- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Sốt: đánh giá dấu hiệu triệu chứng và các yếu tố nguy cơ
Sốt: đánh giá dấu hiệu triệu chứng và các yếu tố nguy cơ
Mở rộng tầm soát nhiễm trùng ở các bệnh nhân đặc biệt. Các chủng tác nhân hiện hành thường gặp như viêm phổi có thể khác nhau tùy theo dịch tễ từng vùng, do đó hội chấn với chuyên gia truyền nhiễm ngay ở giai đoạn ban đầu.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Phơi nhiễm các chế phẩm máu, thuốc tê, thuốc mê, thuốc chống loạn thần hoặc chất kích thích
Phần lớn bệnh lý có sốt cấp tính được gây ra bởi nhiễm trùng, nhưng những tình trạng sau có nguy cơ gây nguy hiểm đến tính mạng và do đó việc nhận diện ngay lập tức là rất quan trọng; chúng có thể bị bỏ qua nếu ta không lưu ý đến ngay từ đầu.
Nếu bệnh nhân đang được truyền các chế phẩm máu thì ngưng truyền, bảo đảm không nhầm tên tuổi trên đơn vị truyền cho bệnh nhân, và kiểm tra sự tương hợp nhóm máu ABO và RhD. Gọi cho ngân hàng máu và hội chẩn ngay huyết học nếu có bất kỳ nghi ngờ về bất tương hợp nhóm máu ABO hoặc có phản ứng truyền máu lớn khác. Bên cạnh đó, theo dõi nhiệt độ và các dấu hiệu sống, và cân nhắc truyền trở lại với tốc độ chảy chậm hơn nếu quan sát thấy bệnh nhân ổn định, toàn trạng tốt và nhiệt độ cơ thể tăng < 1.5 độ C.
Nghi ngờ hội chứng an thần ác tính nếu bệnh nhân đã và đang sử dụng thuốc chống loạn thần, ví dụ haloperidol trong 1- 4 tuần trước đó và xuất hiện cứng cơ, rung giật cơ, tăng tiết mồ hôi và/hoặc thay đổi trạng thái ý thức, đặc biệt có liên quan với tăng CK.
Nếu thích hợp, hỏi bệnh nhân về tiền sử gân đây có sử dụng cocaine, thuốc phiện hoặc amphetamine; cân nhắc tăng thân nhiệt do độc tố nếu nhiệt độ cơ thể > 39°C, đặc biệt nếu có những đặc điểm của cường giao cảm, ví dụ: tăng huyết áp, tăng tần số tim, giãn đồng tử, kích thích, rối loạn tâm thần hoặc hội chứng serotonin (ví dụ cứng cơ, tăng phản xạ gân xương). Định lượng CK, ure + điện giải đồ, xét nghiệm chức năng gan và chức năng đông máu, theo dõi ECG, nhịp tim, huyết áp và lượng nước tiểu để xác định các biến chứng tiêu cơ vân, suy thận cấp, loạn nhịp tim, đông máu rải rác lòng mạch (DIC) và suy gan cấp.
Xem như là tăng thân nhiệt ác tính nếu bệnh nhân tiến triển sốt nặng với nhịp tim nhanh ± hủy cơ vân trong thời gian uống thuốc, hoặc trong vòng 1-2 giờ sau khi sử dụng thuốc mê đường thở như halothane hay succinylcholine.
Tất cả những trường hợp kể trên vẫn tiếp tục đánh giá các dấu hiệu nhiễm trùng cũng như các nguyên nhân khác nếu có nghi ngờ trong chẩn đoán.
Tần số tim trên 90, nhịp thở trên 20 hoặc WBC/CRP bất thường
Đánh giá hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)/sepsis ở bệnh nhân. Ghi nhận và xử trí các rối loạn huyết động và rối loạn chức năng các cơ quan. Nhập những bệnh nhân có sepsis nặng/ shock nhiễm trùng vào đơn vị phụ thuộc cao hoặc hồi sức tích cực (HDU/ICU) để theo dõi và điều trị tích cực, xử trí phù hợp theo Surviving Sepsis guidelines. Điều trị kháng sinh thích hợp sớm là cần thiết để giảm thiểu tỷ lệ tử vong. Tìm kiếm tiêu điểm nhiễm trùng.
Tiêu chuẩn xác định hội chứng đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể ký chủ với nhiễm khuẩn (SIRS), nhiễm khuẩn huyết (sepsis), sepsis nặng và shock nhiễm trùng
SIRS
Có ít nhất 2 đặc điểm :
Thân nhiệt > 38°C hoặc < 36°C
Nhịp tim > 90 nhịp/phút
Nhịp thở > 20/phút
WBC >12 x10 mũ 9/L hoặc < 4 x10 mũ 9/L hoặc > 10% bạch cầu chưa trưởng thành; hoặc tăng CRP.
Sepsis
SIRS + nghi ngờ hoặc chứng minh có nhiễm trùng.
Sepsis nặng
Sepsis + rối loạn chức năng cơ quan hoặc hạ huyết áp.
Shock nhiễm trùng
Sepsis nặng dai dẳng mặc dù đã hồi sức dịch đầy đủ.
Yếu tố nguy cơ đặc hiệu của nhiễm trùng
Ngoại trừ những bệnh lý nhiễm trùng đã đề cập ở trên, những bệnh lý nhiễm trùng khác cũng cần được cân nhắc ở những bệnh nhân trở về nước từ nước ngoài (đặc biệt ở những vùng nhiệt đới) và ở những người suy giảm miễn dịch hoặc tiêm chích ma túy. Nếu bệnh nhân đến từ những vùng dịch tễ sốt xuất huyết và có chảy máu không giải thích được, hội chẩn khẩn đội bảo vệ sức khỏe (trước khi nhập khoa, với ta thì nên là khoa truyền nhiễm). Bên cạnh đó, hoàn thành các bước tầm soát nhiễm trùng như ở phần công cụ lâm sàng:
Mở rộng tầm soát nhiễm trùng ở các nhóm bệnh nhân đặc biệt. Các chủng tác nhân hiện hành và các mẫu đề kháng của các bệnh nhiễm trùng thường gặp như viêm phổi có thể khác nhau tùy theo dịch tễ từng vùng, do đó hội chấn với chuyên gia truyền nhiễm ngay ở giai đoạn ban đầu.
Các bệnh nhân suy giảm miễn dịch mặc dù chỉ nhiễm tác nhân nhiễm khuẩn thông thường nhưng vẫn dễ gây ra các biến chứng nặng nề hơn đồng thời những bệnh nhân này cũng dễ mắc phải các bệnh nhiễm trùng cơ hội, đặc biệt là nhóm mycobacteria, virus và nấm. Làm theo các bước bổ sung cho người suy giảm miễn dịch (công cụ lâm sàng: mở rộng tầm soát nhiễm trùng ở các nhóm bệnh nhân đặc biệt) nếu bệnh nhân có suy giảm miễn dịch mắc phải hoặc bẩm sinh (bao gồm HIV); đang được điều trị với steroid liều cao, thuốc ức chế miễn dịch, DMARDs hoặc thuốc anti-TNF; hoặc giảm bạch cầu hạt trung tính vì bất cứ lý do gì. Các dạng đặc biệt hơn của suy giảm miễn dịch bao gồm suy giảm chức năng lách (tăng nhạy cảm với các vi sinh vật có vỏ bọc và sốt rét) và người có mang thiết bị thông mạch hoặc vật liệu nhân tạo khác. Xét nghiệm HIV ở bệnh nhân có nguy cơ mắc cao hoặc nhiễm vi khuẩn không điển hình hoặc có các chỉ điểm khác của HIV.
Hỏi về tất cả các dạng thuốc sử dụng ở bệnh nhân có sốt không rõ nguyên nhân. Nếu có, thiết lập mức độ thường xuyên, thời gian sử dụng thuốc tĩnh mạch và vị trí tiêm chích. Nhận biết các vụ dịch ở địa phương cũng như trong nước bởi vì các tác nhân không thường gặp có thể là nguyên nhân, ví dụ bệnh than. Luôn luôn cân nhắc khả năng có bệnh lây truyền qua đường máu ở bệnh nhân, ví dụ viêm gan B, C hoặc HIV. Hội chẩn với đội truyền nhiễm nếu bệnh nhân rối loạn huyết động hoặc không đáp ứng với các biện pháp điều trị.
Dấu hiệu lâm sàng/xét nghiệm ban đầu gợi ý nguồn gây sốt có khả năng
Sau khi cấy bệnh phấm thích hợp, điều trị kháng sinh ngay theo nguồnnhiễm trùng có khả năng và hướng dẫn thược hành ở địa phương ở bệnh nhân sepsis nặng. Nếu không xác định được nguồn nhiễm trùng rõ ràng hoặc có giảm bạch cầu (đặc biệt nếu số lượng bạch cầu < 1.0 x 10 mũ 9/L) hoặc dấu hiệu suy giảm miễn dịch đáng kể khác, tiến hành điều trị kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm ± kháng nấm. Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc vào các yếu tố bệnh nhân và dạng kháng thuốc ở địa phương - hội chẩn với các nhà vi sinh và chuyên khoa có liên quan khác, ví dụ khoa Ung Bướu, Huyết học. Hiệu chỉnh liệu trình kháng sinh trong thảo luận vi sinh dựa trên nền kết quả cấy máu sau đó.
Các bệnh nhân với sốt tái diễn sau điều trị hoặc sốt những người không có suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu hoặc rối loạn huyết động, có thể đợi kết quả cấy máu rồi mới sử dụng kháng sinh. Nếu đã tìm được tiêu điểm nhiễm trùng rõ ràng, bắt đầu liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm và điều chỉnh thuốc nếu cần thiết sau khi đã có kết quả cấy máu và kháng sinh đồ; bên cạnh đó, đánh giá lại hàng ngày trong khi chờ đợi kết quả tầm soát nhiễm trùng.
Cấy máu dương tính
Xem xét lại chẩn đoán ban đầu và điều trị theo kết quả cấy máu.
Cấy máu dương tính có thể giúp củng cố cho chẩn đoán vị trí nhiễm trùng trước đó, ví dụ nước tiểu giữa dòng, đàm, và giúp cho việc lựa chọn kháng sinh thích hợp cho điều trị. Nói cách khác, cấy máu nếu cho kết quả không mong đợi có thể là 1 thách thức trong vấn đề chẩn đoán và đòi hỏi phải đánh giá lại để tìm tiêu điểm nhiễm trùng. Ví dụ cấy máu cho kết quả S. aureus trong khi chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu.
Ở bệnh nhân không thể tìm thấy tiêu điểm sốt, nếu cấy máu dương tính, đặc biệt ở nhiều mẫu, có thể giúp xác định nguyên nhân gây bệnh nhiễm trùng và giúp định hướng cho các thăm dò tiếp theo; ví dụ: kết quả cấy máu là tiêu chuẩn quan trọng của chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Cấy máu dương tính dai dẳng mặc dù đã điều trị bằng kháng sinh thích hợp gợi ý 1 ổ nhiễm trùng sâu; ổ nhiễm trùng này phải được xác định vị trí và loại bỏ ra khỏi cơ thể. Ví dụ: phẫu thuật cắt lọc vết thương, dẫn lưu ổ abces.
Sốt dai dẳng
Sốt cấp tính thường là biểu hiện của sốt tự giới hạn do virus. Nếu bệnh nhân không bị sốt tiếp hoặc không còn các triệu chứng, kết quả xét nghiệm không đáng lo ngại thì những điều trị tiếp theo là không cần thiết.
Sốt quay trở lại, đặc biệt với sự tăng dai dẳng các marker biểu thị viêm hoặc thể trạng suy kiệt, yêu cầu những đánh giá chuyên sâu; nếu xuất hiện những đặc điểm này, tiến hành đánh giá như ở phần Đánh giá chuyên sâu ở bệnh nhân sốt dai dẳng chưa rõ nguyên nhân.
Bài viết cùng chuyên mục
Khó nuốt thực quản (rối loạn vận động): các nguyên nhân thường gặp
Co thắt thực quản gây khó nuốt khởi phát chậm (thường là hàng năm), xuất hiện với thức ăn lỏng và rắn, và có thể bắt đầu không liên tục. Khó chịu sau xương ức và tiếng ọc ạch là thường thấy.
Triệu chứng và dấu hiệu bệnh hô hấp
Triệu chứng bao gồm Khó thở, ho dai dẳng, thở rít, thở khò khè, ho ra máu, Dấu hiệu Thở nhanh, mạch nghich thường, tím tái, ngón tay dúi trống, gõ vang.
Bệnh học chứng khó tiêu
Điêu trị chứng khó tiêu hướng về nguyên nhân cơ bản, ở những bệnh nhân khó tiêu không do loét, cần xem xét:
Đau đầu: chọc dịch não tủy và phân tích dịch não tủy đánh giá
Viêm màng nào do vi khuẩn sớm có thể nhầm lẫn với viêm màng não do virus bởi tăng bạch cầu lympho là chủ yếu trong dịch não tủy. Nếu có bất kỳ khả năng nào của viêm màng não do vi khuẩn, điều trị kháng sinh trong lúc đợi xét nghiệm bổ sung.
Xuất huyết tiêu hóa trên: phân tích triệu chứng
Chảy máu từ đường tiêu hóa trên thường xảy ra khi sự gián đoạn xảy ra giữa hàng rào bảo vệ mạch máu và môi trường khắc nghiệt của đường tiêu hóa.
Phân mỡ: phân tích đặc điểm
Phân mỡ được định nghĩa một cách định lượng là có hơn 7g chất béo trong phân trong khoảng thời gian 24 giờ trong khi bệnh nhân đang ăn kiêng không quá 100 g chất béo mỗi ngày.
Định hướng chẩn đoán khó thở
Khi đánh giá bệnh nhân bị khó thở, nhớ rằng mức độ nặng của chúng có tính chủ quan cao, có thể không cảm thấy có chút khó thở nào mặc dù có sự rối loạn trao đổi khí nặng.
Rối loạn sắc tố: phân tích triệu chứng
Với một số rối loạn sắc tố, nguyên nhân có thể dễ dàng được xác định là do di truyền, do ánh nắng mặt trời, do thuốc, nhiễm trùng hoặc viêm. Trong một số trường hợp, nguyên nhân ít rõ ràng hơn.
Yếu chi: phân tích các đặc điểm lâm sàng
Nếu biểu hiện hiện tại của yếu chi chỉ giới hạn ở một bên của cơ thể thì đánh giá như yếu chi một bên. Mặt khác, tiếp tục theo các cách thức chẩn đoán hiện tại thậm chí nếu các triệu chứng không đối xứng rõ ràng.
Phì đại tuyến giáp (bướu cổ): phân tích triệu chứng
Bất kỳ cản trở quá trình tổng hợp hoặc giải phóng hormone tuyến giáp đều có thể gây ra bướu cổ. Cho đến nay, yếu tố rủi ro quan trọng nhất đối với sự phát triển của bệnh bướu cổ là thiếu i-ốt.
Ho ra máu: đánh giá các nguyên nhân thường gặp
Phù phổi có thể gây khạc đàm bọt hồng nhưng khó thở hầu như luôn là triệu chứng chủ yếu. Các nguyên nhân khác bao gồm tăng áp phổi, rối loạn đông máu, hít phải dị vật, chấn thương ngực, u hạt Wegener và hội chứng Goodpasture.
Nốt phổi đơn độc: phân tích triệu chứng
Nốt phổi đơn độc được coi là một nốt mờ trên phim X quang đơn độc có hình cầu và giới hạn rõ, đường kính nhỏ hơn 3 cm, bao quanh bởi phổi và không kèm theo xẹp phổi, phì đại rốn phổi hoặc tràn dịch màng phổi.
Đau đầu gối: phân tích triệu chứng
Đau đầu gối có nhiều nguyên nhân như chấn thương cấp tính, lạm dụng, viêm hoặc thoái hóa khớp, nhiễm trùng và các vấn đề khác. Đau quy chiếu từ hông hoặc lưng dưới cũng có thể dẫn đến đau đầu gối.
Tốc độ máu lắng và Protein phản ứng C: phân tích triệu chứng
ESR và CRP hiện là các chỉ số được sử dụng rộng rãi nhất về phản ứng protein giai đoạn cấp tính được sử dụng để phát hiện các bệnh liên quan đến nhiễm trùng cấp tính và mãn tính, viêm nhiễm, chấn thương, phá hủy mô, nhồi máu và ung thư tiên tiến.
Di chuyển khó khăn: các nguyên nhân gây té ngã
Các vấn đề di chuyển có thể tự thúc đẩy như là tình trạng giảm hoạt động dẫn đến mất chức năng và độ chắc của khối cơ. Cách tiếp cận có hệ thống một cách toàn diện là điều cần thiết.
Mờ mắt: phân tích triệu chứng
Các nguyên nhân gây mờ mắt từ nhẹ đến có khả năng gây ra thảm họa, hầu hết các nguyên nhân liên quan đến hốc mắt, mặc dù một số nguyên nhân ngoài nhãn cầu phải được xem xét.
Khám bệnh: những triệu chứng không thể tìm ra tổn thương thực thể
Những bệnh nhân với bệnh lý mạn tính thì có nhiều khả năng biểu hiện những khía cạnh về tâm lý trong tình trạng của họ (đặc biệt là trầm cảm), và nó có thể ảnh hưởng lên hình thái lâm sàng.
Đột quỵ: phân tích triệu chứng
Đột quỵ được định nghĩa là tình trạng thiếu hụt thần kinh cấp tính kéo dài hơn 24 giờ. Các vấn đề kéo dài dưới 24 giờ được gọi là cơn thiếu máu não thoáng qua.
Tiếp cận bệnh nhân, Tuân thủ điều trị
Phỏng vấn thu thập thông tin hỗ trợ chẩn đoán, hướng dẫn tuân thủ điều trị thuốc, hướng dẫn chế độ sinh hoạt của bệnh nhân và nguyên tắc đạo đức giữa bác sỹ và bệnh nhân
Định hướng chẩn đoán đau ngực cấp
Mục đích chủ yếu là để nhận diện hội chứng vành cấp và những nguyên nhân đe dọa mạng sống khác như bóc tách động mạch chủ và thuyên tắc phổi.
Yếu chi trong đột quỵ: đánh giá dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng
Chụp hình ảnh thần kinh để phân biệt đột quỵ xuất huyết não với đột quỵ nhồi máu não và để loại trừ các bệnh lý không đột quỵ, ví dụ tổn thương choán chỗ.
Khó nuốt thực quản (cấu trúc): các nguyên nhân thường gặp
Cả bệnh cấu trúc và rối loạn vận động đều có thể gây khó nuốt. Nguyên nhân cấu trúc thường gây khó nuốt với thức ăn rắn; rối loạn vận động có thể gây khó nuốt với cả thức ăn rắn và chất lỏng.
Đánh trống ngực: đánh giá dựa trên loại rối loạn nhịp tim
Đánh giá tần suất và cường độ của các triệu chứng và ảnh hưởng lên nghề nghiệp và lối sống. Xác minh hiệu quả và tác dụng phụ của những đợt điều trị trước.
Đau đầu: đánh giá triệu chứng lâm sàng biểu hiện màng não
Nhận diện bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn là ưu tiên hàng đầu cho phép điều trị kháng sinh nhanh chóng để cứu sống bệnh nhân. Bệnh nhân có thể thiếu các biểu hiện kinh điển nhưng hầu hết các trường hợp sẽ có ít nhất một biểu hiện.
Đánh giá chức năng nhận thức: lú lẫn mê sảng và mất trí
Cần chắc chắn rằng sự suy giảm nhận thức rõ ràng không do các vấn đề giao tiếp hoặc một rối loạn riêng biệt về hiểu, khó tìm từ diễn đạt (mất ngôn ngữ diễn đạt), trí nhớ (hội chứng quên), hành vi và khí sắc.