Hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường

2020-02-16 03:50 PM

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường, là hậu quả của tình trạng thiếu nghiệm trọng insulin, do bệnh nhân ngừng hay giảm liều insulin, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Bệnh tiểu đường nhiễm toan ceton bao gồm một nhóm các hội chứng tiểu đường được đặc trưng bởi rối loạn chức năng tế bào beta nghiêm trọng và một quá trình lâm sàng thay đổi. Các hội chứng này không phù hợp với các loại bệnh tiểu đường truyền thống được xác định bởi Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ (ADA). Cho đến nay, các nỗ lực phân biệt bệnh nhân mắc nhiễm toan ceton thành các nhóm nhỏ khác biệt về mặt lâm sàng đã dẫn đến bốn sơ đồ phân loại khác nhau: hệ thống ADA, hệ thống ADA được sửa đổi, hệ thống dựa trên chỉ số khối cơ thể (BMI) và hệ thống Aß (dựa trên sự hiện diện hoặc không có tự kháng thể và sự hiện diện hoặc vắng mặt chức năng tế bào beta dự trữ).

Trong một nghiên cứu dài hạn so sánh bốn sơ đồ phân loại về độ chính xác và giá trị tiên đoán, hệ thống Aß được chứng minh là chính xác nhất trong việc dự đoán sự phụ thuộc insulin dài hạn 12 tháng sau chỉ số nhiễm toan ceton, với độ nhạy 99% và độ đặc hiệu 96%

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường là hậu quả của tình trạng thiếu nghiệm trọng insulin. Biến chứng này thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc insulin. Nguyên nhân thường gặp là do bệnh nhân ngừng hay giảm liều insulin đang dùng, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim...

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

Rối loạn ý thức các mức độ khác nhau, từ vật vã kích thích đến hôn mê sâu.

Buồn nôn, nôn, đau bụng và tăng thông khí (thở nhanh và sâu, kiểu thở Kussmaul).

Các dấu hiệu mất nước: da khô, giảm độ chun giãn da, khô các màng niêm mạc, nước tiễu ít, hạ huyết áp hay tình trạng sốc.

Các biểu hiện lâm sàng của các yếu tố mất bù: nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu...

Triệu chứng cận lâm sàng

Tăng đường huyết: thường gặp trong khoảng: 14mmol/l < đường huyết < 44mmol/l.

Khí máu động mạch: toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion.

Ceton máu, ceton niệu dương tính.

Hạ kali máu.

Chẩn đoán nguyên nhân mất bù của toan ceton do đái tháo đường

Nhiễm khuẩn.

Không tuân thủ chế độ điều trị (dừng hoặc giảm liều insulln).

Không tuân thủ chế độ ăn của bệnh tiểu đường.

Căng thẳng kéo dài.

Nhồi máu cơ tim cấp, tai biến mạch não.

Chẩn đoán phân biệt

Bảng. Phân biệt nhiễm toan ceton do đái tháo đường và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

Phân biện toan ceton và tăng thẩm thấu

* Áp lực thẩm thấu ước tính = 2 x [(natri (mmol/l)] + glucose (mmol/l)]. Khoảng trống anion = (Na+) - (Cl- + HCO3-)

Nguyên tắc điều trị

Kiểm soát chức năng sống (các bước ABC).

Bù kali tích cực, bù ngay kể cả trong trường hợp xét nghiệm chưa có giảm kali.

Theo dõi đường máu mao mạch 1 giờ/lần đến khi bệnh nhân ổn định làm 3 giờ/lần để điều chỉnh liều insulin. Xét nghiệm điện giải đồ 6 giờ/lần, khí máu động mạch 12 giờ/lần cho đến khi bệnh nhân ổn định.

Chẩn đoán và điều trị nguyên nhân

Bù dịch

Nếu có tụt huyết áp: muối đẳng trương, truyền tốc độ nhanh (500ml/15 phút), đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm 10 - 12cm nước.

Truyền muối đẳng trương 15 - 20ml/kg/giờ, nếu không có biểu hiện suy tim, trong vài giờ đầu cho những bệnh nhân có giảm thể tích nhưng không có biểu hiện sốc.

Sau khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn:

+ Truyền natri clorua 0,45% 4-14ml/kg/giờ nếu như natri hiệu chỉnh bình thường hoặc tăng.

+ Tiếp tục truyền natri đẳng trương nếu như natri hiệu chỉnh giảm.

+ Truyền thêm đường khi đường máu 10mmol/l).

Bù kali

Nếu nồng độ kali ban đầu < 3,5mmol/l, duy trì insulin và truyền tĩnh mạch 20 - 30mmol/giờ cho đến khi nồng độ kali > 3,5mmol/l.

- Nếu nồng độ kali ban đầu từ 3,5 - 5,3mmol/l, truyền tĩnh mạch dịch có pha kali 20mmol/l để đảm bảo nồng độ kali máu từ 4 - 5mmol/l.

Nếu nồng độ kali ban đầu > 5,3mmol/l, không bù kali, kiểm tra kali máu mỗi 3 giờ và theo dõi điện tim liên tục.

Insulin

Bolus 0,1 đơn vị/kg sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 0,1 đơn vị/kg/giờ.

Truyền insulin liên tục cho đến khi hết toan ceton, đường máu < 11mmol/l và chuyền sang insulin đường tiêm dưới da.

Truyền bicarbonat cho bệnh nhân có pH < 7,00

Nếu pH từ 6,9 - 7,0 truyền 250ml dung dịch natri bicarbonat 1,4% trong 2 giờ.

Nếu pH < 6,9 truyền 500ml dung dịch natri bicarbonat 1,4% trong 2 giờ.

Sau đó làm lại xét nghiệm pH máu động mạch.

Điều trị nguyên nhân mất bù

Kháng sinh hợp lý, cụ thể theo các tình huống trên lâm sàng.

Dùng thuốc chống đông tùy theo chẩn đoán.

Phòng bệnh

Bệnh nhân đái tháo đường phải được theo dõi diễn biến bệnh chặt chẽ, khám bệnh định kì đầy đủ, thay đổi liều lượng thuốc điều trị tùy thuộc vào tiến triển của người bệnh.

Khám, phát hiện và điều trị các bệnh lí phối hợp như nhiễm trùng, bệnh lí tim mạch.

Hướng dẫn, tư vấn bệnh nhân không được bỏ thuốc điều trị và có chế độ ăn hợp lí nhất.

Bài viết cùng chuyên mục

Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị ban đầu

Nhiễm trùng huyết là hội chứng lâm sàng, có các bất thường về sinh lý, sinh học và sinh hóa gây, và phản ứng viêm xảy ra có thể dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan và tử vong

Rắn lục cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Nọc rắn lục là một phức hợp bao gồm các enzym tiêu protein, acid amin, lipid, các enzym là yếu tố chính thúc đẩy quá trình độc với tế bào, máu và thần kinh

Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Các nguyên nhân, gây viêm màng não tăng bạch cầu ái toan, thường do các ấu trùng của các loài giun sán gây nên.

Đột quỵ: chẩn đoán và xử trí cấp cứu trong 3 giờ đầu

Đột quỵ cấp tính, là một vấn đề có thể điều trị khi đảm bảo khẩn cấp chuyên khoa, điều trị bằng thuốc, và chăm sóc đều ảnh hưởng đến sự sống còn và phục hồi

Cơn đau bụng cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Đau bụng cấp có thể do nhiều loại bệnh khác nhau, từ nhẹ và tự giới hạn đến các bệnh đe dọa đến tính mạng, chẩn đoán sớm và chính xác dẫn đến quản lý chính xác hơn

Ngộ độc cấp acetaminophen (paracetamol): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Khi uống quá liều acetaminophen, chất chuyển hóa độc là NAPQI tăng lên, vượt quá khả năng trung hòa của glutathion gây độc với gan, thận

Tăng natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Mặc dù tăng natri máu thường xuyên nhất là do mất nước, nó cũng có thể được gây ra bởi việc ăn muối, mà không có nước, hoặc sử dụng các dung dịch natri ưu trương

Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột loại muối phosphua kẽm và phosphua nhôm

Phosphua kẽm, phosphua nhôm là các muối có gắn gốc phosphua, gặp nước, và acid clohidric của dạ dày, sẽ xảy ra phản ứng hóa học sinh ra khí phosphin

Ngộ độc cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức

Ngay khi tiếp xúc với bệnh nhân, trong vòng vài ba phút đầu tiên, xác định và thực hiện ngay các biện pháp cần tiến hành nhằm bảo đảm tính mạng, và ổn định trạng thái bệnh nhân.

Bệnh quai bị: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh quai bị lây trực tiếp qua hô hấp, ngoài gây sưng đau tuyến nước bọt mang tai, không hoá mủ, ngoài ra còn viêm tuyến sinh dục.

Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy: chẩn đoán và điều trị tích cực

Tràn khí màng phổi là một biến chứng rất nguy hiểm, có khả năng gây tử vong, ở bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo

Ngộ độc cấp ethanol (rượu): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Con đường chính của quá trình chuyển hóa ethanol xảy ra ở gan thông qua alcohol dehydrogenase, các mô khác đóng góp

Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn nặng: chẩn đoán và điều trị tích cực

Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn, là bệnh lý nhiễm khuẩn của nhu mô phổi, gây ra tình trạng viêm các phế nang, tiểu phế quản và tổ chức kẽ của phổi

Đau ngực cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Đau ngực cấp phổ biến nhất ở khoa cấp cứu, đánh giá ngay lập tức là bắt buộc, để đảm bảo chăm sóc thích hợp, không có hướng dẫn chính thức về đau ngực có nguy cơ thấp

Bướu nhân tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Nhân giáp là tổn thương dạng khối, khu trú nằm trong tuyến giáp, được phát hiện nhờ cảm nhận của chính bản thân bệnh nhân, hay bác sĩ thăm khám lâm sàng.

Suy hô hấp cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu ban đầu

Suy hô hấp xảy ra khi các mạch máu nhỏ, bao quanh túi phế nang không thể trao đổi khí, gặp phải các triệu chứng ngay lập tức, do không có đủ oxy trong cơ thể

Biến chứng bệnh mạch máu ngoại vi đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Để ngăn ngừa các biến chứng vi mô và vĩ mô, như bệnh mạch máu ngoại biên, điều trị tích cực, nhắm mục tiêu, nên được bắt đầu ngay sau khi chẩn đoán

Ngộ độc cấp opioid (ma túy): chẩn đoán và điều trị hồi sức cấp cứu

Các hợp chất opioid, gồm các hợp chất có tự nhiên trong nhựa cây thuốc phiện, các dẫn chất, là các opiat, và các chất tổng hợp

Viêm tuyến giáp sinh mủ có đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm tuyến giáp nhiễm khuẩn rất hiếm gặp, nguyên nhân do vi khuẩn, do nấm hoăc ki sinh trùng gây ra, thường xảy ra khi có các yếu tố thuận lợi.

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là vấn đề cấp tính được đặc trưng bởi sự xấu đi của các triệu chứng hô hấp vượt ra ngoài các biến đổi hàng ngày thông thường và dẫn đến thay đổi thuốc

Viêm khớp dạng thấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng viêm các khớp nhỏ nhở có tính chất đối xứng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và thường có mặt của yếu tố dạng thấp, đôi khi có tổn thương nội tạng.

Viêm tuyến giáp không đau hashimoto: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Là bệnh có tính chất tự miễn, mang tính gia đình, còn gọi là viêm tuyến giáp tự miễn, viêm tuyến giáp lympho bào mạn tính.

Suy cận giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Chức năng chủ yếu của tuyến cận giáp, là cân bằng nồng độ calci máu, suy cận giáp gây hạ calci máu biểu hiện triệu chứng thần kinh cơ.

Bệnh sốt mò: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Sốt mò là một bệnh truyền nhiễm, lây truyền qua vết đốt của ấu trùng mò, khởi phát cấp tính, biểu hiện đa dạng, sốt, vết loét ngoài da, phát ban, sưng hạch, tổn thương nhiều cơ quan và phủ tạng.

Đái tháo nhạt: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh thường khởi phát ở tuổi thanh niên, nam gặp nhiều hơn nữ, nguyên nhân của bệnh đái tháo nhạt rất phức tạp.