Tăng áp lực nội sọ: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Tăng áp lực nội sọ là một biến chứng có khả năng tàn phá tổn thương thương thần kinh nghiêm trọng. Áp lực nội sọ tăng cao có thể làm biến chứng chấn thương, khối u hệ thống thần kinh trung ương, tràn dịch não, bệnh não gan và chảy máu tĩnh mạch hệ thống thần kinh trung ương bị suy yếu. Quản lý thành công bệnh nhân mắc áp lực nội sọ tăng cao đòi hỏi phải nhận biết kịp thời, sử dụng hợp lý việc theo dõi xâm lấn và điều trị nhằm vào cả việc giảm áp lực nội sọ và đảo ngược nguyên nhân cơ bản của nó.

Áp lực nội sọ thường là ≤15 mmHg ở người lớn và tăng ở bệnh lý nội sọ hiện diện ở áp suất ≥ 20 mmHg. Áp lực nội sọ thường thấp hơn ở trẻ em so với người lớn. Cơ chế cân bằng nội môi ổn định áp lực nội sọ, với độ cao thoáng qua liên quan đến các vấn đề sinh lý, bao gồm hắt hơi, ho hoặc vận động Valsalva.

Tăng áp lực nội sọ cần phải được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực vì có nguy cơ gây tụt não rất nhanh, là một biến chứng gây tử vong hoặc tổn thương không hồi phục. Hậu quả của tăng áp lực nội sọ là phù não, thiếu máu não ngày càng tăng tạo ra vòng xoắn bệnh lí.

Ở người trường thành, thể tích hộp sọ khoảng 1500ml gồm: tổ chức não chiếm 80%, máu chiếm 10%, dịch nãotuỷ chiếm 10%.

Áp lực tưới máu não lớn hơn 60mmHg.

 Áp lực tưới máu não = Huyết áp trung bình – Áp lực nội sọ.

Các cơ chế thích ứng bù trừ như: dịch não tuỷ thoát về phía tuỳ sống, tăng thấm qua màng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên, giảm thể tích máu não.

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Tùy vào bệnh nhân tỉnh hay hôn mê mà có những diễn biến bệnh khác nhau.

Bệnh nhân tình:

Nhức đầu thường đau tăng dần lên, đau có thể lan tỏa hoặc khu trú.

Nôn: thường gặp trong các nguyên nhân ở hố sau.

Rối loạn thị giác: nhìn đôi, thoáng mờ, giảm thị lực, soi đáy mắt có phù gai.

Rối loạn thần kinh: ngủ gà, lờ đờ.

Bệnh nhân hôn mê:

Đang tỉnh đột ngột hôn mê hoặc hôn mê sâu hơn.

Có biểu hiện tăng trương lực cơ.

Rối loạn thần kinh thực vật (là dấu hiệu nặng):

+ Nhịp tim nhanh hoặc chậm, tăng huyết áp hoặc giảm huyết áp.

+ Rối loạn hô hấp: thở nhanh, sâu hoặc Cheyne-Stockes.

+ Rối loạn điều hoà thân nhiệt: sốt cao

Dấu hiệu tổn thương do tụt não:

+ Tụt thùy thái dương: liệt dây III, đồng tử giãn.

+ Tụt thùy hạnh nhân tiểu não: thở nhanh hoặc ngừng thờ.

+ Tụt não trung tâm: biểu hiện tổn thương từ trên xuống dưới.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu: có thể xác định nguyên nhân do hạ natri máu.

CT scan sọ: giúp chẩn đoán xác định được nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ.

+ Phù não, cấu trúc não bị xô đẩy, cấu trúc đường giữa bị thay đổi

+ Não thất giãn: do tắc nghẽn.sự lưu thông của dịch não tuỷ.

+ Có thể thấy: chảy máu não, thiếu máu não, u não, áp xe não, ...

MRI sọ não: cho biết rõ hơn về tổn thương não.

Chụp động mạch não: xác định được dị dạng mạch não.

Chọc dò tuỳ sống: khi nghi ngờ viêm màng não, để cho dịch não tuỷ chảy ra từ từ.

Chẩn đoán nguyên nhân

Chấn thương sọ não.

Chảy máu não: trong nhu mô não, não thất, chảy máu dưới nhện.

U não.

Nhiễm khuẩn thần kinh: viêm não, viêm màng não, áp xe não.

Não úng thuỷ.

Các nguyên nhân có khả năng gây tăng áp lực nội sọ khác:

+ Tăng C02 máu; giảm oxy máu.

+ Thông khí nhân tạo có sử dụng PEEP.

+ Tăng thân nhiệt.

+ Hạ natri máu.

+ Tình trạng co giật.

Chẩn đoán phân biệt

Hôn mê: hôn mê tăng thẩm thấu, toan ceton, hạ đường máu, hôn mê gan, ...

Nhìn mờ: các bệnh lí thực thể ở mắt.

Đau đầu: các nguyên nhân do thần kinh ngoại biên, rối loạn vận mạch. I.

Điều trị

Điều trị nội khoa

Cho bệnh nhân nằm yên tĩnh nếu tỉnh.

Đầu cao 30°-45°C.

Đảm bảo hô hấp: thở oxy. Bệnh nhân hôn mê, rối loạn hô hấp cần phải đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo (tránh sử dụng PEEP), duy trì PaCO₂ từ 26 - 30mmHg.

Hồi sức tuần hoàn:

Cần chú ý: duy trì huyết áp của bệnh nhân cao hơn mức bình thường hoặc huyết áp nền (huyết áp tâm thu 140-180mmHg, huyết áp tâm trương < 120mmHg) để đảm bảo áp lực tưới máu não (áp lực tưới máu não: 65-70mmHg), giữ áp lực thẩm thấu máu 295 đến 305mOsm/l.

Nếu hạ huyết áp:

+ Truyền đủ dịch: dựa vào áp lực tưới máu não, không truyền glucose 5% và NaCI 0,45%.

+ Huyết áp vẫn không đạt được yêu cầu: sử dụng dopamin truyền tĩnh mạch.

+ Điều trị tăng huyết áp khi: Huyết áp tâm thu > 180mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 120mmHg kèm theo suy thận.

+ Nếu huyết áp tâm thu > 230mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 140mmHg:

Nitroprussid truyền tĩnh mạch: 0,1 - 0,5μg/kg/phút, tối đa 10μg/kg/phút.

Nicardipin (Loxen) truyền tĩnh mạch: 5 - 15mg/giờ.

+ Nếu huyết áp tâm thu: 180 - 230mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương 105 - 140mmHg: uống chẹn ß: Labetalol (nếu nhịp tim không chậm < 60 chu kì/phút).

+ Nếu huyết áp tâm thu < 180mmHg và/hoặc huyết áp tâm thu < 105mmHg: uống chẹn ß (nếu nhịp tim không chậm < 60 chu kì/phút. Hoặc ức chế men chuyển như: Enalaprin 10mg/viên; Perldoprìl 5mg/viên.

+ Lợi tiểu íurosemid tiêm tĩnh mạch nhiều lần nếu các thuốc hạ HA không kết quả.

Manitol chỉ dùng khi có phù não: 0,25 - 1 g/kg/6 giờ truyền tĩnh mạch trong 30 phút; không dùng quá 3 ngày.

Thuốc an thần truyền tĩnh mạch: Thiopental (50-100mg/giờ); Propofol (5 - 80mcg/kg/phút).

+ Liều gây mê: giảm phù não, giảm nhu cầu sử dụng oxy ở não.

+ Làm hôn mê sâu hơn, hạ huyết áp. cần theo dõi sát ý thức và huyết áp.

Corticosteroid: chỉ định trong: u não, áp xe não. Không dùng khi có tăng huyết áp.

+ Methylprednisolon: 40-120mg tiêm tĩnh mạch, duy trì 40mg/6 giờ.

+ Dexamethason: 8mg tiêm bắp hoặc TM, duy trì 4mg/6 giờ.

Điều chỉnh nước điện giải:

Điều trị tăng thân nhiệt: paracetamol bơm qua xông hoặc truyền tĩnh mạch.

Điều trị ngoại khoa

Khi biết rõ nguyên nhân, điều trị nội khoa không kết quả.

Não úng thuỷ: mổ dẫn lưu não thất.

Khối máu tụ lớn: lấy khối máu tụ, giải quyết chảy máu do vỡ dị dạng.

U não: thường khó khăn.

Áp xe não: sau khi đã điều trị nội khoa ổn định, áp xe khu trú lại.