- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh nội khoa: hướng dẫn điều trị
- Hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị tích cực
Hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị tích cực
Nhiễm toan ceton do đái tháo đường, là hậu quả của tình trạng thiếu nghiệm trọng insulin, do bệnh nhân ngừng hay giảm liều insulin, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim.
Bệnh tiểu đường nhiễm toan ceton bao gồm một nhóm các hội chứng tiểu đường được đặc trưng bởi rối loạn chức năng tế bào beta nghiêm trọng và một quá trình lâm sàng thay đổi. Các hội chứng này không phù hợp với các loại bệnh tiểu đường truyền thống được xác định bởi Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ (ADA). Cho đến nay, các nỗ lực phân biệt bệnh nhân mắc nhiễm toan ceton thành các nhóm nhỏ khác biệt về mặt lâm sàng đã dẫn đến bốn sơ đồ phân loại khác nhau: hệ thống ADA, hệ thống ADA được sửa đổi, hệ thống dựa trên chỉ số khối cơ thể (BMI) và hệ thống Aß (dựa trên sự hiện diện hoặc không có tự kháng thể và sự hiện diện hoặc vắng mặt chức năng tế bào beta dự trữ).
Trong một nghiên cứu dài hạn so sánh bốn sơ đồ phân loại về độ chính xác và giá trị tiên đoán, hệ thống Aß được chứng minh là chính xác nhất trong việc dự đoán sự phụ thuộc insulin dài hạn 12 tháng sau chỉ số nhiễm toan ceton, với độ nhạy 99% và độ đặc hiệu 96%
Nhiễm toan ceton do đái tháo đường là hậu quả của tình trạng thiếu nghiệm trọng insulin. Biến chứng này thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc insulin. Nguyên nhân thường gặp là do bệnh nhân ngừng hay giảm liều insulin đang dùng, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim...
Chẩn đoán xác định
Triệu chứng lâm sàng
Rối loạn ý thức các mức độ khác nhau, từ vật vã kích thích đến hôn mê sâu.
Buồn nôn, nôn, đau bụng và tăng thông khí (thở nhanh và sâu, kiểu thở Kussmaul).
Các dấu hiệu mất nước: da khô, giảm độ chun giãn da, khô các màng niêm mạc, nước tiễu ít, hạ huyết áp hay tình trạng sốc.
Các biểu hiện lâm sàng của các yếu tố mất bù: nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu...
Triệu chứng cận lâm sàng
Tăng đường huyết: thường gặp trong khoảng: 14mmol/l < đường huyết < 44mmol/l.
Khí máu động mạch: toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion.
Ceton máu, ceton niệu dương tính.
Hạ kali máu.
Chẩn đoán nguyên nhân mất bù của toan ceton do đái tháo đường
Nhiễm khuẩn.
Không tuân thủ chế độ điều trị (dừng hoặc giảm liều insulln).
Không tuân thủ chế độ ăn của bệnh tiểu đường.
Căng thẳng kéo dài.
Nhồi máu cơ tim cấp, tai biến mạch não.
Chẩn đoán phân biệt
Bảng. Phân biệt nhiễm toan ceton do đái tháo đường và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
* Áp lực thẩm thấu ước tính = 2 x [(natri (mmol/l)] + glucose (mmol/l)]. Khoảng trống anion = (Na+) - (Cl- + HCO3-)
Nguyên tắc điều trị
Kiểm soát chức năng sống (các bước ABC).
Bù kali tích cực, bù ngay kể cả trong trường hợp xét nghiệm chưa có giảm kali.
Theo dõi đường máu mao mạch 1 giờ/lần đến khi bệnh nhân ổn định làm 3 giờ/lần để điều chỉnh liều insulin. Xét nghiệm điện giải đồ 6 giờ/lần, khí máu động mạch 12 giờ/lần cho đến khi bệnh nhân ổn định.
Chẩn đoán và điều trị nguyên nhân
Bù dịch
Nếu có tụt huyết áp: muối đẳng trương, truyền tốc độ nhanh (500ml/15 phút), đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm 10 - 12cm nước.
Truyền muối đẳng trương 15 - 20ml/kg/giờ, nếu không có biểu hiện suy tim, trong vài giờ đầu cho những bệnh nhân có giảm thể tích nhưng không có biểu hiện sốc.
Sau khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn:
+ Truyền natri clorua 0,45% 4-14ml/kg/giờ nếu như natri hiệu chỉnh bình thường hoặc tăng.
+ Tiếp tục truyền natri đẳng trương nếu như natri hiệu chỉnh giảm.
+ Truyền thêm đường khi đường máu 10mmol/l).
Bù kali
Nếu nồng độ kali ban đầu < 3,5mmol/l, duy trì insulin và truyền tĩnh mạch 20 - 30mmol/giờ cho đến khi nồng độ kali > 3,5mmol/l.
- Nếu nồng độ kali ban đầu từ 3,5 - 5,3mmol/l, truyền tĩnh mạch dịch có pha kali 20mmol/l để đảm bảo nồng độ kali máu từ 4 - 5mmol/l.
Nếu nồng độ kali ban đầu > 5,3mmol/l, không bù kali, kiểm tra kali máu mỗi 3 giờ và theo dõi điện tim liên tục.
Insulin
Bolus 0,1 đơn vị/kg sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 0,1 đơn vị/kg/giờ.
Truyền insulin liên tục cho đến khi hết toan ceton, đường máu < 11mmol/l và chuyền sang insulin đường tiêm dưới da.
Truyền bicarbonat cho bệnh nhân có pH < 7,00
Nếu pH từ 6,9 - 7,0 truyền 250ml dung dịch natri bicarbonat 1,4% trong 2 giờ.
Nếu pH < 6,9 truyền 500ml dung dịch natri bicarbonat 1,4% trong 2 giờ.
Sau đó làm lại xét nghiệm pH máu động mạch.
Điều trị nguyên nhân mất bù
Kháng sinh hợp lý, cụ thể theo các tình huống trên lâm sàng.
Dùng thuốc chống đông tùy theo chẩn đoán.
Phòng bệnh
Bệnh nhân đái tháo đường phải được theo dõi diễn biến bệnh chặt chẽ, khám bệnh định kì đầy đủ, thay đổi liều lượng thuốc điều trị tùy thuộc vào tiến triển của người bệnh.
Khám, phát hiện và điều trị các bệnh lí phối hợp như nhiễm trùng, bệnh lí tim mạch.
Hướng dẫn, tư vấn bệnh nhân không được bỏ thuốc điều trị và có chế độ ăn hợp lí nhất.
Bài xem nhiều nhất
Suy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Nhiễm trùng do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus): chẩn đoán và điều trị nội khoa
Ngừng tuần hoàn: cấp cứu cơ bản
Hạ kali máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Xuất huyết tiêu hóa trên: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Bệnh thủy đậu: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Đái tháo đường: hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa
Cơn đau quặn thận: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Hạ đường huyết: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Viêm màng não mủ: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Điều trị thích hợp, và biện pháp phòng ngừa bổ sung, suy tuyến thượng thận có thể có cuộc sống năng động, và có tuổi thọ bình thường.
Tụ cầu vàng là cầu khuẩn Gram dương, không di động, không sinh nha bào, đứng riêng lẻ hoặc thành từng đôi. S.aureus có mặt ở khắp nơi, sự lây truyền trực tiếp từ các thương tổn mở hoặc gián tiếp.
Cấp cứu ngừng tuần hoàn là thiết lập các bước cụ thể để giảm tử vong do tim ngừng đập, phản ứng được phối hợp cẩn thận đối với các trường hợp khẩn cấp, sẽ làm giảm tử vong
Mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện hạ kali máu, có xu hướng tỷ lệ thuận với mức độ, và thời gian giảm kali huyết thanh
Chảy máu đường tiêu hóa trên là một trường hợp khẩn cấp phổ biến, với một loạt các triệu chứng thực quản dạ dày tá tràng như nôn máu, phân đen, ít bị thiếu máu
Virus thủy đậu tăng cường sự lây nhiễm, bằng cách ức chế hệ thống miễn dịch vật chủ, chẳng hạn như giảm biểu hiện phức hợp tương hợp mô học chính.
Đái tháo đường, là tình trạng tăng đường huyết mạn tính, đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid và protein.
Đau bụng xảy ra khi sỏi bị kẹt trong đường tiết niệu, thường là trong niệu quản, sỏi chặn và làm giãn khu vực niệu quản, gây đau dữ dội
Hạ đường huyết được định nghĩa là đường huyết nhỏ hơn 3 mmol mỗi lít, ở những bệnh nhân nhập viện, nên điều trị đường huyết nhỏ hơn hoặc bằng 4 mmol
Có nhiều vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ. Tuy nhiên, tần suất mắc của từng chủng vi khuẩn tùy thuộc vào tuổi cũng như một số yếu tố liên quan đến sức đề kháng cơ thể.