Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân nằm viện: phác đồ và mục tiêu điều trị

2019-10-05 05:54 PM

Có khoảng ba mươi phần trăm, bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết, nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Các mục cần kiểm tra khi quản lý bệnh nhân nằm viện bị tăng đường huyết

Tiếp tục chế độ điều trị trước nhập viện nếu thấy phù hợp.

Sử dụng insulin là điều trị cần lựa chọn.

Không sử dụng sliding scale insulin đơn thuần.

Sử dụng chế độ insulin BASAL + BOLUS + CORRECTION.

Tránh hạ đường huyết.

Tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện

1. Chẩn đoán khi có bất kỳ giá trị glucose máu > 140 mg/dL (8,0 mmol/L)

2. Chẩn đoán phân biệt:

Đái tháo đường đã được chẩn đoán trước đó.

Đái tháo đường chưa được chẩn đoán.

Tăng đường huyết do stress.

3. HbA1c giúp phân biệt 2 trường hợp này.

Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường

HbA1c ≥ 6,5% (được chuẩn hóa). OR

Đường huyết tương tĩnh mạch lúc đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L). Nhịn đói ít nhất 8 giờ. OR

Đường huyết tương tĩnh mạch 2 giờ sau uống 75 g glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). OR

Mẫu xét nghiệm đường huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết hoặc có biến chứng tăng đường huyết cấp.

Nếu không có triệu chứng của tăng đường huyết, Cần lặp lại các tiêu chí (1 or 2 or 3) kể trên một lần nữa để xác định chẩn đoán.

Tăng đường huyết rất thường gặp ở bệnh nhân nằm viện

Khoảng 1/3 bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết.

Nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó.

Theo Umpierrez và cộng sự khi nghiên cứu 2000 bệnh nhân nhập viện:

Có > 85% không nằm ở khoa ICU.

Có đến 38% bệnh nhân bị tăng đường huyết.

26% bệnh nhân đã biết đái tháo đường trước nhập viện.

12% bệnh nhân không biết ĐTĐ trước đó.

Các yếu tố làm tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện

1. Tăng hormone đối kháng insulin:

Glucagon.

Cortisol.

Adrenaline.

Growth hormone.

2. Đề kháng insulin ở gan.

3. Giảm hoạt động thể lực dẫn đến giảm nhạy cảm insulin.

4. Dùng glucocorticoide.

5. Nuôi ăn qua sonde và tĩnh mạch.

Mục tiêu đường huyết bệnh nhân nằm viện

Bệnh nhân

Mục tiêu đường huyết (mmol/L)

Trị liệu lựa chọn

Không nguy kịch

Khi đói < 8,0

 

Ngẫu nhiên <10,0

- Chế độ Insulin trước nhập viện

OR

- Phác đồ Insulin basal-bolus-correction

Nguy kịch

Duy trì 8,0-10,0

Insulin Truyền tĩnh mạch

Sinh lý tiết insulin

Sinh lý tiết insulin

Phác đồ lý tưởng nhất là bắt chước insulin nội sinh

Phác đồ bắt chước insulin nội sinh

Phân loại insulin

Loại insulin

Khởi phát tác dụng

Thời gian tác dụng

Aspart, lispro, glulisine

15 phút

4 giờ

Regular insulin

30 phút

6 giờ

NPH

2 giờ

12 giờ

Glargine

2 giờ

24 giờ

Phân loại insulin

Xem lại chế độ điều trị trước nhập viện

Nếu bệnh nhân đang dùng insulin trước nhập viện và đường huyết đạt mục tiêu thì tiếp tục chế độ điều trị insulin như thế. Chẵng hạn:

Tiêm 1 mũi Insulin BASAL tối trước khi đi ngủ + THUỐC VIÊN uống trong ngày.

Tiêm 2 mũi với Insulin PREMIX (trộn sẵn) ngay trước ăn sáng và tối

Nếu bệnh nhân có đường huyết không đạt mục tiêu, hoặc đang dùng thuốc viên trước nhập viện thì chuyển qua chế độ:

Insulin BASAL + BOLUS + CORRECTION

Nhu cầu insulin hàng ngày

1. Tổng liều Insulin hàng ngày (TDI) = 0,55 x Cân nặng (kg):

40-50% của TDI = Insulin nền/cơ bản (basal/background). Liều insulin thường hằng định ngày qua ngày.

50-60% của TDI = Insulin bolus (Insulin CHO + Insulin Correction/Supplement).

2. Nhu cầu TDI có thể cao hơn hoặc thấp hơn tùy thuộc vào cơ thể bệnh nhân bị đề kháng hay nhạy với insulin.

Insulin Bolus = Insulin CHO (bolus) + Correction

Insulin CHO – Lượng insulin cần để chuyển hoá Carbs mỗi bữa ăn.

Liều Insulin CHO dựa trên tỷ lệ insulin/carbohydrate . Cho biết 1 UI insulin chuyển hoá được bao nhiên gam Carbs.

Thông thường, 1 UI rapid-acting insulin/12-15 g Carbs (4-30g hoặc hơn) tùy thuộc độ nhạy cảm insulin của từng cá nhân.

Độ nhạy cảm insulin thay đổi theo thời gian trong ngày, giữa người này với người khác, và bị ảnh hưởng bởi hoạt động thể lực và stress.

Insulin correction/supplement – Là insulin cần thiết để điều chỉnh lượng đường huyết cao.

Cho biết 1 UI rapid-acting insulin sẽ làm giảm glucose máu được bao nhiêu mg/dL

Thông thường, 1 UI sẽ làm glucose máu giảm 50 mg/dL (15-100 mg/dl hoặc hơn) phụ thuộc vào mức độ nhạy cảm insulin.

Ví dụ: Insulin CHO mỗi bữa ăn (bolus)

Liều insulin CHO = Tổng số gam Carbs mỗi bữa ăn ÷ số gam Carbs được chuyển hóa bởi 1 UI insulin (tức tỷ lệ insulin/CHO).

Bệnh nhân ăn 60 gam Carbs cho bữa ăn tối.

Tỷ lệ insulin/CHO =  1:10.

Liều insulin CHO = 60 /10 = 6 UI.

Bệnh nhân sẽ cần 6 UI rapid acting insulin để chuyển hoá lượng 60 g Carbs.

Ví dụ: Insulin correction để điều chỉnh đường huyết cao

Liều insulin correction = (đường huyết đo được – đường huyết mục tiêu) ÷  CF (correction factor).

1 UI insulin làm giảm đường huyết 50 mg/dl. Tức CF = 50.

Mục tiêu đường huyết trước bữa ăn là 120 mg/dl.

Đường huyết đo được thực tế trước ăn tối là 220 mg/dl.

Liều insulin correction =  (220 -120)/50 = 2 UI rapid acting insulin

Vì thế, bệnh nhân cần thêm 2 UI rapid acting insulin để hiệu chỉnh đường huyết giảm xuống còn 120 mg/dl.

Tổng liều insulin mỗi bữa ăn

Tổng liều insulin mỗi bữa ăn = insulin CHO + insulin correction

= 6 + 2 = 8 UI rapid acting insulin.

Tóm lược chế độ insulin basal+bolus+correction

1. TDI = 0.55 x 73 Kg = 40 UI insulin/ngày

Nếu cơ thể nhạy với insulin thì nhu cầu liều insulin sẽ thấp hơn.

Nếu cơ thể đề kháng nhiều với insulin thì nhu cầu liều insulin sẽ cao hơn.

2. Insulin Basal = 20 UI.

3. Insulin CHO = 20 UI. Chia mỗi bữa ăn tương đương 7 UI. Hoặc tính dựa vào quy tắc 500 hoặc ước lượng tỷ lệ insulin/CHO= 1/10.

4. Insulin correction tính ước lượng dưa vào CF = 50 hoặc quy tắc 1800.

Quy tắc 500

Tỷ lệ insulin/CHO = 500 ÷ TDI = 1 UI insulin chuyển hóa bao nhiêu gam Carbs.

Bệnh nhân nặng 73 kg.

TDI = 0,55 x 73 = 40 UI rapid acting insulin.

Tỷ lệ insulin/CHO  = 500 ÷ TDI (40 UI) = 1 UI insulin/ 12 g CHO (dao động từ 4-30 gam).

Tỷ lệ insulin/CHO có thể thay đổi trong ngày vì sự thay đổi độ nhạy insulin. Ví dụ: sáng1:8 g, trưa 1:15 g và tối 1:12 g.

Quy tắc 1800

CF = 1800 ÷TDI = 1 UI insulin sẽ giảm đường huyết bao nhiêu mg/dl.

Bệnh nhân nặng 73 kg.

TDI = 0,55 x 73 = 40 UI.

CF = 1800/40 = 45/1. Nghĩa là 1 UI insulin có thể làm giảm đường huyết 45 mg/dl (dao động từ 15-100 mg/dl).

Lưu ý

1. Tổng liều insulin ban đầu chỉ là ước lượng, thực tế có thể ít hoặc nhiều hơn. Không có liều tối đa.

2. Thử đường huyết đói sáng để chỉnh liều insulin basal.

3. Thử đường huyết trước ăn để chỉnh liều insulin correction.

4. Dựa vào lượng Carbs ăn vào để điều chỉnh liều insulin CHO.

Ví dụ: Tổng liều insulin/ngày = 36 UI.

Insulin Basal = 18 UI.

Insulin Bolus = 18 UI, Sáng = trưa = Tối = 6 UI.

Mỗi buổi ăn 60 gam Carbs. CF = 1800/36 = 50.

Phác đồ tiêm 2 mũi với insulin trộn trước (mixtard, Humulin 70/30)

1. Tính tổng liều insulin/ngày (TDI).

Tiêm dưới da trước ăn sáng = 2/3 TDI.

Tiêm dưới da trước ăn tối = 1/3 TDI.

2. Ví dụ: BN nặng 82 kg

TDD = 0,55 x 82 = 45 UI/ngày.

Sáng 2/3 = 30 UI Tiêm dưới da trước ăn 30 phút.

Chiều 1/3 = 15 UI Tiêm dưới da trước ăn 30 phút.

ĐTĐ tuýp 1

Liều insulin cần thiết ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 1 từ 0,5 – 1,0 UI/kg cân nặng/ngày.

Liều khởi đầu thường từ 0,4 – 0,5 UI/kg/ngày. Liều thông thường 0,7 UI/kg.

ĐTĐ tuýp 2

Liều insulin cần thiết ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 từ 0,6 đến >1,0 UI/kg/ngày.

Liều khởi đầu từ 0,2 UI/kg/ngày.

Thường 0,3-0,6 UI/kg/ngày.

Phòng ngừa hạ đường huyết

Đánh giá lại phác đồ insulin nếu lượng đường trong máu giảm xuống dưới 100 mg/dL (5.6 mmol / L).

Điều chỉnh lại chế độ dùng insulin khi mức đường huyết dưới 70 mg/dL (3.9 mmol/L).

Theo dõi:

Tình trạng lâm sàng.

Biến thiên đường huyết.

Mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Tình trạng dinh dưỡng.

Thuốc ảnh hưởng lên đường trong máu (ví dụ, steroid, octreotide)

Xử trí hạ đường huyết

Bất kỳ giá trị đường huyết (ĐH) < 60 mg/dL:

DW 50% = (100 – ĐH) x 0,4 ml IV

Lặp lại xét nghiệm sau 15 phút và lặp lại điều trị nếu cần

Nếu bệnh nhân ăn được, ăn 15g Carbs.

Bài viết cùng chuyên mục

Giảm sút cân không chủ đích

Giảm cân không tự nguyện được coi là có ý nghĩa về mặt lâm sàng khi nó vượt quá 5 phần trăm hoặc hơn trọng lượng cơ thể bình thường trong khoảng thời gian từ 6 đến 12 tháng

Phòng ngừa ung thư

Hút thuốc lá là nguyên nhân quan trọng nhất của ung thư, khám sức khỏe và khám phụ khoa phòng ngừa là một trong những lý do phổ biến nhất cho các chuyến thăm chăm sóc ngoại chẩn

Yếu chi một bên: đánh giá đặc điểm khởi phát lâm sàng

Trong tất cả các trường hợp, tham khảo lời khuyên của các chuyên gia thần kinh và tìm hiểu thêm bằng cách tiến hành chọc dịch não tủy ± MRI nếu CT không tìm ra nguyên nhân.

Mê sảng ở người cao tuổi

Mặc dù các bệnh nhân lớn tuổi bị kích động sâu sắc thường nói đến cái tâm khi xem xét tình trạng mê sảng, nhiều cơn mê sảng tinh tế hơn.

Lập luận chẩn đoán từ nhiều dấu hiệu và triệu chứng không độc lập

Trong thực tế, nhiều dấu hiệu, triệu chứng và kết quả xét nghiệm thường không độc lập, bởi vì sự hiện diện của một phát hiện làm tăng xác suất xuất hiện của một phát hiện khác.

Đánh trống ngực: nguyên nhân các loại rối loạn nhịp tim

Nguyên nhân gây nhịp nhanh, lo âu là nguyên nhân thường gặp nhất, với những bệnh nhân thường ghi nhận các đợt tim đập nhanh, đều, mạnh, bắt đầu và hồi phục trong vài phút.

U sắc tố (melanoma) ác tính

Trong khi bề mặt khối u ác tính lan truyền phần lớn là một bệnh của người da trắng, người thuộc các chủng tộc khác vẫn có nguy cơ này và các loại khác của các khối u ác tính.

Đau bụng: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân đau bụng có thể khá đa dạng do bệnh lý ngoài ổ bụng hoặc các nguồn trong ổ bụng, các phát hiện vật lý có thể thay đổi, tình trạng đe dọa đến tính mạng có thể phát triển.

Đau một khớp: phân tích triệu chứng

Đau khớp một bên có nhiều nguyên nhân. Đau một khớp cấp tính thường gặp nhất là do chấn thương, nhiễm trùng, viêm xương khớp hoặc các tình trạng do tinh thể gây ra.

Quang tuyến vú bất thường: phân tích triệu chứng

Sàng lọc rộng rãi bằng chụp nhũ ảnh và những tiến bộ trong điều trị đã dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong do ung thư vú.

Chóng mặt choáng váng: triệu chứng nghiêm trọng tiền ngất

Xem xét các cơn váng đầu có xuất hiện trong khi bệnh nhân đang đứng và có yếu tố khởi phát rõ ràng không, ví dụ như xúc cảm mạnh, tiêm tĩnh mạch, đứng lâu và/hoặc kèm theo các triệu chứng phó giao cảm như nôn, vã mồ hôi, rối loạn thị giác.

Đái máu với những điều thiết yếu

Khi không có triệu chứng nào khác, đái máu đại thể có thể có thể chỉ điểm nhiều hơn về khối u, nhưng cũng cần phân biệt với sỏi, các bệnh lý thận tiểu cầu và bệnh thận đa nang.

Khó thở cấp tính: các nguyên nhân quan trọng

Khó thở cấp được định nghĩa khi khó thở mới khởi phát hoặc trở nặng đột ngột trong 2 tuần trở lại. Khi có giảm oxy máu nghiêm trọng, tăng CO2 máu, thở dốc hoặc giảm điểm glasgow thì có thể báo hiệu những bệnh lý gây nguy hiểm đến tính mạng.

Phân tích triệu chứng phù nề để chẩn đoán và điều trị

Phù là do sự bất thường trong trao đổi dịch ảnh hưởng đến huyết động mao mạch, trao đổi natri và nước ở thận, hoặc cả hai, phù nề là một triệu chứng phổ biến trong nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau.

Mề đay: phân tích triệu chứng

Mề đay được phân loại là miễn dịch, không miễn dịch hoặc vô căn. Globulin miễn dịch loại I hoặc loại III Các phản ứng qua trung gian E là nguyên nhân chính gây mày đay cấp tính.

Chảy máu trực tràng: phân tích triệu chứng

Đánh giá ban đầu nên xác định mức độ nghiêm trọng và sự ổn định huyết động của bệnh nhân và xác định nguồn gốc của chảy máu là đường tiêu hóa trên hoặc dưới về bản chất.

Suy tim sung huyết: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân của suy tim khác nhau tùy thuộc vào chức năng thất trái (phân suất tống máu thất trái giảm hoặc bảo tồn), bên trái hoặc bên phải, hoặc cấp tính hoặc mãn tính.

Phosphatase kiềm tăng cao: phân tích triệu chứng

ALP huyết thanh chỉ nên được chỉ định nếu nghi ngờ có bệnh về xương hoặc gan. Kết quả ALP nên được so sánh với phạm vi bình thường phù hợp trên cơ sở tuổi tác và tiền sử lâm sàng.

Sưng bìu: phân tích các bệnh cảnh lâm sàng

Phần lớn các nguyên nhân gây sưng bìu đều lành tính, nhưng các khối u tế bào mầm có thể là nguyên nhân hàng đầu của bệnh lý ác tính gặp ở người trẻ.

Tiểu đêm: phân tích triệu chứng

. Sinh lý bệnh cơ bản có thể phụ thuộc vào một số vấn đề hoàn toàn là cơ học và đối với những vấn đề khác có thể liên quan đến các cơ chế nội tiết tố thần kinh phức tạp.

Gan to: phân tích triệu chứng

Gan trưởng thành bình thường có khoảng giữa xương đòn là 8–12 cm đối với nam và 6–10 cm đối với nữ, với hầu hết các nghiên cứu xác định gan to là khoảng gan lớn hơn 15 cm ở đường giữa đòn.

Đau mắt đỏ: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân chính của đau mắt đỏ là do nhiễm trùng hoặc chấn thương đối với các cấu trúc giải phẫu khác nhau của mắt, bệnh mô liên kết hoặc bệnh mắt nguyên phát cũng có thể biểu hiện bằng mắt đỏ.

Ù tai: phân tích triệu chứng

Bản thân ù tai không phải là bệnh mà là triệu chứng của một số quá trình đang diễn ra khác, bệnh lý hoặc lành tính, nhiều giả thuyết đã được đề xuất về cơ chế bệnh sinh.

Ngã và rối loạn dáng đi ở người cao tuổi

Những thay đổi này, người lớn tuổi dễ mắc ngã khi bị thách thức bởi một sự vi phạm bổ sung cho bất kỳ hệ thống này

U nang xương: phân tích đặc điểm

U nang xương xuất hiện nhiều hơn trên phim trơn vì chúng có xu hướng ăn mòn xương xung quanh và thường bị tách ra và chứa đầy máu.