Viêm khớp dạng thấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm khớp dạng thấp là một viêm đa khớp ngoại biên đối xứng. Nó thường dẫn đến biến dạng khớp qua việc kéo căng gân, dây chằng và phá hủy các khớp do ăn mòn sụn và xương. Nếu không được điều trị hoặc không đáp ứng với trị liệu, viêm và phá hủy khớp dẫn đến mất chức năng thể chất, không thể thực hiện các nhiệm vụ sinh hoạt hàng ngày và khó khăn trong việc duy trì việc làm.

Nhận biết và điều trị sớm bằng thuốc chống thấp khớp rất quan trọng trong việc kiểm soát bệnh, phòng ngừa chấn thương và khuyết tật khớp. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân mắc bệnh sớm, các biểu hiện khớp thường khó phân biệt với các dạng viêm đa khớp khác. Các dấu hiệu đặc biệt hơn của viêm khớp dạng thấp, chẳng hạn như mòn khớp, nốt thấp khớp và các biểu hiện ngoài khớp khác, được thấy chủ yếu ở những bệnh nhân mắc bệnh lâu năm, kiểm soát kém nhưng thường không có mặt trong biểu hiện ban đầu.

Viêm khớp dạng thấp (rheumatoid arthritis) là bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng viêm các khớp nhỏ nhỡ có tính chất đối xứng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và thường có mặt của yếu tố dạng thấp trong huyết thanh đôi khi có tổn thương nội tạng. Đây là một trong các bệnh khớp mạn tính thường gặp nhất. Tỉ lệ mắc bệnh vào khoảng 0,3 - 1% dân số tùy từng quốc gia. về lâm sàng, bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới, tuổi trung niên, bệnh thường diễn biến mạn tính xen kẽ các đợt viêm cấp tính. Mục đích điều trị nhằm kiểm soát quá trình viêm khớp, duy trì tình trạng ổn định bệnh, tránh các đợt tiến triển.

Chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Mỹ - American College of Rheumatology (ACR) năm 1987.

ACR năm 1987

1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.

2. Viêm ít nhất 3 trong 14 vị trí khớp sau: đốt ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên).

3. Trong đó, có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: đốt ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay.

4. Có tính chất đối xứng.

5. Hạt dưới da.

6. Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính.

7. Xquang điển hình ở khối xương cổ tay (hình bào mòn, mất chất khoáng đầu xương).

Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần.

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong 7 yếu tố.

Xét nghiệm cận lâm sàng cần làm

Tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, protein C phản ứng (CRP).

Yếu tố dạng thấp (RF), anti CCP (kháng thể cyclic citrullinated peptide) nếu có điều kiện.

Chụp Xquang khớp bàn cổ tay thẳng và các khớp tổn thương. Chụp tim phổi thẳng.

Chẩn đoán phân biệt

Lupus ban đỏ hệ thống

Thường gặp ở nữ trẻ tuổi. Biểu hiện đau khớp nhỏ nhỡ. Thường có kèm theo sốt kéo dài và tổn thương nhiều tạng (ban hình cánh bướm ở mặt, loét họng, protein niệu, suy thận, giảm bạch cầu, tràn dịch đa màng...). Chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống theo tiêu chuẩn ACR 1997.

Xơ cứng bì

Thường gặp ở nữ, trung niên. Biểu hiện viêm các khớp nhò nhỡ ở bàn tay. Thường có hội chứng Raynaud. Tổn thương da có giá trị chẩn đoán: da dày, cứng, rối loạn sắc tố... Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1980 với bệnh xơ cứng bì.

Thoái hóa khớp

Thường gặp ở nữ, trung niên. Biểu hiện sưng đau khớp (thường gặp khớp gối hoặc các khớp ngón xa hai bên). Khớp đau kiểu cơ học, có dấu hiệu phá rỉ khớp. Có thể có các hạt Heberden, Bouchat toàn trang không thay đổi. Xét nghiệm máu và dịch khớp: không có hội chứng viêm, yếu tố dạng thấp thường âm tính.

Gút mạn tinh

Thường gặp ở nam giới, tuổi trung niên. Sưng đau các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay, chân đối xứng hai bên. Tiền sử có đợt sưng đau cấp tinh ngón chân cái. Có thể có hạt tophi. Chẩn đoán theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bennett và Wood 1968.

Thấp khớp cấp

Gặp ở người trẻ tuổi (thanh thiếu niên). Sưng đau các khớp nhỡ, viêm cấp tính, kiểu di chuyển,...

Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn Jones cải tiến năm 1992.

Nguyên tắc điều trị thuốc

Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc giảm đau chống viêm) và ít nhất 02 nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm ngay từ giai đoạn đầu của bệnh trên nguyên tẳc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả. Riêng corticoid thường chỉ dùng trong các đợt tiến triển của bệnh. Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn. Các thuốc điều trị cơ bản thường dùng kéo dài nhiều năm, thậm chí suốt đời.

Điều trị toàn thân

Glucocorticoid

Chỉ định: trong đợt tiến triển của bệnh trong khi chờ đợi thuốc điều trị cơ bản có hiệu quả hoặc trường hợp phụ thuộc corticoid.

Liều lượng và cách dùng:

Đợt tiến triển nặng (có tổn thương nội tạng, sốt, viêm nhiều khớp...): truyền tĩnh mạch 80-125mg methyl-prednisolon pha trong 250ml dung dịch Natri clorua 0,9% trong 3-5 ngày. Sau duy trì uống 1,5-2mg/kg/24 giờ tính theo prednisolon.

Đợt tiến triền thông thường: liều 1-1,5mg/kg/24 giờ. Giảm dần 10%/tuần. Khi ở liều cao chia uống 2/3 sáng, 1/3 chiều. Khi ở liều < 40mg/ngày uống một lần vào lúc 8 giờ sáng, sau ăn. Thường sau 1-2 tháng có thể thay bằng thuốc chống viêm không steroid.

Trường hợp phụ thuộc corticoid duy trì liều 5 - 7,5mg/24 giờ kéo dài.

Trường hợp dùng glucocorticoid liều cao hoặc kéo dài, cần bổ sung các thuốc sau:

Kali: 1-2 gam kali clorid hoặc 2-4 viên Kaleorid 600mg mỗi ngày.

Vitamin D 400 IU và 1 gam calci mỗi ngày.

Hạn chế tác dụng không mong muốn trên dạ dày-tá tràng: nên dùng nhóm ức chế bơm proton (omeprazol, pantoprazol,...).

Biphosphonat (Fosamax, Fosamax plus): dự phòng loãng xương do corticoid.

Thuốc chống viêm không steroid

Chỉ định: giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải, hoặc thay thế corticoid.

Chọn một trong số thuốc sau (lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng không mong muốn):

Diclofenac (Voltaren) viên 50mg: 2 viên/ngày chia 2 lần sau ăn no. Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2 -3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg: 1-2 viên/ngày sau ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15mg/ngày x2-3 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

Piroxicam (Felden) viên hay ống 20mg, uống 1 viên/ngày uống sau ăn no hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

Celecoxib (Celebrex) viên 200mg, liều 1 đến 2 viên/ngày sau ăn no. Không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch và thận trọng hơn ở người cao tuổi.

Các thuốc giảm đau

Chỉ định theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới. Các thuốc thường được sử dụng:

Paracetamol: 2-3 gam/ngày chia 4 lần.

Paracetamol kết hợp với codein (Efferalgan Codein): 4 - 6 viên/ngày.

Paracetamol kết hợp với dextroproxyphen (Di-antanvic): uống 4-6 viên/ngày.

Floctaphenin (Idarac viên 200mg) uống 2-6 viên/ngày; thuốc được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân có tổn thương tế bào gan, suy gan.

Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (Disease-modifying antirheumatic drugs-DMARDs)

Thuốc chống sốt rét tổng hợp:

Hydroxychloroquin (Plaquenil viên 200mg ngày 1-2 viên hoặc chloroquin liều 250mg/ngày (viên 250mg).

Chống chỉ định: bệnh nhân có thai, người có suy giảm G6PD hoặc có tổn thương gan.

Tác dụng không mong muốn: chán ăn, nôn, đau thượng vị, sạm da, khô da, viêm tổ chức lưới ở võng mạc. cần kiểm tra thị lực, soi đáy mắt mỗi 6 tháng và không dùng quá 6 năm.

Methotrexat:

Liều dùng: 10-20mg/tuần, tiêm bắp hoặc uống. Thường dùng đường uống bắt đầu bằng liều 10mg; uống 4 viên (2,5mg/viên) vào một ngày nhất định trong tuần. Thuốc có hiệu quả sau 1-2 tháng. Có thể chỉnh liều tùy theo đáp ứng của bệnh. Trong trường hợp thuốc kém hiệu quả hoặc kém dung nạp dùng đường tiêm bắp (ống tiêm 10 hoặc 15mg) mỗi tuần một mũi duy nhất.

Chống chỉ định: hạ bạch cầu, suy gan thận, tổn thương phổi mạn tính.

Tác dụng không mong muốn: thường gặp loét miệng, nôn, buồn nôn. Có thể gây độc tế bào gan và tủy.

Nhằm hạn chế tác dụng không mong muốn của methotrexat cần bổ sung acid folic, liều bằng liều methotrexat (viên 5mg, 02 viên/tuần chia 2 ngày trong tuần khi dùng liều 10mg methotrexat/tuần.

Sulfasalazin (Salazopyrin):

Chỉ định: dùng khi bệnh nhân có chống chỉ định với methotrexat hoặc dùng phối hợp cùng với methotrexat trong thể ít đáp ứng với methotrexat đơn độc.

Liều lượng: liều 2-3 gam/ngày.

Tác dụng không mong muốn: rối loạn tiêu hóa, chán ăn, ban ngoài da, bọng nước, loét miệng, protein niệu, hội chứng thận hư, viêm tuyến giáp trạng, giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán,...

Cyclosporin A (Neoral; Sandimune):

Chỉ định: viêm khớp dạng thấp thể nặng, không đáp ứng với methotrexat.

Liều: bắt đầu bằng liều 2,5mg/kg/ngày, chia 2 lần. Sau 4-8 tuần nếu không có hiệu quả tăng 0,5-1mg/kg/ngày trong 1-2 tháng; cho đến khi đạt 5mg/kg/ngày. Liều an toàn thường dùng là 2-3mg/kg/ngày. Thận trọng với bệnh nhân có suy giảm chức năng thận.

Biệt dược: Neoral viên 25mg và 100mg; Sandimune ống 100mg.

Các tác nhân sinh học (các thuốc ức chế cytokin)

Là các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của các cytokin hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp. Các thuốc thường dùng:

Entanercept-Enbrel: ống 25mg. Liều 25mg 2 lần/tuần hoặc 50mg/tuần, tiêm dưới da.

Intliximab-Remicade: ống 100mg, liều 3mg/kg/lần truyền tĩnh mạch chậm (ít nhất trong 2 giờ) vào tuần 0; 2; 6, sau đó nhắc lại mỗi 8 tuần.

Chỉ định: viêm khớp dạng thấp nặng, kháng với điều trị thông thường.

Tác dụng không mong muốn: lao và các nhiễm khuẩn cơ hội.

Rituximab (MabThera, Rituxan ): thuốc ức chế tế bào B.

Chỉ định: tất cả các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp với mục đích ngăn ngừa tổn thương khớp, có thể chưa từng điều trị với methotrexat hoặc không đáp ứng với methotrexat.

Liều: 500- 1000mg/lần truyền. Mỗi liệu trình 2 lần truyền cách nhau 02 tuần. Kết hợp với methotrexat.

Khoảng cách giữa liệu trình tiếp theo là 6-12 tháng.

Cách dùng: pha 500mg rituximab trong 500ml NaCI 9%, truyền tĩnh mạch chậm (X giọt/phút). Sau 30 phút nếu không có phản ứng bất thường có thể cho truyền nhanh hơn, XX-XXX giọt/phủt. Nên cho methylprednisolon (80mg) tiêm tĩnh mạch trước khi truyền rituximab 30 phút để hạn chế tác dụng phụ của thuốc như sốt, rét run, hạ huyết áp.

Chống chỉ định: tình trạng suy giảm miễn dịch nặng hoặc những người đang bị nhiễm trùng nặng hoặc được biết quá mẫn cảm với bất cứ thành phần nào của thuốc.

Các phương pháp điều trị khác

Điều trị tại chỗ: tiêm corticoid tại các khớp còn viêm sau khi đã điều trị toàn thân.

Phục hồi chức năng: nhằm làm giảm cứng và đau khớp, chống dính khớp; khuyến khích bệnh nhân tự vận động và tự phục vụ các sinh hoạt của bản thân.

Nội soi rửa khớp: chỉ định khi viêm một vài khớp kéo dài khó kiểm soát.

Điều trị ngoại khoa: cắt bỏ màng hoạt dịch (hiện ít được chỉ định), thay khớp nhân tạo khi khớp giảm chức năng nặng.

Tóm tắt phác đò điều trị viêm khớp dạng thấp

Kết hợp đồng thời 3 nhóm thuốc dưới đây:

Thuốc chống viêm

Corticoid liều cao, ngắn ngày, sau giảm liều dần (thường khoảng 1-2 tháng).

Hoặc thuốc chống viêm không steroid.

Thuốc giảm đau

Paracetamol hoặc các chế phẩm kết hợp khác.

Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm

Hydroxychloroquin hoặc chloroquln (đối với thể nhẹ).

Methotrexat + chloroquin được lựa chọn hàng đầu.

Salazopyrin chỉ định khi không dung nạp methotrexat.

Methotrexat + chloroquin + salazopyrin.

Methotrexat + cyclosporin A.

Rituximab.

Theo dõi và phòng bệnh

Giáo dục bệnh nhân điều trị thuốc thường xuyên nhằm tránh các đợt tiến triển.

Theo dõi nhằm dự phòng các tác dụng không mong muốn của thuốc.

Về lâm sàng: theo dõi cân nặng hàng tháng và khám mắt mỗi 6 tháng. Hàng ngày kiểm tra huyết áp, nhiệt độ, các triệu chứng dạ dày-tá tràng, tình trạng nhiễm khuẩn...

Về xét nghiệm: kiềm tra định kì mỗi tháng cần xét nghiệm điện giải đồ, đường máu, chức năng gan, thận, tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, protein c phản ứng (CPR).

Hướng dẫn bệnh nhân luyện tập tránh dính và biến dạng khớp.