- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh nội khoa: hướng dẫn điều trị
- Hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường
Hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường
Nhiễm toan ceton do đái tháo đường, là hậu quả của tình trạng thiếu nghiệm trọng insulin, do bệnh nhân ngừng hay giảm liều insulin, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Bệnh tiểu đường nhiễm toan ceton bao gồm một nhóm các hội chứng tiểu đường được đặc trưng bởi rối loạn chức năng tế bào beta nghiêm trọng và một quá trình lâm sàng thay đổi. Các hội chứng này không phù hợp với các loại bệnh tiểu đường truyền thống được xác định bởi Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ (ADA). Cho đến nay, các nỗ lực phân biệt bệnh nhân mắc nhiễm toan ceton thành các nhóm nhỏ khác biệt về mặt lâm sàng đã dẫn đến bốn sơ đồ phân loại khác nhau: hệ thống ADA, hệ thống ADA được sửa đổi, hệ thống dựa trên chỉ số khối cơ thể (BMI) và hệ thống Aß (dựa trên sự hiện diện hoặc không có tự kháng thể và sự hiện diện hoặc vắng mặt chức năng tế bào beta dự trữ).
Trong một nghiên cứu dài hạn so sánh bốn sơ đồ phân loại về độ chính xác và giá trị tiên đoán, hệ thống Aß được chứng minh là chính xác nhất trong việc dự đoán sự phụ thuộc insulin dài hạn 12 tháng sau chỉ số nhiễm toan ceton, với độ nhạy 99% và độ đặc hiệu 96%
Nhiễm toan ceton do đái tháo đường là hậu quả của tình trạng thiếu nghiệm trọng insulin. Biến chứng này thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc insulin. Nguyên nhân thường gặp là do bệnh nhân ngừng hay giảm liều insulin đang dùng, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim...
Chẩn đoán xác định
Triệu chứng lâm sàng
Rối loạn ý thức các mức độ khác nhau, từ vật vã kích thích đến hôn mê sâu.
Buồn nôn, nôn, đau bụng và tăng thông khí (thở nhanh và sâu, kiểu thở Kussmaul).
Các dấu hiệu mất nước: da khô, giảm độ chun giãn da, khô các màng niêm mạc, nước tiễu ít, hạ huyết áp hay tình trạng sốc.
Các biểu hiện lâm sàng của các yếu tố mất bù: nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu...
Triệu chứng cận lâm sàng
Tăng đường huyết: thường gặp trong khoảng: 14mmol/l < đường huyết < 44mmol/l.
Khí máu động mạch: toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion.
Ceton máu, ceton niệu dương tính.
Hạ kali máu.
Chẩn đoán nguyên nhân mất bù của toan ceton do đái tháo đường
Nhiễm khuẩn.
Không tuân thủ chế độ điều trị (dừng hoặc giảm liều insulln).
Không tuân thủ chế độ ăn của bệnh tiểu đường.
Căng thẳng kéo dài.
Nhồi máu cơ tim cấp, tai biến mạch não.
Chẩn đoán phân biệt
Bảng. Phân biệt nhiễm toan ceton do đái tháo đường và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
* Áp lực thẩm thấu ước tính = 2 x [(natri (mmol/l)] + glucose (mmol/l)]. Khoảng trống anion = (Na+) - (Cl- + HCO3-)
Nguyên tắc điều trị
Kiểm soát chức năng sống (các bước ABC).
Bù kali tích cực, bù ngay kể cả trong trường hợp xét nghiệm chưa có giảm kali.
Theo dõi đường máu mao mạch 1 giờ/lần đến khi bệnh nhân ổn định làm 3 giờ/lần để điều chỉnh liều insulin. Xét nghiệm điện giải đồ 6 giờ/lần, khí máu động mạch 12 giờ/lần cho đến khi bệnh nhân ổn định.
Chẩn đoán và điều trị nguyên nhân
Bù dịch
Nếu có tụt huyết áp: muối đẳng trương, truyền tốc độ nhanh (500ml/15 phút), đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm 10 - 12cm nước.
Truyền muối đẳng trương 15 - 20ml/kg/giờ, nếu không có biểu hiện suy tim, trong vài giờ đầu cho những bệnh nhân có giảm thể tích nhưng không có biểu hiện sốc.
Sau khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn:
+ Truyền natri clorua 0,45% 4-14ml/kg/giờ nếu như natri hiệu chỉnh bình thường hoặc tăng.
+ Tiếp tục truyền natri đẳng trương nếu như natri hiệu chỉnh giảm.
+ Truyền thêm đường khi đường máu 10mmol/l).
Bù kali
Nếu nồng độ kali ban đầu < 3,5mmol/l, duy trì insulin và truyền tĩnh mạch 20 - 30mmol/giờ cho đến khi nồng độ kali > 3,5mmol/l.
- Nếu nồng độ kali ban đầu từ 3,5 - 5,3mmol/l, truyền tĩnh mạch dịch có pha kali 20mmol/l để đảm bảo nồng độ kali máu từ 4 - 5mmol/l.
Nếu nồng độ kali ban đầu > 5,3mmol/l, không bù kali, kiểm tra kali máu mỗi 3 giờ và theo dõi điện tim liên tục.
Insulin
Bolus 0,1 đơn vị/kg sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 0,1 đơn vị/kg/giờ.
Truyền insulin liên tục cho đến khi hết toan ceton, đường máu < 11mmol/l và chuyền sang insulin đường tiêm dưới da.
Truyền bicarbonat cho bệnh nhân có pH < 7,00
Nếu pH từ 6,9 - 7,0 truyền 250ml dung dịch natri bicarbonat 1,4% trong 2 giờ.
Nếu pH < 6,9 truyền 500ml dung dịch natri bicarbonat 1,4% trong 2 giờ.
Sau đó làm lại xét nghiệm pH máu động mạch.
Điều trị nguyên nhân mất bù
Kháng sinh hợp lý, cụ thể theo các tình huống trên lâm sàng.
Dùng thuốc chống đông tùy theo chẩn đoán.
Phòng bệnh
Bệnh nhân đái tháo đường phải được theo dõi diễn biến bệnh chặt chẽ, khám bệnh định kì đầy đủ, thay đổi liều lượng thuốc điều trị tùy thuộc vào tiến triển của người bệnh.
Khám, phát hiện và điều trị các bệnh lí phối hợp như nhiễm trùng, bệnh lí tim mạch.
Hướng dẫn, tư vấn bệnh nhân không được bỏ thuốc điều trị và có chế độ ăn hợp lí nhất.
Bài viết cùng chuyên mục
Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Các nguyên nhân, gây viêm màng não tăng bạch cầu ái toan, thường do các ấu trùng của các loài giun sán gây nên.
Hạ kali máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện hạ kali máu, có xu hướng tỷ lệ thuận với mức độ, và thời gian giảm kali huyết thanh
Biến chứng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Các bệnh lý nhiễm trùng thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, hơn so với người khoẻ mạnh do các tổn thương mạch máu, thần kinh làm giảm khả năng tự bảo vệ cơ thể
Viêm mạch dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị
Viêm mạch dị ứng, là viêm mạch hệ thống không rõ căn nguyên, có tổn thương các mạch nhỏ, do lắng đọng phức hợp miễn dịch IgA.
Biến chứng tai biến mạch não ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Đái tháo đường làm gia tăng tỉ lệ mắc, tử vong, thường để lại di chứng nặng nề đối với các trường hợp bị tai biến mạch não, nhồi máu não gặp nhiều hơn so với xuất huyết não
Biến chứng mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Tổn thương động mạch vành tim, ở bệnh nhân đái tháo đường, có thể gặp ở người trẻ tuổi và có thể có những biểu hiện lâm sàng không điển hình
Bệnh do nấm Penicillium marneffei: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh do nấm Penidllium, có biểu hiện lâm sàng đa dạng, với các tổn thương trên da, sốt kéo dài, hạch to, gan lách to, thiếu máu.
Bệnh gút: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh gút là bệnh rối loạn chuyển hoá các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric máu. Tình trạng viêm khớp trong bệnh gút là do sự lắng đọng các tinh thể monosodium urat trong dịch khớp hoặc mô.
Biến chứng bệnh mạch máu ngoại vi đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Để ngăn ngừa các biến chứng vi mô và vĩ mô, như bệnh mạch máu ngoại biên, điều trị tích cực, nhắm mục tiêu, nên được bắt đầu ngay sau khi chẩn đoán
Đau ngực cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Đau ngực cấp phổ biến nhất ở khoa cấp cứu, đánh giá ngay lập tức là bắt buộc, để đảm bảo chăm sóc thích hợp, không có hướng dẫn chính thức về đau ngực có nguy cơ thấp
Hội chứng Guillain Barré: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Hội chứng Guillain Barré, cơ thể sinh ra kháng thể chống lại nhiễm trùng, đồng thời cũng tấn công và làm tổn thương myelin, sợi trục của rễ, dây thần kinh ngoại biên
Ngộ độc cấp paraquat qua đường tiêu hóa: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Ngộ độc paraquat tử vong rất cao, trong những giờ đầu đau rát miệng họng, dọc sau xương ức và thượng vị, viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ
Ngừng tuần hoàn: cấp cứu nâng cao
Cấp cứu cơ bản ngay lập tức là rất quan trọng để điều trị ngừng tim đột ngột, duy trì lưu lượng máu đến các cơ quan quan trọng, cho đến khi có chăm sóc nâng cao
Suy hô hấp cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu ban đầu
Suy hô hấp xảy ra khi các mạch máu nhỏ, bao quanh túi phế nang không thể trao đổi khí, gặp phải các triệu chứng ngay lập tức, do không có đủ oxy trong cơ thể
Ngừng tuần hoàn: cấp cứu cơ bản
Cấp cứu ngừng tuần hoàn là thiết lập các bước cụ thể để giảm tử vong do tim ngừng đập, phản ứng được phối hợp cẩn thận đối với các trường hợp khẩn cấp, sẽ làm giảm tử vong
Tăng kali máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Mức độ khẩn cấp của điều trị tăng kali máu thay đổi, theo sự hiện diện hoặc vắng mặt của các triệu chứng, và dấu hiệu liên quan đến tăng kali máu.
Ngộ độc mật cá trắm: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Các dấu hiệu suy thận cấp xuất hiện rất sớm, ngay sau khi có rối loạn tiêu hoá, bệnh nhân bắt đầu đái ít rồi chuyển sang vô niệu sau 1 đến 2 ngày, có khi vô niệu sau 6 đến 8 giờ
Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy: chẩn đoán và điều trị tích cực
Tràn khí màng phổi là một biến chứng rất nguy hiểm, có khả năng gây tử vong, ở bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo
Sốc giảm thể tích tuần hoàn: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Sốc được là tình trạng thiếu oxy tế bào, và mô, do giảm cung cấp oxy, tăng tiêu thụ oxy, sử dụng oxy không đủ, hoặc kết hợp các quá trình này
Hội chứng tiêu cơ vân cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Tiêu cơ vân, là một hội chứng trong đó các tế bào cơ vân bị tổn thương, và huỷ hoại dẫn đến giải phóng một loạt các chất trong tế bào cơ vào máu
Tăng áp lực nội sọ: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Tăng áp lực nội sọ, cần phải được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực vì có nguy cơ gây tụt não rất nhanh, là một biến chứng gây tử vong, hoặc tổn thương không hồi phục
Ngộ độc cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức
Ngay khi tiếp xúc với bệnh nhân, trong vòng vài ba phút đầu tiên, xác định và thực hiện ngay các biện pháp cần tiến hành nhằm bảo đảm tính mạng, và ổn định trạng thái bệnh nhân.
Suy gan cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Suy gan cấp, xuất hiện sau tác động, đặc trưng bởi vàng da, rối loạn đông máu và bệnh não gan tiến triển, ở bệnh nhân trước đó có chức năng gan bình thường
Ngộ độc Nereistoxin (thuốc trừ sâu): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Nếu không được cấp cứu khẩn trương, ngộ độc Nereistoxin, bệnh nhân sẽ nhanh chóng tử vong hoặc chuyển sang giai đoạn sốc không hồi phục, nhiễm toan, suy thận cấp
Viêm tuyến giáp sinh mủ có đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm tuyến giáp nhiễm khuẩn rất hiếm gặp, nguyên nhân do vi khuẩn, do nấm hoăc ki sinh trùng gây ra, thường xảy ra khi có các yếu tố thuận lợi.