Viêm cột sống dính khớp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

2020-05-11 07:53 PM

Một số yếu tố rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của viêm cột sống dính khớp, bệnh có các biểu hiện lâm sàng đa dạng, liên quan đến một số cấu trúc khác nhau.

Viêm cột sống dính khớp là một bệnh viêm khớp mạn tính hay gặp nhất trong nhóm bệnh lí cột sống thể huyết thanh âm tính. Bệnh viêm cột sống dính khớp có mối liên hệ chặt chẽ với yếu tố kháng nguyên bạch cầu HLA-B27 (80 - 90%) của hệ thống kháng nguyên hòa hợp tổ chức, bệnh thường gặp ở nam giới (80 - 90%), trẻ tuổi (dưới 30 tuổi chiếm tỉ lệ 80%).

Bệnh ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động khớp, khả năng lao động, sinh hoạt, chất lượng sống của người bệnh và là nguyên nhân gây tàn phế nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Nguyên nhân của bệnh viêm cột sống dính khớp hiện nay chưa rõ.

Chẩn đoán xác định

Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán New York năm 1984:

Tiêu chuẩn lâm sàng

Tiền sử hay hiện tại có đau vùng thắt lưng hay vùng lưng - thắt lưng kéo dài trên 3 tháng.

Hạn chế vận động thắt lưng ở cả 3 tư thế cúi, ngửa, nghiêng và quay.

Độ giãn lồng ngực giảm.

Tiêu chuẩn X quang

Viêm khớp cùng chậu một bên ở giai đoạn III hoặc IV Viêm khớp cùng chậu hai bên từ giai đoạn II trở lên.

Chẩn đoán xác định bệnh viêm cột sống dính khớp khi có một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chuẩn Xquang.

Nhằm chẩn đoán bệnh và theo dõi tiến triển của bệnh cần làm thêm các xét nghiệm về phản ứng viêm (tốc độ máu lắng, protein C phản ứng).

Trong giai đoạn sớm của bệnh để giúp chẩn đoán xác định nếu có điều kiện chỉ đứợc thêm xét nghiệm HLA-B27 dương tính > 80% trường hợp), chụp cộng hưởng từ (MRI) khớp cùng chậu. Các thành viên trong gia đình có thể mắc các bệnh lí trong nhóm bệnh lí cột sống thể huyết thanh âm tính (viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp phản ứng...).

Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh cột sống: viêm đốt sống đĩa đệm do vi khuẩn, do lao: tình trạng nhiễm khuẩn, tổn thương thân đốt và đĩa đệm trẽn phim Xquang...

Thoái hóa cột sống: gặp ở người lớn tuổi, hình ảnh gai xương thân đốt sống, các xét nghiệm về phản ứng viêm bình thường.

Các bệnh lí khớp ngoại vi: lao khớp háng (bệnh nhân đau và hạn chế vận động thường một bên khớp háng, tổn thương xương và khớp trên phim, có thể có lao phổi phối hợp...), thoái hóa khớp háng (các xét nghiệm về phản ứng viêm bình thường, tổn thương gai xương...).

Mục đích điều trị

Kiểm soát tình trạng đau và viêm, duy trì chức năng vận động của các khớp, cột

sống và phòng tránh biến dặng khớp và cột sống.

Vận động liệu pháp

Tư vấn, hướng dẫn cho người bệnh các bài tập vận động khớp và cột sống, tham gia các hoạt động thể dục (bơi, đi bộ, đi xe đạp...) phù hợp với tình trạng bệnh và giai đoạn bệnh.

Hướng dẫn bệnh nhân tập thở, nằm đúng tư thế (không dùng gối cao, không nằm đệm mềm, không nằm co khớp gối...).

Điều trị vật lí trị liệu: chiếu tia hồng ngoại, siêu âm, tắm nước khoáng nóng, tắm bùn, xoa bóp...

Điều trị thuốc

Thuốc giảm đau

Có thể lựa chọn một trong các thuốc giảm đau:

Acetaminophen (paracetamol, Dolodon, Tylenol...) 0,5g x 2 - 4 viên/24 giờ.

Floctafenine (Idarac) 200mg x 2 viên/24 giờ.

Thuốc chống viêm không steroid

Có thể lựa chọn một trong các loại thuốc kháng viêm không steroid sau phụ thuộc vào đáp ứng của thuốc, tình trạng bệnh và khả năng kinh tế của người bệnh (lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng không mong muốn):

Diclofenac (Voltaren) viên 50mg x 2 viên/ngày chia 2 hoặc viên 75mg x 1 viên/ngày sau ăn no.

Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2 -3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg x 2 viên/ngày sau ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15mg/ngày x 2 – 3 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

Piroxicam (Felden) viên hay ống 20mg, uống 1 viên/ngày, uống sau ăn no hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2 - 3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

Celecoxib (Celebrex) viên 200mg liều 1 đến 2 viên/ngày sau ăn no. Không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch và thận trọng hơn ở người cao tuồi.

Thuốc tác dụng chậm (điều trị cơ bản)

Sulfasalazin (Salazopyrine) 1000 - 2000mg/24 giờ.

Methotrexat 7,5 - 15mg/tuần: đối với trường hợp viêm cột sống dính khớp thể khớp ngoại vi.

Thuốc corticoid

Điều trị corticoid tại chỗ: tiêm khớp, tiêm các điểm bám gân (hydrocortison acetat: 125mg/5ml, Depo - medrol 40mg/ml...).

Điều trị corticoid toàn thân trong các trường hợp bệnh tiến triển nặng không đáp ứng với các thuốc chống viêm không steroid hoặc trường hợp bệnh nhân phụ thuộc corticoid, liều dùng 1 - 1,5mg/kg/24 giờ và giảm liều dần theo tình trạng tiến triển và đáp ứng của bệnh nhân.

Nhóm thuốc sinh học mới: các kháng thể đơn dòng chống yếu tố hoại tử u TNF anpha (Remicade, Entanecept...) điều trị các trường hợp kháng với các thuốc điều trị.

Thuốc điều trị phối hợp thuốc giãn cơ

Bệnh nhân có dùng thuốc methotrexat: acid folic 5mg x 2 viên/tuần.

Bệnh nhân có biểu hiện viêm dạ dày-hành tá tràng: omeprazon 20mg/24 giờ.

Bệnh nhân dùng corticoid, có loãng xương: calcitonin (Miacalcic, Rocalcic) 50-100UI/24 giờ (tiêm bắp hoặc xịt mũi), biphosphonat (Fosamax, Alenta...) 70mg/tuần, calci 0,5-1g/24 giờ.

Bệnh nhân có thoái hóa khớp thứ phát: diacerin (Artrodar) 50 - 100mg/25h, glucosamin sultat (Viartril-S, Bosamin, Lubrex-F...) 1g-1,5g/24 giờ, chondroitin 0,5-1g/ngày.

Phẫu thuật chỉnh hình

Thay khớp háng, thay khớp gối, giải phóng khớp dính hoặc khớp bị biến dạng.

Phòng bệnh

Giáo dục và hướng dẫn bệnh nhân, người nhà bệnh nhân có những hiểu biết về bệnh để thực hiện đúng liệu trình điều trị và theo dõi quá trình điều trị.

Áp dụng các biện pháp điều trị nhằm hạn chế di chứng bệnh: chống teo cơ, dính khớp, nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân.