Viêm tụy cấp nặng: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

2020-02-21 03:22 PM
Viêm tụy cấp, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng, mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Khoảng 15 đến 25 phần trăm của tất cả các bệnh nhân bị viêm tụy cấp phát triển thành nặng. Tỷ lệ tử vong do viêm tụy cấp giảm từ 12% xuống còn 2%, theo một nghiên cứu dịch tễ học lớn từ Hoa Kỳ. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong vẫn cao hơn nhiều trong các nhóm bệnh nhân mắc bệnh nặng. Khả năng dự đoán mức độ nghiêm trọng của nó có thể giúp xác định bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh và tử vong cao hơn, từ đó hỗ trợ điều trị sớm cho các đơn vị chăm sóc tích cực và lựa chọn bệnh nhân để can thiệp cụ thể.

Vô số các mô hình dự đoán đã được phát triển để dự đoán mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp dựa trên các yếu tố rủi ro lâm sàng, xét nghiệm và X quang, các hệ thống phân loại mức độ nghiêm trọng khác nhau và các dấu ấn huyết thanh. Một số trong số này có thể được thực hiện khi nhập viện để hỗ trợ phân loại bệnh nhân, trong khi những người khác chỉ có thể lấy được sau 48 đến 72 giờ đầu tiên hoặc muộn hơn.

Tuy nhiên, các mô hình dự đoán này có độ đặc hiệu thấp (nghĩa là tỷ lệ dương tính giả cao), khi kết hợp với tỷ lệ mắc viêm tụy cấp nghiêm trọng thấp (15 đến 25%), dẫn đến các giá trị tiên đoán dương tính thấp. Các mô hình dự đoán trong tương lai sẽ cần kết hợp các yếu tố bổ sung (ví dụ, dấu ấn sinh học, đa hình di truyền và đột biến, và mô hình protein và chuyển hóa) và phương pháp phân tích .

Viêm tụy cấp là một quá trình viêm cấp tính của tụy, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau: mức độ nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng, mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng, tỉ lệ tử vong cao 20-50% trong bệnh cảnh suy đa tạng, nhiễm trùng.

Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp ngày càng sáng tỏ, các nghiên cứu gần đây cho thấy trong viêm tụy cấp có tăng cao nồng độ các cytokin trong máu, tăng phản ứng của các tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc mạch máu đông chính là nguyên nhân dẫn đến suy đa tạng trong viêm tụy cấp. Mặt khác, các nghiên cứu gần đây từ cuối thập niên 90 của các tác giả Âu, Mỹ đã chỉ ra rằng, tăng áp lực ổ bụng (ALOB) tỉ lệ thuận với độ nặng của viêm tụy cấp và cũng là hậu quả của việc tăng các cytokin, các yếu tố gây viêm trong viêm tụy cấp tạo ra vòng xoắn bệnh lí dẫn đến bệnh cảnh suy đa tạng nặng nề trong viêm tụy cấp nặng.

Những hiểu biết mới ấy đã giúp các nhà nghiên cứu và lâm sàng thay đổi quan điểm trong điều trị viêm tụy cấp theo cơ chế bệnh sinh.

Lâm sàng viêm tụy cấp

Cơ năng

Đau bụng trên rốn.

Buồn nôn, nôn.

Ỉa lỏng.

Bí trung đại tiện.

Các dấu hiệu thực thể

Bụng trướng.

Điểm sườn lưng đau.

Phản ứng thành bụng.

Cảm ứng phúc mạc.

Cổ trướng.

Bầm tím dưới da.

Khối căng tức rốn.

Tràn dịch màng phổi.

Vồng da.

Tàng áp lực ổ bụng.

Cận lâm sàng viêm tụy cấp

Sinh hóa

Amylase máu tăng > 3 lần bình thường (tăng sau 1 - 2 giờ đau, tăng cao sau 24 giờ và bình thường sau 2 - 3 ngày).

Lipase tăng có giá trị chẩn đoán hơn là tăng amylase.

LDH tăng.

CRP tăng có ý nghĩa tiên lượng.

Huyết học

Bạch cầu tăng, trung tính tăng, hematocrit tăng do máu cô đặc.

Rối loạn đông máu ở những bệnh nhân nặng.

Chẩn đoán hình ảnh

Xquang ổ bụng:

Bụng nhiều hơi, các quai ruột gần tụy giãn.

Tràn dịch màng phổi.

Siêu âm

Thể phù.

Thể hoại tử.

Thăm dò tắc nghẽn đường mật, ống tụy.

Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Đây là tiêu chuẩn để chẩn đoán.

Chẩn đoán mức độ nặng dựa vào một trong các thang điểm sau

Dựa vào APACHEII

> 8 điểm là nặng.

Theo thang điểm Ranson

> 3 yếu tố nặng.

Khi mới nhập viện:

Tuổi > 55.

B L > 16000.

LDH > 350U/I.

AST > 250U/I.

Glucose > 11 mmol/l.

Trong vòng 48 giờ:

Ht giảm > 10%.

Ure > 1,8mmol/l.

Calci < 1,9mmol/l.

PaO2 < 60mmHg.

Mất nước > 6000ml.

Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm trên 4mmHg.

Theo Imrie

Dựa vào những đánh giá khi vào viện gồm 8 yếu tố:

Bạch cầu > 15000.

Calci máu < 2mmol/l.

Glucose máu > 10mmol/l.

Albumin < 32g/l.

PaO2 < 60mmHg.

AST/ALT > 200U/I.

Nếu có > 3/8 yếu tố là nặng.

Dựa vào chẩn đoán hình ảnh Balthazar Score (CT Score)

Mức độ viêm tụy:

Tụy bình thường: 0.

Viêm tụy cấp thể phù: 1.

Viêm quanh tụy: 2.

Một ổ dịch quanh tụy: 3.

> 2 ổ dịch quanh tụy: 4.

Tổng số điểm = điểm do viêm + điểm do hoại từ.

1 -2 điểm: không có biến chứng nặng.

Mức độ hoại tử:

Không hoại tử: 0.

Hoại tử 1/3 tụy: 2.

Hoại tử 1/3 -1/2: 4.

Hoại tử >1/2: 6.

3-6: biến chứng không rõ.

> 7-10: nặng, tử vong cao.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm, sỏi đường mật, thủng dạ dày, phình tách động mạch chủ, nhồi máu cơ tim, ...

Điều trị

Các biện pháp hồi sức tích cực

Hồi sức hô hấp:

Chỉ định: khi bệnh nhân có suy hô hấp trên lâm sàng và xét nghiệm khí máu, Xquang phổi.

Phương thức: thở oxy kính, mặt nạ, thở không xâm nhập -» nếu nặng có tổn thương phổi, ARDS => thở máy theo ARDS Net.

Hồi sức tuần hoàn:

Bệnh nhân được đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm.

Bù dịch: muối đẳng trương, dịch cao phân tử, albumin human plasma tươi đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm 10 - 15cm nước.

Thuốc vận mạch, trợ tim khi đã bù đủ dịch: noradrenalin, dopamin, dobutamin.

Bồi phụ điện giải, thăng bằng toan kiềm.

Giảm tiết dịch tụy:

Stilamin, Sandostatin.

Giảm đau:

Nhóm giảm đau thông thường (paracetamol), opiat.

Kháng sinh:

Cấy máu, cấy nước tiểu, dịch màng phổi, dịch ổ bụng và tổ chức tụy hoại tử (lấy bệnh phẩm khi mổ hay chọc hút dịch dưới siêu âm, CT).

Kháng sinh theo phác đồ khuyến cáo: cephalosporin thế hệ III hoặc imipenem + flouro quinolon và hoặc kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn kị khí (metronidazol, clindamycin).

Nuôi dưỡng:

Đường tĩnh mạch giai đoạn đầu (glucid, lipid, acid amin) đảm bảo 40 - 60 calo/kg cân nặng, cho ăn đường miệng sớm ngay sau khi giảm đau và không có triệu chứng tắc ruột và số lượng tăng dần.

Các biện pháp làm giảm áp lực ổ bụng thông thường:

Hút dịch dạ dày, thụt hậu môn.

Dẫn lưu dịch ổ bụng, ổ dịch quanh tụy:

Dẫn lưu bằng ống thông nhỏ kích thước 12 - 16F dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT.

Lọc máu liên tục (CVVH)

Chi định:

Chi định sớm ngay sau khi nhập viện được đánh giá là viêm tụy cấp nặng với mục đích loại bò các cytokin và kết hợp điều trị triệu chứng.

Chống chỉ định:

Suy tim nặng, huyết áp tụt (huyết áp tâm thu < 60mmHg) không khắc phục được, chảy máu nặng - chống chỉ định chỉ mang tính chất tương đối.

Theo dõi

Lâm sàng.

Áp lực ổ bụng mỗi 8 giờ.

Diễn biến suy tạng theo thang điểm SOFA.

Các biến chứng của viêm tụy cấp.

Các biến chứng của lọc máu liên tục.

Chỉ định điều trị ngoại khoa

Viêm tụy cấp do sỏi mật, sỏi ống tụy, áp xe tụy, ổ hoại tử nhiễm trùng, nang giả tụy > 6cm và kéo dài > 6 tuần (dẫn lưu qua da).

Phòng bệnh

Loại bỏ các nguyên nhân thuận lợi gây viêm tụy cấp.

Điều trị nội soi, phẫu thuật lấy sỏi đường mật, sỏi tụy.

Cai rượu, điều trị tăng mỡ máu.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: suy hô hấp nặng do đợt cấp tính

Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, là tình trạng bệnh ở giai đoạn ổn định chuyển sang nặng lên nhanh, không đáp ứng với điều trị thông thường

Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau, biểu hiện giống như viêm tuyến giáp sau sinh, nhưng xảy ra không liên quan đến sinh đẻ.

Xơ cứng bì hệ thống: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh xơ cứng hệ thống, là một bệnh không đồng nhất, được phản ánh bởi một loạt các cơ quan liên quan, mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Bệnh quai bị: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh quai bị lây trực tiếp qua hô hấp, ngoài gây sưng đau tuyến nước bọt mang tai, không hoá mủ, ngoài ra còn viêm tuyến sinh dục.

Bệnh sốt mò: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Sốt mò là một bệnh truyền nhiễm, lây truyền qua vết đốt của ấu trùng mò, khởi phát cấp tính, biểu hiện đa dạng, sốt, vết loét ngoài da, phát ban, sưng hạch, tổn thương nhiều cơ quan và phủ tạng.

Suy cận giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Chức năng chủ yếu của tuyến cận giáp, là cân bằng nồng độ calci máu, suy cận giáp gây hạ calci máu biểu hiện triệu chứng thần kinh cơ.

Đái tháo đường: hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đái tháo đường, là tình trạng tăng đường huyết mạn tính, đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid và protein.

Loét bàn chân do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Do sự kết hợp của nhiều yếu tố như biến chứng thần kinh, mạch máu làm giảm tưới máu, chậm liền vết thương, tăng áp lực quá mức vùng bàn chân, chấn thương, nhiễm trùng

Hạ natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hạ natri máu, là một rối loạn nướ điện giải, nồng độ natri trong máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới thừa nước trong tế bào

Hội chứng Guillain Barré: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hội chứng Guillain Barré, cơ thể sinh ra kháng thể chống lại nhiễm trùng, đồng thời cũng tấn công và làm tổn thương myelin, sợi trục của rễ, dây thần kinh ngoại biên

Viêm khớp dạng thấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng viêm các khớp nhỏ nhở có tính chất đối xứng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và thường có mặt của yếu tố dạng thấp, đôi khi có tổn thương nội tạng.

Lupus ban đỏ hệ thống: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Bệnh nhân có thể chỉ co, một vài đặc điểm lâm sàng của lupus ban đỏ hệ thống, có thể giống với các bệnh tự miễn, nhiễm trùng hoặc huyết học khác.

U tủy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa

U tủy thượng thận, là loại khối u của tủy thượng thận tiết ra các cathecholamin, gồm adrenalin, và hoặc noradrenalin, hiếm gặp hơn là tiết dopamin.

Lỵ trực khuẩn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Lỵ trực khuẩn Shigella là một bệnh nhiễm trùng đại tràng, đặc biệt là phần trực tràng của đại tràng. Bệnh nhân bị viêm dạ dày Shigella thường xuất hiện sốt cao, đau quặn bụng và tiêu chảy ra máu, nhầy.

Ngừng tuần hoàn: cấp cứu nâng cao

Cấp cứu cơ bản ngay lập tức là rất quan trọng để điều trị ngừng tim đột ngột, duy trì lưu lượng máu đến các cơ quan quan trọng, cho đến khi có chăm sóc nâng cao

Bệnh thủy đậu: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Virus thủy đậu tăng cường sự lây nhiễm, bằng cách ức chế hệ thống miễn dịch vật chủ, chẳng hạn như giảm biểu hiện phức hợp tương hợp mô học chính.

Hội chứng Hellp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hội chứng Hellp, là bệnh lý sản khoa đặc trưng bời thiếu máu do tan máu, tăng men gan, và giảm tiểu cầu, xuất hiện vào nửa cuối của thời kỳ có thai

Rắn cạp nia cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Nọc độc của rắn cạp nia bao gồm các protein, enzym tác động cả ở tiền và hậu xynap gây liệt cơ, peptid lợi niệu natri có tác dụng ức chế hấp thu natri tại ống thận

Viêm khớp thiếu niên tự phát: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tùy theo mỗi thể bệnh mà có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau, ở tất cả các thể, trong đợt tiến triển thường có tình trạng viêm khớp về lâm sàng và xét nghiệm.

Viêm khớp phản ứng: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm khớp phản ứng là một bệnh viêm khớp vô khuẩn xuất hiện sau nhiễm khuẩn chủ yếu là nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục, hô hấp, tiêu hóa,... Bệnh gây tổn thương ở khớp và các cơ quan khác như mắt, hệ tiết niệu sinh dục, hệ tiêu hóa…

Xuất huyết tiêu hóa trên: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Chảy máu đường tiêu hóa trên là một trường hợp khẩn cấp phổ biến, với một loạt các triệu chứng thực quản dạ dày tá tràng như nôn máu, phân đen, ít bị thiếu máu

Cơn đau quặn thận: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Đau bụng xảy ra khi sỏi bị kẹt trong đường tiết niệu, thường là trong niệu quản, sỏi chặn và làm giãn khu vực niệu quản, gây đau dữ dội

Nấm Candida: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Nấm Candida gây bệnh ở người chủ yếu là Candida albicans, loại nấm cộng sinh, thường cư trú ở da, niêm mạc miệng, ruột, âm đạo.

Sốc giảm thể tích tuần hoàn: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Sốc được là tình trạng thiếu oxy tế bào, và mô, do giảm cung cấp oxy, tăng tiêu thụ oxy, sử dụng oxy không đủ, hoặc kết hợp các quá trình này

Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị ban đầu

Nhiễm trùng huyết là hội chứng lâm sàng, có các bất thường về sinh lý, sinh học và sinh hóa gây, và phản ứng viêm xảy ra có thể dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan và tử vong