- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh nội khoa: hướng dẫn điều trị
- Tăng áp lực nội sọ: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Tăng áp lực nội sọ: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Tăng áp lực nội sọ là một biến chứng có khả năng tàn phá tổn thương thương thần kinh nghiêm trọng. Áp lực nội sọ tăng cao có thể làm biến chứng chấn thương, khối u hệ thống thần kinh trung ương, tràn dịch não, bệnh não gan và chảy máu tĩnh mạch hệ thống thần kinh trung ương bị suy yếu. Quản lý thành công bệnh nhân mắc áp lực nội sọ tăng cao đòi hỏi phải nhận biết kịp thời, sử dụng hợp lý việc theo dõi xâm lấn và điều trị nhằm vào cả việc giảm áp lực nội sọ và đảo ngược nguyên nhân cơ bản của nó.
Áp lực nội sọ thường là ≤15 mmHg ở người lớn và tăng ở bệnh lý nội sọ hiện diện ở áp suất ≥ 20 mmHg. Áp lực nội sọ thường thấp hơn ở trẻ em so với người lớn. Cơ chế cân bằng nội môi ổn định áp lực nội sọ, với độ cao thoáng qua liên quan đến các vấn đề sinh lý, bao gồm hắt hơi, ho hoặc vận động Valsalva.
Tăng áp lực nội sọ cần phải được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực vì có nguy cơ gây tụt não rất nhanh, là một biến chứng gây tử vong hoặc tổn thương không hồi phục. Hậu quả của tăng áp lực nội sọ là phù não, thiếu máu não ngày càng tăng tạo ra vòng xoắn bệnh lí.
Ở người trường thành, thể tích hộp sọ khoảng 1500ml gồm: tổ chức não chiếm 80%, máu chiếm 10%, dịch nãotuỷ chiếm 10%.
Áp lực tưới máu não lớn hơn 60mmHg.
Áp lực tưới máu não = Huyết áp trung bình – Áp lực nội sọ.
Các cơ chế thích ứng bù trừ như: dịch não tuỷ thoát về phía tuỳ sống, tăng thấm qua màng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên, giảm thể tích máu não.
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng
Tùy vào bệnh nhân tỉnh hay hôn mê mà có những diễn biến bệnh khác nhau.
Bệnh nhân tình:
Nhức đầu thường đau tăng dần lên, đau có thể lan tỏa hoặc khu trú.
Nôn: thường gặp trong các nguyên nhân ở hố sau.
Rối loạn thị giác: nhìn đôi, thoáng mờ, giảm thị lực, soi đáy mắt có phù gai.
Rối loạn thần kinh: ngủ gà, lờ đờ.
Bệnh nhân hôn mê:
Đang tỉnh đột ngột hôn mê hoặc hôn mê sâu hơn.
Có biểu hiện tăng trương lực cơ.
Rối loạn thần kinh thực vật (là dấu hiệu nặng):
+ Nhịp tim nhanh hoặc chậm, tăng huyết áp hoặc giảm huyết áp.
+ Rối loạn hô hấp: thở nhanh, sâu hoặc Cheyne-Stockes.
+ Rối loạn điều hoà thân nhiệt: sốt cao
Dấu hiệu tổn thương do tụt não:
+ Tụt thùy thái dương: liệt dây III, đồng tử giãn.
+ Tụt thùy hạnh nhân tiểu não: thở nhanh hoặc ngừng thờ.
+ Tụt não trung tâm: biểu hiện tổn thương từ trên xuống dưới.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu: có thể xác định nguyên nhân do hạ natri máu.
CT scan sọ: giúp chẩn đoán xác định được nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ.
+ Phù não, cấu trúc não bị xô đẩy, cấu trúc đường giữa bị thay đổi
+ Não thất giãn: do tắc nghẽn.sự lưu thông của dịch não tuỷ.
+ Có thể thấy: chảy máu não, thiếu máu não, u não, áp xe não, ...
MRI sọ não: cho biết rõ hơn về tổn thương não.
Chụp động mạch não: xác định được dị dạng mạch não.
Chọc dò tuỳ sống: khi nghi ngờ viêm màng não, để cho dịch não tuỷ chảy ra từ từ.
Chẩn đoán nguyên nhân
Chấn thương sọ não.
Chảy máu não: trong nhu mô não, não thất, chảy máu dưới nhện.
U não.
Nhiễm khuẩn thần kinh: viêm não, viêm màng não, áp xe não.
Não úng thuỷ.
Các nguyên nhân có khả năng gây tăng áp lực nội sọ khác:
+ Tăng C02 máu; giảm oxy máu.
+ Thông khí nhân tạo có sử dụng PEEP.
+ Tăng thân nhiệt.
+ Hạ natri máu.
+ Tình trạng co giật.
Chẩn đoán phân biệt
Hôn mê: hôn mê tăng thẩm thấu, toan ceton, hạ đường máu, hôn mê gan, ...
Nhìn mờ: các bệnh lí thực thể ở mắt.
Đau đầu: các nguyên nhân do thần kinh ngoại biên, rối loạn vận mạch. I.
Điều trị
Điều trị nội khoa
Cho bệnh nhân nằm yên tĩnh nếu tỉnh.
Đầu cao 30°-45°C.
Đảm bảo hô hấp: thở oxy. Bệnh nhân hôn mê, rối loạn hô hấp cần phải đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo (tránh sử dụng PEEP), duy trì PaCO2 từ 26 - 30mmHg.
Hồi sức tuần hoàn:
Cần chú ý: duy trì huyết áp của bệnh nhân cao hơn mức bình thường hoặc huyết áp nền (huyết áp tâm thu 140-180mmHg, huyết áp tâm trương < 120mmHg) để đảm bảo áp lực tưới máu não (áp lực tưới máu não: 65-70mmHg), giữ áp lực thẩm thấu máu 295 đến 305mOsm/l.
Nếu hạ huyết áp:
+ Truyền đủ dịch: dựa vào áp lực tưới máu não, không truyền glucose 5% và NaCI 0,45%.
+ Huyết áp vẫn không đạt được yêu cầu: sử dụng dopamin truyền tĩnh mạch.
+ Điều trị tăng huyết áp khi: Huyết áp tâm thu > 180mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 120mmHg kèm theo suy thận.
+ Nếu huyết áp tâm thu > 230mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 140mmHg:
Nitroprussid truyền tĩnh mạch: 0,1 - 0,5μg/kg/phút, tối đa 10μg/kg/phút.
Nicardipin (Loxen) truyền tĩnh mạch: 5 - 15mg/giờ.
+ Nếu huyết áp tâm thu: 180 - 230mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương 105 - 140mmHg: uống chẹn ß: Labetalol (nếu nhịp tim không chậm < 60 chu kì/phút).
+ Nếu huyết áp tâm thu < 180mmHg và/hoặc huyết áp tâm thu < 105mmHg: uống chẹn ß (nếu nhịp tim không chậm < 60 chu kì/phút. Hoặc ức chế men chuyển như: Enalaprin 10mg/viên; Perldoprìl 5mg/viên.
+ Lợi tiểu íurosemid tiêm tĩnh mạch nhiều lần nếu các thuốc hạ HA không kết quả.
Manitol chỉ dùng khi có phù não: 0,25 - 1 g/kg/6 giờ truyền tĩnh mạch trong 30 phút; không dùng quá 3 ngày.
Thuốc an thần truyền tĩnh mạch: Thiopental (50-100mg/giờ); Propofol (5 - 80mcg/kg/phút).
+ Liều gây mê: giảm phù não, giảm nhu cầu sử dụng oxy ở não.
+ Làm hôn mê sâu hơn, hạ huyết áp. cần theo dõi sát ý thức và huyết áp.
Corticosteroid: chỉ định trong: u não, áp xe não. Không dùng khi có tăng huyết áp.
+ Methylprednisolon: 40-120mg tiêm tĩnh mạch, duy trì 40mg/6 giờ.
+ Dexamethason: 8mg tiêm bắp hoặc TM, duy trì 4mg/6 giờ.
Điều chỉnh nước điện giải:
Điều trị tăng thân nhiệt: paracetamol bơm qua xông hoặc truyền tĩnh mạch.
Điều trị ngoại khoa
Khi biết rõ nguyên nhân, điều trị nội khoa không kết quả.
Não úng thuỷ: mổ dẫn lưu não thất.
Khối máu tụ lớn: lấy khối máu tụ, giải quyết chảy máu do vỡ dị dạng.
U não: thường khó khăn.
Áp xe não: sau khi đã điều trị nội khoa ổn định, áp xe khu trú lại.
Bài viết cùng chuyên mục
Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Các nguyên nhân, gây viêm màng não tăng bạch cầu ái toan, thường do các ấu trùng của các loài giun sán gây nên.
Biến chứng thần kinh do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Biến chứng thần kinh, biểu hiện ở nhiều dạng khác nhau, thường gặp nhất là biến chứng thần kinh ngoại vi, và biến chứng thần kinh tự động
Viêm da dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị
Biểu hiện tổn thương da, trên một bệnh nhân có cơ địa dị ứng, đặc trưng bời những dấu hiệu lâm sàng, của hiện tượng quá mẫn tức thì.
Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau, biểu hiện giống như viêm tuyến giáp sau sinh, nhưng xảy ra không liên quan đến sinh đẻ.
Đái tháo đường: hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa
Đái tháo đường, là tình trạng tăng đường huyết mạn tính, đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid và protein.
Hội chứng Hellp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Hội chứng Hellp, là bệnh lý sản khoa đặc trưng bời thiếu máu do tan máu, tăng men gan, và giảm tiểu cầu, xuất hiện vào nửa cuối của thời kỳ có thai
Loét bàn chân do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Do sự kết hợp của nhiều yếu tố như biến chứng thần kinh, mạch máu làm giảm tưới máu, chậm liền vết thương, tăng áp lực quá mức vùng bàn chân, chấn thương, nhiễm trùng
Suy thận cấp trong hồi sức: chẩn đoán và điều trị tích cực
Suy thận cấp, đề cập đến việc giảm đột ngột chức năng thận, dẫn đến việc giữ lại urê, và các chất thải chứa nitơ khác, và sự rối loạn của thể tích ngoại bào và chất điện giải
Loãng xương: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Chẩn đoán sớm và định lượng mất xương và nguy cơ gãy xương rất quan trọng vì sự sẵn có của các liệu pháp có thể làm chậm hoặc thậm chí đảo ngược tiến trình của bệnh loãng xương.
Viêm tuyến giáp không đau sau sinh: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm tuyến giáp sau sinh xảy ra ở khoảng 5 đến 7 phần trăm phụ nữ sau sinh đẻ, có thể liên quan đến hiện tượng tự miễn.
Viêm màng não mủ: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Có nhiều vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ. Tuy nhiên, tần suất mắc của từng chủng vi khuẩn tùy thuộc vào tuổi cũng như một số yếu tố liên quan đến sức đề kháng cơ thể.
Ngừng tuần hoàn: cấp cứu cơ bản
Cấp cứu ngừng tuần hoàn là thiết lập các bước cụ thể để giảm tử vong do tim ngừng đập, phản ứng được phối hợp cẩn thận đối với các trường hợp khẩn cấp, sẽ làm giảm tử vong
Ngừng tuần hoàn: cấp cứu nâng cao
Cấp cứu cơ bản ngay lập tức là rất quan trọng để điều trị ngừng tim đột ngột, duy trì lưu lượng máu đến các cơ quan quan trọng, cho đến khi có chăm sóc nâng cao
Viêm gan tự miễn: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm gan tự miễn, có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, và ở tất cả các nhóm dân tộc, nhưng nó xảy ra chủ yếu ở phụ nữ.
Cơn đau quặn thận: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Đau bụng xảy ra khi sỏi bị kẹt trong đường tiết niệu, thường là trong niệu quản, sỏi chặn và làm giãn khu vực niệu quản, gây đau dữ dội
Sốc phản vệ: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Phản ứng phản vệ có thể biểu hiện tại da hoặc niêm mạc, đường tiêu hóa, đường hô hấp, hệ tim mạch như mạch nhanh, loạn nhịp hoặc tụt huyết áp
Cơn đau bụng cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Đau bụng cấp có thể do nhiều loại bệnh khác nhau, từ nhẹ và tự giới hạn đến các bệnh đe dọa đến tính mạng, chẩn đoán sớm và chính xác dẫn đến quản lý chính xác hơn
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, trong đó màng phế nang mao mạch bị tổn thương cấp tính, dẫn đến tình trạng suy hô hấp nặng, không đáp ứng với thở oxy liều cao
Lỵ trực khuẩn: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Lỵ trực khuẩn Shigella là một bệnh nhiễm trùng đại tràng, đặc biệt là phần trực tràng của đại tràng. Bệnh nhân bị viêm dạ dày Shigella thường xuất hiện sốt cao, đau quặn bụng và tiêu chảy ra máu, nhầy.
Đau cột sống thắt lưng: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Đau cột sống thắt lưng là nguyên nhân làm giảm khả năng lao động ở tuổi dưới 45 và chi phí của bản thân cũng như chi phí xã hội trong điều trị rất tốn kém.
Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột loại muối phosphua kẽm và phosphua nhôm
Phosphua kẽm, phosphua nhôm là các muối có gắn gốc phosphua, gặp nước, và acid clohidric của dạ dày, sẽ xảy ra phản ứng hóa học sinh ra khí phosphin
Rắn cạp nia cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Nọc độc của rắn cạp nia bao gồm các protein, enzym tác động cả ở tiền và hậu xynap gây liệt cơ, peptid lợi niệu natri có tác dụng ức chế hấp thu natri tại ống thận
Viêm tuyến giáp bán cấp có đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Cần chẩn đoán phân biệt, tình trạng nhiễm độc giáp trong viêm tuyến giáp bán cấp với bệnh Basedow, tuyến giáp to có tiếng thổi, ấn không đau.
Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính không đặc hiệu là bệnh khá thường gặp trên lâm sàng, biểu hiện bời tình trạng sưng đau khớp gối kéo dài, tái phát nhiều lần song không tìm thấy nguyên nhân.
Viêm phổi liên quan đến thở máy: chẩn đoán và điều trị tích cực
Viêm phổi liên quan đến thở máy, là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện nặng nhất, và thường gặp nhất trong tất cả các loại nhiễm trùng bệnh viện