Điểm mù thị giác: phân tích triệu chứng

2023-01-09 11:09 AM

Điểm mù thị giác có thể được phân loại theo vị trí của nó trong trường thị giác, điểm mù thị giác trung tâm và điểm mù thị giác ngoại vi.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Điểm mù thị giác là một khu vực tiêu điểm của mất thị lực trong lĩnh vực thị giác của bệnh nhân. Bệnh nhân thường gọi ám điểm là “điểm mù”. Điểm mù thị giác có thể được phân loại thêm theo nhiều cách khác nhau.

Điểm mù thị giác có thể được phân loại theo vị trí của nó trong trường thị giác. Điểm mù thị giác trung tâm xảy ra tại điểm cố định và gây suy giảm thị lực đáng kể và ngay lập tức cho bệnh nhân. Điểm mù thị giác trung tâm xảy ra gần điểm cố định và cũng thường được bệnh nhân chú ý. Điểm mù thị giác ngoại vi xảy ra cách xa điểm cố định ở rìa của trường thị giác. Các điểm mù ngoại vi có thể không có triệu chứng và chỉ được phát hiện khi kiểm tra trường trực quan được thực hiện vì một lý do khác.

Điểm mù thị giác dương tính biểu hiện như một điểm đen trong trường thị giác của bệnh nhân. Điểm mù thị giác âm tính biểu hiện dưới dạng một điểm trống trong trường thị giác của bệnh nhân.

Bệnh nhân hầu như luôn nhận biết được các điểm mù thị giác dương tính, nhưng các điểm mù thị giác âm tính chỉ có thể được phát hiện khi khám mắt.

Điểm mù thị giác tuyệt đối biểu thị sự mất hoàn toàn khả năng nhận thức thị giác, trong khi một điểm tối tương đối liên quan đến việc nhận thức ánh sáng giảm dần nhưng không mất đi ở khu vực bị ảnh hưởng. Điểm màu chỉ xác định thị lực màu bị giảm hoặc mất.

Thuật ngữ điểm mù thị giác nhấp nháy đã được cả bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng sử dụng phổ biến, điển hình là trong bối cảnh đau nửa đầu có hào quang. Đây là một cái gì đó của một sự nhầm lẫn, bởi vì nhấp nháy và đốm đen là những hiện tượng thị giác khác biệt. Việc chúng thường xuyên xảy ra cùng nhau trong chứng đau nửa đầu có hào quang đã dẫn đến nguồn gốc của thuật ngữ này.

Nguyên nhân

Mọi người đều có một điểm đen sinh lý ở đĩa thị giác, vị trí mà dây thần kinh thị giác đi vào võng mạc. Các bệnh ảnh hưởng đến dây thần kinh thị giác có thể gây ra sự phì đại của khối u này đến mức nó cản trở thị lực. Điều này biểu hiện như một điểm trung tâm. Các bệnh ảnh hưởng đến điểm vàng cũng có thể xuất hiện với chứng xơ cứng trung tâm như một triệu chứng nổi bật.

Các điểm đen ngoại vi là kết quả của các quá trình bệnh ảnh hưởng đến võng mạc hoặc dây thần kinh thị giác tại bất kỳ điểm nào dọc theo đường thị giác.

Tỷ lệ mắc chứng xơ cứng thay đổi tùy thuộc vào tình trạng bệnh liên quan. Mối liên quan mạnh nhất là với viêm dây thần kinh thị giác. Sáu mươi phần trăm bệnh nhân bị chứng xơ cứng do viêm dây thần kinh thị giác cuối cùng sẽ phát triển bệnh đa xơ cứng.

Đánh giá đặc điểm

Bệnh nhân bị điểm mù thị giác trung tâm trình bày khiếm khuyết trường thị giác là chính. Làm sáng tỏ loại chính xác của chứng xơ cứng, là rất quan trọng trong việc xác định vị trí tổn thương chịu trách nhiệm về mặt giải phẫu. Lịch sử nên tập trung đánh giá các rối loạn thị giác khác như giảm thị lực, giảm thị lực màu hoặc đau mắt. Các triệu chứng thần kinh có thể được tìm thấy ở những bệnh nhân mắc bệnh đa xơ cứng. Các triệu chứng toàn thân có thể chỉ ra một bệnh mô liên kết tiềm ẩn hoặc viêm mạch.

Tiền sử bệnh lý có thể bao gồm các bệnh về thần kinh hoặc mô liên kết hoặc viêm mạch. Lịch sử của thuốc hiện tại và quá khứ là rất quan trọng. Một số loại thuốc như chloroquine/hydroxychloroquine, isoniazid, ethambutol, digitalis glycosides, và có thể cả amiodarone có thể gây độc trực tiếp cho võng mạc hoặc thần kinh thị giác. Thuốc ức chế miễn dịch có thể dẫn đến nhiễm trùng như viêm võng mạc do cytomegalovirus. Nhiễm vi-rút suy giảm miễn dịch ở người (HIV) cũng có thể khiến bệnh nhân mắc các bệnh nhiễm trùng này. Nên thu thập tiền sử về các yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV. Nên thu thập tiền sử nuốt phải hoặc tiếp xúc với các chất độc như chì, metanol hoặc ethylene glycol. Một số thực hành ăn kiêng, dinh dưỡng kém hoặc uống quá nhiều rượu có thể dẫn đến thiếu thiamine hoặc vitamin B12.

Không được khám mắt đối với bất kỳ tình trạng nào mà không thực hiện kiểm tra thị lực trước. Điều này có thể được thực hiện với biểu đồ mắt Snellen cầm tay hoặc treo tường. Khi thị lực đã được ghi lại, phần còn lại của khám mắt có thể được thực hiện.

Nên kiểm tra khả năng nhìn màu bằng các tấm đồng màu giả (các tấm Ishihara được sử dụng phổ biến nhất). Giảm tầm nhìn màu sắc là phổ biến trong bệnh thần kinh thị giác, đặc biệt là khử bão hòa màu đỏ. Trong điều kiện này, các đối tượng màu đỏ có vẻ bị trôi hoặc mờ đi. Bệnh nhân có thể báo cáo màu sắc của những đồ vật này là hồng hoặc cam.

Khám đồng tử rất quan trọng, bởi vì sự hiện diện hay vắng mặt của khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối rất hữu ích trong việc đánh giá viêm dây thần kinh thị giác một bên. Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối còn được gọi là hội chứng Marcus Gunn. Nếu có rối loạn chức năng thần kinh thị giác ở mắt bị ảnh hưởng, đồng tử sẽ giãn ra một cách nghịch lý do không truyền đủ kích thích ánh sáng trực tiếp đến não. Ở những bệnh nhân mắc bệnh hệ thống gây viêm dây thần kinh thị giác hai bên, khiếm khuyết đồng tử hướng tâm có thể không có.

Soi đáy mắt tốt nhất là sau khi giãn đồng tử. Đĩa quang trắng hoặc nhợt nhạt cho thấy bệnh thần kinh thị giác. Tuy nhiên, đĩa sẽ không bị nhạt trong bối cảnh gay gắt của sự kiện đầu tiên. Chỉ sau vài tuần hoặc vài tháng, đĩa sẽ có màu nhạt. Xuất huyết võng mạc, xuất tiết hoặc bất thường mạch máu võng mạc có thể được nhìn thấy.

Sau khi khám mắt xong, nên tiến hành khám sức khỏe tổng quát bao gồm khám thần kinh toàn diện.

Phân tích trường thị giác là rất quan trọng trong việc đánh giá chứng xơ cứng. Các bác sĩ chăm sóc ban đầu hiếm khi có thiết bị văn phòng để thực hiện xét nghiệm này đúng cách. Kiểm tra trường thị giác bằng cách đối mặt hoặc kiểm tra màn hình tiếp tuyến là không đủ; bệnh nhân nên được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa mắt để thử nghiệm với thiết bị thích hợp.

Việc lựa chọn các nghiên cứu chụp X quang và xét nghiệm thích hợp nên xuất phát từ lịch sử và các phát hiện khám thực thể, bao gồm cả kiểm tra trường thị giác chính thức. Các xét nghiệm máu như kháng thể kháng nhân, yếu tố dạng thấp hoặc mức độ men chuyển angiotensin nên được chỉ định nếu có nghi ngờ lâm sàng về viêm mạch hoặc bệnh mô liên kết. Viêm động mạch tạm thời cần được chẩn đoán khẩn cấp và nên chỉ định tốc độ máu lắng nếu nghi ngờ điều này. Nếu tăng rõ rệt, có thể chỉ định sinh thiết động mạch thái dương. Nồng độ vitamin B12 và folate trong hồng cầu trong huyết thanh được chỉ định ở những bệnh nhân bị chứng xơ cứng trung tâm hai bên. Xét nghiệm huyết thanh học cho bệnh giang mai hoặc HIV được chỉ định ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng này. Các xét nghiệm chức năng tuyến giáp thích hợp ở những bệnh nhân có kết quả khám sức khỏe toàn thân hoặc mắt gợi ý nhiễm độc giáp. Nồng độ chì trong huyết thanh nên được đo ở những bệnh nhân có tiền sử phơi nhiễm chì trong nhà hoặc nghề nghiệp. Ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh đa xơ cứng, nên cân nhắc chọc dò tủy sống để lấy dịch não tủy để phân tích protein cơ bản, myelin và các dải oligoclonal. Chụp cộng hưởng từ (MRI) với gadolinium vừa nhạy vừa đặc hiệu đối với viêm dây thần kinh thị giác. Chụp cộng hưởng từ cũng có thể hữu ích trong việc thiết lập chẩn đoán bệnh đa xơ cứng hoặc trong việc hình dung các khối u nội sọ. Một số khối u hệ thần kinh trung ương, chẳng hạn như u màng não bao thần kinh thị giác, cũng có thể nhìn thấy rõ bằng chụp cắt lớp vi tính có cản quang. Một lần nữa, các xét nghiệm chỉ nên được chỉ định nếu có nghi ngờ lâm sàng đáng kể trước khi xét nghiệm đối với các tình trạng này dựa trên bệnh sử của bệnh nhân và kết quả khám thực thể.

Chẩn đoán phân biệt

Cách tiếp cận với điểm mù thị giác bắt đầu bằng việc phân loại điểm mù thị giác trung tâm và ngoại vi. Điểm mù thị giác trung tâm là do thần kinh thị giác hoặc bệnh điểm vàng. Điểm mù thị giác ngoại vi là do bệnh võng mạc.

Biểu hiện lâm sàng

Điểm mù thị giác biểu hiện với khiếm khuyết trường thị giác là triệu chứng chính. Bệnh nhân mắc bệnh võng mạc và bệnh tăng nhãn áp có rất ít triệu chứng, nếu có, ngoại trừ mất thị lực. Bệnh nhân mắc bệnh đa xơ cứng cũng có thể xuất hiện các triệu chứng như dáng đi bất thường, khó nói, khó kiểm soát ruột và/hoặc bàng quang, suy nhược hoặc dị cảm.

Đau cách hồi hàm và đau đầu được thấy trong viêm động mạch thái dương. Sarcoidosis có thể gây sốt, đau khớp, nổi hạch hoặc tổn thương da.