Nôn ra máu: đánh giá tình trạng lâm sàng

2020-12-26 04:05 PM

Mọi bệnh nhân nôn ra máu có các dấu hiệu của shock hoặc có bằng chứng bệnh nhân vẫn đang chảy máu, nên tiến hành nội soi cấp cứu sau khi đã hồi sức đầy đủ cho bệnh nhân.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đánh giá thấy bệnh nhân cần hồi sức

Hồi sức giữ tính mạng cho bệnh nhân là ưu tiên hàng đầu. Sử dụng hướng dẫn để đánh giá xem bệnh nhân có cần các phương pháp hồi sức hay không, tuy nhiên cần lưu ý ở từng bệnh nhân riêng biệt. Nên nhớ rằng nhịp tim có thể không nhanh ở bệnh nhân sử dụng các loại thuốc làm chậm nhịp tim như chẹn beta, chẹn kênh canxi hoặc ở bệnh nhân đặt máy tạo nhịp, và cơ chế co mạch có thể không xảy ra ở bệnh nhân đang sử dụng thuốc giãn mạch. Theo dõi những thông số cung cấp nhiều thông tin hữu ích và cần thiết để đánh giá đáp ứng điều trị hơn so với chỉ đánh giá nhanh các triệu chứng riêng lẻ. Ở bệnh nhân đại tiện phân máu đỏ tươi, nếu bệnh nhân nôn ra máu đen hình hạt café hoặc đại tiện phân đen có thể đơn giản biểu thị nguồn gốc chảy máu ở dạ dày, nhưng nếu nôn hoặc đại tiện phân đỏ tươi có nghĩa chảy máu vẫn đang tiếp tục tiến triển

Chảy máu chưa cầm, dấu hiệu shock nghi ngờ vỡ tĩnh mạch thực quản

Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có tỷ lệ tử vong cao (30 - 50%) và thường yêu cầu nội soi cấp cứu sau khi hồi sức và điều chỉnh các bệnh lý đông máu.

Thiên về xử trí vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nếu bệnh nhân có tiền sử xơ gan, đặc điểm lâm sàng của bệnh gan mạn tính hoặc các xét nghiệm chức năng gan bất thường với bằng chứng của giảm chức năng tổng hợp của gan (tăng PT, giảm albumin).

Điểm nguy cơ Rockall > 0

Nếu bệnh nhân đã ngừng chảy máu, không có rối loạn huyết động hoặc giãn tĩnh mạch thực quản, sử dụng hệ thống thang điểm nguy cơ để cho bệnh nhân nhập viện và tiến hành nội soi. Thang điểm Rockall dựa vào các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi. Điểm đánh giá lâm sàng trước khi nội soi bằng 0 dự đoán nguy cơ tử vong thấp (0,2%) và tái chảy máu (0.2%), nhưng tỷ lệ tử vong dự đoán tăng lên 2.4% nếu điểm lâm sàng là 1 và 5.6% nếu là 2. Cho bệnh nhân có điểm Rockall lâm sàng >0 nhập viện để đánh giá sâu hơn và theo dõi kỹ càng; phần lớn cần nội soi dạ dày tá tràng để tính điểm Rockall đầy đủ và thiết lập chẩn đoán.

Đặc điểm cảnh báo toàn thân

Yêu cầu nội soi đường tiêu hóa trên để loại trừ các bệnh lý ác tính nếu bệnh nhân có các đặc điểm cảnh báo sau:

Sụt cân, chán ăn, ăn mau no.

Nuốt khó.

Khối u thượng vị

Nổi hạch.

Vàng da

≥ 50 tuổi.

Nôn ra máu sau khi nôn mửa dữ dội

Với tiền sử đặc trưng của hội chứng Mallory - Weiss, chẩn đoán có thể được thiết lập dựa trên lâm sàng mà không cần phải nội soi. Trong những trường hợp khác, chẩn đoán viêm dạ dày hoặc thực quản có thể được gợi ý thông qua tiền sử bệnh nhân. Cân nhắc nội soi nếu không tìm được nguyên nhân hoặc nôn ra máu tái diễn.

Hồi sức ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cấp tính

Bước đầu tiên

A+B rồi đánh giá C: Kiểm tra đường hô hấp thường xuyên, đặc biệt nếu↓Glasgow/nôn mửa. Cho bệnh nhân thở O2 nồng độ cao.

Kêu gọi giúp đỡ: 1 người có thể là chưa đủ. Nếu cần thiết, gọi thêm người ở khoa cấp cứu hoặc tim mạch trợ giúp.

Tiến hành theo phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa nếu có thể.

Thiết lập đường truyền tĩnh mạch và theo dõi

Đặt 2 đường truyền ở tĩnh mạch lớn ở tay hoặc tương đương.

Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, ví dụ ở tĩnh mạch đùi nếu không đặt được ở tĩnh mạch ngoại biên.

Gọi chuyên gia giúp đỡ ngay lập tức nếu không thể đặt thành công.

Làm công thức máu toàn bộ, u rê và điện giải, chức năng gan, chức năng đông máu và xét nghiệm nhóm máu khẩn.

Kiểm tra mạch, huyết áp, tần số thở, glassgow, và đánh giá lại sự đổ đầy ngoại biên mỗi 10-15 phút.

Đặt thông tiểu, theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ.

Tiến hành hồi sức và lượng giá lại bệnh nhân

Đặc điểm shock giai đoạn sớm hoặc dấu hiệu đang tiếp tục mất máu:

Truyền tĩnh mạch 0.5-1 lít dịch keo hoặc cao phân tử.

Hai đơn vị hồng cầu khối nếu Hb < 8 g/dL, vẫn tiếp tục chảy máu hoặc đã truyền > 2 lít tĩnh mạch dịch keo và cao phân tử.

Lượng giá lại bệnh nhân:

Nếu bệnh nhân shock nặng hoặc tiếp tục mất máu ồ ạt , chuyển sang các bước ở cột đối diện.

Bên cạnh đó, tiếp tục các bước như trên và hội chẩn huyết học nếu có các đặc điểm sau:

Bệnh lý đông máu/đang điều trị chống đông.

INR > 1.4

Tiểu cầu < 100 x 10 mũ 9/L

Fibrinogen < 1 g/L.

≥ 4 lít dịch dịch truyền ở bất cứ dạng nào.

Đặc điểm shock nặng hoặc tiếp tục mất 1 lượng máu lớn:

Truyền tĩnh mạch 1 – 2 lít dịch keo hoặc cao phân tử.

Truyền hồng cầu khối càng sớm càng tốt.

Cân nhắc truyền máu O (-) nếu chưa có kết quả xét nghiệm nhóm máu.

Đánh giá lại bệnh nhân

Nếu bệnh nhân hết shock nặng hoặc hết mất máu chuyển sang các bước ở cột đối diện.

Nếu vẫn tiếp tục shock nặng hoặc chảy máu ồ ạt, truyền hồng cầu khối/dịch càng nhanh càng tốt, liên lạc với chuyên gia như đơn vị chăm sóc tích cực (ICU), tiêu hóa, ngoại khoa cũng như hội chẩn huyết học về nâng đỡ cầm máu ví dụ truyền huyết tương tươi đông lạnh.

Đặc điểm lâm sàng shock giảm thể tích

Giai đoạn sớm

Nhịp tim >100 lần mỗi phút.

Thời gian làm đầy mao mạch (CRT) > 2s.

Huyết áp kẹt.

Hạ huyết áp tư thế.

Da xanh tái, đổ mồ hôi, khát nước, kích động.

Giai đoạn nặng

Huyết áp tâm thu < 100 mmHg (hoặc giảm 40 mmHg so với huyết áp thường ngày của bệnh nhân).

Tần số thở > 20 lần/phút.

Lạnh, nổi vân ngoại biên.

Giảm điểm glasgow.

Bài viết cùng chuyên mục

Cổ trướng: phân tích triệu chứng

Cổ trướng là do giãn động mạch ngoại vi ở bệnh nhân xơ gan, tăng áp tĩnh mạch cửa gây ra tăng áp lực xoang, gây ra sự giãn động mạch nội tạng và ngoại biên qua trung gian oxit nitric.

Khó nuốt miệng hầu: các nguyên nhân thường gặp

Tổn thương neuron vận động trên của dây thần kinh sọ IX-XII hai bên dẫn đến cơ lưỡi và hầu nhỏ, co rút và cử động chậm với giật cằm nhanh. Điều này có thể liên quan với rối loạn giọng nói và cảm xúc không ổn định.

Xuất huyết trực tràng: đánh giá các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dưới

Phần lớn bệnh nhân xuất huyết do các nguyên nhân lành tính. Ở bệnh nhân xuất huyết trực tràng cấp tính, đánh giá mức độ xuất huyết và tiến hành đầy đủ các bước cấp cứu trước khi chẩn đoán chính xác.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua tiền sử bệnh lý

Sau khi yêu cầu bệnh nhân mô tả các triệu chứng hoặc vấn đề y tế khiến họ phải tìm kiếm sự chăm sóc y tế, hãy bắt đầu khám phá mối quan hệ giữa chế độ ăn uống và bệnh có thể tồn tại.

Đau bụng cấp: vàng da đáp ứng viêm và tính chất của đau quặn mật

Giả định nhiễm trùng đường mật ít nhất là lúc đầu, nếu bệnh nhân không khỏe với sốt cao ± rét run hoặc vàng da tắc mật; cho kháng sinh tĩnh mạch, và nếu siêu âm xác nhận giãn đường mật, chuyển phẫu thuật ngay lập tức để giảm áp lực đường mật.

Tâm trạng lo lắng: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Nhiều yếu tố góp phần vào sự lo lắng, bao gồm di truyền, tiền sử gia đình, các yếu tố gây căng thẳng, các nguồn đối phó, các bệnh kèm theo.

Khối u ở vú: phân tích triệu chứng

Đánh giá khối u ở vú nên bắt đầu bằng việc hỏi bệnh sử đầy đủ và khám thực thể. Điều quan trọng là phải xác định nguy cơ mắc bệnh ung thư vú của bệnh nhân.

Triệu chứng và dấu hiệu bệnh mắt

Tiết tố mủ thường do nhiễm vi khuẩn ở kết mạc, giác mạc hoặc túi lệ. Viêm kết mạc hoặc viêm giác mạc do vi rút gây tiết tố nước.

Khám lâm sàng tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân dựa trên chiều cao và cân nặng được diễn giải bằng chỉ số khối cơ thể, là một chỉ số đáng tin cậy hơn về tình trạng béo phì so với các bảng chiều cao cân nặng.

Chẩn đoán bệnh lý: chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt

Trong phần lớn các trường hợp, việc xây dựng chẩn đoán phân biệt là bước nền tảng để đi đến chẩn đoán xác định. Đây là một chuỗi các chẩn đoán thường được sắp xếp theo thứ tự khả năng tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.

Tăng huyết áp: phân tích triệu chứng

Không xác định được nguyên nhân được cho là mắc tăng huyết áp nguyên phát, có một cơ quan hoặc khiếm khuyết gen cho là tăng huyết áp thứ phát.

Yếu chi một bên: đánh giá đặc điểm khởi phát lâm sàng

Trong tất cả các trường hợp, tham khảo lời khuyên của các chuyên gia thần kinh và tìm hiểu thêm bằng cách tiến hành chọc dịch não tủy ± MRI nếu CT không tìm ra nguyên nhân.

Lú lẫn mê sảng: đánh giá khi có tổn thương

Khi không chỉ định chụp hình ảnh não, có thể duy trì các biện pháp điều trị trong vài ngày. CT sọ não có thể được chỉ định để loại trừ xuất huyết dưới nhện và những bất thường cấu trúc khác nếu bệnh nhân thất bại điểu trị hoặc nặng hơn.

Đánh trống ngực: nguyên nhân các loại rối loạn nhịp tim

Nguyên nhân gây nhịp nhanh, lo âu là nguyên nhân thường gặp nhất, với những bệnh nhân thường ghi nhận các đợt tim đập nhanh, đều, mạnh, bắt đầu và hồi phục trong vài phút.

Mất ý thức thoáng qua: đánh giá các vấn đề tuần hoàn hô hấp

Bằng chứng trên điện tâm đồ của thiếu máu cơ tim cấp gợi ý rối loạn nhịp thứ phát do thiếu máu; ví dụ nhịp nhanh thất, ngất liên quan đến thiếu máu cơ tim. Thảo luận ngay với bác sĩ tim mạch nếu bất kỳ đặc điểm nào ở trên hiện diện.

Mất ý thức thoáng qua: ngất và co giật

Chẩn đoán mất ý thức thoáng qua thường dựa vào sự tái diễn, và sự phân tầng nguy cơ là điều thiết yếu để xác định những người cần phải nhập viện, và những người được lượng giá an toàn như bệnh nhân ngoại trú.

Đau bụng cấp: đánh giá khẩn cấp tình trạng nặng của bệnh nhân

Hãy nhớ rằng những bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh thường duy trì huyết áp trong trường hợp mất nhiều dịch, với những bệnh nhân này giảm huyết áp xảy ra muộn, nên phải xem xét cẩn thận những yếu tố như tăng nhịp tim, hạ huyết áp tư thế.

Suy tim sung huyết: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân của suy tim khác nhau tùy thuộc vào chức năng thất trái (phân suất tống máu thất trái giảm hoặc bảo tồn), bên trái hoặc bên phải, hoặc cấp tính hoặc mãn tính.

Phì đại tuyến giáp (bướu cổ): phân tích triệu chứng

Bất kỳ cản trở quá trình tổng hợp hoặc giải phóng hormone tuyến giáp đều có thể gây ra bướu cổ. Cho đến nay, yếu tố rủi ro quan trọng nhất đối với sự phát triển của bệnh bướu cổ là thiếu i-ốt.

Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân bị bệnh nặng

Việc tiếp cận hầu hết, nếu không phải tất cả, bệnh nhân trong tình huống cấp tính, trước tiên phải xác định không bị ngừng tim phổi và không có xáo trộn lớn các dấu hiệu sinh tồn.

Khối u vú: đặc điểm khi thăm khám lâm sàng

Đối với bất kỳ bệnh nhân sau mãn kinh có tổn thương dạng nốt khu trú cần chuyển bệnh nhân làm bộ 3 đánh giá ngay. Đối với bệnh nhân tiền mãn kinh, thăm khám lại sau kỳ kinh tiếp theo và chuyển làm 3 đánh giá nếu vẫn còn những tổn thương dạng nốt khu trú đó.