- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh nội khoa: hướng dẫn điều trị
- Đột quỵ: chẩn đoán và xử trí cấp cứu trong 3 giờ đầu
Đột quỵ: chẩn đoán và xử trí cấp cứu trong 3 giờ đầu
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Đột quỵ là một thuật ngữ chung dành để chỉ tình trạng suy giảm chức năng thần kinh cấp tính xảy ra sau khi có gián đoạn đột ngột cấp máu đối với một vùng não chuyên biệt.
Phát hiện và xử trí ban đầu bệnh nhân bị đột quỵ cấp do thiếu máu cục bộ rất quan trọng. Do việc điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch chi thực hiện được trong vòng 3 giờ đầu kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên.
Chẩn đoán đột quỵ cấp trong 3 giờ đầu
Khi nghi ngờ một bệnh nhân đột quỵ cấp vào khám và nhập viện tại khoa cấp cứu, nhân viên y tế cần nhanh chóng thực hiện các bước sau:
Xác định các dấu hiệu nghi ngờ đột qụy
Các dấu hiệu và triệu chứng của đột quỵ có thể kín đáo, bao gồm các dấu hiệu sau:
Đột ngột yếu hoặc tê bì mặt, tay hoặc chân, đặc biệt xảy ra ở một bên của cơ thể.
Đột ngột rối loạn ý thức.
Có bất thường về lời nói hoặc bất thường về hiểu lời nói.
Chóng mặt hoặc mất thăng bằng hoặc phối hợp động tác.
Đau đầu dữ dội xảy ra đột ngột mà không rõ căn nguyên.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Để đánh giá liệu bệnh nhân có xuất huyết não hay nhồi máu não.
Chụp cắt lớp vi tính não nên thực hiện xong trong vòng 25 phút kể từ khi bệnh nhân đến khoa cấp cứu và kết quả phải được bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh trả lời trong vòng 45 phút.
Xử trí đột quỵ cấp trong 3 giờ đầu
Điều trị quan trong nhất bệnh nhân đột quỵ cấp trong 3 giờ đầu là xem xét những bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết và nhân viên y tế phải tiến hành nhanh chỏng các bước cần thiết để co thể dùng thuốc sớm cho bệnh nhân có chỉ định.
Đánh giá và ổn định các dấu hiệu thần kinh tại khoa cấp cứu ngay lập tức
Một khi bệnh nhân bị đột quỵ cấp đến khoa cấp cứu, bác sĩ và y tá cần đánh giá và xử trí ngay lập tức với mục tiêu làm sao chỉ thực hiện trong thời gian 10 phút với các bước như sau (tập trung vào đánh giá, kiểm soát các chức năng sống ABC và chuẩn bị cho tiêu sợi huyết cho các bệnh nhân có chỉ định).
Không được cho các thuốc aspirin, heparin hoặc thuốc tiêu sợi huyết trừ khi chụp cắt lớp vi tính não loại trừ được chảy máu nội sọ.
Nếu phim chụp cắt lớp vi tính não có hình ảnh xuất huyết não: bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết, cần xem xét hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa thần kinh hoặc phẫu thuật sọ não để điều trị tiếp cho bệnh nhân và chuyền bệnh nhân đến chuyên khoa phù hợp.
Nếu không có chảy máu trên phim chụp cắt lớp vi tính não nhưng bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết, xem xét cho thuốc aspirin đường uống sau khi đã đánh giá khả năng nuốt của bệnh nhân. Sau đó chuyển đến một chuyên khoa phù hợp để điều trị tiếp.
Nếu bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn dùng thuốc tiêu sợi huyết, thì xem xét dùng thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân.
Các bước đánh giá xử trí đột quỵ
Đánh giá theo các bước ABC: Đánh giá theo các bước ABC và đánh giá các chức năng sống của bệnh nhân.
Cung cấp oxy: Cho bệnh nhân thở oxy nếu bệnh nhân có giảm oxy máu (Sp02 < 92%). Xem xét chỉ định thở oxy nếu bệnh nhân không có giảm oxy máu.
Thiết lặp đường truyền tĩnh mạch và lấy máu làm các xét nghiệm: Thiết lập đường truyền và lấy máu làm cá xét nghiệm: công thức máu, đống máu cơ bản, đường máu. Không được chỉ vi lấy máu làm xét nghiệm mà làm trì hoãn chụp cắt lớp vi tính sọ não.
Kiểm tra đường máu: Cần kiểm tra trước khi điéu trị hạ đường máu.
Thực hiện các đánh giá về đột quỵ: Huy động các thành viên của nhóm đánh giá và điều trị đột quỵ hoặc tư vấn với chuyên gia đột qụy dựa trẽn các hướng dẫn có sẵn.
Chỉ định chụp cắt lớp vi tính sọ não: Chỉ định chụp cắt lớp vi tính sọ não cấp cứu. Kết quả cần phải được đọc nhanh chóng bởi bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh.
Ghi điện tâm đó 12 chuyển đạo: Ghi điện tâm đố 12 chuyển đạo có thể phát hiện nhồi máu cơ tim hiện tại hoặc gần đây hoặc các rối loạn nhịp là nguyên nhân của nhồi máu não. Các rói loạn nhịp nguy hiểm có thể xuất hiện sau hoặc kèm theo đột quy, đặc biệt xuất huyẽt não. Nếu tình trạng huyết động của bệnh nhân ổn định, việc điéu trị các rối loạn nhịp không nguy hiểm có thể chưa cẩn thiét. Không được trì hoãn chụp cắt lớp vi tính sọ não để ghi điện tâm đồ.
Điều trị thuốc tiêu sợi huyết với bệnh nhân nhân có chỉ định
Tiêu chuẩn lựa chọn
Nhồi máu não cấp với thời gian khởi phát < 3 giờ.
Tuổi từ 18-70 tuổi.
Thang điểm tai biến mạch não NIHSS từ trên 4 đến 22 điểm.
Trên phim chụp cắt lớp vi tính não không có hình ảnh chảy máu não và vùng nhồi máu não < 1/3 một bên bán cầu.
Được sự đồng ý của bệnh nhân.
Tiêu chuẩn loại trừ
Không xác định chính xác thời gian khởi phát đột quỵ.
Bệnh nhân đang có thai.
Có tiền sử chấn thương sọ não hoặc tai biến mạch não trong vòng 3 tháng.
Phẫu thuật hoặc chấn thương trong vòng 14 ngày trước đó.
Chảy máu đường tiêu hoá, đường tiết niệu trong vòng 21 ngày.
Chảy máu dưới nhện, dị dạng thông động tĩnh mạch não.
Tiêm chọc động mạch lớn hoặc chọc dò dịch não tuỷ trong vòng 7 ngày trước đó.
Mắc các bệnh dễ chảy máu bẩm sinh hoặc mắc phải.
Triệu chứng thần kinh nhẹ, hồi phục nhanh (điểm NIHSS < 4).
Co giật khi khởi phát đột quỵ và các triệu chứng thần kinh nặng (điểm NIHSS > 22).
Chảy máu khoang dưới nhện.
Huyết áp tâm thu trên 185mmHg hoặc huyết áp tâm trương trên 110mmHg.
Chấn thương cấp có chảy máu.
Tiểu cầu dưới 100.000.
INR >1,5 lần.
Đường máu < 50mg/dl (2,8mmol/l) hoặc trên 400mg/dl (22,2mmol/l).
Chụp cắt lớp vi tính sọ não có bằng chứng chảy máu não hoặc ổ nhồi máu não > 1/3 bán cầu.
Cách thức tiến hành
Thuốc tiêu sợi huyết được khuyến cáo dùng hiện nay là alteplase.
Tính liều thuốc theo cân nặng bệnh nhân với tổng liều = cân nặng bệnh nhân X 0,9mg (hiện nay đang áp dụng tại khoa cấp cứu với liều 0,6mg theo khuyến cáo của Hiệp hội Đột quỵ Nhật Bản).
Tiêm bolus 10% tổng liều trong vòng 1 phút, 90% còn lại truyền trong vòng 60 phút.
Theo dõi và các điều trị khác
Theo dõi huyết áp, mạch, thần kinh:
Cách 15 phút một lần trong 2 giờ đầu.
Các 30 phút một lần trong 6 giờ tiếp theo.
Cách 60 phút một lần trong 16 giờ tiếp theo.
Duy trì huyết áp tâm thu dưới 185mmHg, huyết áp tâm trương dưới 110mmHg.
Nếu huyết áp > 185mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 110mmHg, dùng thuốc hạ huyết áp nitroprussid để điều chỉnh.
Theo dõi huyết áp mỗi 15 phút một lần khi truyền thuốc hạ huyết áp.
Huyết áp nên duy trì tốt nhất từ 160 - 180mmHg/90 -110mmHg để duy trì tưới máu não.
Trong 24 giờ đầu của dùng thuốc tiêu sợi huyết: không được dùng các thuốc chống đông và các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
Không được chọc động mạch, tĩnh mạch trung tâm, đặt ống thông dạ dày.
Sau 24 giờ dùng thuốc tiêu sợi huyết, phải chụp lại phim cắt lớp vi tính sọ não, trước khi quyết định điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cho bệnh nhân.
Tóm lại, để chẩn đoán và điều trị tốt cho bệnh nhân đột quỵ cấp, nhân viên y tế phải đáp ứng tốt về các mốc thời gian: (xem bảng)
Mốc thời gian chẩn đoán và điều trị đột quỵ
Đánh giá chung tình trạng bệnh nhân ngay khi đến khoa cấp cứu: 10 phút
Đánh giá về thần kinh ngay khi bệnh nhân đến khoa cấp cứu: 25 phút.
Chuyển bệnh nhân đến phòng chụp cắt lớp vi tính sọ não: 25 phút.
Đọc kết quả phim chụp cắt lớp vi tính sọ não: 45 phút.
Dùng thuốc tiêu sợi huyết, tính thời gian kể từ khi bệnh nhân đến khoa cấp cứu: 60 phút.
Dùng thuốc tiêu sợi huyết, tính thời gian kể từ khi bệnh nhân có triệu chứng khởi phát: 180 phút.
Nhập viện vào đơn nguyên chuyên theo dõi sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết: 180 phút.
Bài viết cùng chuyên mục
Hạ đường huyết: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Hạ đường huyết được định nghĩa là đường huyết nhỏ hơn 3 mmol mỗi lít, ở những bệnh nhân nhập viện, nên điều trị đường huyết nhỏ hơn hoặc bằng 4 mmol
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là vấn đề cấp tính được đặc trưng bởi sự xấu đi của các triệu chứng hô hấp vượt ra ngoài các biến đổi hàng ngày thông thường và dẫn đến thay đổi thuốc
Basedow: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Basedow là nguyên nhân gây cường giáp hay gặp nhất, là một bệnh tự miễn, có tính chất gia đình, bệnh thường gặp ở phụ nữ, tuồi 20 đến 50.
Viêm màng não mủ: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Có nhiều vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ. Tuy nhiên, tần suất mắc của từng chủng vi khuẩn tùy thuộc vào tuổi cũng như một số yếu tố liên quan đến sức đề kháng cơ thể.
Bệnh sốt mò: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Sốt mò là một bệnh truyền nhiễm, lây truyền qua vết đốt của ấu trùng mò, khởi phát cấp tính, biểu hiện đa dạng, sốt, vết loét ngoài da, phát ban, sưng hạch, tổn thương nhiều cơ quan và phủ tạng.
Ngộ độc nấm độc: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Ngộ độc nấm thường xảy ra vào mùa xuân, hè, ngộ độc sớm dễ phát hiện, chỉ điều trị triệu chứng và hỗ trợ đầy đủ bệnh nhân thường sống
Rắn cạp nia cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Nọc độc của rắn cạp nia bao gồm các protein, enzym tác động cả ở tiền và hậu xynap gây liệt cơ, peptid lợi niệu natri có tác dụng ức chế hấp thu natri tại ống thận
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, trong đó màng phế nang mao mạch bị tổn thương cấp tính, dẫn đến tình trạng suy hô hấp nặng, không đáp ứng với thở oxy liều cao
Loét bàn chân do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Do sự kết hợp của nhiều yếu tố như biến chứng thần kinh, mạch máu làm giảm tưới máu, chậm liền vết thương, tăng áp lực quá mức vùng bàn chân, chấn thương, nhiễm trùng
Ngộ độc cấp paraquat qua đường tiêu hóa: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Ngộ độc paraquat tử vong rất cao, trong những giờ đầu đau rát miệng họng, dọc sau xương ức và thượng vị, viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ
Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị ban đầu
Nhiễm trùng huyết là hội chứng lâm sàng, có các bất thường về sinh lý, sinh học và sinh hóa gây, và phản ứng viêm xảy ra có thể dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan và tử vong
Biến chứng tai biến mạch não ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Đái tháo đường làm gia tăng tỉ lệ mắc, tử vong, thường để lại di chứng nặng nề đối với các trường hợp bị tai biến mạch não, nhồi máu não gặp nhiều hơn so với xuất huyết não
Suy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Điều trị thích hợp, và biện pháp phòng ngừa bổ sung, suy tuyến thượng thận có thể có cuộc sống năng động, và có tuổi thọ bình thường.
Cơn đau bụng cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Đau bụng cấp có thể do nhiều loại bệnh khác nhau, từ nhẹ và tự giới hạn đến các bệnh đe dọa đến tính mạng, chẩn đoán sớm và chính xác dẫn đến quản lý chính xác hơn
Hạ natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Hạ natri máu, là một rối loạn nướ điện giải, nồng độ natri trong máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới thừa nước trong tế bào
Viêm gan virus cấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm gan virus cấp, là bệnh truyền nhiễm thường gặp, nhất là ở các nước đang phát triển, do các virus viêm gan, gây viêm nhiễm và hoại tử tế bào gan.
Viêm tuyến giáp không đau hashimoto: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Là bệnh có tính chất tự miễn, mang tính gia đình, còn gọi là viêm tuyến giáp tự miễn, viêm tuyến giáp lympho bào mạn tính.
Viêm não Herpes simplex: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm não do virus Herpes simplex, là bệnh nhiễm trùng thần kinh cấp tính, xuất hiện tản phát không mang tính chất mùa.
Suy tuyến yên: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Suy tuyến yên, có thể không có triệu chứng, hoặc xuất hiện liên quan đến thiếu hụt hormon, hoặc tổn thương hàng loạt.
Viêm khớp dạng thấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng viêm các khớp nhỏ nhở có tính chất đối xứng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và thường có mặt của yếu tố dạng thấp, đôi khi có tổn thương nội tạng.
Bệnh quai bị: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh quai bị lây trực tiếp qua hô hấp, ngoài gây sưng đau tuyến nước bọt mang tai, không hoá mủ, ngoài ra còn viêm tuyến sinh dục.
Suy thận cấp trong hồi sức: chẩn đoán và điều trị tích cực
Suy thận cấp, đề cập đến việc giảm đột ngột chức năng thận, dẫn đến việc giữ lại urê, và các chất thải chứa nitơ khác, và sự rối loạn của thể tích ngoại bào và chất điện giải
Sốc giảm thể tích tuần hoàn: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Sốc được là tình trạng thiếu oxy tế bào, và mô, do giảm cung cấp oxy, tăng tiêu thụ oxy, sử dụng oxy không đủ, hoặc kết hợp các quá trình này
Biến chứng mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Tổn thương động mạch vành tim, ở bệnh nhân đái tháo đường, có thể gặp ở người trẻ tuổi và có thể có những biểu hiện lâm sàng không điển hình
Ngộ độc cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức
Ngay khi tiếp xúc với bệnh nhân, trong vòng vài ba phút đầu tiên, xác định và thực hiện ngay các biện pháp cần tiến hành nhằm bảo đảm tính mạng, và ổn định trạng thái bệnh nhân.