Bệnh hạch bạch huyết: phân tích triệu chứng

Bệnh hạch bạch huyết, các hạch bạch huyết to, mềm hoặc viêm, là triệu chứng phổ biến. Trong chăm sóc ban đầu, bệnh nhân có biểu hiện hạch to không đặc hiệu chủ yếu dưới 40 tuổi và 1/4 số bệnh nhân có hạch to toàn thân. Bệnh hạch bạch huyết tổng quát được chẩn đoán khi các hạch bạch huyết bất thường được xác định ở hai hoặc nhiều vùng không liền kề nhau (ví dụ: cổ và bẹn). Bệnh hạch bạch huyết tổng quát nên nhanh chóng được bác sĩ điều tra thêm về bệnh toàn thân.

Nguyên nhân

Các bệnh truyền nhiễm, tự miễn dịch, u hạt, ác tính hoặc phản ứng thuốc có thể gây ra hạch to toàn thân. Nguy cơ chung của bệnh ung thư ở những bệnh nhân bị bệnh hạch bạch huyết toàn thân là thấp; tuy nhiên, nguy cơ ác tính tăng theo độ tuổi. Có 4% nguy cơ ung thư ở những bệnh nhân trên 40 tuổi bị bệnh hạch bạch huyết toàn thân. Một bệnh sử đầy đủ và khám thực thể thường có thể dẫn đến chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh hạch bạch huyết.

Đánh giá đặc điểm

Bệnh sử nên tập trung vào các nguyên nhân phổ biến của bệnh hạch bạch huyết toàn thân.

Tiền sử bệnh hiện tại nên tập trung vào thời gian, vị trí, chất lượng và bối cảnh của bệnh hạch bạch huyết. Các hạch bạch huyết sưng to, mềm xuất hiện trong <2 tuần thường do nguyên nhân nhiễm trùng. Bệnh hạch bạch huyết kéo dài hơn một năm thường là do các nguyên nhân không đặc hiệu. Các dấu hiệu và triệu chứng liên quan như phát ban, sốt, đổ mồ hôi ban đêm, sụt cân, đau họng và đau khớp có thể giúp xác định nguyên nhân cụ thể của bệnh hạch bạch huyết toàn thân.

Tiền sử bệnh nên tập trung vào bệnh đã biết và việc sử dụng thuốc.

Các bệnh mãn tính phổ biến (ví dụ: lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp và vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người [HIV]) cũng có thể gây ra bệnh hạch bạch huyết toàn thân. Phản ứng thuốc dẫn đến nổi hạch có thể xảy ra với một số loại kháng sinh và thuốc điều trị động kinh và tăng huyết áp.

Tiền sử xã hội có thể xác định các yếu tố nguy cơ mắc bệnh viêm gan B, giang mai thứ phát và HIV giai đoạn đầu. Tất cả các bệnh này có thể xuất hiện với bệnh hạch bạch huyết tổng quát.

Tiền sử gia đình rất quan trọng để xác định bệnh có khuynh hướng di truyền như bệnh dự trữ lipid và bệnh miễn dịch (ví dụ: bệnh Niemann-Pick và viêm khớp dạng thấp). Bất kỳ sự phơi nhiễm nào được biết đến với các thành viên gia đình mắc bệnh truyền nhiễm (ví dụ: bệnh lao, bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng hoặc viêm gan B) cũng có thể mang lại thông tin quan trọng khi cố gắng xác định nguyên nhân gây bệnh hạch bạch huyết.

Đánh giá hệ thống nên tập trung vào các triệu chứng toàn thân như sụt cân, mệt mỏi, đổ mồ hôi ban đêm, khó chịu, đau khớp, buồn nôn và nôn.

Kiểm tra thể chất toàn diện nên được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân bị bệnh hạch bạch huyết tổng quát. Nó nên tập trung vào việc xác định các bệnh hệ thống. Các dấu hiệu sinh tồn rất quan trọng, vì sốt có thể gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng và sụt cân có thể gợi ý bệnh toàn thân.

Phát ban hoặc tổn thương da, loét màng nhầy và viêm khớp là những phát hiện vật lý quan trọng trong việc thiết lập chẩn đoán phân biệt cho bệnh hạch. Khám bụng tìm lách to có thể mang lại thông tin hữu ích. Bệnh hạch bạch huyết toàn thân với lách to ngụ ý bệnh toàn thân (ví dụ: bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, ung thư hạch, bệnh bạch cầu, lupus, bệnh sacoit, bệnh toxoplasma hoặc bệnh mèo cào) và hầu như loại trừ bệnh di căn không liên quan đến huyết học.

Trong bệnh hạch bạch huyết tổng quát, kích thước hạch bạch huyết, vị trí và tính nhất quán có thể giúp thiết lập chẩn đoán.

Các hạch bạch huyết có đường kính >1,5 cm có 38% nguy cơ bị ung thư và cần phải kiểm tra thêm. Các hạch bạch huyết có đường kính từ 1 cm trở xuống có thể là bình thường và thường có thể quan sát được.

Vị trí giải phẫu của hạch bạch huyết đôi khi hữu ích trong việc chẩn đoán. Tuy nhiên, với hạch to toàn thân, vị trí giải phẫu ít hữu ích hơn. Các hạch cổ trước, dưới hàm và bẹn thường có thể sờ thấy được.

Tuy nhiên, các hạch bạch huyết sờ thấy ở một số khu vực nhất định luôn đáng báo động.

Ví dụ, hạch thượng đòn có 90% nguy cơ ung thư ở bệnh nhân trên 40 tuổi.

Các hạch cứng như đá, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi, đáng lo ngại về bệnh di căn. Các nút cao su vững chắc được tìm thấy với u lympho. Hạch mềm có xu hướng xảy ra với nguyên nhân nhiễm trùng; tuy nhiên, điều này không nên được coi là chẩn đoán. Đau không phải là một chỉ số đáng tin cậy về nguyên nhân của bệnh hạch bạch huyết.

Xét nghiệm ở những bệnh nhân bị bệnh hạch bạch huyết tổng quát nên có mục đích và cụ thể. Các xét nghiệm nên được hướng dẫn bởi các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nhân về quá trình bệnh tiềm ẩn. Công thức máu toàn bộ (CBC) với phết máu ngoại vi hầu như luôn được chỉ định. Bạch cầu trung tính tăng cao gợi ý căn nguyên sinh mủ, tăng tế bào lympho gợi ý nhiễm virus và giảm toàn thể huyết cầu gợi ý bệnh bạch cầu hoặc nhiễm HIV. Tốc độ máu lắng không đặc hiệu, nhưng nếu nó tăng liên tục, cần phải điều tra thêm. Các xét nghiệm huyết thanh học đặc hiệu với bệnh, bao gồm xét nghiệm kháng thể đối với vi-rút Epstein-Barr, vi-rút cytomegal, HIV, vi-rút rubella, giang mai (FTA-ABS), và các loại khác, đều hữu ích. Xét nghiệm kháng thể có thể chẩn đoán và có thể phân biệt giữa các bệnh cấp tính và mãn tính. Chụp X-quang ngực hiếm khi dương tính nhưng nên được chỉ định để tìm sự liên quan đến hạch bạch huyết ở trung thất trong bệnh sacoit, bệnh di căn, u lympho hoặc bệnh u hạt. Xét nghiệm dẫn xuất protein tinh khiết (PPD) được sử dụng để xác định bệnh lao tố.

Nếu xét nghiệm không thể chẩn đoán, thì nên xem xét sinh thiết hạch nếu hạch to kéo dài hơn một tháng. Nút lớn nhất và bệnh lý nhất nên được loại bỏ. Nên tránh hạch nách và bẹn vì chúng thường chỉ bộc lộ tăng sản phản ứng. Nên tránh sinh thiết trong các trường hợp nghi ngờ tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng và phản ứng thuốc vì hình ảnh mô bệnh học dễ nhầm với u lympho ác tính.

Các nhà huyết học hoặc bác sĩ huyết học có kinh nghiệm nên xử lý tất cả các mẫu bệnh phẩm. Giá trị của chọc hút bằng kim nhỏ đang gây tranh cãi, với những lập luận hợp lý cả ủng hộ và phản đối thủ thuật này.

Chẩn đoán

Khai thác tiền sử và khám kỹ lưỡng nên thiết lập chẩn đoán phân biệt bao gồm nguyên nhân nhiễm trùng, tự miễn dịch, u hạt và ác tính. Việc điều tra nên được giới hạn trong các bệnh cụ thể vì hạch to toàn thân thường là dấu hiệu của một bệnh toàn thân cụ thể. Trong trường hợp nguyên nhân không rõ ràng, các nguyên nhân lây nhiễm phải được xem xét và chỉ định xét nghiệm CBC và bạch cầu đơn nhân. Nếu những điều này là âm tính, thì các nguyên nhân miễn dịch và u hạt được xem xét bằng xét nghiệm huyết thanh học, chụp X-quang ngực và PPD. Sinh thiết hạch bạch huyết phải được cân nhắc trong những trường hợp hạch cứng như đá hoặc kích thước lớn hơn 1,5 cm x 1,5 cm. Sinh thiết nên tránh trong những trường hợp nguyên nhân do virus được gợi ý trên lâm sàng.