Cổ trướng: phân tích triệu chứng

2023-02-24 10:31 AM

Cổ trướng là do giãn động mạch ngoại vi ở bệnh nhân xơ gan, tăng áp tĩnh mạch cửa gây ra tăng áp lực xoang, gây ra sự giãn động mạch nội tạng và ngoại biên qua trung gian oxit nitric.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Cổ trướng liên quan đến sự tích tụ dịch trong khoang phúc mạc. Nó được biết đến như là biến chứng chính phổ biến nhất của bệnh xơ gan. Khoảng 50% bệnh nhân xơ gan còn bù sẽ phát triển cổ trướng trong 10 năm. Tỷ lệ tử vong 1 và 5 năm ở những bệnh nhân bị cổ trướng do xơ gan lần lượt là khoảng 15% và 44%. Viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát và hội chứng gan thận được biết đến là những biến chứng của cổ trướng, góp phần gây ra bệnh tật và tử vong đáng kể, với thời gian sống trung bình là 25 năm. Bệnh nhân bị cổ trướng thường được chỉ định ghép gan vì càng về sau thì tỷ lệ sống sót sẽ cải thiện khoảng 40% trong quần thể này.

Giả thuyết được chấp nhận rộng rãi cho sự hình thành cổ trướng là giả thuyết giãn động mạch ngoại vi ở bệnh nhân xơ gan. Tăng áp tĩnh mạch cửa (PH) trong giai đoạn tiến triển của xơ gan gây ra tăng áp lực xoang, sau đó gây ra sự giãn mạch trong hệ thống động mạch nội tạng và ngoại biên qua trung gian oxit nitric. Sự giãn mạch này kích hoạt hệ renin–angiotensin, hệ thần kinh giao cảm và hormone chống bài niệu để duy trì cân bằng nội môi. Những yếu tố này kích hoạt khả năng giữ muối và dịch, đồng thời làm gián đoạn sự cân bằng giữa các lực Starling. Do đó, dịch với áp suất lớn hơn sẽ di chuyển vào các mô và sau đó thấm dịch từ bề mặt gan và tích tụ trong khoang phúc mạc dưới dạng cổ trướng. Nồng độ epinephrine và norepinephrine tăng cao cùng với giảm albumin máu cũng góp phần hình thành cổ trướng ở bệnh nhân mắc bệnh gan mãn tính. Hạ albumin máu góp phần bằng cách giảm áp lực keo huyết tương và tạo điều kiện thuận lợi cho sự thoát mạch của dịch từ huyết tương đến khoang phúc mạc. Áp suất động mạch thấp và giảm sức cản mạch máu hệ thống gây ra co mạch thận và giảm tưới máu thận và do đó cuối cùng gây ra tổn thương thận. Sau đó, hệ thống thận mất khả năng lọc nước tự do và cuối cùng phát triển hạ natri máu do pha loãng và hội chứng gan thận.

Đánh giá đặc điểm

Bệnh sử nên bao gồm các câu hỏi về các yếu tố nguy cơ đối với bệnh gan. Tiền sử nghiện rượu, truyền máu, hình xăm, HIV và các yếu tố nguy cơ khác đối với bệnh viêm gan truyền nhiễm có liên quan. Tiền sử y khoa thích hợp khác có thể là bệnh ung thư (bệnh bạch cầu, u lympho), suy tim, bệnh thận và bệnh lao. Ở những bệnh nhân xơ gan không có nguyên nhân rõ ràng, cần đánh giá trọng lượng cơ thể suốt đời, bệnh tiểu đường và tăng lipid máu để đưa viêm gan nhiễm mỡ không do rượu vào chẩn đoán phân biệt.

Những bệnh nhân có bụng đầy và chướng nên được khám hạ sườn bằng phương pháp gõ. Nếu độ mờ của sườn được đánh giá cao thì nên kiểm tra độ mờ thay đổi. Sự hiện diện của độ mờ thay đổi có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng lớn hơn 80% và 50% trong chẩn đoán cổ trướng, và sự hiện diện của nó thường chỉ ra ít nhất 1500 ml dịch trong khoang phúc mạc. Ở những bệnh nhân béo phì mắc bệnh gan, việc phân biệt cổ trướng với béo phì bằng khám thực thể thường có thể là một thách thức và có thể cần phải siêu âm bụng. Các dấu hiệu của tăng áp tĩnh mạch cửa và suy gan bao gồm các tĩnh mạch phụ trên thành bụng, vàng da, ban đỏ lòng bàn tay, u mạch hình mạng nhện, v.v.

Sau khi cổ trướng được xác nhận, nên thực hiện chọc dò ổ bụng chẩn đoán ở tất cả các bệnh nhân. Chảy máu là khá hiếm và do đó không khuyến cáo sử dụng huyết tương hoặc tiểu cầu tươi đông lạnh.

Bên cạnh cổ trướng mới khởi phát, các chỉ định khác cho chọc dò ổ bụng bao gồm cổ trướng kèm theo sốt, đau bụng, nhạy cảm, hạ huyết áp, tắc ruột, nhiễm toan, tăng ure huyết, hạ thân nhiệt, hoặc bệnh não và cổ trướng căng. Số lượng tế bào, số lượng chênh lệch, tổng protein dịch cổ trướng và gradient albumin cổ trướng huyết thanh nên được kiểm tra như các xét nghiệm thường quy trên dịch cổ trướng. Nếu nghi ngờ nhiễm trùng dịch, nên thực hiện nuôi cấy tại giường trong các chai cấy máu và sau đó nên bắt đầu và tiếp tục sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm cho đến khi loại trừ nhiễm trùng bằng xét nghiệm chất lỏng thông thường trong phòng thí nghiệm. CA125 huyết thanh toàn phần không hữu ích trong chẩn đoán phân biệt bất kỳ loại cổ trướng nào. Xét nghiệm pH, lactate, cholesterol, fibronectin và glycosaminoglycans không hữu ích.

Chẩn đoán phân biệt

Một số nguyên nhân hiếm gặp của cổ trướng bao gồm chấn thương mạch bạch huyết hoặc niệu quản, chlamydia, coccidioides, lậu cầu gây ra, hội chứng thận hư, viêm thanh mạc, suy giáp, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, hội chứng Fitz-Hugh-Curtis và u trung biểu mô phúc mạc.

Biểu hiện lâm sàng

Các triệu chứng chung bao gồm buồn nôn, chán ăn, nóng ruột, khó thở, chướng bụng, khó thở khi nằm, tăng cân và phù bàn đạp. Bệnh nhân cũng có thể có dấu hiệu viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn và bệnh não gan. Những người bị giãn tĩnh mạch thực quản có thể có dấu hiệu xuất huyết do giãn tĩnh mạch. Gan lách to, thoát vị rốn và phù bìu cũng thường thấy. Khối u hoặc hạch to gợi ý bệnh lý ác tính tiềm ẩn. Tĩnh mạch cổ nổi, tim to, S3 khi nghe hỗ trợ tim nguyên nhân cổ trướng. Hội chứng thận hư có thể biểu hiện dưới dạng phù toàn thân nghiêm trọng.

Bài viết cùng chuyên mục

Mất điều hòa cơ thể: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Mất điều hòa bao gồm tay vụng về, dáng đi bất thường hoặc không ổn định và rối loạn vận ngôn, nhiều bất thường vận động được thấy trong rối loạn chức năng tiểu não.

Đau bụng cấp: triệu chứng kèm các dấu hiệu cảnh báo

Xét nghiệm bổ sung thường được yêu cầu ở bệnh nhân > 45 tuổi có triệu chứng mới khởi phát, sụt cân, suy sụp hoặc xét nghiệm sàng lọc bất thường.

Tốc độ máu lắng và Protein phản ứng C: phân tích triệu chứng

ESR và CRP hiện là các chỉ số được sử dụng rộng rãi nhất về phản ứng protein giai đoạn cấp tính được sử dụng để phát hiện các bệnh liên quan đến nhiễm trùng cấp tính và mãn tính, viêm nhiễm, chấn thương, phá hủy mô, nhồi máu và ung thư tiên tiến.

Đau bụng kinh: phân tích triệu chứng

Đau bụng kinh có thể được định nghĩa là cơn đau quặn thắt tái phát trong hoặc ngay trước khi hành kinh. Đây là triệu chứng phụ khoa phổ biến nhất được ghi nhận bởi phụ nữ.

Phân tích triệu chứng mất ngủ để chẩn đoán và điều trị

Mất ngủ nguyên phát không phổ biến và là do rối loạn nội tại của chu kỳ ngủ thức, chứng mất ngủ thứ phát phổ biến hơn nhiều.

Đánh trống ngực: nguyên nhân các loại rối loạn nhịp tim

Nguyên nhân gây nhịp nhanh, lo âu là nguyên nhân thường gặp nhất, với những bệnh nhân thường ghi nhận các đợt tim đập nhanh, đều, mạnh, bắt đầu và hồi phục trong vài phút.

Ù tai: phân tích triệu chứng

Bản thân ù tai không phải là bệnh mà là triệu chứng của một số quá trình đang diễn ra khác, bệnh lý hoặc lành tính, nhiều giả thuyết đã được đề xuất về cơ chế bệnh sinh.

Ho: phân tích triệu chứng

Ho được kích hoạt thông qua kích hoạt cảm giác của các sợi hướng tâm trong dây thần kinh phế vị, phản xạ nội tạng này có thể được kiểm soát bởi các trung tâm vỏ não cao hơn.

Định hướng chẩn đoán đau bụng mạn tính

Đau bụng mạn tính rất phổ biến, hầu hết bệnh nhân trẻ sẽ có rối loạn chức năng, bệnh nhân lớn tuổi với đau bụng mới, dai dẳng, ưu tiên là loại trừ bệnh lý ác tính.

Sốt: đánh giá dấu hiệu triệu chứng và các yếu tố nguy cơ

Mở rộng tầm soát nhiễm trùng ở các bệnh nhân đặc biệt. Các chủng tác nhân hiện hành thường gặp như viêm phổi có thể khác nhau tùy theo dịch tễ từng vùng, do đó hội chấn với chuyên gia truyền nhiễm ngay ở giai đoạn ban đầu.

Run cơ: phân tích triệu chứng

Run là một trong những rối loạn vận động phổ biến nhất và được đặc trưng bởi một chuyển động dao động và thường nhịp nhàng.

Đau ngực cấp: đặc điểm đau ngực do tim và các nguyên nhân khác

Mục đích chủ yếu là để nhận diện hội chứng vành cấp và những nguyên nhân đe dọa mạng sống khác như bóc tách động mạch chủ và thuyên tắc phổi. Phân tích ECG, xquang ngực và marker sinh học như troponin, D-dimer đóng vai trò quan trọng.

Sốt: đánh giá chuyên sâu ở bệnh nhân sốt dai dẳng không rõ nguyên nhân

Nếu nguyên nhân gây sốt vẫn không rõ ràng, tiếp tục làm các xét nghiệm chuyên sâu với chụp bạch cầu gắn nhãn, xạ hình xương, siêu âm Doppler và/hoặc sinh thiết gan, và cân nhắc các chẩn đoán loại trừ, ví dụ bệnh Behget's, sốt địa Trung Hải, sốt giả tạo.

Rụng tóc: đánh giá đặc điểm

Rụng tóc có thể được phân loại theo biểu hiện lâm sàng, nghĩa là, theo việc rụng tóc là cục bộ hay toàn thể, ngoài ra, việc phân loại có thể dựa trên bệnh lý của tình trạng gây rụng tóc.

Mê sảng ở người cao tuổi

Mặc dù các bệnh nhân lớn tuổi bị kích động sâu sắc thường nói đến cái tâm khi xem xét tình trạng mê sảng, nhiều cơn mê sảng tinh tế hơn.

Tiết dịch núm vú ở phụ nữ không mang thai: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân phổ biến gây tiết dịch núm vú sinh lý bao gồm căng thẳng, kích thích núm vú, cũng như chấn thương hoặc tổn thương ở ngực như herpes zoster, có thể làm tăng nồng độ prolactin tuần hoàn.

Mất ý thức thoáng qua: đánh giá các vấn đề tuần hoàn hô hấp

Bằng chứng trên điện tâm đồ của thiếu máu cơ tim cấp gợi ý rối loạn nhịp thứ phát do thiếu máu; ví dụ nhịp nhanh thất, ngất liên quan đến thiếu máu cơ tim. Thảo luận ngay với bác sĩ tim mạch nếu bất kỳ đặc điểm nào ở trên hiện diện.

Định hướng chẩn đoán tiêu chảy

Tiêu chảy cấp dưới hai tuần thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh đầu tiên của bệnh lý ruột viêm, tiêu chảy mạn tính có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng.

Giao hợp đau: phân tích triệu chứng

Giao hợp đau, thuật ngữ này thường được sử dụng liên quan đến rối loạn chức năng tình dục nữ, một tỷ lệ nhỏ nam giới cũng bị chứng đau khi giao hợp.

Đau ngực cấp: phân tích đặc điểm điện tâm đồ và các triệu chứng lâm sàng

Nếu có ST chênh lên nhưng không phù hợp những tiêu chuẩn, làm lại điện tâm đồ thường xuyên và xử trí như bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên/ đau thắt ngực không ổn định.

Sốt và tăng thân nhiệt

Sốt là một triệu chứng cung cấp thông tin quan trọng về sự hiện diện của bệnh, đặc biệt là nhiễm trùng và những thay đổi trong tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

Định hướng chẩn đoán tình trạng chóng mặt choáng váng

Đánh giá choáng váng nằm ở chỗ xác định bản chất chính xác các triệu chứng của bệnh nhân, thỉnh thoảng, thay đổi ý thức thoáng qua hay khiếm khuyết thần kinh khu trú được mô tả như là choáng váng.

Khó nuốt: đánh giá các triệu chứng lâm sàng

Nếu không có nguyên nhân nào được xác định trên nội soi tiêu hóa trên, hội chẩn với chuyên gia tiêu hóa để đánh giá bổ sung cho rối loạn vận động, như nuốt barium hoặc đo áp lực thực quản có thể cần thiết.

Khó thở do bệnh phế quản phổi, tim, toàn thân hoặc nguyên nhân khác

Khởi phát nhanh, khó thở nghiêm trọng trong trường hợp không có triệu chứng lâm sàng khác cần nâng cao mối quan tâm đối với tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi

Đau ngực từng cơn: những lưu ý lâm sàng trong chẩn đoán

Phải loại trừ thuyên tắc phổi ở bất kỳ bệnh nhân nào có đau kiểu màng phổi cấp tính và không có nguyên nhân nào khác rõ ràng. D-dimer âm tính cùng Wells score < 4 (đủ khả năng loại trừ chẩn đoán này).