- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân nằm viện: phác đồ và mục tiêu điều trị
Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân nằm viện: phác đồ và mục tiêu điều trị
Có khoảng ba mươi phần trăm, bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết, nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Các mục cần kiểm tra khi quản lý bệnh nhân nằm viện bị tăng đường huyết
Tiếp tục chế độ điều trị trước nhập viện nếu thấy phù hợp.
Sử dụng insulin là điều trị cần lựa chọn.
Không sử dụng sliding scale insulin đơn thuần.
Sử dụng chế độ insulin BASAL + BOLUS + CORRECTION.
Tránh hạ đường huyết.
Tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện
1. Chẩn đoán khi có bất kỳ giá trị glucose máu > 140 mg/dL (8,0 mmol/L)
2. Chẩn đoán phân biệt:
Đái tháo đường đã được chẩn đoán trước đó.
Đái tháo đường chưa được chẩn đoán.
Tăng đường huyết do stress.
3. HbA1c giúp phân biệt 2 trường hợp này.
Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường
HbA1c ≥ 6,5% (được chuẩn hóa). OR
Đường huyết tương tĩnh mạch lúc đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L). Nhịn đói ít nhất 8 giờ. OR
Đường huyết tương tĩnh mạch 2 giờ sau uống 75 g glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). OR
Mẫu xét nghiệm đường huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết hoặc có biến chứng tăng đường huyết cấp.
Nếu không có triệu chứng của tăng đường huyết, Cần lặp lại các tiêu chí (1 or 2 or 3) kể trên một lần nữa để xác định chẩn đoán.
Tăng đường huyết rất thường gặp ở bệnh nhân nằm viện
Khoảng 1/3 bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết.
Nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó.
Theo Umpierrez và cộng sự khi nghiên cứu 2000 bệnh nhân nhập viện:
Có > 85% không nằm ở khoa ICU.
Có đến 38% bệnh nhân bị tăng đường huyết.
26% bệnh nhân đã biết đái tháo đường trước nhập viện.
12% bệnh nhân không biết ĐTĐ trước đó.
Các yếu tố làm tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện
1. Tăng hormone đối kháng insulin:
Glucagon.
Cortisol.
Adrenaline.
Growth hormone.
2. Đề kháng insulin ở gan.
3. Giảm hoạt động thể lực dẫn đến giảm nhạy cảm insulin.
4. Dùng glucocorticoide.
5. Nuôi ăn qua sonde và tĩnh mạch.
Mục tiêu đường huyết bệnh nhân nằm viện
Bệnh nhân |
Mục tiêu đường huyết (mmol/L) |
Trị liệu lựa chọn |
Không nguy kịch |
Khi đói < 8,0
Ngẫu nhiên <10,0 |
- Chế độ Insulin trước nhập viện OR - Phác đồ Insulin basal-bolus-correction |
Nguy kịch |
Duy trì 8,0-10,0 |
Insulin Truyền tĩnh mạch |
Sinh lý tiết insulin
Phác đồ lý tưởng nhất là bắt chước insulin nội sinh
Phân loại insulin
Loại insulin |
Khởi phát tác dụng |
Thời gian tác dụng |
Aspart, lispro, glulisine |
15 phút |
4 giờ |
Regular insulin |
30 phút |
6 giờ |
NPH |
2 giờ |
12 giờ |
Glargine |
2 giờ |
24 giờ |
Xem lại chế độ điều trị trước nhập viện
Nếu bệnh nhân đang dùng insulin trước nhập viện và đường huyết đạt mục tiêu thì tiếp tục chế độ điều trị insulin như thế. Chẵng hạn:
Tiêm 1 mũi Insulin BASAL tối trước khi đi ngủ + THUỐC VIÊN uống trong ngày.
Tiêm 2 mũi với Insulin PREMIX (trộn sẵn) ngay trước ăn sáng và tối
Nếu bệnh nhân có đường huyết không đạt mục tiêu, hoặc đang dùng thuốc viên trước nhập viện thì chuyển qua chế độ:
Insulin BASAL + BOLUS + CORRECTION
Nhu cầu insulin hàng ngày
1. Tổng liều Insulin hàng ngày (TDI) = 0,55 x Cân nặng (kg):
40-50% của TDI = Insulin nền/cơ bản (basal/background). Liều insulin thường hằng định ngày qua ngày.
50-60% của TDI = Insulin bolus (Insulin CHO + Insulin Correction/Supplement).
2. Nhu cầu TDI có thể cao hơn hoặc thấp hơn tùy thuộc vào cơ thể bệnh nhân bị đề kháng hay nhạy với insulin.
Insulin Bolus = Insulin CHO (bolus) + Correction
Insulin CHO – Lượng insulin cần để chuyển hoá Carbs mỗi bữa ăn.
Liều Insulin CHO dựa trên tỷ lệ insulin/carbohydrate . Cho biết 1 UI insulin chuyển hoá được bao nhiên gam Carbs.
Thông thường, 1 UI rapid-acting insulin/12-15 g Carbs (4-30g hoặc hơn) tùy thuộc độ nhạy cảm insulin của từng cá nhân.
Độ nhạy cảm insulin thay đổi theo thời gian trong ngày, giữa người này với người khác, và bị ảnh hưởng bởi hoạt động thể lực và stress.
Insulin correction/supplement – Là insulin cần thiết để điều chỉnh lượng đường huyết cao.
Cho biết 1 UI rapid-acting insulin sẽ làm giảm glucose máu được bao nhiêu mg/dL
Thông thường, 1 UI sẽ làm glucose máu giảm 50 mg/dL (15-100 mg/dl hoặc hơn) phụ thuộc vào mức độ nhạy cảm insulin.
Ví dụ: Insulin CHO mỗi bữa ăn (bolus)
Liều insulin CHO = Tổng số gam Carbs mỗi bữa ăn ÷ số gam Carbs được chuyển hóa bởi 1 UI insulin (tức tỷ lệ insulin/CHO).
Bệnh nhân ăn 60 gam Carbs cho bữa ăn tối.
Tỷ lệ insulin/CHO = 1:10.
Liều insulin CHO = 60 /10 = 6 UI.
Bệnh nhân sẽ cần 6 UI rapid acting insulin để chuyển hoá lượng 60 g Carbs.
Ví dụ: Insulin correction để điều chỉnh đường huyết cao
Liều insulin correction = (đường huyết đo được – đường huyết mục tiêu) ÷ CF (correction factor).
1 UI insulin làm giảm đường huyết 50 mg/dl. Tức CF = 50.
Mục tiêu đường huyết trước bữa ăn là 120 mg/dl.
Đường huyết đo được thực tế trước ăn tối là 220 mg/dl.
Liều insulin correction = (220 -120)/50 = 2 UI rapid acting insulin
Vì thế, bệnh nhân cần thêm 2 UI rapid acting insulin để hiệu chỉnh đường huyết giảm xuống còn 120 mg/dl.
Tổng liều insulin mỗi bữa ăn
Tổng liều insulin mỗi bữa ăn = insulin CHO + insulin correction
= 6 + 2 = 8 UI rapid acting insulin.
Tóm lược chế độ insulin basal+bolus+correction
1. TDI = 0.55 x 73 Kg = 40 UI insulin/ngày
Nếu cơ thể nhạy với insulin thì nhu cầu liều insulin sẽ thấp hơn.
Nếu cơ thể đề kháng nhiều với insulin thì nhu cầu liều insulin sẽ cao hơn.
2. Insulin Basal = 20 UI.
3. Insulin CHO = 20 UI. Chia mỗi bữa ăn tương đương 7 UI. Hoặc tính dựa vào quy tắc 500 hoặc ước lượng tỷ lệ insulin/CHO= 1/10.
4. Insulin correction tính ước lượng dưa vào CF = 50 hoặc quy tắc 1800.
Quy tắc 500
Tỷ lệ insulin/CHO = 500 ÷ TDI = 1 UI insulin chuyển hóa bao nhiêu gam Carbs.
Bệnh nhân nặng 73 kg.
TDI = 0,55 x 73 = 40 UI rapid acting insulin.
Tỷ lệ insulin/CHO = 500 ÷ TDI (40 UI) = 1 UI insulin/ 12 g CHO (dao động từ 4-30 gam).
Tỷ lệ insulin/CHO có thể thay đổi trong ngày vì sự thay đổi độ nhạy insulin. Ví dụ: sáng1:8 g, trưa 1:15 g và tối 1:12 g.
Quy tắc 1800
CF = 1800 ÷TDI = 1 UI insulin sẽ giảm đường huyết bao nhiêu mg/dl.
Bệnh nhân nặng 73 kg.
TDI = 0,55 x 73 = 40 UI.
CF = 1800/40 = 45/1. Nghĩa là 1 UI insulin có thể làm giảm đường huyết 45 mg/dl (dao động từ 15-100 mg/dl).
Lưu ý
1. Tổng liều insulin ban đầu chỉ là ước lượng, thực tế có thể ít hoặc nhiều hơn. Không có liều tối đa.
2. Thử đường huyết đói sáng để chỉnh liều insulin basal.
3. Thử đường huyết trước ăn để chỉnh liều insulin correction.
4. Dựa vào lượng Carbs ăn vào để điều chỉnh liều insulin CHO.
Ví dụ: Tổng liều insulin/ngày = 36 UI.
Insulin Basal = 18 UI.
Insulin Bolus = 18 UI, Sáng = trưa = Tối = 6 UI.
Mỗi buổi ăn 60 gam Carbs. CF = 1800/36 = 50.
Phác đồ tiêm 2 mũi với insulin trộn trước (mixtard, Humulin 70/30)
1. Tính tổng liều insulin/ngày (TDI).
Tiêm dưới da trước ăn sáng = 2/3 TDI.
Tiêm dưới da trước ăn tối = 1/3 TDI.
2. Ví dụ: BN nặng 82 kg
TDD = 0,55 x 82 = 45 UI/ngày.
Sáng 2/3 = 30 UI Tiêm dưới da trước ăn 30 phút.
Chiều 1/3 = 15 UI Tiêm dưới da trước ăn 30 phút.
ĐTĐ tuýp 1
Liều insulin cần thiết ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 1 từ 0,5 – 1,0 UI/kg cân nặng/ngày.
Liều khởi đầu thường từ 0,4 – 0,5 UI/kg/ngày. Liều thông thường 0,7 UI/kg.
ĐTĐ tuýp 2
Liều insulin cần thiết ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 từ 0,6 đến >1,0 UI/kg/ngày.
Liều khởi đầu từ 0,2 UI/kg/ngày.
Thường 0,3-0,6 UI/kg/ngày.
Phòng ngừa hạ đường huyết
Đánh giá lại phác đồ insulin nếu lượng đường trong máu giảm xuống dưới 100 mg/dL (5.6 mmol / L).
Điều chỉnh lại chế độ dùng insulin khi mức đường huyết dưới 70 mg/dL (3.9 mmol/L).
Theo dõi:
Tình trạng lâm sàng.
Biến thiên đường huyết.
Mức độ nghiêm trọng của bệnh.
Tình trạng dinh dưỡng.
Thuốc ảnh hưởng lên đường trong máu (ví dụ, steroid, octreotide)
Xử trí hạ đường huyết
Bất kỳ giá trị đường huyết (ĐH) < 60 mg/dL:
DW 50% = (100 – ĐH) x 0,4 ml IV
Lặp lại xét nghiệm sau 15 phút và lặp lại điều trị nếu cần
Nếu bệnh nhân ăn được, ăn 15g Carbs.
Bài viết cùng chuyên mục
Ho ra máu: đánh giá các nguyên nhân thường gặp
Phù phổi có thể gây khạc đàm bọt hồng nhưng khó thở hầu như luôn là triệu chứng chủ yếu. Các nguyên nhân khác bao gồm tăng áp phổi, rối loạn đông máu, hít phải dị vật, chấn thương ngực, u hạt Wegener và hội chứng Goodpasture.
Đau đầu: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng
Loại trừ xuất huyết dưới nhện ở bất kỳ bệnh nhân nào có đau đầu dữ dội lần đầu tiên hay là đau đầu nặng nhất họ từng trải qua mà đạt đỉnh trong 5 phút từ lúc khới phát và dai dẳng hơn 1 giờ.
Chóng mặt choáng váng: triệu chứng nghiêm trọng tiền ngất
Xem xét các cơn váng đầu có xuất hiện trong khi bệnh nhân đang đứng và có yếu tố khởi phát rõ ràng không, ví dụ như xúc cảm mạnh, tiêm tĩnh mạch, đứng lâu và/hoặc kèm theo các triệu chứng phó giao cảm như nôn, vã mồ hôi, rối loạn thị giác.
Giảm sút cân không chủ đích
Giảm cân không tự nguyện được coi là có ý nghĩa về mặt lâm sàng khi nó vượt quá 5 phần trăm hoặc hơn trọng lượng cơ thể bình thường trong khoảng thời gian từ 6 đến 12 tháng
Sưng khớp: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng
Nếu nguyên nhân tại khớp thường gây sưng, nóng, đau nhiều hơn và giới hạn vận động khớp cả các động tác chủ động và thụ động. Viêm bao hoạt dịch là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra bởi các hoạt động lặp đi lặp lại.
Định hướng chẩn đoán trước một tình trạng sốt
Sốt thường xảy ra như một phần của đáp ứng pha cấp của do nhiễm trùng, nhiễm trùng gây ra đáp ứng viêm hệ thống có tỉ lệ tử vong đáng kể và cần phải được nhận diện và điều trị kịp thời.
Viêm da dị ứng (Eczema)
Sần sùi, mảng màu đỏ thường là không dày và phân định ranh giới riêng biệt của bệnh vẩy nến ảnh hưởng đến khuôn mặt, cổ và thân trên
Tim to: phân tích triệu chứng
Tim to là do quá tải áp lực và phì đại cơ của một hoặc nhiều buồng tim, quá tải thể tích với sự giãn nở của các buồng tim hoặc bệnh cơ tim.
Chứng khó nuốt: phân tích triệu chứng
Rối loạn chuyển thức ăn qua cơ vòng thực quản trên gây các triệu chứng ở hầu họng, và rối loạn nhu động hoặc cản trở dòng thức ăn qua thực quản gây khó nuốt ở thực quản.
Phòng ngừa ung thư
Hút thuốc lá là nguyên nhân quan trọng nhất của ung thư, khám sức khỏe và khám phụ khoa phòng ngừa là một trong những lý do phổ biến nhất cho các chuyến thăm chăm sóc ngoại chẩn
Chiến lược sử dụng thuốc giảm đau
Nếu cơn đau không thể kiểm soát mà không có tác dụng phụ khó chịu của thuốc, các bác sĩ nên xem xét sử dụng liều thấp hơn của nhiều loại thuốc, được thực hiện thường cho đau thần kinh
Lú lẫn mê sảng do hạ natri máu: các bước đánh giá lâm sàng
Giảm nhanh Na+ huyết tương có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng và yêu cầu phải điều chỉnh nhanh chóng. Ngược lại giảm từ từ Na+ cho phép các neuron thần kinh điều chỉnh thích nghi áp lực thẩm thấu.
Dị vật và trầy xước giác mạc: phân tích triệu chứng
Các vật dẫn đến dị vật giác mạc và hoặc trầy xước bao gồm cát, bụi bẩn, lá cây và các vật liệu hữu cơ cũng như tiếp xúc với các vật liệu như phoi kim loại hoặc hạt thủy tinh.
Phòng chống thương tích và bạo lực
Giết người và tai nạn xe cơ giới là một nguyên nhân chính gây tử vong liên quan đến thương tích ở người trưởng thành trẻ tuổi
Phân tích triệu chứng mất ngủ để chẩn đoán và điều trị
Mất ngủ nguyên phát không phổ biến và là do rối loạn nội tại của chu kỳ ngủ thức, chứng mất ngủ thứ phát phổ biến hơn nhiều.
Tiếng thổi tâm trương: phân tích triệu chứng khi nghe tim
Tiếng thổi tâm trương thường do hẹp van hai lá hoặc van ba lá hoặc hở van động mạch chủ hoặc van động mạch phổi, tiếng thổi tâm trương thường không được coi là bệnh lý.
Định hướng chẩn đoán chảy máu trực tràng
Phần lớn bệnh nhân xuất huyết đường tiêu hóa dưới là lành tính, bệnh nhân xuất huyết trực tràng cấp tính, đánh giá mức độ xuất huyết và tiến hành đầy đủ các bước cấp cứu trước khi chẩn đoán chính xác.
Di chuyển khó khăn: các nguyên nhân gây té ngã
Các vấn đề di chuyển có thể tự thúc đẩy như là tình trạng giảm hoạt động dẫn đến mất chức năng và độ chắc của khối cơ. Cách tiếp cận có hệ thống một cách toàn diện là điều cần thiết.
Điều trị đau không dùng thuốc và diễn biến cuối đời
Nhiều bệnh nhân bị bệnh nan y chết trong tình trạng mê sảng, rối loạn ý thức và một sự thay đổi nhận thức mà phát triển trong một thời gian ngắn và được thể hiện bằng cách giải thích sai
Cơ sở khoa học và quan sát trong lập luận chẩn đoán bệnh lý
Đây là một trong những phần quan trọng nhất, vì nó xem xét các phương pháp và khái niệm đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến lý luận chẩn đoán.
Viêm miệng: phân tích triệu chứng
Viêm miệng đại diện cho một loại nhiễm trùng niêm mạc miệng, tình trạng viêm và các tổn thương miệng khác, có thể là bệnh ác tính nên các tổn thương dai dẳng.
Đau ngực cấp: đặc điểm đau ngực do tim và các nguyên nhân khác
Mục đích chủ yếu là để nhận diện hội chứng vành cấp và những nguyên nhân đe dọa mạng sống khác như bóc tách động mạch chủ và thuyên tắc phổi. Phân tích ECG, xquang ngực và marker sinh học như troponin, D-dimer đóng vai trò quan trọng.
Khó thở mãn tính: đánh giá triệu chứng của các bệnh lý thực thể
Tìm kiếm bằng chứng khách quan của phục hồi hoặc biến đổi đường thở để khẳng định chấn đoán: Thực hiện bởi phế dung kế sau đó yêu cầu bệnh nhân ghi lại nhật ký lưu lượng thở đỉnh. Xem xét đánh giá chuyên khoa nếu như chẩn đoán không chắc chắn.
Sa sút trí tuệ: phân tích để chẩn đoán và điều trị
Sa sút trí tuệ là một hội chứng hơn là một căn bệnh, nguyên nhân và sinh lý bệnh có thể khác nhau rất nhiều, hầu hết các loại sa sút trí tuệ phổ biến hơn đều tiến triển.
Rụng tóc: đánh giá đặc điểm
Rụng tóc có thể được phân loại theo biểu hiện lâm sàng, nghĩa là, theo việc rụng tóc là cục bộ hay toàn thể, ngoài ra, việc phân loại có thể dựa trên bệnh lý của tình trạng gây rụng tóc.