Trang chủ
Thông tin
Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân nằm viện: phác đồ và mục tiêu điều trị

Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân nằm viện: phác đồ và mục tiêu điều trị

2019-10-05 05:54 PM

Có khoảng ba mươi phần trăm, bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết, nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Các mục cần kiểm tra khi quản lý bệnh nhân nằm viện bị tăng đường huyết

Tiếp tục chế độ điều trị trước nhập viện nếu thấy phù hợp.

Sử dụng insulin là điều trị cần lựa chọn.

Không sử dụng sliding scale insulin đơn thuần.

Sử dụng chế độ insulin BASAL + BOLUS + CORRECTION.

Tránh hạ đường huyết.

Tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện

1. Chẩn đoán khi có bất kỳ giá trị glucose máu > 140 mg/dL (8,0 mmol/L)

2. Chẩn đoán phân biệt:

Đái tháo đường đã được chẩn đoán trước đó.

Đái tháo đường chưa được chẩn đoán.

Tăng đường huyết do stress.

3. HbA1c giúp phân biệt 2 trường hợp này.

Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường

HbA1c ≥ 6,5% (được chuẩn hóa). OR

Đường huyết tương tĩnh mạch lúc đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L). Nhịn đói ít nhất 8 giờ. OR

Đường huyết tương tĩnh mạch 2 giờ sau uống 75 g glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). OR

Mẫu xét nghiệm đường huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết hoặc có biến chứng tăng đường huyết cấp.

Nếu không có triệu chứng của tăng đường huyết, Cần lặp lại các tiêu chí (1 or 2 or 3) kể trên một lần nữa để xác định chẩn đoán.

Tăng đường huyết rất thường gặp ở bệnh nhân nằm viện

Khoảng 1/3 bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết.

Nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó.

Theo Umpierrez và cộng sự khi nghiên cứu 2000 bệnh nhân nhập viện:

Có > 85% không nằm ở khoa ICU.

Có đến 38% bệnh nhân bị tăng đường huyết.

26% bệnh nhân đã biết đái tháo đường trước nhập viện.

12% bệnh nhân không biết ĐTĐ trước đó.

Các yếu tố làm tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện

1. Tăng hormone đối kháng insulin:

Glucagon.

Cortisol.

Adrenaline.

Growth hormone.

2. Đề kháng insulin ở gan.

3. Giảm hoạt động thể lực dẫn đến giảm nhạy cảm insulin.

4. Dùng glucocorticoide.

5. Nuôi ăn qua sonde và tĩnh mạch.

Mục tiêu đường huyết bệnh nhân nằm viện

Bệnh nhân

Mục tiêu đường huyết (mmol/L)

Trị liệu lựa chọn

Không nguy kịch

Khi đói < 8,0

Ngẫu nhiên <10,0

- Chế độ Insulin trước nhập viện

- Phác đồ Insulin basal-bolus-correction

Nguy kịch

Duy trì 8,0-10,0

Insulin Truyền tĩnh mạch

Sinh lý tiết insulin

Phác đồ lý tưởng nhất là bắt chước insulin nội sinh

Phác đồ bắt chước insulin nội sinh

Phân loại insulin

Loại insulin	Khởi phát tác dụng	Thời gian tác dụng
Aspart, lispro, glulisine	15 phút	4 giờ
Regular insulin	30 phút	6 giờ
NPH	2 giờ	12 giờ
Glargine	2 giờ	24 giờ

Phân loại insulin

Xem lại chế độ điều trị trước nhập viện

Nếu bệnh nhân đang dùng insulin trước nhập viện và đường huyết đạt mục tiêu thì tiếp tục chế độ điều trị insulin như thế. Chẵng hạn:

Tiêm 1 mũi Insulin BASAL tối trước khi đi ngủ + THUỐC VIÊN uống trong ngày.

Tiêm 2 mũi với Insulin PREMIX (trộn sẵn) ngay trước ăn sáng và tối

Nếu bệnh nhân có đường huyết không đạt mục tiêu, hoặc đang dùng thuốc viên trước nhập viện thì chuyển qua chế độ:

Insulin BASAL + BOLUS + CORRECTION

Nhu cầu insulin hàng ngày

1. Tổng liều Insulin hàng ngày (TDI) = 0,55 x Cân nặng (kg):

40-50% của TDI = Insulin nền/cơ bản (basal/background). Liều insulin thường hằng định ngày qua ngày.

50-60% của TDI = Insulin bolus (Insulin CHO + Insulin Correction/Supplement).

2. Nhu cầu TDI có thể cao hơn hoặc thấp hơn tùy thuộc vào cơ thể bệnh nhân bị đề kháng hay nhạy với insulin.

Insulin Bolus = Insulin CHO (bolus) + Correction

Insulin CHO – Lượng insulin cần để chuyển hoá Carbs mỗi bữa ăn.

Liều Insulin CHO dựa trên tỷ lệ insulin/carbohydrate . Cho biết 1 UI insulin chuyển hoá được bao nhiên gam Carbs.

Thông thường, 1 UI rapid-acting insulin/12-15 g Carbs (4-30g hoặc hơn) tùy thuộc độ nhạy cảm insulin của từng cá nhân.

Độ nhạy cảm insulin thay đổi theo thời gian trong ngày, giữa người này với người khác, và bị ảnh hưởng bởi hoạt động thể lực và stress.

Insulin correction/supplement – Là insulin cần thiết để điều chỉnh lượng đường huyết cao.

Cho biết 1 UI rapid-acting insulin sẽ làm giảm glucose máu được bao nhiêu mg/dL

Thông thường, 1 UI sẽ làm glucose máu giảm 50 mg/dL (15-100 mg/dl hoặc hơn) phụ thuộc vào mức độ nhạy cảm insulin.

Ví dụ: Insulin CHO mỗi bữa ăn (bolus)

Liều insulin CHO = Tổng số gam Carbs mỗi bữa ăn ÷ số gam Carbs được chuyển hóa bởi 1 UI insulin (tức tỷ lệ insulin/CHO).

Bệnh nhân ăn 60 gam Carbs cho bữa ăn tối.

Tỷ lệ insulin/CHO = 1:10.

Liều insulin CHO = 60 /10 = 6 UI.

Bệnh nhân sẽ cần 6 UI rapid acting insulin để chuyển hoá lượng 60 g Carbs.

Ví dụ: Insulin correction để điều chỉnh đường huyết cao

Liều insulin correction = (đường huyết đo được – đường huyết mục tiêu) ÷ CF (correction factor).

1 UI insulin làm giảm đường huyết 50 mg/dl. Tức CF = 50.

Mục tiêu đường huyết trước bữa ăn là 120 mg/dl.

Đường huyết đo được thực tế trước ăn tối là 220 mg/dl.

Liều insulin correction = (220 -120)/50 = 2 UI rapid acting insulin

Vì thế, bệnh nhân cần thêm 2 UI rapid acting insulin để hiệu chỉnh đường huyết giảm xuống còn 120 mg/dl.

Tổng liều insulin mỗi bữa ăn

Tổng liều insulin mỗi bữa ăn = insulin CHO + insulin correction

= 6 + 2 = 8 UI rapid acting insulin.

Tóm lược chế độ insulin basal+bolus+correction

1. TDI = 0.55 x 73 Kg = 40 UI insulin/ngày

Nếu cơ thể nhạy với insulin thì nhu cầu liều insulin sẽ thấp hơn.

Nếu cơ thể đề kháng nhiều với insulin thì nhu cầu liều insulin sẽ cao hơn.

2. Insulin Basal = 20 UI.

3. Insulin CHO = 20 UI. Chia mỗi bữa ăn tương đương 7 UI. Hoặc tính dựa vào quy tắc 500 hoặc ước lượng tỷ lệ insulin/CHO= 1/10.

4. Insulin correction tính ước lượng dưa vào CF = 50 hoặc quy tắc 1800.

Quy tắc 500

Tỷ lệ insulin/CHO = 500 ÷ TDI = 1 UI insulin chuyển hóa bao nhiêu gam Carbs.

Bệnh nhân nặng 73 kg.

TDI = 0,55 x 73 = 40 UI rapid acting insulin.

Tỷ lệ insulin/CHO = 500 ÷ TDI (40 UI) = 1 UI insulin/ 12 g CHO (dao động từ 4-30 gam).

Tỷ lệ insulin/CHO có thể thay đổi trong ngày vì sự thay đổi độ nhạy insulin. Ví dụ: sáng1:8 g, trưa 1:15 g và tối 1:12 g.

Quy tắc 1800

CF = 1800 ÷TDI = 1 UI insulin sẽ giảm đường huyết bao nhiêu mg/dl.

Bệnh nhân nặng 73 kg.

TDI = 0,55 x 73 = 40 UI.

CF = 1800/40 = 45/1. Nghĩa là 1 UI insulin có thể làm giảm đường huyết 45 mg/dl (dao động từ 15-100 mg/dl).

Lưu ý

1. Tổng liều insulin ban đầu chỉ là ước lượng, thực tế có thể ít hoặc nhiều hơn. Không có liều tối đa.

2. Thử đường huyết đói sáng để chỉnh liều insulin basal.

3. Thử đường huyết trước ăn để chỉnh liều insulin correction.

4. Dựa vào lượng Carbs ăn vào để điều chỉnh liều insulin CHO.

Ví dụ: Tổng liều insulin/ngày = 36 UI.

Insulin Basal = 18 UI.

Insulin Bolus = 18 UI, Sáng = trưa = Tối = 6 UI.

Mỗi buổi ăn 60 gam Carbs. CF = 1800/36 = 50.

Phác đồ tiêm 2 mũi với insulin trộn trước (mixtard, Humulin 70/30)

1. Tính tổng liều insulin/ngày (TDI).

Tiêm dưới da trước ăn sáng = 2/3 TDI.

Tiêm dưới da trước ăn tối = 1/3 TDI.

2. Ví dụ: BN nặng 82 kg

TDD = 0,55 x 82 = 45 UI/ngày.

Sáng 2/3 = 30 UI Tiêm dưới da trước ăn 30 phút.

Chiều 1/3 = 15 UI Tiêm dưới da trước ăn 30 phút.

ĐTĐ tuýp 1

Liều insulin cần thiết ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 1 từ 0,5 – 1,0 UI/kg cân nặng/ngày.

Liều khởi đầu thường từ 0,4 – 0,5 UI/kg/ngày. Liều thông thường 0,7 UI/kg.

ĐTĐ tuýp 2

Liều insulin cần thiết ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 từ 0,6 đến >1,0 UI/kg/ngày.

Liều khởi đầu từ 0,2 UI/kg/ngày.

Thường 0,3-0,6 UI/kg/ngày.

Phòng ngừa hạ đường huyết

Đánh giá lại phác đồ insulin nếu lượng đường trong máu giảm xuống dưới 100 mg/dL (5.6 mmol / L).

Điều chỉnh lại chế độ dùng insulin khi mức đường huyết dưới 70 mg/dL (3.9 mmol/L).

Theo dõi:

Tình trạng lâm sàng.

Biến thiên đường huyết.

Mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Tình trạng dinh dưỡng.

Thuốc ảnh hưởng lên đường trong máu (ví dụ, steroid, octreotide)

Xử trí hạ đường huyết

Bất kỳ giá trị đường huyết (ĐH) < 60 mg/dL:

DW 50% = (100 – ĐH) x 0,4 ml IV

Lặp lại xét nghiệm sau 15 phút và lặp lại điều trị nếu cần

Nếu bệnh nhân ăn được, ăn 15g Carbs.

Bài viết cùng chuyên mục

Thăm khám bệnh nhân: đã có một chẩn đoán trước đó

Tự chẩn đoán cũng có thể làm chậm trễ trong tìm đến sự giúp đỡ về y tế bởi vì bệnh nhân không đánh giá đúng triệu chứng hay trong tiềm thức của họ không muốn nghĩ đến các bệnh nghiêm trọng.

Đau thắt lưng: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân của cơn đau là không đặc hiệu ở phần lớn những người bị đau thắt lưng cấp tính; vấn đề nghiêm trọng là rất hiếm, thường tự giới hạn, nhưng chẩn đoán phải loại trừ các nguyên nhân hiếm gặp.

Phòng ngừa khi dùng thuốc ở người cao tuổi

Bệnh nhân, hoặc người chăm sóc, mang tất cả thuốc men, mỗi khi khám lại, có thể giúp các nhà cung cấp sức khỏe củng cố lý do cho sử dụng thuốc

Lú lẫn: mê sảng và mất trí

Chẩn đoán phân biệt mê sảng thường rộng và gặp trong bệnh nhân có não dễ bị tổn thương, bao gồm hầu hết các bệnh lý cơ thể cấp tính, sang chấn tinh thần hay các chấn thương do môi trường bên ngoài gây ra.

Tím tái: phân tích triệu chứng

Tím tái xuất hiện khi nồng độ hemoglobin khử trong các mô da vượt quá 4 g/dL, tím tái được phân loại là trung ương hoặc ngoại vi dựa trên sự bất thường cơ bản.

Chứng hôi miệng: phân tích triệu chứng

Chứng hôi miệng đã bị kỳ thị, bệnh nhân hiếm khi tìm kiếm sự giúp đỡ và thường không nhận thức được vấn đề, mặc dù nó có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến quan hệ và sự tự tin.

Men gan tăng cao: phân tích triệu chứng

Các men gan (aminotransferase) là các enzym tế bào được tìm thấy trong tế bào gan; chúng được giải phóng vào huyết thanh do tổn thương tế bào gan, do đó làm tăng nồng độ trong huyết thanh từ mức cơ bản thấp.

Mất trí nhớ ở người cao tuổi

Mặc dù không có sự đồng thuận hiện nay vào việc bệnh nhân lớn tuổi nên được kiểm tra bệnh mất trí nhớ, lợi ích của việc phát hiện sớm bao gồm xác định các nguyên nhân.

Tim to: phân tích triệu chứng

Tim to là do quá tải áp lực và phì đại cơ của một hoặc nhiều buồng tim, quá tải thể tích với sự giãn nở của các buồng tim hoặc bệnh cơ tim.

Vàng da: phân tích triệu chứng

Bilirubin được hình thành chủ yếu thông qua sự phân hủy trao đổi chất của các vòng heme, chủ yếu là từ quá trình dị hóa của các tế bào hồng cầu.

Định hướng chẩn đoán tiêu chảy

Tiêu chảy cấp dưới hai tuần thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh đầu tiên của bệnh lý ruột viêm, tiêu chảy mạn tính có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng.

Mê sảng mất trí và lú lẫn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Ớ những bệnh nhân đang có bệnh lý ác tính, suy giảm miễn dịch hoặc ngã gần đây mà không có chấn thương đầu rõ ràng, đầu tiên cần tìm kiếm những nguyên nhân khác gây mê sảng nhưng cũng nên CT sọ não sớm để loại trừ.

Xét nghiệm Covid-19: hướng dẫn thu thập và xử lý bệnh phẩm

Đối với xét nghiệm chẩn đoán ban đầu với các trường hợp nhiễm SARS-CoV-2 hiện tại, khuyến nghị nên thu thập và xét nghiệm bệnh phẩm đường hô hấp trên.

Phân tích triệu chứng chán ăn để chẩn đoán và điều trị

Chán ăn là tình trạng chán ăn kéo dài, đây là một triệu chứng phổ biến của nhiều vấn đề y tế và cần được phân biệt với bệnh chán ăn tâm thần.

Phòng chống bệnh tim mạch

Phòng chống bệnh tim mạch! Yếu tố nguy cơ gồm: Rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, hút thuốc lá...Giới tính, tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm...

Bệnh tiểu đường: phân tích triệu chứng

Phân loại lâm sàng của bệnh tiểu đường là týp 1, týp 2, thai kỳ và các týp cụ thể khác thứ phát do nhiều nguyên nhân.

Thiếu máu trong bệnh mạn tính

Tình trạng giảm erythropoietin ít khi là nguyên nhân quan trọng gây sản xuất hồng cầu dưới mức từ trong suy thận, khi đó erythropoietin giảm là một quy luật.

Khối u vú: đặc điểm khi thăm khám lâm sàng

Đối với bất kỳ bệnh nhân sau mãn kinh có tổn thương dạng nốt khu trú cần chuyển bệnh nhân làm bộ 3 đánh giá ngay. Đối với bệnh nhân tiền mãn kinh, thăm khám lại sau kỳ kinh tiếp theo và chuyển làm 3 đánh giá nếu vẫn còn những tổn thương dạng nốt khu trú đó.