- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh nội khoa: hướng dẫn điều trị
- Khó thở cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Khó thở cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Khó thở là cảm giác không bình thường, không thoải mái khi thở. Đây là cảm giác hoàn toàn mang tính chủ quan do bệnh nhân mô tả.
Khó thở được coi là cấp tính khi nó phát triển trong nhiều giờ đến nhiều ngày và mãn tính khi nó đã được hơn bốn đến tám tuần. Một số bệnh nhân biểu hiện nặng thêm tình trạng khó thở mãn tính có thể do một vấn đề mới hoặc làm nặng thêm bệnh tiềm ẩn (ví dụ hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim).
Cơ chế gày ra cảm giác khó thở chưa hoàn toàn được biết rõ. Tình trạng này chủ yếu được thấy trong các tình huống có tăng công hô hấp (tắc nghẽn trên đường dẫn khí, biến đổi độ dãn nở của phổi, thiếu oxy máu, thiếu máu), khi bệnh nhân có tình trạng lo lắng hay bị liệt cơ hô hấp hay bloc thần kinh cơ.
Một số tình huống có thể kèm với tình trạng khó thở, song nó không đồng nghĩa với khỏ thở như các biến đổi nhịp thở hay biên độ thở: tăng thông khí do toan chuyển hóa, thở kiểu Cheyne-Stockes.
Trong thực tế, khó thở thường là triệu chứng chính của bệnh II tim và phổi. Có mối liên hệ chặt chẽ giữa mức độ khó thở và nguyên nhân của bệnh.
Chẩn đoán xác định khó thở cấp
Chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh (lưu ý là khó thở là cảm giác chủ quan của người bệnh) và các dấu hiệu gián tiếp của khó thở:
Cảm giác khó thở của người bệnh: cảm giác thấy thiếu khí để thở, thấy mệt khi thở, không thoải mái khi thở...
Biểu hiện gắng sức thở (thở nhanh, co kéo cơ hô hấp, thở ngực bụng nghịch thường...), phải ngồi thở, cánh mũi phập phồng, há miệng để thở...
Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý khác:
+ Thở có tiếng rít.
+ Tím, vã mồ hôi.
+ Rối loạn nhịp thở: thở nhanh hoặc thở chậm, thở Kussmaul, Cheyne Stockes.
+ Thở mạnh ồn ào hoặc thở yếu, nông.
+ Rối loạn nhịp tim: nhịp tim nhanh hoặc nhịp chậm hoặc không đều.
+ Thay đổi huyết áp: HA tăng hoặc tụt.
Rối loạn ý thức trong các trường hợp rất nặng: kích thích, lẫn lộn đến ngủ gà, hôn mê.
Chẩn đoán mức độ khó thở cấp
Rất khó xác định một cách khách quan mức độ khó thở. Một số cách xác định mức độ:
+ Điểm khó thở: bảo bệnh nhân tự ước lượng mức độ khó thở từ 0 đến 10 (tương tự cho điểm đau).
+ Xác định mức độ theo mức gắng sức gây ra khó thở, xếp từ nhẹ đến nặng: khi nghỉ ngơi, gắng sức nhẹ (ví dụ: đi lại trong nhà, đi bộ), khi gắng sức trung bình (leo lên cầu thang, ghi số tầng bệnh nhân đi lên được), gắng sức nhiều (ví dụ: chạy, ghi số khoảng cách bệnh nhân chạy được).
Một số tình huống xác định ngay là nặng hoặc nguy kịch mà không mất thời gian vào đánh giá mức độ khó thở:
+ Đang suy hô hấp (cần đánh giá mức độ suy hô hấp).
+ Đang trụy mạch.
+ Rối loạn ý thức.
+ Thở có tiếng rít kiểu khó thở thanh quản (đánh giá mức độ khó thở theo cách riêng - xem bài cấp cứu tắc đường hô hấp trên).
Định hướng chẩn đoán nguyên nhân khó thở cấp
Một số nguyên nhân cần nhanh chóng phát hiện ngay
Khó thở thanh quản, tắc đường hô hấp trên (xem bài Tắc đường hô hấp trên).
Tràn khí màng phổi áp lực.
Ép tim cấp do tràn dịch màng tim.
Phản vệ (xem bài sốc phản vệ).
Khám lâm sàng giúp định hướng chẩn đoán một số nguyên nhân như
Bệnh cảnh lâm sàng khó thở thanh quản do tắc nghẽn ở thanh quản, là một cấp cứu có ý nghĩa sống còn đối với bệnh nhân.
Chẩn đoán dựa vào: khó thở khi hít vào, co kéo hô hấp, đôi khi có tiếng rít, khàn tiếng hoặc mất tiếng.
Tìm các dấu hiệu nặng trên lâm sàng: dấu hiệu suy hô hấp cấp, kiệt sức, bệnh nhân phải ở tư thế ngồi.
Bệnh cảnh lâm sàng trên có thể do:
+ Dị vật đường thở: xảy ra khi đang ăn, trên một người có tuổi.
+ Viêm sụn nắp thanh quản do nhiễm khuẩn.
+ Phù Quink: bệnh cảnh dị ứng.
+ Do u: khó thở tăng dần ở bệnh nhân trên 55 tuổi nghiện thuốc lá.
+ Chấn thương thanh quản.
+ Di chứng của thủ thuật đặt nội khí quản hay mở khí quản.
Khó thở kết hợp với đau ngực có thể do:
+ Nhồi máu phổi: chẩn đoán trong hoàn cảnh cấp cứu thường khó: dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch rất thay đổi và kín đáo như mạch nhanh. Làm một số xét nghiệm cấp cứu (điện tim, Xquang, đo các khí trong máu động mạch, định lượng các D-dimer) cung cấp những bằng chứng định hướng hay loại trừ chẩn đoán trước khi quyết định chỉ định các thăm dò hình ảnh chuyên sâu hơn.
+ Suy thất trái phối hợp với bệnh tim do thiếu máu cục bộ cơ tim: tìm kiếm các dấu hiệu thiếu máu cục bộ trên điện tim (thay đổi của ST và T).
+ Tràn khí màng phổi tự phát: đau ngực đột ngột, thường xảy ra ở người trẻ tuổi. Khám lâm sàng để phát hiện tràn khí màng phổi. Chẩn đoán dựa trên một phim chụp Xquang phổi thẳng trong thì hít vào.
+ Viêm màng phổi: chẩn đoán dựa trên đặc điểm của đau ngực (có thể không đặc hiệu): đau tăng lên khi hít vào. Khám lâm sàng thấy: hội chứng ba giảm. Xác định chẩn đoán bằng chụp phim Xquang ngực thẳng và nghiêng.
Nếu có sốt kèm theo phải hướng đến các nguyên nhân nhiễm trùng:
+ Viêm phổi: nghe thấy các ran nổ khu trú với tiếng thổi ống, đôi khi bệnh nhân khạc đờm mủ. Chụp phim Xquang phổi là xét nghiệm cơ bản để khẳng định chẩn đoán và có thể cung cấp nguyên nhân: viêm phổi thùy do phế cầu khuẩn, bệnh phổi kẽ, lao phổi.
+ Viêm phế quản: ho, khạc đờm mủ.
Rối loạn ý thức hay có các bệnh lí thần kinh gợi ý tới khả năng bệnh nhân bị viêm phổi do hít phải dịch vảo phế quản, cần khẳng định bằng phim Xquang và thậm chí nội soi phế quản bằng ống soi mềm (nếu làm được).
Toàn trạng bị biến đổi gợi ý một căn nguyên ung thư (nhất là khi bệnh nhân có khó thở tăng dần hoặc do lao (ho, sốt, cơ địa). Chụp phim Xquang ngực là xét nghiệm cơ bản trong định hướng chẩn đoán.
Cơn hen phế quản thường dễ chẩn đoán: tiền sử biết rõ, cơn khó thở xảy ra đột ngột, khó thở ra với ran rít. Trong cấp cứu ban đầu, vấn đề cơ bản là phát hiện và nhận định các dấu hiệu đánh giá mức độ nặng của cơn hen.
Phù phổi cấp do tim: tiền sử bệnh tim từ trước (bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ, bệnh van tim, bệnh cơ tim). Cơn khó thở thường xảy ra vào ban đêm, nghe thấy có ran ẩm ở cả hai trường phổi, có thể tiến triển nhanh qua các lần khám. Chụp phim Xquang (hình mờ cánh bướm, phù các phế nang lan tỏa ở cả hai bên, đôi khi thấy các đường Kerley B hay tái phân bố lại mạch máu về phía đỉnh phổi) nhưng không nên chần chừ xử trí cấp cứu khi chẩn đoán lâm sàng rõ ràng.
Phù phổi cấp tổn thương (ARDS) được đặt ra trước bệnh cảnh suy hô hấp cấp phối hợp với giảm oxy máu nặng, Xquang phổi có hình ảnh phù phổi kiểu tổn thương (phổi trắng ở cả hai bên), không co dấu hiệu suy tim trái.
Một số bệnh cảnh cấp tính và nặng nề gặp trong nhiều tình huống khác nhau dễ gây ra tình trạng tổn thương phổi nặng nề này:
+ Tổn thương phổi: bệnh phổi nhiễm khuẩn, hít phải khí độc, dịch vị, đuối nước, đụng giập phổi.
+ Bệnh lí ngoài phổi: tình trạng nhiễm khuẩn nặng, viêm tuy cấp, đa chấn thương, tắc mạch mỡ...
+ Cần chuyển ngay bệnh nhân đến khoa hồi sức để điều trị tích cực bằng các biện pháp chuyên khoa.
Phần lớn các cơn khó thở gặp tại phòng khám cấp cứu là biểu hiện của đợt mất bù cấp của bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mạn tính (xem bài Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính).
Điều trị cấp cứu khó thở cấp
Mục tiêu ban đầu là kiểm soát tốt các chức năng sống (ABC) và xử trí cấp cứu kịp thời một số nguyên nhân nguy hiểm.
Khai thông đường thở
Cổ ưỡn.
Canun Guedel hoặc Mayo chống tụt lưỡi.
Hút đờm dãi, hút rửa phế quản.
Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc.
Nghiệm pháp Heimlich nếu có di. vật đường thở.
Nội khí quản (hoặc mờ khí quản): biện pháp hữu hiệu khai thông đường thở.
Thở O2
Ống thông mũi: FiO2 tối đa đạt được = 0,4 (61/ph).
Mặt nạ: = 0,6 (81/ph).
Mặt nạ có bóng dự trữ: = 0,8 (91/ph).
Chú ý
Nguy cơ tăng CO2 do thở 0 2 liều cao ở bệnh nhân COPD chưa được thông khí nhân tạo (nên thở < 21/ph).
Cần theo dõi: SpO2 + khí máu + lâm sàng.
Thông khí nhân tạo
Bóp bóng, thổi ngạt: chú ý ưỡn cổ bệnh nhân nếu chưa đặt nội khí quản.
Thông khí nhân tạo bằng máy
Qua mặt nạ.
Qua ống nội khí quản/mở khí quản.
Chú ý theo dõi
SpO2 - khí máu động mạch.
Chống máy.
Nguy cơ tràn khí màng phổi.
Nguy cơ nhiễm trùng phổi bệnh viện.
Phát hiện và chọc dẫn lưu các trường hợp tràn khí màng phổi nguy hiểm đặc biệt chú ý các trường hợp sau
Tràn khí màng phổi áp lực, tràn khí màng phổi hai bên.
Tràn khí màng phổi /tổn thương phổi lan tỏa hoặc bên đối diện.
Tràn khí màng phổi /Hen phế quản.
Tràn khí màng phổi /Thông khí nhân tạo.
Các thuốc
Các thuốc giãn phế quản: khí dung; truyền tĩnh mạch.
Thuốc long đờm: chỉ nên cho khi bệnh nhân còn ho được hoặc sau khi đã đặt ống.
Corticoid: hen phế quản, phù thanh quản, đợt cấp của COPD.
Lợi tiểu, hạ áp: phù phổi cấp, suy tim,...
Điều trị nguyên nhân: tùy theo kháng sinh, chống đông...
Bài viết cùng chuyên mục
Tăng natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Mặc dù tăng natri máu thường xuyên nhất là do mất nước, nó cũng có thể được gây ra bởi việc ăn muối, mà không có nước, hoặc sử dụng các dung dịch natri ưu trương
Viêm tuyến giáp không đau hashimoto: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Là bệnh có tính chất tự miễn, mang tính gia đình, còn gọi là viêm tuyến giáp tự miễn, viêm tuyến giáp lympho bào mạn tính.
Viêm da dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị
Biểu hiện tổn thương da, trên một bệnh nhân có cơ địa dị ứng, đặc trưng bời những dấu hiệu lâm sàng, của hiện tượng quá mẫn tức thì.
Ngộ độc cấp ethanol (rượu): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Con đường chính của quá trình chuyển hóa ethanol xảy ra ở gan thông qua alcohol dehydrogenase, các mô khác đóng góp
Viêm mạch dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị
Viêm mạch dị ứng, là viêm mạch hệ thống không rõ căn nguyên, có tổn thương các mạch nhỏ, do lắng đọng phức hợp miễn dịch IgA.
Nhiễm trùng do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus): chẩn đoán và điều trị nội khoa
Tụ cầu vàng là cầu khuẩn Gram dương, không di động, không sinh nha bào, đứng riêng lẻ hoặc thành từng đôi. S.aureus có mặt ở khắp nơi, sự lây truyền trực tiếp từ các thương tổn mở hoặc gián tiếp.
Ung thư tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Ung thư tuyến giáp, là ung thư của tế bào biểu mô nang giáp, gồm ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể kém biệt hóa, hoặc từ tế bào cạnh giáp.
Viêm màng não mủ: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Có nhiều vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ. Tuy nhiên, tần suất mắc của từng chủng vi khuẩn tùy thuộc vào tuổi cũng như một số yếu tố liên quan đến sức đề kháng cơ thể.
Ong đốt: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Việc xử trí sớm, và tích cực ong đốt tập trung vảo việc truyền dịch, tăng cường bài niệu và quyết định kết quả cuối cùng của nhiễm độc
Đau cột sống thắt lưng: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Đau cột sống thắt lưng là nguyên nhân làm giảm khả năng lao động ở tuổi dưới 45 và chi phí của bản thân cũng như chi phí xã hội trong điều trị rất tốn kém.
Bệnh uốn ván: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Ngoại độc tố uốn ván tác động vào thần kinh cơ gây nên biểu hiện lâm sàng của bệnh là cứng hàm, co cứng cơ liên tục, các cơn giật cứng toàn thân và nhiều biến chứng khác gây tử vong.
Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Các nguyên nhân, gây viêm màng não tăng bạch cầu ái toan, thường do các ấu trùng của các loài giun sán gây nên.
Cơn đau bụng cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Đau bụng cấp có thể do nhiều loại bệnh khác nhau, từ nhẹ và tự giới hạn đến các bệnh đe dọa đến tính mạng, chẩn đoán sớm và chính xác dẫn đến quản lý chính xác hơn
Ngộ độc barbituric: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Barbituric ức chế hệ thần kinh trung ương, tác động iên receptor barbiturat ở não, làm tăng GABA, gây tụt huyết áp do ức chế trực tiếp cơ tim, giảm trương lực hệ giao cảm
Ngộ độc rotundin: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Là thuốc có độ an toàn cao, tuy nhiên nếu uống quá liều có thể gây nhiều biến chứng, khi bệnh nhân uống 300mg trong 24 giờ, đã gây ra những biến đổi về điện tim
U tủy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa
U tủy thượng thận, là loại khối u của tủy thượng thận tiết ra các cathecholamin, gồm adrenalin, và hoặc noradrenalin, hiếm gặp hơn là tiết dopamin.
Biến chứng tai biến mạch não ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Đái tháo đường làm gia tăng tỉ lệ mắc, tử vong, thường để lại di chứng nặng nề đối với các trường hợp bị tai biến mạch não, nhồi máu não gặp nhiều hơn so với xuất huyết não
Viêm cột sống dính khớp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Một số yếu tố rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của viêm cột sống dính khớp, bệnh có các biểu hiện lâm sàng đa dạng, liên quan đến một số cấu trúc khác nhau.
Rắn hổ mang cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Tất cả các bệnh nhân bị rắn hổ cắn, hoặc nghi ngờ rắn hổ cắn, phải được vào viện, tại khoa cấp cứu có máy thở, và có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu
Bệnh thủy đậu: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Virus thủy đậu tăng cường sự lây nhiễm, bằng cách ức chế hệ thống miễn dịch vật chủ, chẳng hạn như giảm biểu hiện phức hợp tương hợp mô học chính.
Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột loại warfarin: điều trị hồi sức tích cực
Hầu hết các loại thuốc diệt chuột warfarin, lượng chính xác rất khó xác định, và hoàn cảnh lâm sàng cũng như loại thuốc được sử dụng để xác định có độc hay không
Viêm khớp phản ứng: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm khớp phản ứng là một bệnh viêm khớp vô khuẩn xuất hiện sau nhiễm khuẩn chủ yếu là nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục, hô hấp, tiêu hóa,... Bệnh gây tổn thương ở khớp và các cơ quan khác như mắt, hệ tiết niệu sinh dục, hệ tiêu hóa…
Viêm quanh khớp vai: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Chẩn đoán viêm quanh khớp vai chủ yếu dựa vào lâm sàng ấn đau chói tại chỗ các vị trí tương ứng của gân như đầu dài gân nhị đầu, điểm bám gân trên gai, gân dưới gai, kết hợp cận lâm sàng mà chủ yếu là siêu âm phần mềm quanh khớp vai.
Hội chứng Guillain Barré: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Hội chứng Guillain Barré, cơ thể sinh ra kháng thể chống lại nhiễm trùng, đồng thời cũng tấn công và làm tổn thương myelin, sợi trục của rễ, dây thần kinh ngoại biên
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị tích cực
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, là một biến chứng rất nặng của bệnh đái tháo đường, thường gặp ở người bệnh đái tháo đường typ 2