Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan là một bệnh lí có thể gặp trong lâm sàng, diễn biến thường kéo dài, có thể dẫn tới tử vong hoặc di chứng thần kinh nặng nề. Nhận biết và điều trị đúng viêm màng não tăng bạch cầu ái toan giúp làm giảm bệnh tật và tử vong do căn bệnh này.

Các nguyên nhân gây viêm màng não tăng bạch cầu ái toan: viêm màng não tăng bạch cầu ái toan thường do các ấu trùng của các loài giun sán gây nên.

Giun phổi chuột Angiostrongilus cantonensis. là nguyên nhân phổ bién nhất gây viêm màng não tăng bạch cầu ái toan. Người nhiễm A. cantonensis khi ăn phải các động vật và rau nhiễm ấu trùng giun, chưa được nấu chín. Trong cơ thể người, ấu trùng A. cantonensis xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương gây viêm, xuất huyết, hoại tử và sự hình thành các u hạt quanh ấu trùng giun trong tổ chức não.

Các loại giun sán khác có thể gây viêm màng não tăng bạch cầu ái toan bao gồm Toxocara canis (giun đũa chó), Gnathostoma spinigerum (giun gai), Trichinella spiralis (giun xoắn), Taenia solium (sán lợn), v.v...

Người nhiễm các loại giun sán này khi ăn phải các thức ăn chứa ấu trùng chưa được nấu chín, thường là thịt động vật, có thể nhiễm trực tiếp từ môi trường. Ấu trùng của các loại giun sán này có thể xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương, gây tổn thương cơ học (xuất huyết, hoại tử), và phản ứng viêm.

Triệu chứng lâm sàng

Giai đoạn ủ bệnh có thể kéo dải từ 6 ngày đến 30 ngày, trung bình 1 đến 2 tuần đối với A. cantonensis.

Khời phát có thể đột ngột hoặc bán cấp.

Đau đầu nặng, buồn nôn, nôn, rối loạn cảm giác.

Sốt có thể có hoặc không.

Dấu hiệu màng não từ kín đáo đến rõ ràng.

Rối loạn tinh thần và tổn thương thần kinh khu trú có thể gặp ờ một số bệnh nhân nặng.

Nhiễm ấu trùng giun gai có thể đi kèm biểu hiện phù ở mặt và chi, đau dọc các dây thần kinh, rối loạn cảm giác và vận động tại những nơi ấu trùng giun di trú; sự xâm nhập của ấu trùng vào mắt có thể gây phản ứng viêm mãnh liệt, có thể dẫn đến mù.

Tổn thương mắt có thể gặp trong nhiễm ấu trùng giun đũa chó, nhiễm ấu trùng sán lợn.

Nhiễm ấu trùng sán lợn thường đi kèm với nang sán dưới da, trong cơ và các cơ quan nội tạng khác ngoài não và màng não.

Nhiễm giun xoắn T. spiralis đi kèm với đau cứng cơ toàn thân, phù.

Cận lâm sàng

Dịch não tủy: dịch não tủy trong, áp lực tăng.

Sinh hóa dịch não tủy: protein tăng, đường bình thường, có thể tăng trong một số ít trường họp;

Tăng bạch cầu ái toan trong dịch não tủy và/hoặc trong máu ngoại vi là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán; tỉ lệ BC ái toan thường tăng trên 10%, có thể cao hon, nhưng có thể hoàn toàn bình thường.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm màng não mủ do vi khuẩn thường khởi phát đột ngột; bệnh nhân thường sốt cao; rối loạn tinh thần có thể xuất hiện sớm nếu bệnh nhân không được điều trị phù hợp; dịch não tủy thường biến loạn điển hình với tăng protein, đường hạ; số lượng bạch cầu tăng rất cao, từ vài trăm đến hàng chục ngàn, chủ yếu là bạch cầu đa nhản trung tính; số lượng bạch cầu và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong máu ngoại vi cũng tăng cao; số lượng và tỉ lệ bạch cầu ái toan không tăng trong cả dịch não tủy và máu ngoại vi. Vi khuẩn gây bệnh có thể được xác định qua nhuộm soi dịch não tủy, nuôi cấy dịch não tủy và máu.

Viêm màng não do virus có thể khởi phát đột ngột hoặc bán cấp. Bệnh nhân thường có sốt; các dấu màng não có thể kín đáo hoặc rõ ràng; tổn thương thần kinh khu trú hiếm gặp. Dịch não tủy có tăng nhẹ protein, tăng tế bào, chủ yếu là bạch cầu đơn nhân, số lượng và tỉ lệ bạch cầu ái toan không tăng trong cả dịch não tủy và máu ngoại vi.

Lao màng não thường khởi phát từ từ; đau đầu và sốt tăng dần; các dấu màng não thường kín đáo; các dấu thần kinh khu trú thường xuất hiện từ tuần bệnh thứ hai và thứ ba; các biến loạn dịch não tủy bao gồm tăng protein, đường và chlor giảm, tăng tế bào lympho và trung tính hỗn hợp; số lượng và tỉ lệ bạch cầu ái toan không tăng trong cả dịch não tủy và máu ngoại vi. Các tổn thương thường thấy trên phim chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ (MRI) sọ não là các ổ nhồi máu trong nhu mô não. Vi khuẩn lao có thể được xác định qua nhuộm kiềm toan (tỉ lệ dương tính rất thấp), PCR-BIC hoặc nuôi cấy MGIT.

Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans thường gặp ở người nhiễm HIV hoặc có bệnh lí suy giảm miễn dịch tiềm tàng. Bệnh thường diễn biến kéo dài; dịch não tủy biến loạn nhẹ hoặc hoàn toàn bình thường; số lượng và tỉ lệ bạch cầu ái toan không tăng trong cả dịch não tủy và máu ngoại vi. Nấm c. neoformans gây bệnh có thể được phát hiện qua nhuộm soi dịch não tủy bằng mực tàu và nuôi cấy.

Một số bệnh nội khoa như lupus ban đỏ hệ thống, bệnh bạch cầu (leukemia), v.v... có thể có biểu hiện màng não và biến loạn dịch não tủy; bệnh nhân có thể có đau đầu và sốt. Có thể phân biệt biểu hiện màng não trong các bệnh này với viêm màng não tăng bạch cầu ái toan trên cơ sờ các biểu hiện tiềm tàng của bệnh nội khoa, và tình trạng không tăng BC ái toan trong dịch não tủy và máu ngoại vi.

Chẩn đoán nguyên nhân

Viêm màng não tăng BC ái toan được chẩn đoán chủ yếu trên cơ sở tăng bạch cầu ái toan trong dịch não tủy và/hoặc trong máu ngoại vi; tiền sử ăn các thức ăn động vật (ốc sên, tôm, ếch, v.v...) chưa nấu chín có giá trị hỗ trợ chẩn đoán nhưng rất ít khi có thể khai thác được từ bệnh nhân. Các xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu hiện rất hiếm và khó tiếp cận.

Ắu trùng A cantonensis rất hiếm khi được tìm thấy trong dịch não tủy. Chụp cộng hường từ sọ não (MRI) trong các trường hợp nhiễm A. cantonensis nặng có thể thấy hình ảnh tồn thương màng não, các tổn thương dưới vỏ; tăng tín hiệu trên T2 ở vùng dưới vỏ và rìa não thất. Xét nghiệm kháng thể bằng phương pháp Western blot cho thấy có đáp ứng với kháng nguyên 31 kDa của A. cantonensis, nhưng xét nghiệm này hiện chưa có tại Việt Nam.

Nhiễm ấu trùng sán lợn cho hình ảnh các kén sán trong tổ chức não trên phim chụp cắt lớp vi tính và MRI. Xét nghiệm huyết thanh học - ngưng kết hồng cầu gián tiếp trong dịch não tủy và ELISA trong huyết thanh - có thể sử dụng để khẳng định chẩn đoán.

Nhiễm ấu trùng giun đũa chó có thể khẳng định bằng xét nghiệm tìm ấu trùng trong mô bị tổn thương qua xét nghiệm mô bệnh học hoặc ly giải mô. Xét nghiệm ELISA sử dụng sản phẩm từ ấu trùng T. canis có tính đặc hiệu và có thể sử dụng để khẳng định chẩn đoán. Tuy nhiên, hiệu giá kháng thể với Toxocara trong quần thể dân cư không có biểu hiện lâm sàng có thể dao động đáng kể, và một hiệu giá kháng thể tăng không thể khẳng định chẩn đoán một cách chắc chắn.

Nhiễm giun xoắn có thể khẳng định bằng sinh thiết cơ và xét nghiệm mô bệnh học tìm giun trong tổ chức cơ vân.

Điều trị

Điều trị viêm màng não tăng BC ái toan chủ yếu là chống viêm và điều trị triệu chứng; điều trị căn nguyên ít co tác dụng.

Điều trị triệu chứng: điều trị các thuốc giảm đau, chống nôn, hạ sốt, an thần, v.v... tương tự như các viêm màng não và bệnh nhiễm trùng khác. Chọc dò và dẫn lưu dịch não tủy để giảm áp lực nội sọ có tác dụng cải thiện tình trạng lâm sàng.

Điều trị các thuốc steroid: được chỉ định cho các trường hợp viêm màng não nặng. Các thuốc steroid co tác dụng làm giảm đau đầu, cải thiện nhanh các triệu chứng lâm sàng khác (sốt, buồn nôn, nôn). Liều prednisolon phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh, giảm dần trong vòng 2 tuần. Bệnh nhân có triệu chứng tái phát sau khi ngừng steroid có thể cần điều trị nhẳc lại bằng một đợt mới. Bệnh nhân nhiễm ấu trùng sán lợn có chỉ định dùng steroid để ngăn ngừa phản ứng viêm do ấu trùng bị chết hàng loạt khi điều trị các thuốc chống ấu trùng như praziquantel hoặc albendazol.

Các thuốc chống giun sán có thể sử dụng trong điều trị viêm màng não tăng bạch cầu ái toan bao gồm albendazol, thiabendazol, mebendazol, levamizol, diethylcarbamazin và một số thuốc khác. Albendazol thường được sử dụng ở liều 400mg. 2 lần/ngày x 10-14 ngày. Tuy nhiên, các thuốc này ít có tác dụng với các ấu trùng đã xâm nhập vào tổ chức não.

Phòng bệnh

Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan do nhiễm ấu trùng các loại giun sán có thể dự phòng bằng cách nấu chín kĩ các thức ăn có khả năng mang mầm bệnh như ốc sên, tôm, cua, ếch, các loại rau mọc ở nơi có ốc sên và chuột; giữ vệ sinh, tránh phơi nhiễm với môi trường nhiễm phân chó và phân lợn; v.v...