Ngộ độc cấp paraquat qua đường tiêu hóa: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

2020-03-13 04:19 PM
Ngộ độc paraquat tử vong rất cao, trong những giờ đầu đau rát miệng họng, dọc sau xương ức và thượng vị, viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Ngộ độc paraquat tử vong rất cao, tính chung có thể tới 70 - 90%, vai trò và cơ hội để áp dụng các biện pháp điều trị hiện nay còn hạn chế do chất độc được phân bố và gắn nhanh vào phổi (trong vòng 6 giờ đầu đã có thể đạt nồng độ gây tử vong), gây tổn thương phổi, xơ phổi tiến triển. Thở oxy làm tình trạng xơ phổi tiến triển nhanh hơn.

Thái độ điều trị chung tỏ ra có hiệu quả nhất hiện nay là khẩn cấp tranh thủ trong những giờ đầu sau uống với việc đồng thời áp dụng các biện pháp tẩy độc, truyền dịch, lợi tiểu tích cực, lọc máu, sau đó kết hợp liệu pháp ức chế miễn dịch và điều trị triệu chứng.

Chẩn đoán và đánh giá

Bệnh nhân uống hóa chất trừ cỏ, chất nôn có màu xanh, lọ dung dịch màu xanh lam được chứa trong lọ bằng nhựa. Khẳng định nếu tên hoạt chất là paraquat.

Trong những giờ đầu đau rát miệng họng, dọc sau xương ức và thượng vị. Viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ.

Suy hô hấp: cấp tính tiến triển ngay trong vài ngày đầu (tổn thương phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất) hoặc khởi phát sau hảng tuần và nặng dần sau đó (xơ phổi). Đánh giá bằng SpO2, khí máu động mạch, Xquang phổi, chụp cắt lớp phổi, thăm dò chức năng hô hấp.

Có thể có tụt huyết áp, suy tim cấp (tối cấp) hoặc suy thận (xảy ra sớm trong ngày đầu), viêm gan sau vài ngày. (Xét nghiệm). Xét nghiệm công thức máu, ure, creatinin, bilirubin, điện giải, AST, ALT, khí máu động mạch, tổng phân tích nước tiểu.

Xét nghiệm paraquat định tính (test nhanh), giúp chẩn đoán xác định: dịch dạ dày, mẫu hóa chất hoặc nước tiểu (có thể âm tính sau uống 24 giờ nếu thận không suy); + 10ml mẫu độc chất nghi ngờ được kiềm hóa bằng NaHC03 để đạt pH 8 - 9, sau đó cho bột natri dithionit vào, nước tiểu nếu có paraquat sẽ chuyển sang màu xanh lam (xanh dương, xanh da trời), có thể thấy paraquat niệu dương tính nếu lấy nước tiểu trong vòng 24 giờ sau uống với chức năng thận bình thường. Nếu suy thận, xét nghiệm có thể dương tính tới vài ngày sau.

Định lượng paraquat trong máu (nếu có điều kiện); lấy máu trong vòng 24 giờ sau uống, giúp tiên lượng khả năng sống sót.

Chẩn đoán phân biệt

Uống các chất ăn mòn khác: ví dụ uống acid, kiềm khác, thuốc trừ có glyphosat, diquat (mẫu hóa chất không có đặc điểm nhận dạng như trên, có tổn thương niêm mạc nhưng không xơ phổi).

Điều trị

Các biện pháp tẳy độc và tăng thải độc phải thực hiện đồng thời càng sớm càng tốt, không đẻ biện pháp này ảnh hưởng đến biện phảp khác.

Hạn chế hấp thu độc chất

Gây nôn: trong vòng 1 giờ đầu.

Rửa dạ dày: trong vòng 6 giờ đầu, rửa tới khi nước hết màu xanh lam.

Hấp phụ chất độc (trong 6 giờ đầu), uống một trong 3 thuốc sau (ưu tiên theo thứ tự):

+ Than hoạt: 1 g/kg/lần, dùng 3 lần, 2giờ/lần và sorbitol liều gấp đôi.

+ Fuller’s earth: người lớn 100-150g, trẻem2g/kg, pha tỉ lệ 1 phần thuốc+ 2 phần nước theo trọng lượng.

+ Đất sét, đất thịt hoặc đất thường (nếu ở xa bệnh viện): pha nước uống ngay.

Tăng thải trừ chất độc

Bài niệu tích cực, đảm bảo 200ml/giờ: làm trong 24 giờ đầu, tiếp tục nếu paraquat niệu còn dương tính.

Lọc máu (nếu có điều kiện): thực hiện trong vòng 24 giờ đầu, cân nhắc nếu sau 24 giờ paraquat niệu còn dương tính:

+ Lọc máu hấp phụ (cột than hoạt), nhắc lại mỗi 12-24 giờ cho đến khi paraquat niệu âm tính.

- Nếu chỉ có HD, có thể thực hiện trong 4 giờ đầu sau nhiễm độc.

Liệu pháp ức chế miễn dịch

Methylprednisolon: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch 2 giờ), trong 3 ngày.

Cyclophosphamid: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch 2 giờ), trong 2 ngày.

Sau đó: dexamethason 8mg/lần x 3 lần/ngày, trong 14 ngày, tiêm tĩnh mạch, sau giảm dần liều và ngừng.

Nếu PaO2 < 60mmHg: dùng lại ngay methylprednisolon như trên, nhắc lại cyclophosphamid liều như trên trong 1 ngày (chỉ nhắc lại thuốc này nếu lần dùng trước cách xa trên 14 ngày và bạch cầu > 3G/L).

Các thuốc chống oxy hóa (tùy điều kiện, nếu có)

N-acetylcystein tĩnh mạch: 150mg/kg, pha với 500ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch trong 3 giờ sau lần lọc máu đầu tiên, sau đó 300mg/kg, pha 500ml glucose 5%, truyền 21 ml/giờ trong 3 tuần.

Vitamin E: 300mg x 2 lần/ngày, uống.

Deferioxamin (Desferan, dùng sau lần lọc máu đầu tiên): 100mg/kg, pha với 500ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch 21ml/giờ, dùng 1 ngày.

Điều trị hỗ trợ

Chỉ cung cấp thêm oxy nếu PaO2 < 40mmHg hoặc SpO2 < 80%.

Bọc niêm mạc tiêu hoá.

Giảm tiết dịch vị: dùng đường tĩnh mạch.

Giảm đau tốt, có thể dùng chế phẩm opiat.

Dinh dưỡng đường tĩnh mạch, nên bao gồm dung dịch lipid.

Giải thích cho gia đình bệnh nhân: cần giải thích để hợp tác khi có cơ hội điều trị và hiểu được tiên lượng của ngộ độc.

Theo dõi và tiên lượng

Lưu ý: trong vài ngày đầu bệnh nhân có thể vẫn bình thường, suy hô hấp thường xuất hiện sau đó.

Chụp Xquang phổi hàng ngày, chụp cắt lớp phổi 1 tuần/lần.

Xét nghiệm khí máu, chức năng gan, thận hàng ngày.

Thăm dò chức năng hô hấp khi ổn định và 1 - 2 tuần/lần.

Hẹn khám lại định kì.

Phòng bệnh

Tốt nhất là không sử dụng paraquat làm hóa chất trừ cỏ.

Khi còn sử dụng hóa chất này: chỉ được dùng loại dung dịch < 5%, không lưu hành loại nồng độ cao hơn trong cộng đồng.

Bài viết cùng chuyên mục

Viêm phổi liên quan đến thở máy: chẩn đoán và điều trị tích cực

Viêm phổi liên quan đến thở máy, là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện nặng nhất, và thường gặp nhất trong tất cả các loại nhiễm trùng bệnh viện

Bệnh sốt mò: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Sốt mò là một bệnh truyền nhiễm, lây truyền qua vết đốt của ấu trùng mò, khởi phát cấp tính, biểu hiện đa dạng, sốt, vết loét ngoài da, phát ban, sưng hạch, tổn thương nhiều cơ quan và phủ tạng.

Tăng calci máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Trong số tất cả các nguyên nhân gây tăng canxi máu, cường cận giáp nguyên phát, và ác tính là phổ biến nhất, chiếm hơn 90 phần trăm các trường hợp.

Khó thở cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Khó thở là một triệu chứng phổ biến, gây ra do mắc bệnh phổi, thiếu máu cơ tim hoặc rối loạn chức năng, thiếu máu, rối loạn thần kinh cơ, béo phì

Biến chứng mắt do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đa số bệnh nhân có biến chứng võng mạc, không có triệu chứng, phát hiện sớm, và điều trị kịp thời sẽ giúp phòng ngừa và trì hoãn sự tiến triển của biến chứng này

Suy cận giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Chức năng chủ yếu của tuyến cận giáp, là cân bằng nồng độ calci máu, suy cận giáp gây hạ calci máu biểu hiện triệu chứng thần kinh cơ.

Ngộ độc mật cá trắm: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Các dấu hiệu suy thận cấp xuất hiện rất sớm, ngay sau khi có rối loạn tiêu hoá, bệnh nhân bắt đầu đái ít rồi chuyển sang vô niệu sau 1 đến 2 ngày, có khi vô niệu sau 6 đến 8 giờ

Xuất huyết tiêu hóa trên: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Chảy máu đường tiêu hóa trên là một trường hợp khẩn cấp phổ biến, với một loạt các triệu chứng thực quản dạ dày tá tràng như nôn máu, phân đen, ít bị thiếu máu

Hạ natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hạ natri máu, là một rối loạn nướ điện giải, nồng độ natri trong máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới thừa nước trong tế bào

Viêm tụy cấp nặng: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Viêm tụy cấp, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng, mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng

Cường cận giáp tiên phát: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Yếu, mệt, khát nước, tiểu nhiều, chán ăn, sụt cân, táo bón, buồn nôn, nôn, đau bụng do viêm tụy cấp, nhược cơ.

Bệnh thủy đậu: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Virus thủy đậu tăng cường sự lây nhiễm, bằng cách ức chế hệ thống miễn dịch vật chủ, chẳng hạn như giảm biểu hiện phức hợp tương hợp mô học chính.

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị tích cực

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, là một biến chứng rất nặng của bệnh đái tháo đường, thường gặp ở người bệnh đái tháo đường typ 2

Sốc giảm thể tích tuần hoàn: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Sốc được là tình trạng thiếu oxy tế bào, và mô, do giảm cung cấp oxy, tăng tiêu thụ oxy, sử dụng oxy không đủ, hoặc kết hợp các quá trình này

Hội chứng Cushing: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tăng cân là triệu chứng đầu tiên, mặt tròn như mặt trăng, da ừng đỏ, gáy có bướu mỡ, rối loạn phân bố mỡ, mỡ tập trung ở mặt, cổ.

Biến chứng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Các bệnh lý nhiễm trùng thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, hơn so với người khoẻ mạnh do các tổn thương mạch máu, thần kinh làm giảm khả năng tự bảo vệ cơ thể

Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau, biểu hiện giống như viêm tuyến giáp sau sinh, nhưng xảy ra không liên quan đến sinh đẻ.

Bệnh gút: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh gút là bệnh rối loạn chuyển hoá các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric máu. Tình trạng viêm khớp trong bệnh gút là do sự lắng đọng các tinh thể monosodium urat trong dịch khớp hoặc mô.

Ong đốt: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Việc xử trí sớm, và tích cực ong đốt tập trung vảo việc truyền dịch, tăng cường bài niệu và quyết định kết quả cuối cùng của nhiễm độc

Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn nặng: chẩn đoán và điều trị tích cực

Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn, là bệnh lý nhiễm khuẩn của nhu mô phổi, gây ra tình trạng viêm các phế nang, tiểu phế quản và tổ chức kẽ của phổi

Ngộ độc barbituric: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Barbituric ức chế hệ thần kinh trung ương, tác động iên receptor barbiturat ở não, làm tăng GABA, gây tụt huyết áp do ức chế trực tiếp cơ tim, giảm trương lực hệ giao cảm

Hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường, là hậu quả của tình trạng thiếu nghiệm trọng insulin, do bệnh nhân ngừng hay giảm liều insulin, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim.

Biến chứng thận do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Biến chứng thận, do đái tháo đường chiếm gần 50 phần trăm các trường hợp suy thận giai đoạn cuối, và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong

Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột loại warfarin: điều trị hồi sức tích cực

Hầu hết các loại thuốc diệt chuột warfarin, lượng chính xác rất khó xác định, và hoàn cảnh lâm sàng cũng như loại thuốc được sử dụng để xác định có độc hay không

Bệnh uốn ván: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Ngoại độc tố uốn ván tác động vào thần kinh cơ gây nên biểu hiện lâm sàng của bệnh là cứng hàm, co cứng cơ liên tục, các cơn giật cứng toàn thân và nhiều biến chứng khác gây tử vong.