Viêm phổi liên quan đến thở máy: chẩn đoán và điều trị tích cực

Viêm phổi liên quan đến máy thở là bệnh nhiễm trùng thường gặp nhất ở đơn vị chăm sóc đặc biệt trong số những bệnh nhân được thở máy. Trái ngược với nhiễm trùng các cơ quan thường gặp khác (ví dụ, đường tiết niệu và da), tỷ lệ tử vong thấp, từ 1% đến 4%, tỷ lệ tử vong đối với viêm phổi liên quan đến máy thở, được xác định là viêm phổi xảy ra hơn 48 giờ sau khi đặt ống nội khí quản và bắt đầu thở máy, dao động từ 20% đến 50% và thậm chí có thể cao hơn ở một số cơ sở cụ thể hoặc khi nhiễm trùng phổi do mầm bệnh có nguy cơ cao gây ra. Mặc dù tỷ lệ tử vong do viêm phổi liên quan đến máy thở vẫn còn được tranh luận, nhưng đã chỉ ra rằng những nhiễm trùng này kéo dài cả thời gian thở máy và thời gian ở lại nơi chăm sóc đặc biệt. Khoảng 50% tổng số kháng sinh được kê đơn trong chăm sóc đặc biệt được dùng cho nhiễm trùng đường hô hấp. Bởi vì một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng điều trị kháng sinh thích hợp cho bệnh nhân mắc viêm phổi liên quan đến máy thở giúp cải thiện đáng kể kết quả, việc xác định nhanh hơn các bệnh nhân mắc bệnh và lựa chọn chính xác các thuốc chống vi trùng là mục tiêu lâm sàng quan trọng. Tuy nhiên, sự đồng thuận về các chiến lược chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa thích hợp cho viêm phổi liên quan đến máy thở vẫn chưa đạt được.

Định nghĩa: theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và Hội bệnh lí nhiễm trùng Hoa Kỳ (IDSA) 2005, viêm phổi liên quan đến thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48 - 72 giờ kể từ khi bệnh nhân được đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo.

Là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện nặng nhất và thường gặp nhất trong tất cả các loại nhiễm trùng bệnh viện.

Được coi là viêm phổi bệnh viện sớm nếu thời gian khởi phát < 4 ngày, muộn nếu thời gian > 5 ngày.

Làm tăng chi phí, thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong.

Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định: đám thâm nhiễm mới, tồn tại dai dẳng hoặc thâm nhiễm tiến triển thêm sau 48 giờ kể từ khi thông khí nhân tạo và ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn sau:

Dịch phế quản có mủ.

Tăng bạch cầu (BC) > 10G/L hoặc giảm bạch cầu < 4G/L.

Sốt > 38,2°C.

Cấy dịch hút phế quản >105 CFU/ml hoặc

Cấy dịch rửa phế quản phế nang > 104CFU/ml hoặc:

Cấy mẫu bệnh phẩm chải phế quản có bảo vệ > 103CFU/ml.

Chẩn đoán phân biệt

Phù phổi cấp.

Nhồi máu phổi.

Xẹp phổi.

ARDS - Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.

Chảy máu phổi.

Bệnh lí ác tính: các khối u phổi.

Chẩn đoán nguyên nhân

Thường hay bị sai lệch do cách lấy bệnh phẩm không đúng, có thể sử dụng một trong các biện pháp sau.

Dùng ống hút đờm vô khuẩn có 2 nòng (một lớp bảo vệ bên ngoài, sau khi luồn vào đến vị trí xác định trên phim Xquang thì đẩy tiếp ống nằm bên trong vào chỗ cần lấy đờm hoặc dịch tiết phế quản.

Dùng ống thông có bàn chải phế quản được bảo vệ.

Dùng ống nội soi phế quản hút đờm trực tiếp hoặc bơm rửa phế quản.

Các bệnh phẩm sau khi lấy xong cần gửi ngay đến labo có đủ điều kiện (nhuộm gram, nhuộm soi tươi tìm vi khuẩn, nấm, ... cấy định lượng vi khuẩn, kháng sinh đồ, MIC (nếu có thể).

Các yếu tố nguy cơ

Bệnh phổi mạn tính.

Tuổi cao > 70 tuổi.

Thông khí nhân tạo dài ngày hoặc phải đặt lại ống nội khí quản.

Cơ địa suy giảm miễn dịch (dùng corticoid kéo dài, đái tháo đường, giảm bạch cầu, dùng thuốc ức chế miễn dịch, suy kiệt, ...).

Đã dùng kháng sinh trước đó.

Mới phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật lồng ngực.

Có các ống thông (mở khí quản, các ống dẫn lưu não thất, lồng ngực, ống thông tiểu, ống thông tĩnh mạch, ống thông dạ dày, ...

Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa.

Tư thế bệnh nhân nằm lâu.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu

Công thức máu: tăng bạch cầu > 10G/L hoặc giảm bạch cầu < 4G/L.

Sinh hóa máu: tăng procalcitonin, tăng CRP (Creactive protein).

Cấy máu có thể dương tính.

Khí máu: giảm PaO₂ (giảm P/F), tăng PaCO₂ tùy từng bệnh nhân và giai đoạn bệnh.

Chẩn đoán hình ảnh

Xquang phổi: đám thâm nhiễm mới xuất hiện, có thể có tràn dịch màng phổi, hình ảnh Xquang thay đổi chậm hơn so với lâm sàng và khí máu.

Xét nghiệm vi sinh vật

Xét nghiệm đờm (dịch tiét phế quản) hoặc mủ.

Vi khuẩn Gram âm

Trực khuẩn mù xanh.

Acinetobacter spp.

Klebsiella.

Proteus spp.

E.coli.

Serratia.

H. influenza.

Vi khuẩn Gram dương

Staphylococcus aureus.

Streptococcus, Pneumoniae.

Nấm.

Điều trị

Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh

Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc:

Cơ địa bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ và bệnh lí kèm theo.

Các kháng sinh đã dùng trước đó.

Mức độ thâm nhiễm phổi.

Dịch tễ học và mức độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn tại từng khoa.

Viêm phổi bệnh viện sớm hay muộn.

Kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện

Không có nguy cơ kháng kháng sinh

Lựa chọn một trong số các kháng sinh sau: ceftriaxon 2g/ngày, cefotaxim, levofloxacin 750mg/ngày hoặc moxifloxacin (400mg/ngày).

Ampicillin/sulbactam (2- 3g/mỗi 6 giờ), ertapenem (1g/ngày).

Các yếu tố nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn kháng kháng sinh

Đã dùng kháng sinh trong vòng 90 ngày trước đó.

Nhập viện điều trị nội trú trong vòng 90 ngày trước đó.

Đang nhập viện > 5 ngày.

Thông khí nhân tạo > 7 ngày.

Bệnh lí suy giảm miễn dịch hoặc đang điều trị các thuốc ức chế miễn dịch.

Đang điều trị dài ngày tại các cơ sở lọc máu hoặc cơ sở y tế tại cộng đồng.

Tiền sử có những đợt mắc các nhiễm khuẩn kháng kháng sinh tại cộng đồng hoặc tại các khoa hồi sức tích cực.

Kháng sinh lựa chọn khi có nguy cơ mắc nhiễm khuẩn kháng kháng sinh

Cephalosporin kháng trực khuẩn mù xanh (ceftazidim, cefepim 2g/mỗi 8 giờ) hoặc carbapenem kháng trực khuẩn mủ xanh (imipenem - cilastatin 500mg/mỗi 6 giờ. Meropenem 1-2g/mỗi 8 giờ) hoặc beta lactam ức chế men beta lactamase, (piperacillin-tazobactam 4,5g/mỗi 6 giờ) kết hợp với:

Fluoroquinolon kháng trực khuẩn mủ xanh (ciprofloxacin, levofloxacin 750mg/tĩnh mạch/ngày) hoặc amlnoglycosid (gentamicin, amikacin, tobramycin), kết hợp với:

Vancomycin (1g/12 glờ truyền bolus tĩnh mạch) hoặc linezolid (600mg/ngày) nếu có nguy cơ nhiễm khuẩn do tụ cầu kháng methicillln.

Nếu đã kháng hoặc điều trị thất bại với nhiều kháng sinh: cân nhắc sử dụng colistin (collstin phối hợp với sulperazon hoặc rifampicin).

Nếu vi khuẩn sinh ESBL thì dùng ngay nhóm carbapenem (imipenem-cilastatin, meronem, doripenem).

Liều lượng

Dùng liều tối ưu (nếu định lượng được thì càng tốt), đảm bảo nồng độ cao gấp 4 lần MIC thì càng tốt (tiêm tĩnh mạch ngắt quãng hoặc bolus trong 2-3 giờ), chú ý điều chỉnh liều theo chức năng gan thận và các tác dụng phụ hàng ngày theo chiến lược xuống thang.

Thời gian điều trị kháng sinh

Thời gian điều trị từ 7-21 ngày: tùy bệnh nhân và nguyên nhân gây bệnh.

Phải đánh giá lại hiệu quả kháng sinh sau 3-4 ngày điều trị.

Nếu xác định nguyên nhân do trực khuẩn mủ xanh hoặc Acinetobacter. điều trị ít nhất 14 ngày.

Phòng ngừa

Viêm phổi do hít phải

Ưu tiên sử dụng thông khí nhân tạo không xâm nhập nếu không có chống chỉ định.

Rút ngắn thời gian thông khí nhận tạo.

Hút đờm dưới thanh môn.

Tư thế nửa ngồi (45°).

Sử dụng ống thông hút đờm một lần.

Sử dụng ống thông hút đờm kín.

Tránh tình trạng tự rút ống.

Duy trì áp lực bóng chèn (cuff) tối ưu.

Tránh tình trạng căng giãn dạ dày quá mức.

Tránh thay đường ống dây thở không cần thiết.

Tránh ứ đọng nước đường thở.

Tránh vận chuyển bệnh nhân khi không cần thiết.

Viêm phổi do các vi khuẩn cư trú (colonization) gây bệnh

Rửa tay thường quy đúng kĩ thuật.

Tập huấn và đảm bảo đủ số lượng nhân viên, đặc biệt là điều dưỡng chú ý công tác chăm sóc vệ sinh răng miệng, (với clohexidin 2%), tư thế bệnh nhân.

Tránh dùng thuốc chống loét dạ dày do stress khi chưa cần thiết.

Dự phòng loét dạ dày bằng sucralfat.

Đặtnội khí quản đường miệng.

Tránh sử dụng kháng sinh nếu không cần thiết.

Sử dụng kháng sinh ngắn ngày nhất nếu có thể.