Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân nằm viện: phác đồ và mục tiêu điều trị

2019-10-05 05:54 PM

Có khoảng ba mươi phần trăm, bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết, nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Các mục cần kiểm tra khi quản lý bệnh nhân nằm viện bị tăng đường huyết

Tiếp tục chế độ điều trị trước nhập viện nếu thấy phù hợp.

Sử dụng insulin là điều trị cần lựa chọn.

Không sử dụng sliding scale insulin đơn thuần.

Sử dụng chế độ insulin BASAL + BOLUS + CORRECTION.

Tránh hạ đường huyết.

Tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện

1. Chẩn đoán khi có bất kỳ giá trị glucose máu > 140 mg/dL (8,0 mmol/L)

2. Chẩn đoán phân biệt:

Đái tháo đường đã được chẩn đoán trước đó.

Đái tháo đường chưa được chẩn đoán.

Tăng đường huyết do stress.

3. HbA1c giúp phân biệt 2 trường hợp này.

Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường

HbA1c ≥ 6,5% (được chuẩn hóa). OR

Đường huyết tương tĩnh mạch lúc đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L). Nhịn đói ít nhất 8 giờ. OR

Đường huyết tương tĩnh mạch 2 giờ sau uống 75 g glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). OR

Mẫu xét nghiệm đường huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết hoặc có biến chứng tăng đường huyết cấp.

Nếu không có triệu chứng của tăng đường huyết, Cần lặp lại các tiêu chí (1 or 2 or 3) kể trên một lần nữa để xác định chẩn đoán.

Tăng đường huyết rất thường gặp ở bệnh nhân nằm viện

Khoảng 1/3 bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết.

Nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó.

Theo Umpierrez và cộng sự khi nghiên cứu 2000 bệnh nhân nhập viện:

Có > 85% không nằm ở khoa ICU.

Có đến 38% bệnh nhân bị tăng đường huyết.

26% bệnh nhân đã biết đái tháo đường trước nhập viện.

12% bệnh nhân không biết ĐTĐ trước đó.

Các yếu tố làm tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện

1. Tăng hormone đối kháng insulin:

Glucagon.

Cortisol.

Adrenaline.

Growth hormone.

2. Đề kháng insulin ở gan.

3. Giảm hoạt động thể lực dẫn đến giảm nhạy cảm insulin.

4. Dùng glucocorticoide.

5. Nuôi ăn qua sonde và tĩnh mạch.

Mục tiêu đường huyết bệnh nhân nằm viện

Bệnh nhân

Mục tiêu đường huyết (mmol/L)

Trị liệu lựa chọn

Không nguy kịch

Khi đói < 8,0

 

Ngẫu nhiên <10,0

- Chế độ Insulin trước nhập viện

OR

- Phác đồ Insulin basal-bolus-correction

Nguy kịch

Duy trì 8,0-10,0

Insulin Truyền tĩnh mạch

Sinh lý tiết insulin

Sinh lý tiết insulin

Phác đồ lý tưởng nhất là bắt chước insulin nội sinh

Phác đồ bắt chước insulin nội sinh

Phân loại insulin

Loại insulin

Khởi phát tác dụng

Thời gian tác dụng

Aspart, lispro, glulisine

15 phút

4 giờ

Regular insulin

30 phút

6 giờ

NPH

2 giờ

12 giờ

Glargine

2 giờ

24 giờ

Phân loại insulin

Xem lại chế độ điều trị trước nhập viện

Nếu bệnh nhân đang dùng insulin trước nhập viện và đường huyết đạt mục tiêu thì tiếp tục chế độ điều trị insulin như thế. Chẵng hạn:

Tiêm 1 mũi Insulin BASAL tối trước khi đi ngủ + THUỐC VIÊN uống trong ngày.

Tiêm 2 mũi với Insulin PREMIX (trộn sẵn) ngay trước ăn sáng và tối

Nếu bệnh nhân có đường huyết không đạt mục tiêu, hoặc đang dùng thuốc viên trước nhập viện thì chuyển qua chế độ:

Insulin BASAL + BOLUS + CORRECTION

Nhu cầu insulin hàng ngày

1. Tổng liều Insulin hàng ngày (TDI) = 0,55 x Cân nặng (kg):

40-50% của TDI = Insulin nền/cơ bản (basal/background). Liều insulin thường hằng định ngày qua ngày.

50-60% của TDI = Insulin bolus (Insulin CHO + Insulin Correction/Supplement).

2. Nhu cầu TDI có thể cao hơn hoặc thấp hơn tùy thuộc vào cơ thể bệnh nhân bị đề kháng hay nhạy với insulin.

Insulin Bolus = Insulin CHO (bolus) + Correction

Insulin CHO – Lượng insulin cần để chuyển hoá Carbs mỗi bữa ăn.

Liều Insulin CHO dựa trên tỷ lệ insulin/carbohydrate . Cho biết 1 UI insulin chuyển hoá được bao nhiên gam Carbs.

Thông thường, 1 UI rapid-acting insulin/12-15 g Carbs (4-30g hoặc hơn) tùy thuộc độ nhạy cảm insulin của từng cá nhân.

Độ nhạy cảm insulin thay đổi theo thời gian trong ngày, giữa người này với người khác, và bị ảnh hưởng bởi hoạt động thể lực và stress.

Insulin correction/supplement – Là insulin cần thiết để điều chỉnh lượng đường huyết cao.

Cho biết 1 UI rapid-acting insulin sẽ làm giảm glucose máu được bao nhiêu mg/dL

Thông thường, 1 UI sẽ làm glucose máu giảm 50 mg/dL (15-100 mg/dl hoặc hơn) phụ thuộc vào mức độ nhạy cảm insulin.

Ví dụ: Insulin CHO mỗi bữa ăn (bolus)

Liều insulin CHO = Tổng số gam Carbs mỗi bữa ăn ÷ số gam Carbs được chuyển hóa bởi 1 UI insulin (tức tỷ lệ insulin/CHO).

Bệnh nhân ăn 60 gam Carbs cho bữa ăn tối.

Tỷ lệ insulin/CHO =  1:10.

Liều insulin CHO = 60 /10 = 6 UI.

Bệnh nhân sẽ cần 6 UI rapid acting insulin để chuyển hoá lượng 60 g Carbs.

Ví dụ: Insulin correction để điều chỉnh đường huyết cao

Liều insulin correction = (đường huyết đo được – đường huyết mục tiêu) ÷  CF (correction factor).

1 UI insulin làm giảm đường huyết 50 mg/dl. Tức CF = 50.

Mục tiêu đường huyết trước bữa ăn là 120 mg/dl.

Đường huyết đo được thực tế trước ăn tối là 220 mg/dl.

Liều insulin correction =  (220 -120)/50 = 2 UI rapid acting insulin

Vì thế, bệnh nhân cần thêm 2 UI rapid acting insulin để hiệu chỉnh đường huyết giảm xuống còn 120 mg/dl.

Tổng liều insulin mỗi bữa ăn

Tổng liều insulin mỗi bữa ăn = insulin CHO + insulin correction

= 6 + 2 = 8 UI rapid acting insulin.

Tóm lược chế độ insulin basal+bolus+correction

1. TDI = 0.55 x 73 Kg = 40 UI insulin/ngày

Nếu cơ thể nhạy với insulin thì nhu cầu liều insulin sẽ thấp hơn.

Nếu cơ thể đề kháng nhiều với insulin thì nhu cầu liều insulin sẽ cao hơn.

2. Insulin Basal = 20 UI.

3. Insulin CHO = 20 UI. Chia mỗi bữa ăn tương đương 7 UI. Hoặc tính dựa vào quy tắc 500 hoặc ước lượng tỷ lệ insulin/CHO= 1/10.

4. Insulin correction tính ước lượng dưa vào CF = 50 hoặc quy tắc 1800.

Quy tắc 500

Tỷ lệ insulin/CHO = 500 ÷ TDI = 1 UI insulin chuyển hóa bao nhiêu gam Carbs.

Bệnh nhân nặng 73 kg.

TDI = 0,55 x 73 = 40 UI rapid acting insulin.

Tỷ lệ insulin/CHO  = 500 ÷ TDI (40 UI) = 1 UI insulin/ 12 g CHO (dao động từ 4-30 gam).

Tỷ lệ insulin/CHO có thể thay đổi trong ngày vì sự thay đổi độ nhạy insulin. Ví dụ: sáng1:8 g, trưa 1:15 g và tối 1:12 g.

Quy tắc 1800

CF = 1800 ÷TDI = 1 UI insulin sẽ giảm đường huyết bao nhiêu mg/dl.

Bệnh nhân nặng 73 kg.

TDI = 0,55 x 73 = 40 UI.

CF = 1800/40 = 45/1. Nghĩa là 1 UI insulin có thể làm giảm đường huyết 45 mg/dl (dao động từ 15-100 mg/dl).

Lưu ý

1. Tổng liều insulin ban đầu chỉ là ước lượng, thực tế có thể ít hoặc nhiều hơn. Không có liều tối đa.

2. Thử đường huyết đói sáng để chỉnh liều insulin basal.

3. Thử đường huyết trước ăn để chỉnh liều insulin correction.

4. Dựa vào lượng Carbs ăn vào để điều chỉnh liều insulin CHO.

Ví dụ: Tổng liều insulin/ngày = 36 UI.

Insulin Basal = 18 UI.

Insulin Bolus = 18 UI, Sáng = trưa = Tối = 6 UI.

Mỗi buổi ăn 60 gam Carbs. CF = 1800/36 = 50.

Phác đồ tiêm 2 mũi với insulin trộn trước (mixtard, Humulin 70/30)

1. Tính tổng liều insulin/ngày (TDI).

Tiêm dưới da trước ăn sáng = 2/3 TDI.

Tiêm dưới da trước ăn tối = 1/3 TDI.

2. Ví dụ: BN nặng 82 kg

TDD = 0,55 x 82 = 45 UI/ngày.

Sáng 2/3 = 30 UI Tiêm dưới da trước ăn 30 phút.

Chiều 1/3 = 15 UI Tiêm dưới da trước ăn 30 phút.

ĐTĐ tuýp 1

Liều insulin cần thiết ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 1 từ 0,5 – 1,0 UI/kg cân nặng/ngày.

Liều khởi đầu thường từ 0,4 – 0,5 UI/kg/ngày. Liều thông thường 0,7 UI/kg.

ĐTĐ tuýp 2

Liều insulin cần thiết ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 từ 0,6 đến >1,0 UI/kg/ngày.

Liều khởi đầu từ 0,2 UI/kg/ngày.

Thường 0,3-0,6 UI/kg/ngày.

Phòng ngừa hạ đường huyết

Đánh giá lại phác đồ insulin nếu lượng đường trong máu giảm xuống dưới 100 mg/dL (5.6 mmol / L).

Điều chỉnh lại chế độ dùng insulin khi mức đường huyết dưới 70 mg/dL (3.9 mmol/L).

Theo dõi:

Tình trạng lâm sàng.

Biến thiên đường huyết.

Mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Tình trạng dinh dưỡng.

Thuốc ảnh hưởng lên đường trong máu (ví dụ, steroid, octreotide)

Xử trí hạ đường huyết

Bất kỳ giá trị đường huyết (ĐH) < 60 mg/dL:

DW 50% = (100 – ĐH) x 0,4 ml IV

Lặp lại xét nghiệm sau 15 phút và lặp lại điều trị nếu cần

Nếu bệnh nhân ăn được, ăn 15g Carbs.

Bài viết cùng chuyên mục

Đái máu với những điều thiết yếu

Khi không có triệu chứng nào khác, đái máu đại thể có thể có thể chỉ điểm nhiều hơn về khối u, nhưng cũng cần phân biệt với sỏi, các bệnh lý thận tiểu cầu và bệnh thận đa nang.

Thăm khám bệnh nhân: đã có một chẩn đoán trước đó

Tự chẩn đoán cũng có thể làm chậm trễ trong tìm đến sự giúp đỡ về y tế bởi vì bệnh nhân không đánh giá đúng triệu chứng hay trong tiềm thức của họ không muốn nghĩ đến các bệnh nghiêm trọng.

Triệu chứng và dấu hiệu bệnh mắt

Tiết tố mủ thường do nhiễm vi khuẩn ở kết mạc, giác mạc hoặc túi lệ. Viêm kết mạc hoặc viêm giác mạc do vi rút gây tiết tố nước.

Đau bụng kinh: phân tích triệu chứng

Đau bụng kinh có thể được định nghĩa là cơn đau quặn thắt tái phát trong hoặc ngay trước khi hành kinh. Đây là triệu chứng phụ khoa phổ biến nhất được ghi nhận bởi phụ nữ.

Phòng chống bệnh tim mạch

Phòng chống bệnh tim mạch! Yếu tố nguy cơ gồm: Rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, hút thuốc lá...Giới tính, tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm...

Đau khớp: phân tích triệu chứng

Đau khớp có thể là biểu hiện của nhiều nguyên nhân, bao gồm chấn thương cơ học đối với khớp, bệnh thoái hóa khớp, viêm xương khớp, nhiễm trùng và viêm cục bộ hoặc toàn thân.

Hạch to khu trú: phân tích triệu chứng

Hạch cổ 2 bên thường do viêm họng, ở cổ phía sau cơ ức đòn chũm là một phát hiện đáng ngại hơn và cần được đánh giá thêm. Sờ hạch thượng đòn bên trái dẫn lưu các vùng trong ổ bụng và bên phải dẫn lưu phổi, trung thất và thực quản.

Chứng khó nuốt: phân tích triệu chứng

Rối loạn chuyển thức ăn qua cơ vòng thực quản trên gây các triệu chứng ở hầu họng, và rối loạn nhu động hoặc cản trở dòng thức ăn qua thực quản gây khó nuốt ở thực quản.

Tốc độ máu lắng và Protein phản ứng C: phân tích triệu chứng

ESR và CRP hiện là các chỉ số được sử dụng rộng rãi nhất về phản ứng protein giai đoạn cấp tính được sử dụng để phát hiện các bệnh liên quan đến nhiễm trùng cấp tính và mãn tính, viêm nhiễm, chấn thương, phá hủy mô, nhồi máu và ung thư tiên tiến.

Các biểu hiện thường gặp trong bệnh nội tiết

Gen gây béo sản xuất ra leptin, một cytokin do các tế bào mỡ tiết ra nhằm đối phó với sự cất giữ chất mỡ. Khi béo lên, leptin sẽ tác động đến vùng dưới đồi

Khối u vú: đặc điểm khi thăm khám lâm sàng

Đối với bất kỳ bệnh nhân sau mãn kinh có tổn thương dạng nốt khu trú cần chuyển bệnh nhân làm bộ 3 đánh giá ngay. Đối với bệnh nhân tiền mãn kinh, thăm khám lại sau kỳ kinh tiếp theo và chuyển làm 3 đánh giá nếu vẫn còn những tổn thương dạng nốt khu trú đó.

Co giật: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân gây co giật bao gồm rối loạn chức năng hệ thống thần kinh trung ương nguyên phát cũng như rối loạn chuyển hóa hoặc bệnh hệ thống.

Đánh giá nhồi máu cơ tim không có ST chênh/ đau thắt ngực không ổn định

Phân tầng nguy cơ bệnh nhân bằng thang điểm TIMI hoặc các thang điểm khác. Cho dù bệnh nhân có biến chứng hay đau ngực tiếp diễn, nên theo dõi điện tâm đồ liên tục cho bệnh nhân nguy cơ trung bình.

Khó thở mạn tính: thang điểm khó thở và nguyên nhân thường gặp

Khó thở mạn tính được định nghĩa khi tình trạng khó thở kéo dài hơn 2 tuần. Sử dụng thang điểm khó thở MRC (hội đồng nghiên cứu y tế - Medical Research Council) để đánh giá độ nặng của khó thở.

Thiếu máu trong bệnh mạn tính

Tình trạng giảm erythropoietin ít khi là nguyên nhân quan trọng gây sản xuất hồng cầu dưới mức từ trong suy thận, khi đó erythropoietin giảm là một quy luật.

Nguyên tắc của trị liệu da liễu

Chất làm mềm da có hiệu quả nhất khi được áp dụng khi làm da ướt, Nếu da quá nhờn sau khi sử dụng, lau khô bằng khăn ẩm

Rối loạn cương dương: phân tích triệu chứng

Rối loạn cương dương, trước đây thường được gọi là bất lực, được định nghĩa là không có khả năng đạt được hoặc duy trì sự cương cứng đủ để giao hợp, về bản chất là một chẩn đoán do bệnh nhân xác định.

Định hướng chẩn đoán mệt mỏi

Mệt mỏi là tình trạng kiệt quệ về thể chất và hoặc tinh thần, điều này rất phổ biến và không đặc hiệu, do vậy mà việc xác định tình trạng bệnh nền gặp nhiều khó khăn.

Tiếng thổi tâm thu: phân tích triệu chứng khi nghe tim

Tiếng thổi tâm thu xảy ra trong giai đoạn co bóp của tim (tâm thu) xảy ra giữa S1, đóng van hai lá và van ba lá, và S2, đóng van động mạch chủ và động mạch phổi.

Vàng da: đánh giá cận lâm sàng theo bệnh cảnh lâm sàng

Cân nhắc huyết tán ở những bệnh nhân vàng da mà không có đặc điểm bệnh gan kèm theo và có các bằng chứng của tăng phá vỡ hồng cầu, bất thường về hình ảnh hồng cầu (mảnh vỡ hồng cầu), có thể có bằng chứng tăng sản xuất hồng cầu.

Khám lâm sàng tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân dựa trên chiều cao và cân nặng được diễn giải bằng chỉ số khối cơ thể, là một chỉ số đáng tin cậy hơn về tình trạng béo phì so với các bảng chiều cao cân nặng.

Tiếng cọ màng ngoài tim: phân tích triệu chứng

Viêm màng ngoài tim cấp nói chung là một tình trạng lành tính, tự giới hạn và dễ điều trị, viêm có thể tạo ra phản ứng huyết thanh, sợi huyết hoặc mủ.

Ho ra máu: đánh giá các triệu chứng lâm sàng

Lượng máu chảy khó xác định chính xác trên lâm sàng nhưng có thể ước lượng thể tích và tỷ lệ máu mất bằng cách quan sát trực tiếp lượng máu ho ra với một vật chứa có chia độ. Nguy cơ chủ yếu là ngạt do ngập lụt phế nang hoặc tắc nghẽn đường thở.

Khiếm thính ở người cao tuổi

Khuếch đại nghe phù hợp có thể là một thách thức vì sự kỳ thị liên quan đến hỗ trợ nghe cũng như chi phí của các thiết bị như vậy

Xét nghiệm Covid-19: hướng dẫn thu thập và xử lý bệnh phẩm

Đối với xét nghiệm chẩn đoán ban đầu với các trường hợp nhiễm SARS-CoV-2 hiện tại, khuyến nghị nên thu thập và xét nghiệm bệnh phẩm đường hô hấp trên.