Lách to: phân tích triệu chứng

Lách to đề cập đến sự to của lá lách đến kích thước đầu đuôi từ 11–13 cm trở lên hoặc trọng lượng > 400–500 g. Khi lách đạt chiều dài >20 cm hoặc 1.000 g thì được gọi là lách to.

Lá lách là một cơ quan lưới nội mô nằm ở góc phần tư phía trên bên trái của bụng ngang mức xương sườn thứ 9 đến thứ 11 trong đường nách giữa. Nó nằm liền kề với cơ hoành, dạ dày, góc lách của đại tràng, thận trái và đuôi tụy. Lá lách bình thường thường nặng dưới 250 g, đường kính lớn nhất nhỏ hơn 11–13 cm và chỉ có thể sờ thấy ở 2–5% dân số. Các chức năng thiết yếu của lá lách bao gồm loại bỏ các tế bào hồng cầu bị lão hóa và khiếm khuyết, vi sinh vật và các hạt vật chất khác khỏi quá trình lưu thông và tái chế sắt (tủy đỏ); tạo ra phản ứng miễn dịch tế bào và dịch thể (tủy trắng); tạo máu ngoài tủy; cô lập tiểu cầu và bạch cầu hạt; và một số sản xuất yếu tố VIII và yếu tố von Willebrand để cầm máu.

Khi lá lách to, nó đóng vai trò là nơi chứa lượng máu và hồng cầu.

Nguyên nhân

Bản thân lá lách to không phải là một trạng thái bệnh mà thường chỉ ra bệnh lý cơ bản. Nhiều nguyên nhân gây lách to có thể được nhóm thành các loại sau: giải phẫu, huyết học, nhiễm trùng, miễn dịch, ung thư, thâm nhiễm và xung huyết. Các bất thường về giải phẫu gây ra lách to thường là do phát triển, chẳng hạn như u mô thừa và u nang. Các nguyên nhân huyết học (do “tăng công việc”) là kết quả của sự cô lập bình thường của lượng tế bào máu bất thường hoặc bị ly giải tăng lên hoặc do quá trình tạo máu ngoài tủy. Các nguyên nhân truyền nhiễm bao gồm vi khuẩn, mycobacteria, xoắn khuẩn, vi rút, rickettsia, nấm và ký sinh trùng.

Lách to miễn dịch là do tăng sinh tế bào lưới nội mô và tăng sản bạch huyết do tăng thanh thải kháng nguyên và sản xuất kháng thể. Điều này xảy ra trong các bệnh mạch máu collagen, suy giảm miễn dịch và phản ứng miễn dịch/viêm. Nguyên nhân ung thư bao gồm các khối u ác tính nguyên phát hoặc di căn. Các đại thực bào có thể trở nên căng cứng với các chất khó tiêu hóa, gây ra lách to thâm nhiễm.

Tăng áp lực tĩnh mạch dẫn đến lách to xung huyết.

Dữ liệu dịch tễ học phụ thuộc vào nguyên nhân chính.

Đánh giá đặc điểm

Lịch sử y tế, gia đình và xã hội trong quá khứ bao gồm lịch sử du lịch gần đây thường có thể tiết lộ nguyên nhân có thể gây ra lách to.

Bản thân lách to thường không có triệu chứng. Tuy nhiên, có thể xuất hiện các triệu chứng mơ hồ, đau quặn bụng ở ¼ bụng trên bên trái và đầy, nhanh no và đau khi nằm nghiêng. Đau cấp tính ở 1/4 bụng trên bên trái đôi khi lan lên vai trái có thể gợi ý viêm quanh lách, áp xe lách, nhồi máu hoặc vỡ. Lá lách tăng sản thường liên quan đến các triệu chứng giảm tế bào máu bao gồm xanh xao, khó thở, dễ bầm tím hoặc phát ban xuất huyết. Các manh mối và triệu chứng lịch sử khác liên quan đến bệnh nguyên phát gây lách to có thể xuất hiện.

Khám lách được thực hiện với bệnh nhân nằm ngửa, hơi nghiêng và/hoặc ở tư thế nằm nghiêng bên phải với đầu gối, hông và cổ gập lại và hai cánh tay xuôi xuống hai bên. Từ phía bên phải của bệnh nhân, sờ nhẹ dưới bờ sườn trái bằng tay phải trong khi nâng góc sườn sống bên trái bằng tay trái. Trong khi hít vào sâu, sờ nắn nhẹ nhàng vào trong về phía lá lách đi xuống. Thường cũng cần phải sờ nắn từ góc phần tư dưới bên trái lên đến bờ sườn, cũng như ở đường giữa, để xác định cực dưới và bờ trong của lách to nghiêm trọng. Khả năng sờ thấy lách thường gợi ý lách to, mặc dù 2–5% lách bình thường có thể sờ thấy được.

Gõ đục ở khoang liên sườn thấp nhất ở đường nách trước khi hít vào hết và thở ra gợi ý lách to (phương pháp Castell).

Phát hiện lách to khi khám thực thể được ghi lại bằng cm bên dưới bờ sườn trái tại một điểm do người khám chỉ định (tức là ở đường giữa đòn).

Có thể có tiếng vo ve tĩnh mạch hoặc tiếng cọ xát do ma sát.

Với lách to quá mức, có thể thấy căng tức ở góc phần tư phía trên bên trái khi hít vào khi khám bụng.

Kiểm tra da để tìm các dấu hiệu xanh xao, chấm xuất huyết và bầm tím (thứ phát sau chứng cường lách).

Khám thực thể khác nhằm xác định nguyên nhân tiềm tàng của lách to.

Công thức máu toàn bộ với sự khác biệt và số lượng tiểu cầu: kết quả khác nhau.

Phết tế bào ngoại vi: Thể Howell-Jolly (tàn dư hạt nhân); thể pappenheimer (hạt siderotic); tế bào gai và tế bào đích; >2% hồng cầu có lỗ hoặc túi (tất cả thường được loại bỏ khỏi tuần hoàn bởi lá lách hoạt động).

Các xét nghiệm thích hợp để xác định bệnh nguyên phát: theo hướng dẫn của các phát hiện lâm sàng và lịch sử khác. Xem xét những điều sau đây để đánh giá ban đầu: xét nghiệm chức năng gan, tốc độ lắng hồng cầu, protein phản ứng C, màn hình đông máu, chất điện giải, chức năng thận, monospot, huyết thanh học viêm gan, kháng thể kháng nhân (ANA), yếu tố dạng thấp, vitamin B12 và folate; thử nghiệm thêm ở những bệnh nhân được lựa chọn tùy thuộc vào các đặc điểm lâm sàng.

Siêu âm để đánh giá ban đầu: để đánh giá kích thước, hình dạng và các khía cạnh khác của giải phẫu lách, bao gồm sự hiện diện của u nang và áp xe.

Chụp cắt lớp vi tính (CT) để đánh giá chi tiết hơn: tốt hơn để phát hiện các tổn thương, khối, viêm hoặc lách phụ. CT có thể được sử dụng để can thiệp điều trị trực tiếp, tức là dẫn lưu u nang, áp xe, khối máu tụ, v.v. dưới sự hướng dẫn của CT. Đây là nghiên cứu được lựa chọn để chẩn đoán vết rách lách hoặc khối máu tụ trong bối cảnh chấn thương.

Chụp cộng hưởng từ: hữu ích để xác định các tổn thương mạch máu (nếu không sẽ cần chụp động mạch) và nhiễm trùng lách và để định lượng gánh nặng sắt.

Xạ hình nucleotid phóng xạ: để xác định kích thước và chức năng lách và phát hiện các tổn thương khu trú, lách phụ và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Chụp cắt lớp phát xạ Positron: để chẩn đoán, phân loại và theo dõi u lympho và các bệnh khác có liên quan đến lách.

Chụp mạch phát hiện bất thường tuần hoàn.

Bản thân lách to không có liên kết di truyền. Tuy nhiên, nhiều bệnh nguyên phát gây ra lách to (ví dụ, bệnh hồng cầu hình cầu di truyền).

Biểu hiện lâm sàng

Cường lách là sự gia tăng chức năng lách bình thường kết hợp với lách to. Nó dẫn đến tình trạng thiếu máu, giảm bạch cầu và/hoặc giảm tiểu cầu ở các mức độ khác nhau do sự phá hủy và cô lập tế bào tăng lên. Tủy xương bình thường hoặc tăng sản, và số lượng tế bào được cải thiện sau phẫu thuật cắt lách. Các biểu hiện lâm sàng khác phụ thuộc vào nguyên nhân chính.