đặc điểm sau:

Bệnh lý đông máu/đang điều trị chống đông.

INR > 1.4

Tiểu cầu < 100 x 10 mũ 9/L

Fibrinogen < 1 g/L.

≥ 4 lít dịch dịch truyền ở bất cứ dạng nào.

Đặc điểm shock nặng hoặc tiếp tục mất 1 lượng máu lớn:

Truyền tĩnh mạch 1 – 2 lít dịch keo hoặc cao phân tử.

Truyền hồng cầu khối càng sớm càng tốt.

Cân nhắc truyền máu O (-) nếu chưa có kết quả xét nghiệm nhóm máu.

Đánh giá lại bệnh nhân

Nếu bệnh nhân hết shock nặng hoặc hết mất máu chuyển sang các bước ở cột đối diện.

Nếu vẫn tiếp tục shock nặng hoặc chảy máu ồ ạt, truyền hồng cầu khối/dịch càng nhanh càng tốt, liên lạc với chuyên gia như đơn vị chăm sóc tích cực (ICU), tiêu hóa, ngoại khoa cũng như hội chẩn huyết học về nâng đỡ cầm máu ví dụ truyền huyết tương tươi đông lạnh.

Đặc điểm lâm sàng shock giảm thể tích

Giai đoạn sớm

Nhịp tim >100 lần mỗi phút.

Thời gian làm đầy mao mạch (CRT) > 2s.

Huyết áp kẹt.

Hạ huyết áp tư thế.

Da xanh tái, đổ mồ hôi, khát nước, kích động.

Giai đoạn nặng

Huyết áp tâm thu < 100 mmHg (hoặc giảm 40 mmHg so với huyết áp thường ngày của bệnh nhân).

Tần số thở > 20 lần/phút.

Lạnh, nổi vân ngoại biên.

Giảm điểm glasgow.

Bài viết cùng chuyên mục

Khó thở cấp ở những bệnh nhân bị COPD: những đánh giá bổ sung

Nếu như khò khè là chủ yếu và không có đặc điểm của nhiễm trùng, chẩn đoán có khả năng là đợt cấp COPD không do nhiễm trùng. Tìm kiếm yếu tố khởi phát, ví dụ chẹn beta, không dung nạp với khí dung/bầu hít, yếu tố khởi phát từ môi trường.

Đau thắt lưng: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Cân nhắc đi lặc cách hồi thần kinh nếu đau thắt lưng kèm theo khó chịu ở cẳng chân và đùi hai bên ví dụ: cảm giác bỏng, đè ép, tê rần; tăng lên khi đi hoặc đứng và giảm nhanh khi ngồi, nằm xuống hoặc cúi người tới trước.

Sưng khớp: đánh giá các triệu chứng và nguyên nhân

Ở bệnh nhân trẻ tuổi không có tiền sử chấn thương, đã loại trừ được viêm khớp nhiễm khuẩn, sự xuất hiện của bất cứ triệu chứng nào sau đây là dấu hiệu gợi ý cao của viêm khớp phản ứng.

Mê sảng ở người cao tuổi

Mặc dù các bệnh nhân lớn tuổi bị kích động sâu sắc thường nói đến cái tâm khi xem xét tình trạng mê sảng, nhiều cơn mê sảng tinh tế hơn.

Hỏi bệnh và thăm khám bệnh nhân béo phì

Thừa cân hoặc béo phì làm tăng đáng kể nguy cơ mắc bệnh và tử vong do tăng huyết áp, đái tháo đường týp 2, rối loạn lipid máu, bệnh động mạch vành, đột quỵ, sỏi mật, viêm xương khớp, các vấn đề về hô hấp.

Mê sảng mất trí và lú lẫn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Ớ những bệnh nhân đang có bệnh lý ác tính, suy giảm miễn dịch hoặc ngã gần đây mà không có chấn thương đầu rõ ràng, đầu tiên cần tìm kiếm những nguyên nhân khác gây mê sảng nhưng cũng nên CT sọ não sớm để loại trừ.

Giai đoạn cuối đời của bệnh nhân

Trải nghiệm của bệnh nhân vào cuối của cuộc sống bị ảnh hưởng bởi những kỳ vọng của họ về cách họ sẽ chết và ý nghĩa của cái chết.

Tím tái: phân tích triệu chứng

Tím tái xuất hiện khi nồng độ hemoglobin khử trong các mô da vượt quá 4 g/dL, tím tái được phân loại là trung ương hoặc ngoại vi dựa trên sự bất thường cơ bản.

Tiêm vắc xin Covid-19: các tác dụng phụ có thể xảy ra sau khi tiêm

Nói chuyện với bác sĩ về việc dùng thuốc không kê đơn, chẳng hạn như ibuprofen, acetaminophen, aspirin hoặc thuốc kháng histamine, nếu gặp bất kỳ cơn đau và khó chịu nào sau khi chủng ngừa.

Liệu pháp insulin trong điều trị đái tháo đường: tuýp 1 và tuýp 2

Liệu pháp insulin nền và liệu pháp insulin tích cực, cho bệnh nhân đái tháo đường không đạt mục tiêu đường huyết

Tiểu khó: đi tiểu đau

Nghiên cứu thuần tập được thiết kế đã chỉ ra rằng một số phụ nữ có thể được chẩn đoán đáng tin cậy với viêm bàng quang không biến chứng mà không có kiểm tra thể chất.

Ho ra máu, chẩn đoán và điều trị

Các động mạch phế quản xuất phát từ động mạch chủ hoặc động mạch liên sườn và mang máu dưới áp lực của hệ thống vào đường hô hấp, mạch máu, rốn phổi, và màng phổi tạng

Đau đầu: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng

Loại trừ xuất huyết dưới nhện ở bất kỳ bệnh nhân nào có đau đầu dữ dội lần đầu tiên hay là đau đầu nặng nhất họ từng trải qua mà đạt đỉnh trong 5 phút từ lúc khới phát và dai dẳng hơn 1 giờ.

Điện tâm đồ trong nhồi máu phổi

Những bất thường đặc hiệu gợi ý nhồi máu phổi bao gồm trục lệch phải mới xuất hiện, dạng R ở V1, sóng T đảo ngược ở V1=V3 hoặc block nhánh phải.

Tiểu khó: phân tích triệu chứng

Chẩn đoán phổ biến nhất cho bệnh nhân mắc chứng khó tiểu là nhiễm trùng đường tiết niệu, mặc dù là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra các triệu chứng khó tiểu, nhưng nhiều nguyên nhân khác cần được chẩn đoán chính xác.

Tiêu chảy: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Tiêu chảy cấp thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh ruột viêm. Tiêu chảy mạn tính/tái diễn có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng nhưng phân lớn do hội chứng ruột kích thích.