Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân nằm viện: phác đồ và mục tiêu điều trị

2019-10-05 05:54 PM

Có khoảng ba mươi phần trăm, bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết, nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Các mục cần kiểm tra khi quản lý bệnh nhân nằm viện bị tăng đường huyết

Tiếp tục chế độ điều trị trước nhập viện nếu thấy phù hợp.

Sử dụng insulin là điều trị cần lựa chọn.

Không sử dụng sliding scale insulin đơn thuần.

Sử dụng chế độ insulin BASAL + BOLUS + CORRECTION.

Tránh hạ đường huyết.

Tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện

1. Chẩn đoán khi có bất kỳ giá trị glucose máu > 140 mg/dL (8,0 mmol/L)

2. Chẩn đoán phân biệt:

Đái tháo đường đã được chẩn đoán trước đó.

Đái tháo đường chưa được chẩn đoán.

Tăng đường huyết do stress.

3. HbA1c giúp phân biệt 2 trường hợp này.

Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường

HbA1c ≥ 6,5% (được chuẩn hóa). OR

Đường huyết tương tĩnh mạch lúc đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L). Nhịn đói ít nhất 8 giờ. OR

Đường huyết tương tĩnh mạch 2 giờ sau uống 75 g glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). OR

Mẫu xét nghiệm đường huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết hoặc có biến chứng tăng đường huyết cấp.

Nếu không có triệu chứng của tăng đường huyết, Cần lặp lại các tiêu chí (1 or 2 or 3) kể trên một lần nữa để xác định chẩn đoán.

Tăng đường huyết rất thường gặp ở bệnh nhân nằm viện

Khoảng 1/3 bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết.

Nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó.

Theo Umpierrez và cộng sự khi nghiên cứu 2000 bệnh nhân nhập viện:

Có > 85% không nằm ở khoa ICU.

Có đến 38% bệnh nhân bị tăng đường huyết.

26% bệnh nhân đã biết đái tháo đường trước nhập viện.

12% bệnh nhân không biết ĐTĐ trước đó.

Các yếu tố làm tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện

1. Tăng hormone đối kháng insulin:

Glucagon.

Cortisol.

Adrenaline.

Growth hormone.

2. Đề kháng insulin ở gan.

3. Giảm hoạt động thể lực dẫn đến giảm nhạy cảm insulin.

4. Dùng glucocorticoide.

5. Nuôi ăn qua sonde và tĩnh mạch.

Mục tiêu đường huyết bệnh nhân nằm viện

Bệnh nhân

Mục tiêu đường huyết (mmol/L)

Trị liệu lựa chọn

Không nguy kịch

Khi đói < 8,0

 

Ngẫu nhiên <10,0

- Chế độ Insulin trước nhập viện

OR

- Phác đồ Insulin basal-bolus-correction

Nguy kịch

Duy trì 8,0-10,0

Insulin Truyền tĩnh mạch

Sinh lý tiết insulin

Sinh lý tiết insulin

Phác đồ lý tưởng nhất là bắt chước insulin nội sinh

Phác đồ bắt chước insulin nội sinh

Phân loại insulin

Loại insulin

Khởi phát tác dụng

Thời gian tác dụng

Aspart, lispro, glulisine

15 phút

4 giờ

Regular insulin

30 phút

6 giờ

NPH

2 giờ

12 giờ

Glargine

2 giờ

24 giờ

Phân loại insulin

Xem lại chế độ điều trị trước nhập viện

Nếu bệnh nhân đang dùng insulin trước nhập viện và đường huyết đạt mục tiêu thì tiếp tục chế độ điều trị insulin như thế. Chẵng hạn:

Tiêm 1 mũi Insulin BASAL tối trước khi đi ngủ + THUỐC VIÊN uống trong ngày.

Tiêm 2 mũi với Insulin PREMIX (trộn sẵn) ngay trước ăn sáng và tối

Nếu bệnh nhân có đường huyết không đạt mục tiêu, hoặc đang dùng thuốc viên trước nhập viện thì chuyển qua chế độ:

Insulin BASAL + BOLUS + CORRECTION

Nhu cầu insulin hàng ngày

1. Tổng liều Insulin hàng ngày (TDI) = 0,55 x Cân nặng (kg):

40-50% của TDI = Insulin nền/cơ bản (basal/background). Liều insulin thường hằng định ngày qua ngày.

50-60% của TDI = Insulin bolus (Insulin CHO + Insulin Correction/Supplement).

2. Nhu cầu TDI có thể cao hơn hoặc thấp hơn tùy thuộc vào cơ thể bệnh nhân bị đề kháng hay nhạy với insulin.

Insulin Bolus = Insulin CHO (bolus) + Correction

Insulin CHO – Lượng insulin cần để chuyển hoá Carbs mỗi bữa ăn.

Liều Insulin CHO dựa trên tỷ lệ insulin/carbohydrate . Cho biết 1 UI insulin chuyển hoá được bao nhiên gam Carbs.

Thông thường, 1 UI rapid-acting insulin/12-15 g Carbs (4-30g hoặc hơn) tùy thuộc độ nhạy cảm insulin của từng cá nhân.

Độ nhạy cảm insulin thay đổi theo thời gian trong ngày, giữa người này với người khác, và bị ảnh hưởng bởi hoạt động thể lực và stress.

Insulin correction/supplement – Là insulin cần thiết để điều chỉnh lượng đường huyết cao.

Cho biết 1 UI rapid-acting insulin sẽ làm giảm glucose máu được bao nhiêu mg/dL

Thông thường, 1 UI sẽ làm glucose máu giảm 50 mg/dL (15-100 mg/dl hoặc hơn) phụ thuộc vào mức độ nhạy cảm insulin.

Ví dụ: Insulin CHO mỗi bữa ăn (bolus)

Liều insulin CHO = Tổng số gam Carbs mỗi bữa ăn ÷ số gam Carbs được chuyển hóa bởi 1 UI insulin (tức tỷ lệ insulin/CHO).

Bệnh nhân ăn 60 gam Carbs cho bữa ăn tối.

Tỷ lệ insulin/CHO =  1:10.

Liều insulin CHO = 60 /10 = 6 UI.

Bệnh nhân sẽ cần 6 UI rapid acting insulin để chuyển hoá lượng 60 g Carbs.

Ví dụ: Insulin correction để điều chỉnh đường huyết cao

Liều insulin correction = (đường huyết đo được – đường huyết mục tiêu) ÷  CF (correction factor).

1 UI insulin làm giảm đường huyết 50 mg/dl. Tức CF = 50.

Mục tiêu đường huyết trước bữa ăn là 120 mg/dl.

Đường huyết đo được thực tế trước ăn tối là 220 mg/dl.

Liều insulin correction =  (220 -120)/50 = 2 UI rapid acting insulin

Vì thế, bệnh nhân cần thêm 2 UI rapid acting insulin để hiệu chỉnh đường huyết giảm xuống còn 120 mg/dl.

Tổng liều insulin mỗi bữa ăn

Tổng liều insulin mỗi bữa ăn = insulin CHO + insulin correction

= 6 + 2 = 8 UI rapid acting insulin.

Tóm lược chế độ insulin basal+bolus+correction

1. TDI = 0.55 x 73 Kg = 40 UI insulin/ngày

Nếu cơ thể nhạy với insulin thì nhu cầu liều insulin sẽ thấp hơn.

Nếu cơ thể đề kháng nhiều với insulin thì nhu cầu liều insulin sẽ cao hơn.

2. Insulin Basal = 20 UI.

3. Insulin CHO = 20 UI. Chia mỗi bữa ăn tương đương 7 UI. Hoặc tính dựa vào quy tắc 500 hoặc ước lượng tỷ lệ insulin/CHO= 1/10.

4. Insulin correction tính ước lượng dưa vào CF = 50 hoặc quy tắc 1800.

Quy tắc 500

Tỷ lệ insulin/CHO = 500 ÷ TDI = 1 UI insulin chuyển hóa bao nhiêu gam Carbs.

Bệnh nhân nặng 73 kg.

TDI = 0,55 x 73 = 40 UI rapid acting insulin.

Tỷ lệ insulin/CHO  = 500 ÷ TDI (40 UI) = 1 UI insulin/ 12 g CHO (dao động từ 4-30 gam).

Tỷ lệ insulin/CHO có thể thay đổi trong ngày vì sự thay đổi độ nhạy insulin. Ví dụ: sáng1:8 g, trưa 1:15 g và tối 1:12 g.

Quy tắc 1800

CF = 1800 ÷TDI = 1 UI insulin sẽ giảm đường huyết bao nhiêu mg/dl.

Bệnh nhân nặng 73 kg.

TDI = 0,55 x 73 = 40 UI.

CF = 1800/40 = 45/1. Nghĩa là 1 UI insulin có thể làm giảm đường huyết 45 mg/dl (dao động từ 15-100 mg/dl).

Lưu ý

1. Tổng liều insulin ban đầu chỉ là ước lượng, thực tế có thể ít hoặc nhiều hơn. Không có liều tối đa.

2. Thử đường huyết đói sáng để chỉnh liều insulin basal.

3. Thử đường huyết trước ăn để chỉnh liều insulin correction.

4. Dựa vào lượng Carbs ăn vào để điều chỉnh liều insulin CHO.

Ví dụ: Tổng liều insulin/ngày = 36 UI.

Insulin Basal = 18 UI.

Insulin Bolus = 18 UI, Sáng = trưa = Tối = 6 UI.

Mỗi buổi ăn 60 gam Carbs. CF = 1800/36 = 50.

Phác đồ tiêm 2 mũi với insulin trộn trước (mixtard, Humulin 70/30)

1. Tính tổng liều insulin/ngày (TDI).

Tiêm dưới da trước ăn sáng = 2/3 TDI.

Tiêm dưới da trước ăn tối = 1/3 TDI.

2. Ví dụ: BN nặng 82 kg

TDD = 0,55 x 82 = 45 UI/ngày.

Sáng 2/3 = 30 UI Tiêm dưới da trước ăn 30 phút.

Chiều 1/3 = 15 UI Tiêm dưới da trước ăn 30 phút.

ĐTĐ tuýp 1

Liều insulin cần thiết ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 1 từ 0,5 – 1,0 UI/kg cân nặng/ngày.

Liều khởi đầu thường từ 0,4 – 0,5 UI/kg/ngày. Liều thông thường 0,7 UI/kg.

ĐTĐ tuýp 2

Liều insulin cần thiết ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 từ 0,6 đến >1,0 UI/kg/ngày.

Liều khởi đầu từ 0,2 UI/kg/ngày.

Thường 0,3-0,6 UI/kg/ngày.

Phòng ngừa hạ đường huyết

Đánh giá lại phác đồ insulin nếu lượng đường trong máu giảm xuống dưới 100 mg/dL (5.6 mmol / L).

Điều chỉnh lại chế độ dùng insulin khi mức đường huyết dưới 70 mg/dL (3.9 mmol/L).

Theo dõi:

Tình trạng lâm sàng.

Biến thiên đường huyết.

Mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Tình trạng dinh dưỡng.

Thuốc ảnh hưởng lên đường trong máu (ví dụ, steroid, octreotide)

Xử trí hạ đường huyết

Bất kỳ giá trị đường huyết (ĐH) < 60 mg/dL:

DW 50% = (100 – ĐH) x 0,4 ml IV

Lặp lại xét nghiệm sau 15 phút và lặp lại điều trị nếu cần

Nếu bệnh nhân ăn được, ăn 15g Carbs.

Bài viết cùng chuyên mục

Ngứa da: phân tích triệu chứng

Nhiều bệnh ngoài da có biểu hiện ngứa cục bộ hoặc toàn thân, bao gồm viêm da tiếp xúc, viêm da dạng herpes, viêm da dị ứng, bệnh móng chân, pemphigoid bọng nước, nấm mycosis và bệnh vẩy nến.

Khám lâm sàng tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân dựa trên chiều cao và cân nặng được diễn giải bằng chỉ số khối cơ thể, là một chỉ số đáng tin cậy hơn về tình trạng béo phì so với các bảng chiều cao cân nặng.

Viêm thận bể thận trong chẩn đoán và điều trị

Beta lactam tĩnh mạch và một thuốc nhóm Aminoglycosid là lực chọn ban đầu khi chưa có kháng sinh đồ, Ở cơ sở ngoại trú có thể điều trị bằng Trimethoprim sulfamethoxazol

Phòng chống thương tích và bạo lực

Giết người và tai nạn xe cơ giới là một nguyên nhân chính gây tử vong liên quan đến thương tích ở người trưởng thành trẻ tuổi

Liệu pháp insulin trong điều trị đái tháo đường: tuýp 1 và tuýp 2

Liệu pháp insulin nền và liệu pháp insulin tích cực, cho bệnh nhân đái tháo đường không đạt mục tiêu đường huyết

Giảm bạch cầu trung tính: phân tích triệu chứng

Ba quá trình cơ bản dẫn đến giảm bạch cầu trung tính mắc phải bao gồm giảm sản xuất, tăng cường phá hủy ngoại vi và tổng hợp bạch cầu trung tính trong nội mạc mạch máu hoặc mô.

Mệt mỏi và Hội chứng mệt mỏi mãn tính

Acyclovir, globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch, nystatin, và liều thấp hydrocortisone, fludrocortisone không cải thiện triệu chứng

Dáng đi bất thường: phân tích triệu chứng bệnh lý

Sự tầm soát dáng đi nhạy cho việc phát hiện những bất thường về thần kinh vận động, cảm giác và hệ cơ xương ở chi dưới bởi vì bước đi là một hoạt động phối hợp phức tạp so với các test chức năng thần kinh.

Khám lão khoa: tiếp cận bệnh nhân già yếu suy kiệt

Thách thức trong việc đánh giá lão khoa cấp tính thường phức tạp do các quan niệm sai lầm mà quá trình luôn có sự khó chịu và mệt mỏi trong đó.

Đánh trống ngực hồi hộp

Mặc dù bệnh nhân mô tả bằng vô số cách, hướng dẫn bệnh nhân mô tả cẩn thận về đánh trống ngực của họ có thể chỉ ra một cơ chế và thu hẹp chẩn đoán phân biệt.

Phòng ngừa khi dùng thuốc ở người cao tuổi

Bệnh nhân, hoặc người chăm sóc, mang tất cả thuốc men, mỗi khi khám lại, có thể giúp các nhà cung cấp sức khỏe củng cố lý do cho sử dụng thuốc

Suy tim sung huyết: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân của suy tim khác nhau tùy thuộc vào chức năng thất trái (phân suất tống máu thất trái giảm hoặc bảo tồn), bên trái hoặc bên phải, hoặc cấp tính hoặc mãn tính.

Mệt mỏi: các biểu hiện phải phân biệt

Mệt mỏi hay thiếu năng lượng thường là lý do cho việc từ bỏ các hoạt động và đặt câu hỏi cẩn thận có thể cần thiết để phân biệt giữa giới hạn hoạt động thể lực và thiếu hứng thú, quyết tâm.

Rối loạn sắc tố da (nốt ruồi, bớt, tàn nhang) lành tính

Tàn nhang và nốt ruồi son là các đốm nâu phẳng. Tàn nhang đầu tiên xuất hiện ở trẻ nhỏ, khi tiếp xúc với tia cực tím, và mờ dần với sự chấm dứt của ánh nắng mặt trời

Đau thắt ngực: các bước đánh giá thêm nếu nghi ngờ

Mức độ đau thắt ngực không dựa trên mức đau mà dựa trên tần số triệu chứng, giới hạn khả năng gắng sức hoạt động chức năng. Bởi vì những thông tin này sẽ hướng dẫn điều trị và theo dõi đáp ứng, đánh giá triệu chứng chính xác.

Khiếm thính ở người cao tuổi

Khuếch đại nghe phù hợp có thể là một thách thức vì sự kỳ thị liên quan đến hỗ trợ nghe cũng như chi phí của các thiết bị như vậy

Phân tích triệu chứng chóng mặt để chẩn đoán và điều trị

Triệu chứng chóng mặt có thể bao gồm ngất xỉu, choáng váng, lâng lâng hoặc đứng không vững, chóng mặt thực sự, cảm giác chuyển động bất thường hoặc quay cuồng.

Mê sảng mất trí và lú lẫn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Ớ những bệnh nhân đang có bệnh lý ác tính, suy giảm miễn dịch hoặc ngã gần đây mà không có chấn thương đầu rõ ràng, đầu tiên cần tìm kiếm những nguyên nhân khác gây mê sảng nhưng cũng nên CT sọ não sớm để loại trừ.

Đồng tử không đều: phân tích triệu chứng

Ở hầu hết các bệnh nhân, đồng tử không đều được phát hiện tình cờ; các triệu chứng là tương đối hiếm gặp, cần hỏi về các triệu chứng ở mắt như đau, đỏ, chảy nước mắt, sợ ánh sáng.

Đau thắt lưng: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Cân nhắc đi lặc cách hồi thần kinh nếu đau thắt lưng kèm theo khó chịu ở cẳng chân và đùi hai bên ví dụ: cảm giác bỏng, đè ép, tê rần; tăng lên khi đi hoặc đứng và giảm nhanh khi ngồi, nằm xuống hoặc cúi người tới trước.

Sưng khớp: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng

Nếu nguyên nhân tại khớp thường gây sưng, nóng, đau nhiều hơn và giới hạn vận động khớp cả các động tác chủ động và thụ động. Viêm bao hoạt dịch là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra bởi các hoạt động lặp đi lặp lại.

Bệnh nhân hen phế quản cấp: những đánh giá bổ sung khi thăm khám

Đặc điểm cần quan tâm, ví dụ hen gần tử vong trước đó, kém dung nạp điều trị. Nếu như những đặc điểm nặng vẫn tiếp tục, theo dõi ở môi trường chăm sóc tích cực với đánh giá lặp lại với các chỉ số SpO2, PEFR.

Tiết dịch núm vú ở phụ nữ không mang thai: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân phổ biến gây tiết dịch núm vú sinh lý bao gồm căng thẳng, kích thích núm vú, cũng như chấn thương hoặc tổn thương ở ngực như herpes zoster, có thể làm tăng nồng độ prolactin tuần hoàn.

Mất ý thức thoáng qua: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Trước khi cho bệnh nhân xuất viện, thông báo về các quy định luật lái xe và khuyên họ tránh các hoạt động nơi mà mất ý thức thoáng qua có thể gây nguy hiểm như bơi, vận hành máy móc nặng, đi xe đạp.

Rối loạn sắc tố: phân tích triệu chứng

Với một số rối loạn sắc tố, nguyên nhân có thể dễ dàng được xác định là do di truyền, do ánh nắng mặt trời, do thuốc, nhiễm trùng hoặc viêm. Trong một số trường hợp, nguyên nhân ít rõ ràng hơn.