Cổ trướng: phân tích triệu chứng

Cổ trướng liên quan đến sự tích tụ dịch trong khoang phúc mạc. Nó được biết đến như là biến chứng chính phổ biến nhất của bệnh xơ gan. Khoảng 50% bệnh nhân xơ gan còn bù sẽ phát triển cổ trướng trong 10 năm. Tỷ lệ tử vong 1 và 5 năm ở những bệnh nhân bị cổ trướng do xơ gan lần lượt là khoảng 15% và 44%. Viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát và hội chứng gan thận được biết đến là những biến chứng của cổ trướng, góp phần gây ra bệnh tật và tử vong đáng kể, với thời gian sống trung bình là 25 năm. Bệnh nhân bị cổ trướng thường được chỉ định ghép gan vì càng về sau thì tỷ lệ sống sót sẽ cải thiện khoảng 40% trong quần thể này.

Giả thuyết được chấp nhận rộng rãi cho sự hình thành cổ trướng là giả thuyết giãn động mạch ngoại vi ở bệnh nhân xơ gan. Tăng áp tĩnh mạch cửa (PH) trong giai đoạn tiến triển của xơ gan gây ra tăng áp lực xoang, sau đó gây ra sự giãn mạch trong hệ thống động mạch nội tạng và ngoại biên qua trung gian oxit nitric. Sự giãn mạch này kích hoạt hệ renin–angiotensin, hệ thần kinh giao cảm và hormone chống bài niệu để duy trì cân bằng nội môi. Những yếu tố này kích hoạt khả năng giữ muối và dịch, đồng thời làm gián đoạn sự cân bằng giữa các lực Starling. Do đó, dịch với áp suất lớn hơn sẽ di chuyển vào các mô và sau đó thấm dịch từ bề mặt gan và tích tụ trong khoang phúc mạc dưới dạng cổ trướng. Nồng độ epinephrine và norepinephrine tăng cao cùng với giảm albumin máu cũng góp phần hình thành cổ trướng ở bệnh nhân mắc bệnh gan mãn tính. Hạ albumin máu góp phần bằng cách giảm áp lực keo huyết tương và tạo điều kiện thuận lợi cho sự thoát mạch của dịch từ huyết tương đến khoang phúc mạc. Áp suất động mạch thấp và giảm sức cản mạch máu hệ thống gây ra co mạch thận và giảm tưới máu thận và do đó cuối cùng gây ra tổn thương thận. Sau đó, hệ thống thận mất khả năng lọc nước tự do và cuối cùng phát triển hạ natri máu do pha loãng và hội chứng gan thận.

Đánh giá đặc điểm

Bệnh sử nên bao gồm các câu hỏi về các yếu tố nguy cơ đối với bệnh gan. Tiền sử nghiện rượu, truyền máu, hình xăm, HIV và các yếu tố nguy cơ khác đối với bệnh viêm gan truyền nhiễm có liên quan. Tiền sử y khoa thích hợp khác có thể là bệnh ung thư (bệnh bạch cầu, u lympho), suy tim, bệnh thận và bệnh lao. Ở những bệnh nhân xơ gan không có nguyên nhân rõ ràng, cần đánh giá trọng lượng cơ thể suốt đời, bệnh tiểu đường và tăng lipid máu để đưa viêm gan nhiễm mỡ không do rượu vào chẩn đoán phân biệt.

Những bệnh nhân có bụng đầy và chướng nên được khám hạ sườn bằng phương pháp gõ. Nếu độ mờ của sườn được đánh giá cao thì nên kiểm tra độ mờ thay đổi. Sự hiện diện của độ mờ thay đổi có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng lớn hơn 80% và 50% trong chẩn đoán cổ trướng, và sự hiện diện của nó thường chỉ ra ít nhất 1500 ml dịch trong khoang phúc mạc. Ở những bệnh nhân béo phì mắc bệnh gan, việc phân biệt cổ trướng với béo phì bằng khám thực thể thường có thể là một thách thức và có thể cần phải siêu âm bụng. Các dấu hiệu của tăng áp tĩnh mạch cửa và suy gan bao gồm các tĩnh mạch phụ trên thành bụng, vàng da, ban đỏ lòng bàn tay, u mạch hình mạng nhện, v.v.

Sau khi cổ trướng được xác nhận, nên thực hiện chọc dò ổ bụng chẩn đoán ở tất cả các bệnh nhân. Chảy máu là khá hiếm và do đó không khuyến cáo sử dụng huyết tương hoặc tiểu cầu tươi đông lạnh.

Bên cạnh cổ trướng mới khởi phát, các chỉ định khác cho chọc dò ổ bụng bao gồm cổ trướng kèm theo sốt, đau bụng, nhạy cảm, hạ huyết áp, tắc ruột, nhiễm toan, tăng ure huyết, hạ thân nhiệt, hoặc bệnh não và cổ trướng căng. Số lượng tế bào, số lượng chênh lệch, tổng protein dịch cổ trướng và gradient albumin cổ trướng huyết thanh nên được kiểm tra như các xét nghiệm thường quy trên dịch cổ trướng. Nếu nghi ngờ nhiễm trùng dịch, nên thực hiện nuôi cấy tại giường trong các chai cấy máu và sau đó nên bắt đầu và tiếp tục sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm cho đến khi loại trừ nhiễm trùng bằng xét nghiệm chất lỏng thông thường trong phòng thí nghiệm. CA125 huyết thanh toàn phần không hữu ích trong chẩn đoán phân biệt bất kỳ loại cổ trướng nào. Xét nghiệm pH, lactate, cholesterol, fibronectin và glycosaminoglycans không hữu ích.

Chẩn đoán phân biệt

Một số nguyên nhân hiếm gặp của cổ trướng bao gồm chấn thương mạch bạch huyết hoặc niệu quản, chlamydia, coccidioides, lậu cầu gây ra, hội chứng thận hư, viêm thanh mạc, suy giáp, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, hội chứng Fitz-Hugh-Curtis và u trung biểu mô phúc mạc.

Biểu hiện lâm sàng

Các triệu chứng chung bao gồm buồn nôn, chán ăn, nóng ruột, khó thở, chướng bụng, khó thở khi nằm, tăng cân và phù bàn đạp. Bệnh nhân cũng có thể có dấu hiệu viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn và bệnh não gan. Những người bị giãn tĩnh mạch thực quản có thể có dấu hiệu xuất huyết do giãn tĩnh mạch. Gan lách to, thoát vị rốn và phù bìu cũng thường thấy. Khối u hoặc hạch to gợi ý bệnh lý ác tính tiềm ẩn. Tĩnh mạch cổ nổi, tim to, S3 khi nghe hỗ trợ tim nguyên nhân cổ trướng. Hội chứng thận hư có thể biểu hiện dưới dạng phù toàn thân nghiêm trọng.