Suy hô hấp cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu ban đầu

2020-02-11 10:37 AM

Suy hô hấp xảy ra khi các mạch máu nhỏ, bao quanh túi phế nang không thể trao đổi khí, gặp phải các triệu chứng ngay lập tức, do không có đủ oxy trong cơ thể

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Suy hô hấp cấp tính cấp có thể gặp ở khoa cấp cứu và điều trị nội trú, cũng như trong các đơn vị chăm sóc hậu phẫu và chuyên sâu. Nếu không được điều trị, suy hô hấp cấp có thể trở nên đe dọa tính mạng dẫn đến ngừng hô hấp, co giật, hôn mê và tử vong.

Suy hô hấp xảy ra khi các mao mạch, hoặc các mạch máu nhỏ, bao quanh túi phế nang không thể trao đổi khí. Khi bị suy hô hấp cấp, gặp phải các triệu chứng ngay lập tức do không có đủ oxy trong cơ thể. Trong hầu hết các trường hợp, có thể dẫn đến tử vong nếu không được điều trị nhanh chóng.

Suy hô hấp cấp là một cấp cứu nội khoa, xảy ra khi hệ thống hô hấp không thể đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa của cơ thể.

Có 3 dạng suy hô hấp: thiếu oxy máu, tăng CO2 máu và hỗn hợp.

Thiếu oxy máu khi PaO2 < 50-60mmHg.

Tăng CO2 máu khi PaCO2 > 50mmHg kèm theo tình trạng toan máu pH < 7,36.

Thể hỗn hợp là vừa có giảm oxy hóa máu và tăng CO2 máu là dạng suy hô hấp hay gặp trên bệnh nhân nặng.

Suy hô hấp cấp có thể xảy ra trên một bệnh nhân chưa có bệnh phổi từ trước hoặc trên bệnh nhân có suy hô hấp mạn tính.

Chẩn đoán xác định suy hô hấp cấp

Khó thở

Là triệu chứng báo hiệu quan trọng và nhạy.

Khó thở nhanh (> 25 lần/phút) hoặc chậm (< 12 lần/phút) hoặc loạn nhịp thở (Kussmaul, Cheyne - Stokes... ), biên độ thở nông hoặc sâu.

Tím

Xuất hiện khi Hb khử > 5g/dl, là biểu hiện của suy hô hấp nặng.

Sớm: tím quanh môi, môi, đầu chi.

Nặng, muộn: tím lan rộng ra toàn thân.

Không có tím hoặc tím xuất hiện muộn nếu ngộ độc khí CO.

Vã mồ hôi.

Rối loạn tim mạch

Mạch nhanh, có thể rối loạn nhịp (rung nhĩ, cơn nhịp nhanh trên thất, rung thất...).

Huyết áp tăng, nếu nặng có thể tụt huyết áp.

Thường kết hợp triệu chứng suy hô hấp và suy tuần hoàn. Thực tế cần phân biệt suy hô hấp là nguyên nhân hay hậu quả.

Rối loạn thần kinh và ý thức

Là triệu chứng nặng của suy hô hấp.

Nhẹ: lo lắng, hốt hoảng, thất điều.

Nặng: vật vã hoặc ngủ gà, lờ đờ, hôn mê, co giật.

Lưu ý

Các dắu hiệu và triệu chứng lâm sàng có thể chỉ xuất hiện khi đã suy hô hấp nặng, khi đã có các rối loạn trao đổi khí nặng nề và nguy hiểm. Triệu chứng thở nhanh, mạch nhanh, tăng huyết áp có thể chỉ xuất hiện khi SaO2 đã giảm rất thấp < 70-80%. Tím có thể chỉ xuất hiện khi PaO2 < 45mmHg, đặc biệt khi bệnh nhân bị thiếu máu.

Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của suy hô hấp là không đặc hiệu, có thể cũng xuất hiện trong các trường hợp không có suy hô hấp.

Chẩn đoán mức độ

Bảng. Phân loại mức độ suy hô hấp

Phân loại mức độ suy hô hấp

Chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp

Định hướng chẩn đoán

Hỏi tiền sử bệnh: hen phế quản, COPD, bệnh lí tim mạch...

Đặc điểm lâm sàng

Co kéo cơ hô hấp: tiếng rít, khó thở thanh quản, ran rít, co thắt phế quản

Biên độ thở yếu (nhược cơ, mệt cơ), mạnh (toan chuyển hóa).

Cách xuất hiện:

+ Đột ngột: dị vật, nang, tràn khí màng phổi.

+ Nhanh: OAP, hen phế quản, viêm phổi...

+ Từ từ: u phổi, tràn dịch màng phổi, suy tim mất bù...

Đau ngực: tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi, viêm màng phổi, nhồi máu cơ tim.

Sốt (nhiễm trùng): viêm phổi, viêm phế quản...

Thăm khám

Cần khám kỹ về hô hấp, tim mạch, thần kinh.

Thăm khám kỹ phổi

+ Ran ẩm, ran rít.

+ Hội chứng 3 giảm đông đặc, tam chứng của tràn khí màng phổi.

Thăm khám tim mạch

Dấu hiệu và triệu chứng suy tim, bệnh tim...

Thăm khám thần kinh

Ý thức, triệu chứng liệt cơ hô hấp...

Các xét nghiệm cơ bản

Xquang phổi: rất có ý nghĩa trong định hướng chẩn đoán. Tuy nhiên cần ổn định tình trạng bệnh nhân trước khi đưa bệnh nhân đi chụp phim. Nhiều bệnh lí có biểu hiện triệu chứng trên Xquang phổi.

Tuy nhiên có một số bệnh lí thường không có triệu chứng Xquang rõ: nhồi máu phổi, hen phế quản, tắc đường hô hấp trên, ức chế hô hấp hoặc liệt hô hấp.

Khí máu động mạch: rất cần thiết cho chẩn đoán xác định suy hô hấp, phân loại suy hô hấp và đánh giá mức độ nặng của suy hô hấp. Tuy nhiên, không nên vì làm xét nghiệm khí máu động mạch mà làm chậm trễ các can thiệp và xử trí cấp cứu cho bệnh nhân.

Điện tim: giúp chẩn đoán một số bệnh tim và tìm các dấu hiệu điện tim của bệnh lí phổi, các rối loạn nhịp tim do suy hô hấp...

Các xét nghiệm khác tùy theo trường hợp cụ thể và tình trạng nặng của bệnh nhân có cho phép không

Siêu âm tim.

Chụp nhấp nháy phổi.

Chụp CT scan phổi.

Định lượng D-dimer.

Các nguyên nhân gây suy hô hấp thường gặp

Dị vật đường thở: thường xuất hiện đột ngột với triệu chứng xâm nhập, khỏ thở ra, thở có tiếng rít, co rút và sử dụng các cơ hô hấp phụ. Trường hợp tắc nghẽn nặng có thể gây rối loạn ý thức, ngừng thở ngừng tim.

Tràn khí màng phổi: khó thở đột ngột xuất hiện sau một gắng sức hoặc tự phát. Nếu có trụy mạch phải nghĩ đến tràn khí màng phổi áp lực. Khám lâm sàng có thể thấy một bên lồng ngực căng, giảm rì rào phế nang và gõ vang, cần xử trí dần lưu khí cấp cứu đặc biệt khi có tràn khí áp lực.

Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đặc trưng bởi tăng tiết đờm nhầy mủ, co thắt phế quản. Đặc điểm suy hô hấp hỗn hợp vừa có giảm oxy máu và tăng C02. Chẩn đoán dựa trên tiền sử bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, xuất hiện khó thở, ho khạc đờm tăng, đờm đục, có thể có sốt. Khám có thể thấy có ran rít ran ngáy, khí phế thũng, sử dụng các cơ hô hấp phụ.

Viêm phổi thường có dạng suy hô hấp do giảm oxy máu. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng bệnh nhân có sốt, ho khạc đờm đục, khó thở, đau ngực kiểu màng phổi. Khám phổi thấy có hội chứng đông đặc ở vùng phổi viêm, ran ẩm, ran nổ, tiếng thổi ống. Xét nghiệm máu có thể thấy bạch cầu tăng, CRP tăng, procalcitonin và máu lắng tăng. Xquang phổi khẳng định chẩn đoán, đánh giá được mức độ và giúp theo dõi sự tiến triển.

Hội chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS) là biểu hiện của một đáp ứng viêm hệ thống do tổn thương tại phổi hoặc các nguyên nhân ngoài phổi. Suy hô hấp thiếu oxy máu nặng là hậu quả của tăng shunt do các phế nang bị lấp đầy. Lâm sàng thấy suy hô hấp tiến triển nhanh, giảm oxy hóa máu năng (P/F < 200). Xquang phổi thấy tổn thương lan tỏa hai bên phổi.

Tổn thương não do chấn thương thường biểu hiện bằng suy hô hấp có tăng CO2 máu, có thể biến chứng bời suy hô hấp có giảm oxy máu khi có kèm sặc phổi hoặc bệnh phổi mạn.

Suy tim sung huyết mất bù: chủ yếu là suy hô hấp giảm oxy máu, tuy nhiên có thể gặp thể tăng CO2 trên các bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính kèm theo.

Điều trị suy hô hấp cấp

Nguyên tắc xử trí cấp cứu

Phát hiện ngay tình trạng suy hô hấp nguy kịch để can thiệp thủ thuật theo trình tự của dây chuyền cấp cứu ABCD, dùng thuốc điều trị, theo dõi và kiểm soát tốt chức năng sống của bệnh nhân.

Khai thông đường thở

Cổ ưỡn (dẫn lưu tư thế).

Canun Guedel hoặc Mayo chống tụt lưỡi.

Hút đờm dãi, hút rửa phế quản.

Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc.

Nghiệm pháp Heimlich nếu có dị vật đường thở.

Nội khí quản (hoặc mở khí quản): biện pháp hữu hiệu khai thông đường thở.

Chỉ định đặt nội khí quản

Tắc nghẽn đường hô hấp trên.

Mất phản xạ bảo vệ đường thở.

Khả năng khạc đờm giảm nhiều hoặc mất.

Thiếu oxy máu nặng không đáp ứng thở oxy.

Cần thông khí nhân tạo xâm nhập.

Kiểm soát thông khí: các trường hợp cần hỗ trợ thông khí.

Giảm thông khí: Toan hô hấp với pH < 7,25.

Có nguy cơ giảm thông khí hoặc giảm thông khí sẽ tiến triển nặng thêm: PaC02 tăng dần.

Thở nhanh và có cảm giác thiếu khí.

Liệt hoặc mệt cơ hoảnh (thở bụng nghịch thường, dung tích sống < 15ml/kg, áp lực hít vào tối đa không đạt được - 30cm nước).

Thiếu oxy máu nặng kém đáp ứng với thở oxy.

Oxy liệu pháp

Nguyên tắc: phải đảm bảo oxy hóa máu SpO2 > 90%.

Các dụng cụ thở.

+ Canun mũi: là dụng cụ có dòng oxy thấp 1 - 5l/phút. Nồng độ oxy dao động từ 24%-48%. Thích hợp cho các bệnh nhân có mức độ suy hô hấp trung binh, bệnh nhân COPD hoặc các nguyên nhân suy hô hấp không có shunt hoặc shunt trong phổi thấp.

+ Mặt nạ oxy: là dụng cụ tạo dòng thấp 5-101/phút. Nồng độ oxy dao động 35%-60%. Thích hợp cho các bệnh nhân suy hô hấp mức độ trung bình do tổn thương màng phế nang mao mạch (ALI, ARDS).

Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân nôn do tăng nguy cơ hít chất nôn vào phổi.

+ Mặt nạ không thở lại: là dụng cụ tạo dòng oxy thấp 8-151/phút. Nồng độ oxy cao dao động ở mức cao 60%-100% tùy thuộc vào nhu cầu dòng của bệnh nhân và độ kín của mặt nạ. Thích hợp cho bệnh nhân suy hô hấp mức độ nặng do tổn thương màng phế nang mao mạch (phù phổi, ALI, ARDS), bệnh nhân viêm phổi nặng. Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân nôn do tăng nguy cơ hít chất nôn vào phổi.

+ Mặt nạ venturi: là dụng cụ tạo oxy dòng cao, có thể đáp ứng được nhu cầu dòng của bệnh nhân.

Nồng độ oxy từ 24%- 50%. Ưu điểm là dùng cho những bệnh nhân cần nồng độ oxy chính xác (COPD).

Thông khí nhân tạo

Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương: hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân qua mặt nạ (mũi, mũi miệng, toàn bộ mặt...).

Chỉ định

Suy hô hấp do phù phổi cấp huyết động, đợt cấp của COPD và hen phế quản khi:

Suy hô hấp nặng có dấu hiệu mệt cơ: thở gắng sức + tần số thở > 30/phút.

Toan hô hấp cấp (pH < 7,25-7,30).

Tình trạng oxy hoá máu tồi đi (tỉ lệ PaO2/FiO2 < 200).

Chống chỉ định:

Ngừng thở.

Tình trạng nội khoa không ổn định (tụt huyết áp hay thiếu máu cục bộ cơ tim không kiểm soát được).

Mất khả năng bảo vệ đường thở.

Đờm dãi quá nhiều.

Vật vã hay không hợp tác.

Tình trạng bệnh nhân không cho phép đặt mặt nạ hay không bảo đảm tình trạng kín khít của mặt nạ.

Thông khí nhân tạo xâm nhập: khi thông khí nhân tạo không xâm nhập có chống chỉ định hoặc thất bại.

Điều trị thuốc

Thuốc giãn phế quản (chất chủ vận (32; thuốc kháng cholinergic): chỉ định với suy hô hấp do có co thắt phế quản (COPD, hen phế quản). Nên ưu tiên dùng đường khí dung trước, nếu không đáp ứng thì chuyển sang truyền tĩnh mạch.

Corticoid: chỉ định cho các đợt cấp của hen phế quản, COPD.

Kháng sinh: khi có dấu hiệu của viêm (viêm phổi, đợt cấp COPD có bằng chứng nhiễm khuẩn).

Lợi tiểu: suy tim sung huyết, phù phổi cấp huyết động, quá tải thể tích.

Bài viết cùng chuyên mục

Khó thở cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Khó thở là một triệu chứng phổ biến, gây ra do mắc bệnh phổi, thiếu máu cơ tim hoặc rối loạn chức năng, thiếu máu, rối loạn thần kinh cơ, béo phì

Cơn đau quặn thận: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Đau bụng xảy ra khi sỏi bị kẹt trong đường tiết niệu, thường là trong niệu quản, sỏi chặn và làm giãn khu vực niệu quản, gây đau dữ dội

Viêm tụy cấp nặng: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Viêm tụy cấp, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng, mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng

Hạ kali máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện hạ kali máu, có xu hướng tỷ lệ thuận với mức độ, và thời gian giảm kali huyết thanh

Biến chứng mạch máu lớn do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Biến chứng mạch lớn, cần có nguyên tắc điều trị chung như điều trị các yếu tố nguy cơ gồm, kháng insulin, tăng đường huyết, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì.

Viêm khớp phản ứng: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm khớp phản ứng là một bệnh viêm khớp vô khuẩn xuất hiện sau nhiễm khuẩn chủ yếu là nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục, hô hấp, tiêu hóa,... Bệnh gây tổn thương ở khớp và các cơ quan khác như mắt, hệ tiết niệu sinh dục, hệ tiêu hóa…

Bệnh thủy đậu: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Virus thủy đậu tăng cường sự lây nhiễm, bằng cách ức chế hệ thống miễn dịch vật chủ, chẳng hạn như giảm biểu hiện phức hợp tương hợp mô học chính.

Hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường, là hậu quả của tình trạng thiếu nghiệm trọng insulin, do bệnh nhân ngừng hay giảm liều insulin, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim.

Viêm gan tự miễn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm gan tự miễn, có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, và ở tất cả các nhóm dân tộc, nhưng nó xảy ra chủ yếu ở phụ nữ.

Ngộ độc cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức

Ngay khi tiếp xúc với bệnh nhân, trong vòng vài ba phút đầu tiên, xác định và thực hiện ngay các biện pháp cần tiến hành nhằm bảo đảm tính mạng, và ổn định trạng thái bệnh nhân.

Ngộ độc Nereistoxin (thuốc trừ sâu): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Nếu không được cấp cứu khẩn trương, ngộ độc Nereistoxin, bệnh nhân sẽ nhanh chóng tử vong hoặc chuyển sang giai đoạn sốc không hồi phục, nhiễm toan, suy thận cấp

Suy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Điều trị thích hợp, và biện pháp phòng ngừa bổ sung, suy tuyến thượng thận có thể có cuộc sống năng động, và có tuổi thọ bình thường.

Viêm tuyến giáp bán cấp có đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Cần chẩn đoán phân biệt, tình trạng nhiễm độc giáp trong viêm tuyến giáp bán cấp với bệnh Basedow, tuyến giáp to có tiếng thổi, ấn không đau.

Lupus ban đỏ hệ thống: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Bệnh nhân có thể chỉ co, một vài đặc điểm lâm sàng của lupus ban đỏ hệ thống, có thể giống với các bệnh tự miễn, nhiễm trùng hoặc huyết học khác.

Rắn lục cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Nọc rắn lục là một phức hợp bao gồm các enzym tiêu protein, acid amin, lipid, các enzym là yếu tố chính thúc đẩy quá trình độc với tế bào, máu và thần kinh

Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột loại muối phosphua kẽm và phosphua nhôm

Phosphua kẽm, phosphua nhôm là các muối có gắn gốc phosphua, gặp nước, và acid clohidric của dạ dày, sẽ xảy ra phản ứng hóa học sinh ra khí phosphin

Ngộ độc cấp acetaminophen (paracetamol): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Khi uống quá liều acetaminophen, chất chuyển hóa độc là NAPQI tăng lên, vượt quá khả năng trung hòa của glutathion gây độc với gan, thận

Ngừng tuần hoàn: cấp cứu cơ bản

Cấp cứu ngừng tuần hoàn là thiết lập các bước cụ thể để giảm tử vong do tim ngừng đập, phản ứng được phối hợp cẩn thận đối với các trường hợp khẩn cấp, sẽ làm giảm tử vong

Viêm não Herpes simplex: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm não do virus Herpes simplex, là bệnh nhiễm trùng thần kinh cấp tính, xuất hiện tản phát không mang tính chất mùa.

Thoái hoá cột sống: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Do cột sống phải chịu đựng nhiều các tải trọng xảy ra liên tục, dẫn tới các biến đổi hình thái gồm các biến đổi thoái hoá ở các đĩa đệm, thân đốt sống và ở các mỏm gai sau và tình trạng hư hại phần sụn.

Rắn hổ mang cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Tất cả các bệnh nhân bị rắn hổ cắn, hoặc nghi ngờ rắn hổ cắn, phải được vào viện, tại khoa cấp cứu có máy thở, và có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu

Đau ngực cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Đau ngực cấp phổ biến nhất ở khoa cấp cứu, đánh giá ngay lập tức là bắt buộc, để đảm bảo chăm sóc thích hợp, không có hướng dẫn chính thức về đau ngực có nguy cơ thấp

Biến chứng mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tổn thương động mạch vành tim, ở bệnh nhân đái tháo đường, có thể gặp ở người trẻ tuổi và có thể có những biểu hiện lâm sàng không điển hình

Biến chứng bệnh mạch máu ngoại vi đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Để ngăn ngừa các biến chứng vi mô và vĩ mô, như bệnh mạch máu ngoại biên, điều trị tích cực, nhắm mục tiêu, nên được bắt đầu ngay sau khi chẩn đoán

Viêm khớp dạng thấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng viêm các khớp nhỏ nhở có tính chất đối xứng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và thường có mặt của yếu tố dạng thấp, đôi khi có tổn thương nội tạng.