- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân nằm viện: phác đồ và mục tiêu điều trị
Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân nằm viện: phác đồ và mục tiêu điều trị
Có khoảng ba mươi phần trăm, bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết, nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Các mục cần kiểm tra khi quản lý bệnh nhân nằm viện bị tăng đường huyết
Tiếp tục chế độ điều trị trước nhập viện nếu thấy phù hợp.
Sử dụng insulin là điều trị cần lựa chọn.
Không sử dụng sliding scale insulin đơn thuần.
Sử dụng chế độ insulin BASAL + BOLUS + CORRECTION.
Tránh hạ đường huyết.
Tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện
1. Chẩn đoán khi có bất kỳ giá trị glucose máu > 140 mg/dL (8,0 mmol/L)
2. Chẩn đoán phân biệt:
Đái tháo đường đã được chẩn đoán trước đó.
Đái tháo đường chưa được chẩn đoán.
Tăng đường huyết do stress.
3. HbA1c giúp phân biệt 2 trường hợp này.
Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường
HbA1c ≥ 6,5% (được chuẩn hóa). OR
Đường huyết tương tĩnh mạch lúc đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L). Nhịn đói ít nhất 8 giờ. OR
Đường huyết tương tĩnh mạch 2 giờ sau uống 75 g glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). OR
Mẫu xét nghiệm đường huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết hoặc có biến chứng tăng đường huyết cấp.
Nếu không có triệu chứng của tăng đường huyết, Cần lặp lại các tiêu chí (1 or 2 or 3) kể trên một lần nữa để xác định chẩn đoán.
Tăng đường huyết rất thường gặp ở bệnh nhân nằm viện
Khoảng 1/3 bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết.
Nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó.
Theo Umpierrez và cộng sự khi nghiên cứu 2000 bệnh nhân nhập viện:
Có > 85% không nằm ở khoa ICU.
Có đến 38% bệnh nhân bị tăng đường huyết.
26% bệnh nhân đã biết đái tháo đường trước nhập viện.
12% bệnh nhân không biết ĐTĐ trước đó.
Các yếu tố làm tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện
1. Tăng hormone đối kháng insulin:
Glucagon.
Cortisol.
Adrenaline.
Growth hormone.
2. Đề kháng insulin ở gan.
3. Giảm hoạt động thể lực dẫn đến giảm nhạy cảm insulin.
4. Dùng glucocorticoide.
5. Nuôi ăn qua sonde và tĩnh mạch.
Mục tiêu đường huyết bệnh nhân nằm viện
|
Bệnh nhân |
Mục tiêu đường huyết (mmol/L) |
Trị liệu lựa chọn |
|
Không nguy kịch |
Khi đói < 8,0
Ngẫu nhiên <10,0 |
- Chế độ Insulin trước nhập viện OR - Phác đồ Insulin basal-bolus-correction |
|
Nguy kịch |
Duy trì 8,0-10,0 |
Insulin Truyền tĩnh mạch |
Sinh lý tiết insulin

Phác đồ lý tưởng nhất là bắt chước insulin nội sinh

Phân loại insulin
|
Loại insulin |
Khởi phát tác dụng |
Thời gian tác dụng |
|
Aspart, lispro, glulisine |
15 phút |
4 giờ |
|
Regular insulin |
30 phút |
6 giờ |
|
NPH |
2 giờ |
12 giờ |
|
Glargine |
2 giờ |
24 giờ |

Xem lại chế độ điều trị trước nhập viện
Nếu bệnh nhân đang dùng insulin trước nhập viện và đường huyết đạt mục tiêu thì tiếp tục chế độ điều trị insulin như thế. Chẵng hạn:
Tiêm 1 mũi Insulin BASAL tối trước khi đi ngủ + THUỐC VIÊN uống trong ngày.
Tiêm 2 mũi với Insulin PREMIX (trộn sẵn) ngay trước ăn sáng và tối
Nếu bệnh nhân có đường huyết không đạt mục tiêu, hoặc đang dùng thuốc viên trước nhập viện thì chuyển qua chế độ:
Insulin BASAL + BOLUS + CORRECTION
Nhu cầu insulin hàng ngày
1. Tổng liều Insulin hàng ngày (TDI) = 0,55 x Cân nặng (kg):
40-50% của TDI = Insulin nền/cơ bản (basal/background). Liều insulin thường hằng định ngày qua ngày.
50-60% của TDI = Insulin bolus (Insulin CHO + Insulin Correction/Supplement).
2. Nhu cầu TDI có thể cao hơn hoặc thấp hơn tùy thuộc vào cơ thể bệnh nhân bị đề kháng hay nhạy với insulin.
Insulin Bolus = Insulin CHO (bolus) + Correction
Insulin CHO – Lượng insulin cần để chuyển hoá Carbs mỗi bữa ăn.
Liều Insulin CHO dựa trên tỷ lệ insulin/carbohydrate . Cho biết 1 UI insulin chuyển hoá được bao nhiên gam Carbs.
Thông thường, 1 UI rapid-acting insulin/12-15 g Carbs (4-30g hoặc hơn) tùy thuộc độ nhạy cảm insulin của từng cá nhân.
Độ nhạy cảm insulin thay đổi theo thời gian trong ngày, giữa người này với người khác, và bị ảnh hưởng bởi hoạt động thể lực và stress.
Insulin correction/supplement – Là insulin cần thiết để điều chỉnh lượng đường huyết cao.
Cho biết 1 UI rapid-acting insulin sẽ làm giảm glucose máu được bao nhiêu mg/dL
Thông thường, 1 UI sẽ làm glucose máu giảm 50 mg/dL (15-100 mg/dl hoặc hơn) phụ thuộc vào mức độ nhạy cảm insulin.
Ví dụ: Insulin CHO mỗi bữa ăn (bolus)
Liều insulin CHO = Tổng số gam Carbs mỗi bữa ăn ÷ số gam Carbs được chuyển hóa bởi 1 UI insulin (tức tỷ lệ insulin/CHO).
Bệnh nhân ăn 60 gam Carbs cho bữa ăn tối.
Tỷ lệ insulin/CHO = 1:10.
Liều insulin CHO = 60 /10 = 6 UI.
Bệnh nhân sẽ cần 6 UI rapid acting insulin để chuyển hoá lượng 60 g Carbs.
Ví dụ: Insulin correction để điều chỉnh đường huyết cao
Liều insulin correction = (đường huyết đo được – đường huyết mục tiêu) ÷ CF (correction factor).
1 UI insulin làm giảm đường huyết 50 mg/dl. Tức CF = 50.
Mục tiêu đường huyết trước bữa ăn là 120 mg/dl.
Đường huyết đo được thực tế trước ăn tối là 220 mg/dl.
Liều insulin correction = (220 -120)/50 = 2 UI rapid acting insulin
Vì thế, bệnh nhân cần thêm 2 UI rapid acting insulin để hiệu chỉnh đường huyết giảm xuống còn 120 mg/dl.
Tổng liều insulin mỗi bữa ăn
Tổng liều insulin mỗi bữa ăn = insulin CHO + insulin correction
= 6 + 2 = 8 UI rapid acting insulin.
Tóm lược chế độ insulin basal+bolus+correction
1. TDI = 0.55 x 73 Kg = 40 UI insulin/ngày
Nếu cơ thể nhạy với insulin thì nhu cầu liều insulin sẽ thấp hơn.
Nếu cơ thể đề kháng nhiều với insulin thì nhu cầu liều insulin sẽ cao hơn.
2. Insulin Basal = 20 UI.
3. Insulin CHO = 20 UI. Chia mỗi bữa ăn tương đương 7 UI. Hoặc tính dựa vào quy tắc 500 hoặc ước lượng tỷ lệ insulin/CHO= 1/10.
4. Insulin correction tính ước lượng dưa vào CF = 50 hoặc quy tắc 1800.
Quy tắc 500
Tỷ lệ insulin/CHO = 500 ÷ TDI = 1 UI insulin chuyển hóa bao nhiêu gam Carbs.
Bệnh nhân nặng 73 kg.
TDI = 0,55 x 73 = 40 UI rapid acting insulin.
Tỷ lệ insulin/CHO = 500 ÷ TDI (40 UI) = 1 UI insulin/ 12 g CHO (dao động từ 4-30 gam).
Tỷ lệ insulin/CHO có thể thay đổi trong ngày vì sự thay đổi độ nhạy insulin. Ví dụ: sáng1:8 g, trưa 1:15 g và tối 1:12 g.
Quy tắc 1800
CF = 1800 ÷TDI = 1 UI insulin sẽ giảm đường huyết bao nhiêu mg/dl.
Bệnh nhân nặng 73 kg.
TDI = 0,55 x 73 = 40 UI.
CF = 1800/40 = 45/1. Nghĩa là 1 UI insulin có thể làm giảm đường huyết 45 mg/dl (dao động từ 15-100 mg/dl).
Lưu ý
1. Tổng liều insulin ban đầu chỉ là ước lượng, thực tế có thể ít hoặc nhiều hơn. Không có liều tối đa.
2. Thử đường huyết đói sáng để chỉnh liều insulin basal.
3. Thử đường huyết trước ăn để chỉnh liều insulin correction.
4. Dựa vào lượng Carbs ăn vào để điều chỉnh liều insulin CHO.
Ví dụ: Tổng liều insulin/ngày = 36 UI.
Insulin Basal = 18 UI.
Insulin Bolus = 18 UI, Sáng = trưa = Tối = 6 UI.
Mỗi buổi ăn 60 gam Carbs. CF = 1800/36 = 50.
Phác đồ tiêm 2 mũi với insulin trộn trước (mixtard, Humulin 70/30)
1. Tính tổng liều insulin/ngày (TDI).
Tiêm dưới da trước ăn sáng = 2/3 TDI.
Tiêm dưới da trước ăn tối = 1/3 TDI.
2. Ví dụ: BN nặng 82 kg
TDD = 0,55 x 82 = 45 UI/ngày.
Sáng 2/3 = 30 UI Tiêm dưới da trước ăn 30 phút.
Chiều 1/3 = 15 UI Tiêm dưới da trước ăn 30 phút.
ĐTĐ tuýp 1
Liều insulin cần thiết ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 1 từ 0,5 – 1,0 UI/kg cân nặng/ngày.
Liều khởi đầu thường từ 0,4 – 0,5 UI/kg/ngày. Liều thông thường 0,7 UI/kg.
ĐTĐ tuýp 2
Liều insulin cần thiết ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 từ 0,6 đến >1,0 UI/kg/ngày.
Liều khởi đầu từ 0,2 UI/kg/ngày.
Thường 0,3-0,6 UI/kg/ngày.
Phòng ngừa hạ đường huyết
Đánh giá lại phác đồ insulin nếu lượng đường trong máu giảm xuống dưới 100 mg/dL (5.6 mmol / L).
Điều chỉnh lại chế độ dùng insulin khi mức đường huyết dưới 70 mg/dL (3.9 mmol/L).
Theo dõi:
Tình trạng lâm sàng.
Biến thiên đường huyết.
Mức độ nghiêm trọng của bệnh.
Tình trạng dinh dưỡng.
Thuốc ảnh hưởng lên đường trong máu (ví dụ, steroid, octreotide)
Xử trí hạ đường huyết
Bất kỳ giá trị đường huyết (ĐH) < 60 mg/dL:
DW 50% = (100 – ĐH) x 0,4 ml IV
Lặp lại xét nghiệm sau 15 phút và lặp lại điều trị nếu cần
Nếu bệnh nhân ăn được, ăn 15g Carbs.
Bài viết cùng chuyên mục
Phân tích triệu chứng phù nề để chẩn đoán và điều trị
Phù là do sự bất thường trong trao đổi dịch ảnh hưởng đến huyết động mao mạch, trao đổi natri và nước ở thận, hoặc cả hai, phù nề là một triệu chứng phổ biến trong nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau.
Giảm sút cân không chủ đích
Giảm cân không tự nguyện được coi là có ý nghĩa về mặt lâm sàng khi nó vượt quá 5 phần trăm hoặc hơn trọng lượng cơ thể bình thường trong khoảng thời gian từ 6 đến 12 tháng
Kiểm tra tính hợp lý trên lâm sàng
Khám lâm sàng hợp lý là một phần rộng lớn hơn được gọi là y học dựa trên bằng chứng, 'không nhấn mạnh trực giác, kinh nghiệm lâm sàng không hệ thống và cơ sở lý luận bệnh lý như đủ cơ sở để ra quyết định lâm sàng.
Khám bệnh: những triệu chứng không thể tìm ra tổn thương thực thể
Những bệnh nhân với bệnh lý mạn tính thì có nhiều khả năng biểu hiện những khía cạnh về tâm lý trong tình trạng của họ (đặc biệt là trầm cảm), và nó có thể ảnh hưởng lên hình thái lâm sàng.
Lập luận chẩn đoán từ các dấu hiệu và triệu chứng
Dấu hiệu và triệu chứng thu tương tự như các xét nghiệm, thông tin và kết quả thu được được đánh giá theo cùng một cách và tuân theo các quy tắc và tiêu chuẩn bằng chứng giống nhau.
Các biểu hiện thường gặp trong bệnh nội tiết
Gen gây béo sản xuất ra leptin, một cytokin do các tế bào mỡ tiết ra nhằm đối phó với sự cất giữ chất mỡ. Khi béo lên, leptin sẽ tác động đến vùng dưới đồi
Dị vật và trầy xước giác mạc: phân tích triệu chứng
Các vật dẫn đến dị vật giác mạc và hoặc trầy xước bao gồm cát, bụi bẩn, lá cây và các vật liệu hữu cơ cũng như tiếp xúc với các vật liệu như phoi kim loại hoặc hạt thủy tinh.
Mất điều hòa cơ thể: phân tích để chẩn đoán và điều trị
Mất điều hòa bao gồm tay vụng về, dáng đi bất thường hoặc không ổn định và rối loạn vận ngôn, nhiều bất thường vận động được thấy trong rối loạn chức năng tiểu não.
Nguyên tắc chăm sóc rối loạn ở người già (lão khoa)
Dấu hiệu bệnh thường không điển hình ở bệnh nhân cao tuổi. Một rối loạn trong một hệ thống cơ quan có thể dẫn đến các triệu chứng trong bối cảnh đan xen, đặc biệt là bị ảnh hưởng bởi bệnh từ trước.
Đau ngực: phân tích triệu chứng
Nguyên nhân của đau ngực thường lành tính và không do tim, cách tiếp cận tiêu chuẩn là cần thiết, do bỏ sót một tình trạng đe dọa đến tính mạng.
Khó thở mạn tính: thang điểm khó thở và nguyên nhân thường gặp
Khó thở mạn tính được định nghĩa khi tình trạng khó thở kéo dài hơn 2 tuần. Sử dụng thang điểm khó thở MRC (hội đồng nghiên cứu y tế - Medical Research Council) để đánh giá độ nặng của khó thở.
Sốt: đánh giá dấu hiệu triệu chứng và các yếu tố nguy cơ
Mở rộng tầm soát nhiễm trùng ở các bệnh nhân đặc biệt. Các chủng tác nhân hiện hành thường gặp như viêm phổi có thể khác nhau tùy theo dịch tễ từng vùng, do đó hội chấn với chuyên gia truyền nhiễm ngay ở giai đoạn ban đầu.
Phát ban dát sẩn: phân tích triệu chứng
Khi phát ban dát sẩn có liên quan đến sốt, nên nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng. Nếu không có sốt, phản ứng dị ứng thường là nguyên nhân.
Đổ mồ hôi đêm: phân tích triệu chứng để chẩn đoán và điều trị
Đổ mồ hôi ban đêm có thể là một phản ứng tự chủ, đại diện cho một triệu chứng khá không đặc hiệu khiến bác sĩ lâm sàng phải tìm kiếm nguyên nhân cụ thể.
Đau thắt lưng: phân tích bệnh cảnh lâm sàng
Thông qua tiền sử và thăm khám lâm sàng kèm theo chụp hình ảnh cột sống rất quan trọng để xác định xem bệnh nhân đau thắt lưng có bệnh học nghiêm trọng và/ hoặc có thể chữa trị được hay không.
Ho: phân tích triệu chứng
Ho được kích hoạt thông qua kích hoạt cảm giác của các sợi hướng tâm trong dây thần kinh phế vị, phản xạ nội tạng này có thể được kiểm soát bởi các trung tâm vỏ não cao hơn.
Lập luận chẩn đoán từ nhiều dấu hiệu và triệu chứng không độc lập
Trong thực tế, nhiều dấu hiệu, triệu chứng và kết quả xét nghiệm thường không độc lập, bởi vì sự hiện diện của một phát hiện làm tăng xác suất xuất hiện của một phát hiện khác.
Chẩn đoán bệnh lý: chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt
Trong phần lớn các trường hợp, việc xây dựng chẩn đoán phân biệt là bước nền tảng để đi đến chẩn đoán xác định. Đây là một chuỗi các chẩn đoán thường được sắp xếp theo thứ tự khả năng tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.
Mất ý thức thoáng qua: phân tích bệnh cảnh lâm sàng
Trước khi cho bệnh nhân xuất viện, thông báo về các quy định luật lái xe và khuyên họ tránh các hoạt động nơi mà mất ý thức thoáng qua có thể gây nguy hiểm như bơi, vận hành máy móc nặng, đi xe đạp.
Dấu hiệu bệnh lý: các bước thăm khám và chỉ định xử trí
Nếu như có dấu hiệu suy hô hấp và tràn khí màng phổi áp lực, tiến hành chọc kim hút khí cấp cứu ngay. Nếu như ran rít khắp cả lan tỏa, kiểm tra dấu hiệu của shock phản vệ. Nếu có, xử trí theo mô tả; ngược lại tiến hành thở khí dung giãn phế quản.
Tiết dịch niệu đạo: phân tích triệu chứng
Tiết dịch niệu đạo có thể nhiều hoặc ít, trong, hơi vàng hoặc trắng, có mủ, mủ nhầy hoặc huyết thanh, nâu, xanh lá cây hoặc có máu, mủ chảy nước hoặc mủ đặc.
Nôn ra máu: đánh giá nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên
Với phần lớn các trường hợp chảy máu ở đường tiêu hóa trên, cấp cứu cứu sống bệnh nhân song song với lượng giá tình trạng bệnh là ưu tiên hàng đầu. Sau đó vấn đề chẩn đoán mới được đặt ra.
Bệnh nhân hen phế quản cấp: những đánh giá bổ sung khi thăm khám
Đặc điểm cần quan tâm, ví dụ hen gần tử vong trước đó, kém dung nạp điều trị. Nếu như những đặc điểm nặng vẫn tiếp tục, theo dõi ở môi trường chăm sóc tích cực với đánh giá lặp lại với các chỉ số SpO2, PEFR.
Đánh trống ngực: đánh giá bệnh cảnh khi thăm khám
Nhiều bệnh nhân với đánh trống ngực mô tả nhịp tim mạnh và rõ hơn là nhanh, chậm hay bất thường. Điều này phản ánh tình trạng tăng thể tích tống máu như hở chủ, thiếu máu, dãn mạch, hoặc chỉ là chú ý đến nhịp tim.
Khó thở cấp: đánh giá lâm sàng và chỉ định can thiệp
Đánh giá hô hấp gắng sức bởi quan sát lặp lại các yếu tố lâm sàng tần số, biên độ và dạng hô hấp; tìm kiếm dấu hiệu sử dụng cơ hô hấp phụ và những đặc điểm của suy kiệt hô hấp.
