Hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị tích cực

Bệnh tiểu đường nhiễm toan ceton bao gồm một nhóm các hội chứng tiểu đường được đặc trưng bởi rối loạn chức năng tế bào beta nghiêm trọng và một quá trình lâm sàng thay đổi. Các hội chứng này không phù hợp với các loại bệnh tiểu đường truyền thống được xác định bởi Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ (ADA). Cho đến nay, các nỗ lực phân biệt bệnh nhân mắc nhiễm toan ceton thành các nhóm nhỏ khác biệt về mặt lâm sàng đã dẫn đến bốn sơ đồ phân loại khác nhau: hệ thống ADA, hệ thống ADA được sửa đổi, hệ thống dựa trên chỉ số khối cơ thể (BMI) và hệ thống Aß (dựa trên sự hiện diện hoặc không có tự kháng thể và sự hiện diện hoặc vắng mặt chức năng tế bào beta dự trữ).

Trong một nghiên cứu dài hạn so sánh bốn sơ đồ phân loại về độ chính xác và giá trị tiên đoán, hệ thống Aß được chứng minh là chính xác nhất trong việc dự đoán sự phụ thuộc insulin dài hạn 12 tháng sau chỉ số nhiễm toan ceton, với độ nhạy 99% và độ đặc hiệu 96%

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường là hậu quả của tình trạng thiếu nghiệm trọng insulin. Biến chứng này thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc insulin. Nguyên nhân thường gặp là do bệnh nhân ngừng hay giảm liều insulin đang dùng, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim...

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

Rối loạn ý thức các mức độ khác nhau, từ vật vã kích thích đến hôn mê sâu.

Buồn nôn, nôn, đau bụng và tăng thông khí (thở nhanh và sâu, kiểu thở Kussmaul).

Các dấu hiệu mất nước: da khô, giảm độ chun giãn da, khô các màng niêm mạc, nước tiễu ít, hạ huyết áp hay tình trạng sốc.

Các biểu hiện lâm sàng của các yếu tố mất bù: nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu...

Triệu chứng cận lâm sàng

Tăng đường huyết: thường gặp trong khoảng: 14mmol/l < đường huyết < 44mmol/l.

Khí máu động mạch: toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion.

Ceton máu, ceton niệu dương tính.

Hạ kali máu.

Chẩn đoán nguyên nhân mất bù của toan ceton do đái tháo đường

Nhiễm khuẩn.

Không tuân thủ chế độ điều trị (dừng hoặc giảm liều insulln).

Không tuân thủ chế độ ăn của bệnh tiểu đường.

Căng thẳng kéo dài.

Nhồi máu cơ tim cấp, tai biến mạch não.

Chẩn đoán phân biệt

Bảng. Phân biệt nhiễm toan ceton do đái tháo đường và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

* Áp lực thẩm thấu ước tính = 2 x [(natri (mmol/l)] + glucose (mmol/l)]. Khoảng trống anion = (Na+) - (Cl- + HCO3-)

Nguyên tắc điều trị

Kiểm soát chức năng sống (các bước ABC).

Bù kali tích cực, bù ngay kể cả trong trường hợp xét nghiệm chưa có giảm kali.

Theo dõi đường máu mao mạch 1 giờ/lần đến khi bệnh nhân ổn định làm 3 giờ/lần để điều chỉnh liều insulin. Xét nghiệm điện giải đồ 6 giờ/lần, khí máu động mạch 12 giờ/lần cho đến khi bệnh nhân ổn định.

Chẩn đoán và điều trị nguyên nhân

Bù dịch

Nếu có tụt huyết áp: muối đẳng trương, truyền tốc độ nhanh (500ml/15 phút), đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm 10 - 12cm nước.

Truyền muối đẳng trương 15 - 20ml/kg/giờ, nếu không có biểu hiện suy tim, trong vài giờ đầu cho những bệnh nhân có giảm thể tích nhưng không có biểu hiện sốc.

Sau khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn:

+ Truyền natri clorua 0,45% 4-14ml/kg/giờ nếu như natri hiệu chỉnh bình thường hoặc tăng.

+ Tiếp tục truyền natri đẳng trương nếu như natri hiệu chỉnh giảm.

+ Truyền thêm đường khi đường máu 10mmol/l).

Bù kali

Nếu nồng độ kali ban đầu < 3,5mmol/l, duy trì insulin và truyền tĩnh mạch 20 - 30mmol/giờ cho đến khi nồng độ kali > 3,5mmol/l.

- Nếu nồng độ kali ban đầu từ 3,5 - 5,3mmol/l, truyền tĩnh mạch dịch có pha kali 20mmol/l để đảm bảo nồng độ kali máu từ 4 - 5mmol/l.

Nếu nồng độ kali ban đầu > 5,3mmol/l, không bù kali, kiểm tra kali máu mỗi 3 giờ và theo dõi điện tim liên tục.

Insulin

Bolus 0,1 đơn vị/kg sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 0,1 đơn vị/kg/giờ.

Truyền insulin liên tục cho đến khi hết toan ceton, đường máu < 11mmol/l và chuyền sang insulin đường tiêm dưới da.

Truyền bicarbonat cho bệnh nhân có pH < 7,00

Nếu pH từ 6,9 - 7,0 truyền 250ml dung dịch natri bicarbonat 1,4% trong 2 giờ.

Nếu pH < 6,9 truyền 500ml dung dịch natri bicarbonat 1,4% trong 2 giờ.

Sau đó làm lại xét nghiệm pH máu động mạch.

Điều trị nguyên nhân mất bù

Kháng sinh hợp lý, cụ thể theo các tình huống trên lâm sàng.

Dùng thuốc chống đông tùy theo chẩn đoán.

Phòng bệnh

Bệnh nhân đái tháo đường phải được theo dõi diễn biến bệnh chặt chẽ, khám bệnh định kì đầy đủ, thay đổi liều lượng thuốc điều trị tùy thuộc vào tiến triển của người bệnh.

Khám, phát hiện và điều trị các bệnh lí phối hợp như nhiễm trùng, bệnh lí tim mạch.

Hướng dẫn, tư vấn bệnh nhân không được bỏ thuốc điều trị và có chế độ ăn hợp lí nhất.