- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân nằm viện: phác đồ và mục tiêu điều trị
Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân nằm viện: phác đồ và mục tiêu điều trị
Có khoảng ba mươi phần trăm, bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết, nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Các mục cần kiểm tra khi quản lý bệnh nhân nằm viện bị tăng đường huyết
Tiếp tục chế độ điều trị trước nhập viện nếu thấy phù hợp.
Sử dụng insulin là điều trị cần lựa chọn.
Không sử dụng sliding scale insulin đơn thuần.
Sử dụng chế độ insulin BASAL + BOLUS + CORRECTION.
Tránh hạ đường huyết.
Tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện
1. Chẩn đoán khi có bất kỳ giá trị glucose máu > 140 mg/dL (8,0 mmol/L)
2. Chẩn đoán phân biệt:
Đái tháo đường đã được chẩn đoán trước đó.
Đái tháo đường chưa được chẩn đoán.
Tăng đường huyết do stress.
3. HbA1c giúp phân biệt 2 trường hợp này.
Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường
HbA1c ≥ 6,5% (được chuẩn hóa). OR
Đường huyết tương tĩnh mạch lúc đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L). Nhịn đói ít nhất 8 giờ. OR
Đường huyết tương tĩnh mạch 2 giờ sau uống 75 g glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). OR
Mẫu xét nghiệm đường huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết hoặc có biến chứng tăng đường huyết cấp.
Nếu không có triệu chứng của tăng đường huyết, Cần lặp lại các tiêu chí (1 or 2 or 3) kể trên một lần nữa để xác định chẩn đoán.
Tăng đường huyết rất thường gặp ở bệnh nhân nằm viện
Khoảng 1/3 bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết.
Nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó.
Theo Umpierrez và cộng sự khi nghiên cứu 2000 bệnh nhân nhập viện:
Có > 85% không nằm ở khoa ICU.
Có đến 38% bệnh nhân bị tăng đường huyết.
26% bệnh nhân đã biết đái tháo đường trước nhập viện.
12% bệnh nhân không biết ĐTĐ trước đó.
Các yếu tố làm tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện
1. Tăng hormone đối kháng insulin:
Glucagon.
Cortisol.
Adrenaline.
Growth hormone.
2. Đề kháng insulin ở gan.
3. Giảm hoạt động thể lực dẫn đến giảm nhạy cảm insulin.
4. Dùng glucocorticoide.
5. Nuôi ăn qua sonde và tĩnh mạch.
Mục tiêu đường huyết bệnh nhân nằm viện
|
Bệnh nhân |
Mục tiêu đường huyết (mmol/L) |
Trị liệu lựa chọn |
|
Không nguy kịch |
Khi đói < 8,0
Ngẫu nhiên <10,0 |
- Chế độ Insulin trước nhập viện OR - Phác đồ Insulin basal-bolus-correction |
|
Nguy kịch |
Duy trì 8,0-10,0 |
Insulin Truyền tĩnh mạch |
Sinh lý tiết insulin

Phác đồ lý tưởng nhất là bắt chước insulin nội sinh

Phân loại insulin
|
Loại insulin |
Khởi phát tác dụng |
Thời gian tác dụng |
|
Aspart, lispro, glulisine |
15 phút |
4 giờ |
|
Regular insulin |
30 phút |
6 giờ |
|
NPH |
2 giờ |
12 giờ |
|
Glargine |
2 giờ |
24 giờ |

Xem lại chế độ điều trị trước nhập viện
Nếu bệnh nhân đang dùng insulin trước nhập viện và đường huyết đạt mục tiêu thì tiếp tục chế độ điều trị insulin như thế. Chẵng hạn:
Tiêm 1 mũi Insulin BASAL tối trước khi đi ngủ + THUỐC VIÊN uống trong ngày.
Tiêm 2 mũi với Insulin PREMIX (trộn sẵn) ngay trước ăn sáng và tối
Nếu bệnh nhân có đường huyết không đạt mục tiêu, hoặc đang dùng thuốc viên trước nhập viện thì chuyển qua chế độ:
Insulin BASAL + BOLUS + CORRECTION
Nhu cầu insulin hàng ngày
1. Tổng liều Insulin hàng ngày (TDI) = 0,55 x Cân nặng (kg):
40-50% của TDI = Insulin nền/cơ bản (basal/background). Liều insulin thường hằng định ngày qua ngày.
50-60% của TDI = Insulin bolus (Insulin CHO + Insulin Correction/Supplement).
2. Nhu cầu TDI có thể cao hơn hoặc thấp hơn tùy thuộc vào cơ thể bệnh nhân bị đề kháng hay nhạy với insulin.
Insulin Bolus = Insulin CHO (bolus) + Correction
Insulin CHO – Lượng insulin cần để chuyển hoá Carbs mỗi bữa ăn.
Liều Insulin CHO dựa trên tỷ lệ insulin/carbohydrate . Cho biết 1 UI insulin chuyển hoá được bao nhiên gam Carbs.
Thông thường, 1 UI rapid-acting insulin/12-15 g Carbs (4-30g hoặc hơn) tùy thuộc độ nhạy cảm insulin của từng cá nhân.
Độ nhạy cảm insulin thay đổi theo thời gian trong ngày, giữa người này với người khác, và bị ảnh hưởng bởi hoạt động thể lực và stress.
Insulin correction/supplement – Là insulin cần thiết để điều chỉnh lượng đường huyết cao.
Cho biết 1 UI rapid-acting insulin sẽ làm giảm glucose máu được bao nhiêu mg/dL
Thông thường, 1 UI sẽ làm glucose máu giảm 50 mg/dL (15-100 mg/dl hoặc hơn) phụ thuộc vào mức độ nhạy cảm insulin.
Ví dụ: Insulin CHO mỗi bữa ăn (bolus)
Liều insulin CHO = Tổng số gam Carbs mỗi bữa ăn ÷ số gam Carbs được chuyển hóa bởi 1 UI insulin (tức tỷ lệ insulin/CHO).
Bệnh nhân ăn 60 gam Carbs cho bữa ăn tối.
Tỷ lệ insulin/CHO = 1:10.
Liều insulin CHO = 60 /10 = 6 UI.
Bệnh nhân sẽ cần 6 UI rapid acting insulin để chuyển hoá lượng 60 g Carbs.
Ví dụ: Insulin correction để điều chỉnh đường huyết cao
Liều insulin correction = (đường huyết đo được – đường huyết mục tiêu) ÷ CF (correction factor).
1 UI insulin làm giảm đường huyết 50 mg/dl. Tức CF = 50.
Mục tiêu đường huyết trước bữa ăn là 120 mg/dl.
Đường huyết đo được thực tế trước ăn tối là 220 mg/dl.
Liều insulin correction = (220 -120)/50 = 2 UI rapid acting insulin
Vì thế, bệnh nhân cần thêm 2 UI rapid acting insulin để hiệu chỉnh đường huyết giảm xuống còn 120 mg/dl.
Tổng liều insulin mỗi bữa ăn
Tổng liều insulin mỗi bữa ăn = insulin CHO + insulin correction
= 6 + 2 = 8 UI rapid acting insulin.
Tóm lược chế độ insulin basal+bolus+correction
1. TDI = 0.55 x 73 Kg = 40 UI insulin/ngày
Nếu cơ thể nhạy với insulin thì nhu cầu liều insulin sẽ thấp hơn.
Nếu cơ thể đề kháng nhiều với insulin thì nhu cầu liều insulin sẽ cao hơn.
2. Insulin Basal = 20 UI.
3. Insulin CHO = 20 UI. Chia mỗi bữa ăn tương đương 7 UI. Hoặc tính dựa vào quy tắc 500 hoặc ước lượng tỷ lệ insulin/CHO= 1/10.
4. Insulin correction tính ước lượng dưa vào CF = 50 hoặc quy tắc 1800.
Quy tắc 500
Tỷ lệ insulin/CHO = 500 ÷ TDI = 1 UI insulin chuyển hóa bao nhiêu gam Carbs.
Bệnh nhân nặng 73 kg.
TDI = 0,55 x 73 = 40 UI rapid acting insulin.
Tỷ lệ insulin/CHO = 500 ÷ TDI (40 UI) = 1 UI insulin/ 12 g CHO (dao động từ 4-30 gam).
Tỷ lệ insulin/CHO có thể thay đổi trong ngày vì sự thay đổi độ nhạy insulin. Ví dụ: sáng1:8 g, trưa 1:15 g và tối 1:12 g.
Quy tắc 1800
CF = 1800 ÷TDI = 1 UI insulin sẽ giảm đường huyết bao nhiêu mg/dl.
Bệnh nhân nặng 73 kg.
TDI = 0,55 x 73 = 40 UI.
CF = 1800/40 = 45/1. Nghĩa là 1 UI insulin có thể làm giảm đường huyết 45 mg/dl (dao động từ 15-100 mg/dl).
Lưu ý
1. Tổng liều insulin ban đầu chỉ là ước lượng, thực tế có thể ít hoặc nhiều hơn. Không có liều tối đa.
2. Thử đường huyết đói sáng để chỉnh liều insulin basal.
3. Thử đường huyết trước ăn để chỉnh liều insulin correction.
4. Dựa vào lượng Carbs ăn vào để điều chỉnh liều insulin CHO.
Ví dụ: Tổng liều insulin/ngày = 36 UI.
Insulin Basal = 18 UI.
Insulin Bolus = 18 UI, Sáng = trưa = Tối = 6 UI.
Mỗi buổi ăn 60 gam Carbs. CF = 1800/36 = 50.
Phác đồ tiêm 2 mũi với insulin trộn trước (mixtard, Humulin 70/30)
1. Tính tổng liều insulin/ngày (TDI).
Tiêm dưới da trước ăn sáng = 2/3 TDI.
Tiêm dưới da trước ăn tối = 1/3 TDI.
2. Ví dụ: BN nặng 82 kg
TDD = 0,55 x 82 = 45 UI/ngày.
Sáng 2/3 = 30 UI Tiêm dưới da trước ăn 30 phút.
Chiều 1/3 = 15 UI Tiêm dưới da trước ăn 30 phút.
ĐTĐ tuýp 1
Liều insulin cần thiết ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 1 từ 0,5 – 1,0 UI/kg cân nặng/ngày.
Liều khởi đầu thường từ 0,4 – 0,5 UI/kg/ngày. Liều thông thường 0,7 UI/kg.
ĐTĐ tuýp 2
Liều insulin cần thiết ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 từ 0,6 đến >1,0 UI/kg/ngày.
Liều khởi đầu từ 0,2 UI/kg/ngày.
Thường 0,3-0,6 UI/kg/ngày.
Phòng ngừa hạ đường huyết
Đánh giá lại phác đồ insulin nếu lượng đường trong máu giảm xuống dưới 100 mg/dL (5.6 mmol / L).
Điều chỉnh lại chế độ dùng insulin khi mức đường huyết dưới 70 mg/dL (3.9 mmol/L).
Theo dõi:
Tình trạng lâm sàng.
Biến thiên đường huyết.
Mức độ nghiêm trọng của bệnh.
Tình trạng dinh dưỡng.
Thuốc ảnh hưởng lên đường trong máu (ví dụ, steroid, octreotide)
Xử trí hạ đường huyết
Bất kỳ giá trị đường huyết (ĐH) < 60 mg/dL:
DW 50% = (100 – ĐH) x 0,4 ml IV
Lặp lại xét nghiệm sau 15 phút và lặp lại điều trị nếu cần
Nếu bệnh nhân ăn được, ăn 15g Carbs.
Bài viết cùng chuyên mục
Đau đầu: đánh giá triệu chứng lâm sàng biểu hiện màng não
Nhận diện bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn là ưu tiên hàng đầu cho phép điều trị kháng sinh nhanh chóng để cứu sống bệnh nhân. Bệnh nhân có thể thiếu các biểu hiện kinh điển nhưng hầu hết các trường hợp sẽ có ít nhất một biểu hiện.
Protein niệu: phân tích triệu chứng
Sự bài tiết liên tục albumin trong khoảng từ 30 đến 300 mg/ngày (20–200 <g/phút) được gọi là albumin niệu vi lượng, trong khi các giá trị trên 300 mg/ngày được gọi là albumin niệu đại thể.
Vàng da: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng
Vàng da xảy ra khi có sự rối loạn vận chuyển bilirubin qua tế bào gan có thể tắc nghẽn của ống dẫn mật do viêm hoặc phù nề. Điển hình là sự tăng không tỉ lệ giữa ALT và AST liên quan với ALP và GGT.
Khối u vú: đặc điểm ác tính và lành tính
Siêu âm là phương thức chấn đoán hình ảnh được lựa chọn cho phụ nữ dưới 35 tuổi do mô u có mật độ cao. Đánh giá bệnh học được thực hiện bằng chấn đoán tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ hoặc sinh thiết lõi hoặc đôi khi là xẻ sinh thiết.
Di chuyển khó khăn: các nguyên nhân gây té ngã
Các vấn đề di chuyển có thể tự thúc đẩy như là tình trạng giảm hoạt động dẫn đến mất chức năng và độ chắc của khối cơ. Cách tiếp cận có hệ thống một cách toàn diện là điều cần thiết.
Cường giáp/Nhiễm độc giáp: phân tích triệu chứng
Trong cường giáp nặng, lo lắng, khả năng cảm xúc, suy nhược, không dung nạp nhiệt, giảm cân và tăng tiết mồ hôi là phổ biến.
Định hướng chẩn đoán mệt mỏi
Mệt mỏi là tình trạng kiệt quệ về thể chất và hoặc tinh thần, điều này rất phổ biến và không đặc hiệu, do vậy mà việc xác định tình trạng bệnh nền gặp nhiều khó khăn.
Viêm miệng: phân tích triệu chứng
Viêm miệng đại diện cho một loại nhiễm trùng niêm mạc miệng, tình trạng viêm và các tổn thương miệng khác, có thể là bệnh ác tính nên các tổn thương dai dẳng.
Phì đại tuyến vú ở nam giới: phân tích triệu chứng
Vú nam bao gồm một lượng tối thiểu các mô mỡ và tuyến. Tỷ lệ estrogen-testosterone bị thay đổi ở nam giới có thể dẫn đến chứng vú to ở nam giới, hoặc sự tăng sinh của mô tuyến vú.
Đau bụng kinh: phân tích triệu chứng
Đau bụng kinh có thể được định nghĩa là cơn đau quặn thắt tái phát trong hoặc ngay trước khi hành kinh. Đây là triệu chứng phụ khoa phổ biến nhất được ghi nhận bởi phụ nữ.
Khối u ở vú: phân tích triệu chứng
Đánh giá khối u ở vú nên bắt đầu bằng việc hỏi bệnh sử đầy đủ và khám thực thể. Điều quan trọng là phải xác định nguy cơ mắc bệnh ung thư vú của bệnh nhân.
Rối loạn sắc tố: phân tích triệu chứng
Với một số rối loạn sắc tố, nguyên nhân có thể dễ dàng được xác định là do di truyền, do ánh nắng mặt trời, do thuốc, nhiễm trùng hoặc viêm. Trong một số trường hợp, nguyên nhân ít rõ ràng hơn.
Phù chân: đánh giá suy thận và chức năng thận
Xác định và điều trị những nguyên nhân, theo dõi chức năng thận và thảo luận với đội chuyên khoa thận nếu như có bất kỳ sự tụt giảm mức lọc cầu thận thêm nữa.
Tiểu khó: đi tiểu đau
Nghiên cứu thuần tập được thiết kế đã chỉ ra rằng một số phụ nữ có thể được chẩn đoán đáng tin cậy với viêm bàng quang không biến chứng mà không có kiểm tra thể chất.
Viêm da dị ứng (Eczema)
Sần sùi, mảng màu đỏ thường là không dày và phân định ranh giới riêng biệt của bệnh vẩy nến ảnh hưởng đến khuôn mặt, cổ và thân trên
Khó nuốt thực quản (cấu trúc): các nguyên nhân thường gặp
Cả bệnh cấu trúc và rối loạn vận động đều có thể gây khó nuốt. Nguyên nhân cấu trúc thường gây khó nuốt với thức ăn rắn; rối loạn vận động có thể gây khó nuốt với cả thức ăn rắn và chất lỏng.
Rong kinh: phân tích triệu chứng
Rong kinh được định nghĩa là lượng máu kinh nguyệt bị mất nhiều hơn 80 ml, xảy ra đều đặn hoặc kéo dài ≥7 ngày. việc đánh giá lượng máu mất có tiện ích hạn chế.
Đi tiểu ra máu: đánh giá các triệu chứng lâm sàng
Tiểu máu vi thể đơn độc thường phổ biến và do bệnh lý lành tính như hội chứng màng đáy cầu thận mỏng. Cần đảm bảo rằng các nguyên nhân ở trên đã được loại trừ; làm cho bệnh nhân yên tâm rằng xét nghiệm thêm là không cần thiết.
Khám lão khoa: điểm đặc biệt trong đánh giá người già yếu suy kiệt
Khi có thể, xem xét các yếu tố trong tiền sử bệnh nhân có tương tự với những thông tin của người chứng kiến, người chăm sóc, người thân, ghi chú của bệnh nhân hoặc các nhân viên y tế khác không.
Định hướng chẩn đoán nôn ra máu
Nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu cục là dấu hiệu của máu đang tiếp tục chảy và là một cấp cứu nội khoa, nếu máu màu đen, có hình hạt café là gợi ý của chảy máu đã cầm hoặc chảy máu tương đối nhẹ.
Khám dinh dưỡng bệnh nhân cao tuổi
Các yếu tố được đưa vào danh sách kiểm tra yếu tố nguy cơ với từ viết tắt Determine, xác định một số dấu hiệu cảnh báo cho nguy cơ bị tình trạng dinh dưỡng kém.
Đau thắt lưng: phân tích bệnh cảnh lâm sàng
Cân nhắc đi lặc cách hồi thần kinh nếu đau thắt lưng kèm theo khó chịu ở cẳng chân và đùi hai bên ví dụ: cảm giác bỏng, đè ép, tê rần; tăng lên khi đi hoặc đứng và giảm nhanh khi ngồi, nằm xuống hoặc cúi người tới trước.
Ho cấp tính, ho dai dẳng và mãn tính
Ở người lớn khỏe mạnh, chứng ho cấp tính hầu hết là do nhiễm trùng đường hô hấp do virus. Các tính năng khác của nhiễm trùng như sốt, nghẹt mũi, đau họng và giúp xác định chẩn đoán.
Khiếm thính ở người cao tuổi
Khuếch đại nghe phù hợp có thể là một thách thức vì sự kỳ thị liên quan đến hỗ trợ nghe cũng như chi phí của các thiết bị như vậy
Đau ngực từng cơn: đặc điểm đau do tim và các nguyên nhân khác
Đau ngực do tim thường được mô tả điển hình là cảm giác bị siết chặt, đè nặng nhưng nhiều trường hợp khác có thể mô tả là bỏng rát. Nhiều bệnh nhân không cảm thấy đau mà chỉ là cảm giác khó chịu nếu chỉ hỏi về đau, có thể bỏ sót chẩn đoán.
