Sốt: đánh giá dấu hiệu triệu chứng và các yếu tố nguy cơ

Phơi nhiễm các chế phẩm máu, thuốc tê, thuốc mê, thuốc chống loạn thần hoặc chất kích thích

Phần lớn bệnh lý có sốt cấp tính được gây ra bởi nhiễm trùng, nhưng những tình trạng sau có nguy cơ gây nguy hiểm đến tính mạng và do đó việc nhận diện ngay lập tức là rất quan trọng; chúng có thể bị bỏ qua nếu ta không lưu ý đến ngay từ đầu.

Nếu bệnh nhân đang được truyền các chế phẩm máu thì ngưng truyền, bảo đảm không nhầm tên tuổi trên đơn vị truyền cho bệnh nhân, và kiểm tra sự tương hợp nhóm máu ABO và RhD. Gọi cho ngân hàng máu và hội chẩn ngay huyết học nếu có bất kỳ nghi ngờ về bất tương hợp nhóm máu ABO hoặc có phản ứng truyền máu lớn khác. Bên cạnh đó, theo dõi nhiệt độ và các dấu hiệu sống, và cân nhắc truyền trở lại với tốc độ chảy chậm hơn nếu quan sát thấy bệnh nhân ổn định, toàn trạng tốt và nhiệt độ cơ thể tăng < 1.5 độ C.

Nghi ngờ hội chứng an thần ác tính nếu bệnh nhân đã và đang sử dụng thuốc chống loạn thần, ví dụ haloperidol trong 1- 4 tuần trước đó và xuất hiện cứng cơ, rung giật cơ, tăng tiết mồ hôi và/hoặc thay đổi trạng thái ý thức, đặc biệt có liên quan với tăng CK.

Nếu thích hợp, hỏi bệnh nhân về tiền sử gân đây có sử dụng cocaine, thuốc phiện hoặc amphetamine; cân nhắc tăng thân nhiệt do độc tố nếu nhiệt độ cơ thể > 39°C, đặc biệt nếu có những đặc điểm của cường giao cảm, ví dụ: tăng huyết áp, tăng tần số tim, giãn đồng tử, kích thích, rối loạn tâm thần hoặc hội chứng serotonin (ví dụ cứng cơ, tăng phản xạ gân xương). Định lượng CK, ure + điện giải đồ, xét nghiệm chức năng gan và chức năng đông máu, theo dõi ECG, nhịp tim, huyết áp và lượng nước tiểu để xác định các biến chứng tiêu cơ vân, suy thận cấp, loạn nhịp tim, đông máu rải rác lòng mạch (DIC) và suy gan cấp.

Xem như là tăng thân nhiệt ác tính nếu bệnh nhân tiến triển sốt nặng với nhịp tim nhanh ± hủy cơ vân trong thời gian uống thuốc, hoặc trong vòng 1-2 giờ sau khi sử dụng thuốc mê đường thở như halothane hay succinylcholine.

Tất cả những trường hợp kể trên vẫn tiếp tục đánh giá các dấu hiệu nhiễm trùng cũng như các nguyên nhân khác nếu có nghi ngờ trong chẩn đoán.

Tần số tim trên 90, nhịp thở trên 20 hoặc WBC/CRP bất thường

Đánh giá hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)/sepsis ở bệnh nhân. Ghi nhận và xử trí các rối loạn huyết động và rối loạn chức năng các cơ quan. Nhập những bệnh nhân có sepsis nặng/ shock nhiễm trùng vào đơn vị phụ thuộc cao hoặc hồi sức tích cực (HDU/ICU) để theo dõi và điều trị tích cực, xử trí phù hợp theo Surviving Sepsis guidelines. Điều trị kháng sinh thích hợp sớm là cần thiết để giảm thiểu tỷ lệ tử vong. Tìm kiếm tiêu điểm nhiễm trùng.

Tiêu chuẩn xác định hội chứng đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể ký chủ với nhiễm khuẩn (SIRS), nhiễm khuẩn huyết (sepsis), sepsis nặng và shock nhiễm trùng

SIRS

Có ít nhất 2 đặc điểm :

Thân nhiệt > 38°C hoặc < 36°C

Nhịp tim > 90 nhịp/phút

Nhịp thở > 20/phút

WBC >12 x10 mũ 9/L hoặc < 4 x10 mũ 9/L hoặc > 10% bạch cầu chưa trưởng thành; hoặc tăng CRP.

Sepsis

SIRS + nghi ngờ hoặc chứng minh có nhiễm trùng.

Sepsis nặng

Sepsis + rối loạn chức năng cơ quan hoặc hạ huyết áp.

Shock nhiễm trùng

Sepsis nặng dai dẳng mặc dù đã hồi sức dịch đầy đủ.

Yếu tố nguy cơ đặc hiệu của nhiễm trùng

Ngoại trừ những bệnh lý nhiễm trùng đã đề cập ở trên, những bệnh lý nhiễm trùng khác cũng cần được cân nhắc ở những bệnh nhân trở về nước từ nước ngoài (đặc biệt ở những vùng nhiệt đới) và ở những người suy giảm miễn dịch hoặc tiêm chích ma túy. Nếu bệnh nhân đến từ những vùng dịch tễ sốt xuất huyết và có chảy máu không giải thích được, hội chẩn khẩn đội bảo vệ sức khỏe (trước khi nhập khoa, với ta thì nên là khoa truyền nhiễm). Bên cạnh đó, hoàn thành các bước tầm soát nhiễm trùng như ở phần công cụ lâm sàng:

Mở rộng tầm soát nhiễm trùng ở các nhóm bệnh nhân đặc biệt. Các chủng tác nhân hiện hành và các mẫu đề kháng của các bệnh nhiễm trùng thường gặp như viêm phổi có thể khác nhau tùy theo dịch tễ từng vùng, do đó hội chấn với chuyên gia truyền nhiễm ngay ở giai đoạn ban đầu.

Các bệnh nhân suy giảm miễn dịch mặc dù chỉ nhiễm tác nhân nhiễm khuẩn thông thường nhưng vẫn dễ gây ra các biến chứng nặng nề hơn đồng thời những bệnh nhân này cũng dễ mắc phải các bệnh nhiễm trùng cơ hội, đặc biệt là nhóm mycobacteria, virus và nấm. Làm theo các bước bổ sung cho người suy giảm miễn dịch (công cụ lâm sàng: mở rộng tầm soát nhiễm trùng ở các nhóm bệnh nhân đặc biệt) nếu bệnh nhân có suy giảm miễn dịch mắc phải hoặc bẩm sinh (bao gồm HIV); đang được điều trị với steroid liều cao, thuốc ức chế miễn dịch, DMARDs hoặc thuốc anti-TNF; hoặc giảm bạch cầu hạt trung tính vì bất cứ lý do gì. Các dạng đặc biệt hơn của suy giảm miễn dịch bao gồm suy giảm chức năng lách (tăng nhạy cảm với các vi sinh vật có vỏ bọc và sốt rét) và người có mang thiết bị thông mạch hoặc vật liệu nhân tạo khác. Xét nghiệm HIV ở bệnh nhân có nguy cơ mắc cao hoặc nhiễm vi khuẩn không điển hình hoặc có các chỉ điểm khác của HIV.

Hỏi về tất cả các dạng thuốc sử dụng ở bệnh nhân có sốt không rõ nguyên nhân. Nếu có, thiết lập mức độ thường xuyên, thời gian sử dụng thuốc tĩnh mạch và vị trí tiêm chích. Nhận biết các vụ dịch ở địa phương cũng như trong nước bởi vì các tác nhân không thường gặp có thể là nguyên nhân, ví dụ bệnh than. Luôn luôn cân nhắc khả năng có bệnh lây truyền qua đường máu ở bệnh nhân, ví dụ viêm gan B, C hoặc HIV. Hội chẩn với đội truyền nhiễm nếu bệnh nhân rối loạn huyết động hoặc không đáp ứng với các biện pháp điều trị.

Dấu hiệu lâm sàng/xét nghiệm ban đầu gợi ý nguồn gây sốt có khả năng

Sau khi cấy bệnh phấm thích hợp, điều trị kháng sinh ngay theo nguồnnhiễm trùng có khả năng và hướng dẫn thược hành ở địa phương ở bệnh nhân sepsis nặng. Nếu không xác định được nguồn nhiễm trùng rõ ràng hoặc có giảm bạch cầu (đặc biệt nếu số lượng bạch cầu < 1.0 x 10 mũ 9/L) hoặc dấu hiệu suy giảm miễn dịch đáng kể khác, tiến hành điều trị kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm ± kháng nấm. Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc vào các yếu tố bệnh nhân và dạng kháng thuốc ở địa phương - hội chẩn với các nhà vi sinh và chuyên khoa có liên quan khác, ví dụ khoa Ung Bướu, Huyết học. Hiệu chỉnh liệu trình kháng sinh trong thảo luận vi sinh dựa trên nền kết quả cấy máu sau đó.

Các bệnh nhân với sốt tái diễn sau điều trị hoặc sốt những người không có suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu hoặc rối loạn huyết động, có thể đợi kết quả cấy máu rồi mới sử dụng kháng sinh. Nếu đã tìm được tiêu điểm nhiễm trùng rõ ràng, bắt đầu liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm và điều chỉnh thuốc nếu cần thiết sau khi đã có kết quả cấy máu và kháng sinh đồ; bên cạnh đó, đánh giá lại hàng ngày trong khi chờ đợi kết quả tầm soát nhiễm trùng.

Cấy máu dương tính

Xem xét lại chẩn đoán ban đầu và điều trị theo kết quả cấy máu.

Cấy máu dương tính có thể giúp củng cố cho chẩn đoán vị trí nhiễm trùng trước đó, ví dụ nước tiểu giữa dòng, đàm, và giúp cho việc lựa chọn kháng sinh thích hợp cho điều trị. Nói cách khác, cấy máu nếu cho kết quả không mong đợi có thể là 1 thách thức trong vấn đề chẩn đoán và đòi hỏi phải đánh giá lại để tìm tiêu điểm nhiễm trùng. Ví dụ cấy máu cho kết quả S. aureus trong khi chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu.

Ở bệnh nhân không thể tìm thấy tiêu điểm sốt, nếu cấy máu dương tính, đặc biệt ở nhiều mẫu, có thể giúp xác định nguyên nhân gây bệnh nhiễm trùng và giúp định hướng cho các thăm dò tiếp theo; ví dụ: kết quả cấy máu là tiêu chuẩn quan trọng của chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Cấy máu dương tính dai dẳng mặc dù đã điều trị bằng kháng sinh thích hợp gợi ý 1 ổ nhiễm trùng sâu; ổ nhiễm trùng này phải được xác định vị trí và loại bỏ ra khỏi cơ thể. Ví dụ: phẫu thuật cắt lọc vết thương, dẫn lưu ổ abces.

Sốt dai dẳng

Sốt cấp tính thường là biểu hiện của sốt tự giới hạn do virus. Nếu bệnh nhân không bị sốt tiếp hoặc không còn các triệu chứng, kết quả xét nghiệm không đáng lo ngại thì những điều trị tiếp theo là không cần thiết.

Sốt quay trở lại, đặc biệt với sự tăng dai dẳng các marker biểu thị viêm hoặc thể trạng suy kiệt, yêu cầu những đánh giá chuyên sâu; nếu xuất hiện những đặc điểm này, tiến hành đánh giá như ở phần Đánh giá chuyên sâu ở bệnh nhân sốt dai dẳng chưa rõ nguyên nhân.