Viêm tụy cấp nặng: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

2020-02-21 03:22 PM
Viêm tụy cấp, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng, mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Khoảng 15 đến 25 phần trăm của tất cả các bệnh nhân bị viêm tụy cấp phát triển thành nặng. Tỷ lệ tử vong do viêm tụy cấp giảm từ 12% xuống còn 2%, theo một nghiên cứu dịch tễ học lớn từ Hoa Kỳ. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong vẫn cao hơn nhiều trong các nhóm bệnh nhân mắc bệnh nặng. Khả năng dự đoán mức độ nghiêm trọng của nó có thể giúp xác định bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh và tử vong cao hơn, từ đó hỗ trợ điều trị sớm cho các đơn vị chăm sóc tích cực và lựa chọn bệnh nhân để can thiệp cụ thể.

Vô số các mô hình dự đoán đã được phát triển để dự đoán mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp dựa trên các yếu tố rủi ro lâm sàng, xét nghiệm và X quang, các hệ thống phân loại mức độ nghiêm trọng khác nhau và các dấu ấn huyết thanh. Một số trong số này có thể được thực hiện khi nhập viện để hỗ trợ phân loại bệnh nhân, trong khi những người khác chỉ có thể lấy được sau 48 đến 72 giờ đầu tiên hoặc muộn hơn.

Tuy nhiên, các mô hình dự đoán này có độ đặc hiệu thấp (nghĩa là tỷ lệ dương tính giả cao), khi kết hợp với tỷ lệ mắc viêm tụy cấp nghiêm trọng thấp (15 đến 25%), dẫn đến các giá trị tiên đoán dương tính thấp. Các mô hình dự đoán trong tương lai sẽ cần kết hợp các yếu tố bổ sung (ví dụ, dấu ấn sinh học, đa hình di truyền và đột biến, và mô hình protein và chuyển hóa) và phương pháp phân tích .

Viêm tụy cấp là một quá trình viêm cấp tính của tụy, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau: mức độ nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng, mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng, tỉ lệ tử vong cao 20-50% trong bệnh cảnh suy đa tạng, nhiễm trùng.

Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp ngày càng sáng tỏ, các nghiên cứu gần đây cho thấy trong viêm tụy cấp có tăng cao nồng độ các cytokin trong máu, tăng phản ứng của các tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc mạch máu đông chính là nguyên nhân dẫn đến suy đa tạng trong viêm tụy cấp. Mặt khác, các nghiên cứu gần đây từ cuối thập niên 90 của các tác giả Âu, Mỹ đã chỉ ra rằng, tăng áp lực ổ bụng (ALOB) tỉ lệ thuận với độ nặng của viêm tụy cấp và cũng là hậu quả của việc tăng các cytokin, các yếu tố gây viêm trong viêm tụy cấp tạo ra vòng xoắn bệnh lí dẫn đến bệnh cảnh suy đa tạng nặng nề trong viêm tụy cấp nặng.

Những hiểu biết mới ấy đã giúp các nhà nghiên cứu và lâm sàng thay đổi quan điểm trong điều trị viêm tụy cấp theo cơ chế bệnh sinh.

Lâm sàng viêm tụy cấp

Cơ năng

Đau bụng trên rốn.

Buồn nôn, nôn.

Ỉa lỏng.

Bí trung đại tiện.

Các dấu hiệu thực thể

Bụng trướng.

Điểm sườn lưng đau.

Phản ứng thành bụng.

Cảm ứng phúc mạc.

Cổ trướng.

Bầm tím dưới da.

Khối căng tức rốn.

Tràn dịch màng phổi.

Vồng da.

Tàng áp lực ổ bụng.

Cận lâm sàng viêm tụy cấp

Sinh hóa

Amylase máu tăng > 3 lần bình thường (tăng sau 1 - 2 giờ đau, tăng cao sau 24 giờ và bình thường sau 2 - 3 ngày).

Lipase tăng có giá trị chẩn đoán hơn là tăng amylase.

LDH tăng.

CRP tăng có ý nghĩa tiên lượng.

Huyết học

Bạch cầu tăng, trung tính tăng, hematocrit tăng do máu cô đặc.

Rối loạn đông máu ở những bệnh nhân nặng.

Chẩn đoán hình ảnh

Xquang ổ bụng:

Bụng nhiều hơi, các quai ruột gần tụy giãn.

Tràn dịch màng phổi.

Siêu âm

Thể phù.

Thể hoại tử.

Thăm dò tắc nghẽn đường mật, ống tụy.

Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Đây là tiêu chuẩn để chẩn đoán.

Chẩn đoán mức độ nặng dựa vào một trong các thang điểm sau

Dựa vào APACHEII

> 8 điểm là nặng.

Theo thang điểm Ranson

> 3 yếu tố nặng.

Khi mới nhập viện:

Tuổi > 55.

B L > 16000.

LDH > 350U/I.

AST > 250U/I.

Glucose > 11 mmol/l.

Trong vòng 48 giờ:

Ht giảm > 10%.

Ure > 1,8mmol/l.

Calci < 1,9mmol/l.

PaO2 < 60mmHg.

Mất nước > 6000ml.

Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm trên 4mmHg.

Theo Imrie

Dựa vào những đánh giá khi vào viện gồm 8 yếu tố:

Bạch cầu > 15000.

Calci máu < 2mmol/l.

Glucose máu > 10mmol/l.

Albumin < 32g/l.

PaO2 < 60mmHg.

AST/ALT > 200U/I.

Nếu có > 3/8 yếu tố là nặng.

Dựa vào chẩn đoán hình ảnh Balthazar Score (CT Score)

Mức độ viêm tụy:

Tụy bình thường: 0.

Viêm tụy cấp thể phù: 1.

Viêm quanh tụy: 2.

Một ổ dịch quanh tụy: 3.

> 2 ổ dịch quanh tụy: 4.

Tổng số điểm = điểm do viêm + điểm do hoại từ.

1 -2 điểm: không có biến chứng nặng.

Mức độ hoại tử:

Không hoại tử: 0.

Hoại tử 1/3 tụy: 2.

Hoại tử 1/3 -1/2: 4.

Hoại tử >1/2: 6.

3-6: biến chứng không rõ.

> 7-10: nặng, tử vong cao.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm, sỏi đường mật, thủng dạ dày, phình tách động mạch chủ, nhồi máu cơ tim, ...

Điều trị

Các biện pháp hồi sức tích cực

Hồi sức hô hấp:

Chỉ định: khi bệnh nhân có suy hô hấp trên lâm sàng và xét nghiệm khí máu, Xquang phổi.

Phương thức: thở oxy kính, mặt nạ, thở không xâm nhập -» nếu nặng có tổn thương phổi, ARDS => thở máy theo ARDS Net.

Hồi sức tuần hoàn:

Bệnh nhân được đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm.

Bù dịch: muối đẳng trương, dịch cao phân tử, albumin human plasma tươi đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm 10 - 15cm nước.

Thuốc vận mạch, trợ tim khi đã bù đủ dịch: noradrenalin, dopamin, dobutamin.

Bồi phụ điện giải, thăng bằng toan kiềm.

Giảm tiết dịch tụy:

Stilamin, Sandostatin.

Giảm đau:

Nhóm giảm đau thông thường (paracetamol), opiat.

Kháng sinh:

Cấy máu, cấy nước tiểu, dịch màng phổi, dịch ổ bụng và tổ chức tụy hoại tử (lấy bệnh phẩm khi mổ hay chọc hút dịch dưới siêu âm, CT).

Kháng sinh theo phác đồ khuyến cáo: cephalosporin thế hệ III hoặc imipenem + flouro quinolon và hoặc kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn kị khí (metronidazol, clindamycin).

Nuôi dưỡng:

Đường tĩnh mạch giai đoạn đầu (glucid, lipid, acid amin) đảm bảo 40 - 60 calo/kg cân nặng, cho ăn đường miệng sớm ngay sau khi giảm đau và không có triệu chứng tắc ruột và số lượng tăng dần.

Các biện pháp làm giảm áp lực ổ bụng thông thường:

Hút dịch dạ dày, thụt hậu môn.

Dẫn lưu dịch ổ bụng, ổ dịch quanh tụy:

Dẫn lưu bằng ống thông nhỏ kích thước 12 - 16F dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT.

Lọc máu liên tục (CVVH)

Chi định:

Chi định sớm ngay sau khi nhập viện được đánh giá là viêm tụy cấp nặng với mục đích loại bò các cytokin và kết hợp điều trị triệu chứng.

Chống chỉ định:

Suy tim nặng, huyết áp tụt (huyết áp tâm thu < 60mmHg) không khắc phục được, chảy máu nặng - chống chỉ định chỉ mang tính chất tương đối.

Theo dõi

Lâm sàng.

Áp lực ổ bụng mỗi 8 giờ.

Diễn biến suy tạng theo thang điểm SOFA.

Các biến chứng của viêm tụy cấp.

Các biến chứng của lọc máu liên tục.

Chỉ định điều trị ngoại khoa

Viêm tụy cấp do sỏi mật, sỏi ống tụy, áp xe tụy, ổ hoại tử nhiễm trùng, nang giả tụy > 6cm và kéo dài > 6 tuần (dẫn lưu qua da).

Phòng bệnh

Loại bỏ các nguyên nhân thuận lợi gây viêm tụy cấp.

Điều trị nội soi, phẫu thuật lấy sỏi đường mật, sỏi tụy.

Cai rượu, điều trị tăng mỡ máu.

Bài viết cùng chuyên mục

Viêm cột sống dính khớp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Một số yếu tố rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của viêm cột sống dính khớp, bệnh có các biểu hiện lâm sàng đa dạng, liên quan đến một số cấu trúc khác nhau.

Viêm da dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Biểu hiện tổn thương da, trên một bệnh nhân có cơ địa dị ứng, đặc trưng bời những dấu hiệu lâm sàng, của hiện tượng quá mẫn tức thì.

Ngừng tuần hoàn: cấp cứu nâng cao

Cấp cứu cơ bản ngay lập tức là rất quan trọng để điều trị ngừng tim đột ngột, duy trì lưu lượng máu đến các cơ quan quan trọng, cho đến khi có chăm sóc nâng cao

Viêm khớp phản ứng: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm khớp phản ứng là một bệnh viêm khớp vô khuẩn xuất hiện sau nhiễm khuẩn chủ yếu là nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục, hô hấp, tiêu hóa,... Bệnh gây tổn thương ở khớp và các cơ quan khác như mắt, hệ tiết niệu sinh dục, hệ tiêu hóa…

Viêm tuyến giáp bán cấp có đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Cần chẩn đoán phân biệt, tình trạng nhiễm độc giáp trong viêm tuyến giáp bán cấp với bệnh Basedow, tuyến giáp to có tiếng thổi, ấn không đau.

Khó thở cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Khó thở là một triệu chứng phổ biến, gây ra do mắc bệnh phổi, thiếu máu cơ tim hoặc rối loạn chức năng, thiếu máu, rối loạn thần kinh cơ, béo phì

Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Sốc nhiễm khuẩn, là một giai đoạn của quá trình liên tục, bắt đầu từ đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng

Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị ban đầu

Nhiễm trùng huyết là hội chứng lâm sàng, có các bất thường về sinh lý, sinh học và sinh hóa gây, và phản ứng viêm xảy ra có thể dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan và tử vong

Ngộ độc rotundin: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Là thuốc có độ an toàn cao, tuy nhiên nếu uống quá liều có thể gây nhiều biến chứng, khi bệnh nhân uống 300mg trong 24 giờ, đã gây ra những biến đổi về điện tim

Viêm khớp dạng thấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng viêm các khớp nhỏ nhở có tính chất đối xứng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và thường có mặt của yếu tố dạng thấp, đôi khi có tổn thương nội tạng.

Rắn hổ mang cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Tất cả các bệnh nhân bị rắn hổ cắn, hoặc nghi ngờ rắn hổ cắn, phải được vào viện, tại khoa cấp cứu có máy thở, và có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu

Tăng natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Mặc dù tăng natri máu thường xuyên nhất là do mất nước, nó cũng có thể được gây ra bởi việc ăn muối, mà không có nước, hoặc sử dụng các dung dịch natri ưu trương

Ngộ độc mật cá trắm: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Các dấu hiệu suy thận cấp xuất hiện rất sớm, ngay sau khi có rối loạn tiêu hoá, bệnh nhân bắt đầu đái ít rồi chuyển sang vô niệu sau 1 đến 2 ngày, có khi vô niệu sau 6 đến 8 giờ

Biến chứng thần kinh do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Biến chứng thần kinh, biểu hiện ở nhiều dạng khác nhau, thường gặp nhất là biến chứng thần kinh ngoại vi, và biến chứng thần kinh tự động

Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Cần nghĩ đến viêm màng não do nấm Cryptococcus, ở bệnh nhân có viêm kéo dài, chỉ định các xét nghiệm phù hợp, để khẳng định chẩn đoán.

Tắc động mạch phổi cấp: do bệnh lí huyết khối tắc mạch

Mục tiêu điều trị tắc động mạch phổi cấp, là giảm nhanh sự tắc nghẽn động mạch phổi, bằng cách làm tan huyết khối, phẫu thuật thuyên tắc hoặc phá vỡ cơ học bằng ống thông

Ngộ độc cấp paraquat qua đường tiêu hóa: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Ngộ độc paraquat tử vong rất cao, trong những giờ đầu đau rát miệng họng, dọc sau xương ức và thượng vị, viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ

Rắn cạp nia cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Nọc độc của rắn cạp nia bao gồm các protein, enzym tác động cả ở tiền và hậu xynap gây liệt cơ, peptid lợi niệu natri có tác dụng ức chế hấp thu natri tại ống thận

Hạ natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hạ natri máu, là một rối loạn nướ điện giải, nồng độ natri trong máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới thừa nước trong tế bào

Ngộ độc cấp acetaminophen (paracetamol): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Khi uống quá liều acetaminophen, chất chuyển hóa độc là NAPQI tăng lên, vượt quá khả năng trung hòa của glutathion gây độc với gan, thận

Ngộ độc barbituric: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Barbituric ức chế hệ thần kinh trung ương, tác động iên receptor barbiturat ở não, làm tăng GABA, gây tụt huyết áp do ức chế trực tiếp cơ tim, giảm trương lực hệ giao cảm

Cường cận giáp tiên phát: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Yếu, mệt, khát nước, tiểu nhiều, chán ăn, sụt cân, táo bón, buồn nôn, nôn, đau bụng do viêm tụy cấp, nhược cơ.

Hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường, là hậu quả của tình trạng thiếu nghiệm trọng insulin, do bệnh nhân ngừng hay giảm liều insulin, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim.

Ngừng tuần hoàn: cấp cứu cơ bản

Cấp cứu ngừng tuần hoàn là thiết lập các bước cụ thể để giảm tử vong do tim ngừng đập, phản ứng được phối hợp cẩn thận đối với các trường hợp khẩn cấp, sẽ làm giảm tử vong

Cơn đau bụng cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Đau bụng cấp có thể do nhiều loại bệnh khác nhau, từ nhẹ và tự giới hạn đến các bệnh đe dọa đến tính mạng, chẩn đoán sớm và chính xác dẫn đến quản lý chính xác hơn