- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh nội khoa: hướng dẫn điều trị
- Bướu nhân tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bướu nhân tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Bướu nhân của mô tuyến giáp là cực kỳ phổ biến. Trong một nghiên cứu dân số lớn (Framingham, MA), như một ví dụ, các bướu nhân tuyến giáp rõ ràng trên lâm sàng có ở 6,4% phụ nữ và 1,5% nam giới. Những con số này đánh giá thấp đáng kể tần suất thực sự của rối loạn này, bằng chứng là:
Trong các cuộc khảo sát về các đối tượng không được chọn bằng siêu âm, 20 đến 76 phần trăm phụ nữ có ít nhất một bướu nhân tuyến giáp. Ở Đức, một khu vực thiếu iốt tương đối, 96.278 siêu âm sàng lọc đã tìm thấy các bướu nhân tuyến giáp hoặc bướu cổ ở 33% nam giới và 32% phụ nữ; các bướu nhân trên 1 cm được tìm thấy ở 11,9% dân số.
Tỷ lệ bướu nhân tăng theo tuổi từ 2,7 và 2,0% ở phụ nữ và nam giới từ 26 đến 30 tuổi, lên 8,7 và 6,7% ở phụ nữ và nam giới từ 36 đến 40 tuổi, lên 14,1 và 12,4% ở phụ nữ và nam giới từ 45 đến 50, và đến 18,0 và 14,5 phần trăm ở phụ nữ và nam giới trên 55 tuổi.
Trong một số khảo sát khám nghiệm tử thi, 37 đến 57 phần trăm bệnh nhân có các bướu nhân tuyến giáp.
Các bướu nhân tuyến giáp được chú ý lâm sàng khi bệnh nhân lưu ý; bởi bác sĩ lâm sàng trong khám sức khỏe định kỳ; hoặc trong một thủ thuật như X quang, chẳng hạn như siêu âm động mạch cảnh, chụp cắt lớp cổ hoặc ngực (CT) hoặc chụp cắt lớp phát xạ positron (PET). Tầm quan trọng lâm sàng chủ yếu liên quan đến nhu cầu loại trừ ung thư tuyến giáp, chiếm 4 đến 6,5 phần trăm tất cả các bướu nhân tuyến giáp trong loạt không phẫu thuật.
Nhân giáp là tổn thương dạng khối khu trú nằm trong tuyến giáp. Nó được phát hiện nhờ cảm nhận của chính bản thân bệnh nhân hay khi bệnh nhân được bác sĩ thăm khám lâm sàng hoặc khi làm siêu âm tuyến giáp cho bệnh nhân.
Một số không nhỏ nhân giáp được phát hiện khi làm các thăm dò chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler mạch cổ, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hường từ cổ ngực... Những nhân này được gọi là nhân giáp phát hiện tình cờ.
Yếu tố thuận lợi
Tuổi và giới: tỉ lệ mắc cao hơn ở nữ giới và người lớn tuổi.
Di truyền: có tiền sử bản thân và gia đình về bướu cổ nói chung.
Môi trường: khẩu phần iod, tiền sử hút thuốc lá, tiền sử phơi nhiễm phóng xạ do tình cờ hoặc do điều trị. Trẻ em dưới 14 tuổi là đối tượng nhạy cảm nhất với tác nhân phóng xạ.
Lâm sàng
Một Số ít bệnh nhân có cảm giác nuốt vướng hoặc nuốt nghẹn. Đa số các bướu nhân tuyến giáp không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ bỏ'i người thân trong gia đình hoặc thầy thuốc khi đi khám bệnh khác hay khám kiểm tra sức khỏe.
Thăm khám nhân giáp có thể phát hiện một hay nhiều nhân, nhân có thể to hoặc nhỏ, thường di động so với mô lân cận. Phải luôn luôn thăm khám hạch vùng cổ cùng bên và bên đối diện.
Biểu hiện chèn ép gây:
+ Khó thở: chèn ép khí quản ở bướu to, bướu chim hoặc bướu xâm lấn khí quản.
+ Nuốt khó: chèn ép hoặc xâm lấn thực quản.
+ Khàn tiếng, nói khó: chèn ép hoặc tổn thương thần kinh quặt ngược.
+ Đau: khi nhân giáp bị chảy máu hoặc hoại tử.
Một số rất ít bệnh nhân có biểu hiện cường giáp hoặc suy giáp.
Tiền sử bản thân có phơi nhiễm phóng xạ đặc biệt từ lứa tuổi thiếu niên: chiếu xạ điều trị vùng cổ, môi trường phơi nhiễm...
Tiền sử gia đình: bướu cổ, bướu nhân, rối loạn chức năng giáp, ung thư giáp nếu có thì thể loại gì.
Cận lâm sàng
Siêu âm tuyến giáp
Siêu âm tuyến giáp là bước thăm dò thiết yếu căn bản trong chẩn đoán điều trị nhân giáp và nên được tiến hành bởi các bác sĩ có kinh nghiệm trong lĩnh vực bệnh lí nảy để tăng giá trị chẩn đoán.
Siêu âm tuyến giáp thường sử dụng đầu dò thẳng có độ phân giải hình ảnh cao, thông thường từ 7,5 - 10MHz, cho phép phát hiện nhân kích thước dưới 1cm không thăm khám được trên lâm sàng.
Đặc điểm hình ảnh siêu âm có giá trị gợi ý các dấu hiệu nghi ngờ tính chất ác tính của nhân giáp nhưng không có giá trị khẳng định chẩn đoán.
Sinh hóa
TSH và FT4 là xét nghiệm đầu tiên cần làm. Kết quả giúp định hướng tiếp cận chẩn đoán tiếp theo.
TSH thấp: có cường giáp lâm sàng hoặc dưới lâm sàng. Nguyên nhân có thể do nhân giáp, cần làm xạ hình tuyến giáp để chẩn đoán xác định và phân biệt bướu nhân độc tuyến giáp (đại đa số là nhân lành tính, rất ít khi là ung thư). Nên so sánh vị trí tương quan của nhân giáp trên siêu âm và nhân nóng trên xạ hình.
TSH bình thường: đa số bướu nhân giáp có TSH binh thường.
TSH cao, FT4 thấp: suy giáp, cần tìm bệnh lí gây suy giáp. Lưu ý bệnh lí hiếm gặp u lympho ác tính ở bệnh nhân bị bệnh Hashimoto.
Chọc hút té bào học nhân giáp bằng kim nhỏ
Cần tiến hành ở cơ sờ chuyên khoa và có kinh nghiệm. Là phương pháp hiệu quả nhất để chẩn đoán đặc tính ác tính của nhân giáp.
Sử dụng kim nhỏ cỡ 25G hoặc 27G. Không cần gây tê tại chỗ.
Nếu có thể nên tiến hành dưới hướng dẫn siêu âm: tăng giá trị chẩn đoán.
Cần làm dưới hướng dẫn siêu âm để tiếp cận nhân nhỏ dưới 1cm hoặc nhân nằm sâu không sờ thấy được trên lâm sàng.
Ngoại trừ loại nhân nang đơn thuần tất cả các loại hình thái nhân giáp khác quan sát thấy trên siêu âm đều có thể là nhân ác tính.
Kết quả tế bào học:
+ Không có chẩn đoán: loại kết quả này chiếm khoảng 15 - 20%. Nghiên cứu mô bệnh học các nhân này sau phẫu thuật cho thấy 13 -15% là nhân ác tính. Đây là đối tượng cần được thăm dò lại tế bào học, tốt nhất là sau hơn 3 tháng kể từ lần thăm dò trước để tránh sai lệch kết quả đến từ các yếu tố chủ quan của phản ứng sau lần chọc hút đầu.
+ Ác tính: thu được ở khoảng 4% số kết quả, trong đó khoảng 80 đến 90% là thực sự có ung thư.
Phần lớn ung thư là dạng ung thư tuyến giáp thể nhú.
+ Lành tính: là loại kết quả thu được phổ biến nhất 60 - 70%, trong đó có 2 - 4% âm tính giả. Vì thế cần phải thăm dò kiểm tra sau 1 năm.
+ Nghi ngờ: thu được ở 10 - 20% kết quả tế bào học. Trong đó, có khoảng 17 - 54% là ung thư được xác định trên mô bệnh học sau phẫu thuật.
Các xét nghiệm không thường quy, tiến hành khi có chỉ định chuyên biệt
Xạ hình tuyến giáp.
Chụp cắt lớp vi tính cổ ngực.
Chụp cộng hưởng từ.
Chụp PET
Calcitonin, anti-TPO, ...
Chẩn đoán phân biệt
Viêm tuyến giáp bán cấp.
Viêm tuyến giáp cấp, áp xe vùng tuyến giáp.
Điều trị
Bướu nhân độc tuyến giáp (đơn hoặc đa nhân); nhân giáp gây cường giáp
Đại đa số là nhân lành tính. Nhân ác tính gây cường giáp chiếm tỉ lệ nhỏ khoảng 2,5 - 8,3%. Tế bào học tiến hành khi đã khống chế cường giáp bằng kháng giáp tổng hợp. Đối với nhân ác tính xem bài điều trị ung thư giáp.
Nếu cường giáp rõ cần điều trị nội khoa kháng giáp tổng hợp chuẩn bị trước khi tiến hành điều trị triệt để bằng iod -131 hoặc phẫu thuật loại bỏ nhân độc lành tính .
Nếu là bướu đa nhân độc tuyến giáp hoặc bướu xen lẫn nhân nóng và nhân lạnh trên xạ hình cân nhắc chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp.
Nhân giáp có chèn ép
Đánh giá bổ sung trước can thiệp đối với bướu chèn ép như chụp cắt lớp cổ ngực, đánh giá điều kiện gây mê và phẫu thuật của bệnh nhân để có tiếp cận điều trị thích hợp:
Phẫu thuật: cắt toàn bộ tuyến giáp nhằm giải phóng chèn ép cũng như nguy cơ tái phát.
lod-131: nếu chống chỉ định phẫu thuật thì điều trị iod -131 giúp cải thiện chèn ép nhờ giảm thể tích tuyến 30 - 40% sau thời gian khoảng 3 tháng. Lưu ý, có thể cần điều trị dự phòng triệu chứng chèn ép nặng lên sau uống xạ bằng corticoid chống viêm do xạ sau điều trị bằng iod -131.
Nhân giáp không chèn ép và không cường giáp
Chỉ định phẫu thuật khi:
Lâm sàng nghi ngờ nguy cơ cao: to trên 3cm, kích thước to nhanh, siêu âm gợi ỷ nguy cơ ác tính cao, bệnh nhân trẻ tuổi có tiền sử phơi nhiễm phóng xạ, nhân cứng ít di động....
Tế bào học ác tính. Điều trị tiếp theo xem bài ung thư giáp.
Tế bào học nghi ngờ và hình ảnh siêu âm gợi ý nguy cơ ác tính cao hoặc nhân lạnh trên xạ hình với iod-131.
Tế bào học không xác định hai lần và siêu âm nguy cơ cao hoặc nhân lạnh trên xạ hình với iod -131.
Đối với bướu đa nhân cần phẫu thuật ưu tiên chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp để loại bỏ nguy cơ tái phát.
Cân nhắc phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp hoặc bán phần nhân giáp tùy thuộc xem xét đặc điểm lâm sàng, siêu âm và tế bào học nhân giáp trước phẫu thuật.
Điều trị ung thư giáp được đề cập trong một bài riêng biệt.
Theo dõi
Nhân giáp lành tính
Thường phát triển chậm, có thể tiến triển thành bướu đa nhân.
Theo dõi tốc độ phát triển: siêu âm lại mỗi 3 -6 tháng, chọc hút lại nếu to nhanh hay nghi ngờ trên siêu âm. Nếu siêu âm ổn định xét giãn nhịp theo dõi, chọc tế bào kim nhỏ lại sau 12 tháng.
Theo dõi tái phát sau phẫu thuật.
Theo dõi phát hiện dấu hiệu cường hoặc suy giáp để chẩn đoán và điều trị kịp thời.
Nhân giáp ở trẻ em và phụ nữ có thai: theo dõi tại tuyến chuyên khoa.
Ung thư tuyến giáp
Xem bài “Ung thư tuyến giáp”.
Bài viết cùng chuyên mục
Basedow: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Basedow là nguyên nhân gây cường giáp hay gặp nhất, là một bệnh tự miễn, có tính chất gia đình, bệnh thường gặp ở phụ nữ, tuồi 20 đến 50.
Viêm tuyến giáp bán cấp có đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Cần chẩn đoán phân biệt, tình trạng nhiễm độc giáp trong viêm tuyến giáp bán cấp với bệnh Basedow, tuyến giáp to có tiếng thổi, ấn không đau.
Xơ cứng bì hệ thống: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh xơ cứng hệ thống, là một bệnh không đồng nhất, được phản ánh bởi một loạt các cơ quan liên quan, mức độ nghiêm trọng của bệnh.
Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột loại muối phosphua kẽm và phosphua nhôm
Phosphua kẽm, phosphua nhôm là các muối có gắn gốc phosphua, gặp nước, và acid clohidric của dạ dày, sẽ xảy ra phản ứng hóa học sinh ra khí phosphin
Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Sốc nhiễm khuẩn, là một giai đoạn của quá trình liên tục, bắt đầu từ đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng
Nhiễm khuẩn huyết: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Tất cả các vi khuẩn có độc tính mạnh, hay yếu đều có thể gây nhiễm trùng huyết, trên cơ địa suy giảm sức đề kháng, hay suy giảm miễn dịch.
Xuất huyết tiêu hóa trên: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Chảy máu đường tiêu hóa trên là một trường hợp khẩn cấp phổ biến, với một loạt các triệu chứng thực quản dạ dày tá tràng như nôn máu, phân đen, ít bị thiếu máu
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, trong đó màng phế nang mao mạch bị tổn thương cấp tính, dẫn đến tình trạng suy hô hấp nặng, không đáp ứng với thở oxy liều cao
Ngộ độc nấm độc: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Ngộ độc nấm thường xảy ra vào mùa xuân, hè, ngộ độc sớm dễ phát hiện, chỉ điều trị triệu chứng và hỗ trợ đầy đủ bệnh nhân thường sống
Ngộ độc barbituric: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Barbituric ức chế hệ thần kinh trung ương, tác động iên receptor barbiturat ở não, làm tăng GABA, gây tụt huyết áp do ức chế trực tiếp cơ tim, giảm trương lực hệ giao cảm
Tăng áp lực nội sọ: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Tăng áp lực nội sọ, cần phải được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực vì có nguy cơ gây tụt não rất nhanh, là một biến chứng gây tử vong, hoặc tổn thương không hồi phục
Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị ban đầu
Nhiễm trùng huyết là hội chứng lâm sàng, có các bất thường về sinh lý, sinh học và sinh hóa gây, và phản ứng viêm xảy ra có thể dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan và tử vong
Viêm gan virus cấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm gan virus cấp, là bệnh truyền nhiễm thường gặp, nhất là ở các nước đang phát triển, do các virus viêm gan, gây viêm nhiễm và hoại tử tế bào gan.
Ong đốt: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Việc xử trí sớm, và tích cực ong đốt tập trung vảo việc truyền dịch, tăng cường bài niệu và quyết định kết quả cuối cùng của nhiễm độc
Đau cột sống thắt lưng: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Đau cột sống thắt lưng là nguyên nhân làm giảm khả năng lao động ở tuổi dưới 45 và chi phí của bản thân cũng như chi phí xã hội trong điều trị rất tốn kém.
Hội chứng tiêu cơ vân cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Tiêu cơ vân, là một hội chứng trong đó các tế bào cơ vân bị tổn thương, và huỷ hoại dẫn đến giải phóng một loạt các chất trong tế bào cơ vào máu
Viêm phổi nặng do virus cúm A: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Viêm phổi do virus có nhiều khả năng xảy ra ở trẻ nhỏ và người lớn tuổi, do cơ thể chống lại virus kém hơn, so với những người có hệ thống miễn dịch khỏe mạnh
Bệnh to các viễn cực: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh gặp cả hai giới, thường gặp ở lứa tuổi 20 đến 50, do adenoma của tuyến yên, hiếm gặp do bệnh lý vùng dưới đồi.
Loét bàn chân do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Do sự kết hợp của nhiều yếu tố như biến chứng thần kinh, mạch máu làm giảm tưới máu, chậm liền vết thương, tăng áp lực quá mức vùng bàn chân, chấn thương, nhiễm trùng
Sốc giảm thể tích tuần hoàn: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Sốc được là tình trạng thiếu oxy tế bào, và mô, do giảm cung cấp oxy, tăng tiêu thụ oxy, sử dụng oxy không đủ, hoặc kết hợp các quá trình này
Viêm màng não mủ: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Có nhiều vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ. Tuy nhiên, tần suất mắc của từng chủng vi khuẩn tùy thuộc vào tuổi cũng như một số yếu tố liên quan đến sức đề kháng cơ thể.
Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Các nguyên nhân, gây viêm màng não tăng bạch cầu ái toan, thường do các ấu trùng của các loài giun sán gây nên.
Viêm tuyến giáp không đau sau sinh: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm tuyến giáp sau sinh xảy ra ở khoảng 5 đến 7 phần trăm phụ nữ sau sinh đẻ, có thể liên quan đến hiện tượng tự miễn.
Bệnh quai bị: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh quai bị lây trực tiếp qua hô hấp, ngoài gây sưng đau tuyến nước bọt mang tai, không hoá mủ, ngoài ra còn viêm tuyến sinh dục.
Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Cần nghĩ đến viêm màng não do nấm Cryptococcus, ở bệnh nhân có viêm kéo dài, chỉ định các xét nghiệm phù hợp, để khẳng định chẩn đoán.