- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh nội khoa: hướng dẫn điều trị
- Viêm tụy cấp nặng: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Viêm tụy cấp nặng: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Khoảng 15 đến 25 phần trăm của tất cả các bệnh nhân bị viêm tụy cấp phát triển thành nặng. Tỷ lệ tử vong do viêm tụy cấp giảm từ 12% xuống còn 2%, theo một nghiên cứu dịch tễ học lớn từ Hoa Kỳ. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong vẫn cao hơn nhiều trong các nhóm bệnh nhân mắc bệnh nặng. Khả năng dự đoán mức độ nghiêm trọng của nó có thể giúp xác định bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh và tử vong cao hơn, từ đó hỗ trợ điều trị sớm cho các đơn vị chăm sóc tích cực và lựa chọn bệnh nhân để can thiệp cụ thể.
Vô số các mô hình dự đoán đã được phát triển để dự đoán mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp dựa trên các yếu tố rủi ro lâm sàng, xét nghiệm và X quang, các hệ thống phân loại mức độ nghiêm trọng khác nhau và các dấu ấn huyết thanh. Một số trong số này có thể được thực hiện khi nhập viện để hỗ trợ phân loại bệnh nhân, trong khi những người khác chỉ có thể lấy được sau 48 đến 72 giờ đầu tiên hoặc muộn hơn.
Tuy nhiên, các mô hình dự đoán này có độ đặc hiệu thấp (nghĩa là tỷ lệ dương tính giả cao), khi kết hợp với tỷ lệ mắc viêm tụy cấp nghiêm trọng thấp (15 đến 25%), dẫn đến các giá trị tiên đoán dương tính thấp. Các mô hình dự đoán trong tương lai sẽ cần kết hợp các yếu tố bổ sung (ví dụ, dấu ấn sinh học, đa hình di truyền và đột biến, và mô hình protein và chuyển hóa) và phương pháp phân tích .
Viêm tụy cấp là một quá trình viêm cấp tính của tụy, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau: mức độ nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng, mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng, tỉ lệ tử vong cao 20-50% trong bệnh cảnh suy đa tạng, nhiễm trùng.
Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp ngày càng sáng tỏ, các nghiên cứu gần đây cho thấy trong viêm tụy cấp có tăng cao nồng độ các cytokin trong máu, tăng phản ứng của các tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc mạch máu đông chính là nguyên nhân dẫn đến suy đa tạng trong viêm tụy cấp. Mặt khác, các nghiên cứu gần đây từ cuối thập niên 90 của các tác giả Âu, Mỹ đã chỉ ra rằng, tăng áp lực ổ bụng (ALOB) tỉ lệ thuận với độ nặng của viêm tụy cấp và cũng là hậu quả của việc tăng các cytokin, các yếu tố gây viêm trong viêm tụy cấp tạo ra vòng xoắn bệnh lí dẫn đến bệnh cảnh suy đa tạng nặng nề trong viêm tụy cấp nặng.
Những hiểu biết mới ấy đã giúp các nhà nghiên cứu và lâm sàng thay đổi quan điểm trong điều trị viêm tụy cấp theo cơ chế bệnh sinh.
Lâm sàng viêm tụy cấp
Cơ năng
Đau bụng trên rốn.
Buồn nôn, nôn.
Ỉa lỏng.
Bí trung đại tiện.
Các dấu hiệu thực thể
Bụng trướng.
Điểm sườn lưng đau.
Phản ứng thành bụng.
Cảm ứng phúc mạc.
Cổ trướng.
Bầm tím dưới da.
Khối căng tức rốn.
Tràn dịch màng phổi.
Vồng da.
Tàng áp lực ổ bụng.
Cận lâm sàng viêm tụy cấp
Sinh hóa
Amylase máu tăng > 3 lần bình thường (tăng sau 1 - 2 giờ đau, tăng cao sau 24 giờ và bình thường sau 2 - 3 ngày).
Lipase tăng có giá trị chẩn đoán hơn là tăng amylase.
LDH tăng.
CRP tăng có ý nghĩa tiên lượng.
Huyết học
Bạch cầu tăng, trung tính tăng, hematocrit tăng do máu cô đặc.
Rối loạn đông máu ở những bệnh nhân nặng.
Chẩn đoán hình ảnh
Xquang ổ bụng:
Bụng nhiều hơi, các quai ruột gần tụy giãn.
Tràn dịch màng phổi.
Siêu âm
Thể phù.
Thể hoại tử.
Thăm dò tắc nghẽn đường mật, ống tụy.
Chụp cắt lớp vi tính (CT)
Đây là tiêu chuẩn để chẩn đoán.
Chẩn đoán mức độ nặng dựa vào một trong các thang điểm sau
Dựa vào APACHEII
> 8 điểm là nặng.
Theo thang điểm Ranson
> 3 yếu tố nặng.
Khi mới nhập viện:
Tuổi > 55.
B L > 16000.
LDH > 350U/I.
AST > 250U/I.
Glucose > 11 mmol/l.
Trong vòng 48 giờ:
Ht giảm > 10%.
Ure > 1,8mmol/l.
Calci < 1,9mmol/l.
PaO2 < 60mmHg.
Mất nước > 6000ml.
Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm trên 4mmHg.
Theo Imrie
Dựa vào những đánh giá khi vào viện gồm 8 yếu tố:
Bạch cầu > 15000.
Calci máu < 2mmol/l.
Glucose máu > 10mmol/l.
Albumin < 32g/l.
PaO2 < 60mmHg.
AST/ALT > 200U/I.
Nếu có > 3/8 yếu tố là nặng.
Dựa vào chẩn đoán hình ảnh Balthazar Score (CT Score)
Mức độ viêm tụy:
Tụy bình thường: 0.
Viêm tụy cấp thể phù: 1.
Viêm quanh tụy: 2.
Một ổ dịch quanh tụy: 3.
> 2 ổ dịch quanh tụy: 4.
Tổng số điểm = điểm do viêm + điểm do hoại từ.
1 -2 điểm: không có biến chứng nặng.
Mức độ hoại tử:
Không hoại tử: 0.
Hoại tử 1/3 tụy: 2.
Hoại tử 1/3 -1/2: 4.
Hoại tử >1/2: 6.
3-6: biến chứng không rõ.
> 7-10: nặng, tử vong cao.
Chẩn đoán phân biệt
Viêm, sỏi đường mật, thủng dạ dày, phình tách động mạch chủ, nhồi máu cơ tim, ...
Điều trị
Các biện pháp hồi sức tích cực
Hồi sức hô hấp:
Chỉ định: khi bệnh nhân có suy hô hấp trên lâm sàng và xét nghiệm khí máu, Xquang phổi.
Phương thức: thở oxy kính, mặt nạ, thở không xâm nhập -» nếu nặng có tổn thương phổi, ARDS => thở máy theo ARDS Net.
Hồi sức tuần hoàn:
Bệnh nhân được đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm.
Bù dịch: muối đẳng trương, dịch cao phân tử, albumin human plasma tươi đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm 10 - 15cm nước.
Thuốc vận mạch, trợ tim khi đã bù đủ dịch: noradrenalin, dopamin, dobutamin.
Bồi phụ điện giải, thăng bằng toan kiềm.
Giảm tiết dịch tụy:
Stilamin, Sandostatin.
Giảm đau:
Nhóm giảm đau thông thường (paracetamol), opiat.
Kháng sinh:
Cấy máu, cấy nước tiểu, dịch màng phổi, dịch ổ bụng và tổ chức tụy hoại tử (lấy bệnh phẩm khi mổ hay chọc hút dịch dưới siêu âm, CT).
Kháng sinh theo phác đồ khuyến cáo: cephalosporin thế hệ III hoặc imipenem + flouro quinolon và hoặc kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn kị khí (metronidazol, clindamycin).
Nuôi dưỡng:
Đường tĩnh mạch giai đoạn đầu (glucid, lipid, acid amin) đảm bảo 40 - 60 calo/kg cân nặng, cho ăn đường miệng sớm ngay sau khi giảm đau và không có triệu chứng tắc ruột và số lượng tăng dần.
Các biện pháp làm giảm áp lực ổ bụng thông thường:
Hút dịch dạ dày, thụt hậu môn.
Dẫn lưu dịch ổ bụng, ổ dịch quanh tụy:
Dẫn lưu bằng ống thông nhỏ kích thước 12 - 16F dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT.
Lọc máu liên tục (CVVH)
Chi định:
Chi định sớm ngay sau khi nhập viện được đánh giá là viêm tụy cấp nặng với mục đích loại bò các cytokin và kết hợp điều trị triệu chứng.
Chống chỉ định:
Suy tim nặng, huyết áp tụt (huyết áp tâm thu < 60mmHg) không khắc phục được, chảy máu nặng - chống chỉ định chỉ mang tính chất tương đối.
Theo dõi
Lâm sàng.
Áp lực ổ bụng mỗi 8 giờ.
Diễn biến suy tạng theo thang điểm SOFA.
Các biến chứng của viêm tụy cấp.
Các biến chứng của lọc máu liên tục.
Chỉ định điều trị ngoại khoa
Viêm tụy cấp do sỏi mật, sỏi ống tụy, áp xe tụy, ổ hoại tử nhiễm trùng, nang giả tụy > 6cm và kéo dài > 6 tuần (dẫn lưu qua da).
Phòng bệnh
Loại bỏ các nguyên nhân thuận lợi gây viêm tụy cấp.
Điều trị nội soi, phẫu thuật lấy sỏi đường mật, sỏi tụy.
Cai rượu, điều trị tăng mỡ máu.
Bài viết cùng chuyên mục
Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị ban đầu
Nhiễm trùng huyết là hội chứng lâm sàng, có các bất thường về sinh lý, sinh học và sinh hóa gây, và phản ứng viêm xảy ra có thể dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan và tử vong
Sốc giảm thể tích tuần hoàn: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Sốc được là tình trạng thiếu oxy tế bào, và mô, do giảm cung cấp oxy, tăng tiêu thụ oxy, sử dụng oxy không đủ, hoặc kết hợp các quá trình này
Tăng calci máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Trong số tất cả các nguyên nhân gây tăng canxi máu, cường cận giáp nguyên phát, và ác tính là phổ biến nhất, chiếm hơn 90 phần trăm các trường hợp.
Cơn đau quặn thận: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Đau bụng xảy ra khi sỏi bị kẹt trong đường tiết niệu, thường là trong niệu quản, sỏi chặn và làm giãn khu vực niệu quản, gây đau dữ dội
Viêm tuyến giáp không đau sau sinh: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm tuyến giáp sau sinh xảy ra ở khoảng 5 đến 7 phần trăm phụ nữ sau sinh đẻ, có thể liên quan đến hiện tượng tự miễn.
Xơ cứng bì hệ thống: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh xơ cứng hệ thống, là một bệnh không đồng nhất, được phản ánh bởi một loạt các cơ quan liên quan, mức độ nghiêm trọng của bệnh.
Bệnh to các viễn cực: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh gặp cả hai giới, thường gặp ở lứa tuổi 20 đến 50, do adenoma của tuyến yên, hiếm gặp do bệnh lý vùng dưới đồi.
Suy tuyến yên: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Suy tuyến yên, có thể không có triệu chứng, hoặc xuất hiện liên quan đến thiếu hụt hormon, hoặc tổn thương hàng loạt.
Cơn đau bụng cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Đau bụng cấp có thể do nhiều loại bệnh khác nhau, từ nhẹ và tự giới hạn đến các bệnh đe dọa đến tính mạng, chẩn đoán sớm và chính xác dẫn đến quản lý chính xác hơn
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị tích cực
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, là một biến chứng rất nặng của bệnh đái tháo đường, thường gặp ở người bệnh đái tháo đường typ 2
Viêm tuyến giáp không đau hashimoto: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Là bệnh có tính chất tự miễn, mang tính gia đình, còn gọi là viêm tuyến giáp tự miễn, viêm tuyến giáp lympho bào mạn tính.
Xuất huyết tiêu hóa trên: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Chảy máu đường tiêu hóa trên là một trường hợp khẩn cấp phổ biến, với một loạt các triệu chứng thực quản dạ dày tá tràng như nôn máu, phân đen, ít bị thiếu máu
Mày đay: chẩn đoán miễn dịch và điều trị
Mày đay là một dạng tổn thương cơ bản ngoài da, đặc trưng bời sự xuất hiện nhanh của các sẩn phù, ngứa nhiều.
Tăng kali máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Mức độ khẩn cấp của điều trị tăng kali máu thay đổi, theo sự hiện diện hoặc vắng mặt của các triệu chứng, và dấu hiệu liên quan đến tăng kali máu.
Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính không đặc hiệu là bệnh khá thường gặp trên lâm sàng, biểu hiện bời tình trạng sưng đau khớp gối kéo dài, tái phát nhiều lần song không tìm thấy nguyên nhân.
Suy thận cấp trong hồi sức: chẩn đoán và điều trị tích cực
Suy thận cấp, đề cập đến việc giảm đột ngột chức năng thận, dẫn đến việc giữ lại urê, và các chất thải chứa nitơ khác, và sự rối loạn của thể tích ngoại bào và chất điện giải
Loãng xương: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Chẩn đoán sớm và định lượng mất xương và nguy cơ gãy xương rất quan trọng vì sự sẵn có của các liệu pháp có thể làm chậm hoặc thậm chí đảo ngược tiến trình của bệnh loãng xương.
Dị ứng thuốc: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Dị ứng thuốc, là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho cơ thể người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc, do đã có giai đoạn mẫn cảm.
Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột natri fluoroacetat và fluoroacetamid
Fluoroacetat gây độc bằng ửc chế chu trình Krebs, làm giảm chuyển hóa glucose, ức chế hô hấp của tế bảo, mất dự trữ năng lượng gây chết tế bào
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: suy hô hấp nặng do đợt cấp tính
Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, là tình trạng bệnh ở giai đoạn ổn định chuyển sang nặng lên nhanh, không đáp ứng với điều trị thông thường
Viêm khớp thiếu niên tự phát: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Tùy theo mỗi thể bệnh mà có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau, ở tất cả các thể, trong đợt tiến triển thường có tình trạng viêm khớp về lâm sàng và xét nghiệm.
Viêm da dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị
Biểu hiện tổn thương da, trên một bệnh nhân có cơ địa dị ứng, đặc trưng bời những dấu hiệu lâm sàng, của hiện tượng quá mẫn tức thì.
Khó thở cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Khó thở là một triệu chứng phổ biến, gây ra do mắc bệnh phổi, thiếu máu cơ tim hoặc rối loạn chức năng, thiếu máu, rối loạn thần kinh cơ, béo phì
Hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường
Nhiễm toan ceton do đái tháo đường, là hậu quả của tình trạng thiếu nghiệm trọng insulin, do bệnh nhân ngừng hay giảm liều insulin, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim.
Bệnh quai bị: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh quai bị lây trực tiếp qua hô hấp, ngoài gây sưng đau tuyến nước bọt mang tai, không hoá mủ, ngoài ra còn viêm tuyến sinh dục.