Khám lâm sàng: hướng dẫn thực hành thăm khám

Thăm khám lâm sàng tầm soát thường quy là yêu cầu ở gần như tất cả các bệnh nhân. Một số yếu tố trong việc  thăm khám mà cần tuân theo cách thức truyền thống chỉ yêu cầu trong một số trường hợp đặc biệt. Bao gồm thăm khám đáy mắt, trực tràng, cơ quan sinh dục, vú và các khớp riêng rẽ.

Hai mươi bước thăm khám

Tư thế bệnh nhân khi vào viện

1. Đánh giá thái độ chung, bộ dạng, di chuyên, mùi, dinh dưỡng và tình trạng mất nước.

2. Ghi lại các theo dõi thường quy bao gồm nhiệt độ, mạch, huyết áp, tần số thở và SpO2.

3. Khám bàn tay: nhiệt độ, thời gian phục hồi mao mạch, móng tay chân, rung giật, rung vỗ cánh và các khớp.

4. Cảm nhận mạch quay và mạch cánh tay.

5. Quan sát vùng mặt và mắt.

6. Thăm khám vùng miệng: vệ sinh răng miệng, xanh tím, viêm họng, loét, bọng-mụn nước, nhiễm candida.

Bệnh nhân ở vị trí 45°

7. Đánh giá chiều cao và dạng sóng áp lực tĩnh mạch cảnh và cảm nhận mạch cảnh.

8. Nhìn và sờ khí quản: kiêm tra vùng trung tâm và khoảng cách ức nhẫn.

9. Nhìn và sờ hõm ức.

10. Nghe tim.

11. Khám 2 trường phổi ở vùng trước.

Cho bệnh nhân ngồi thẳng ở 90°

12. Nhìn thân mình (trước và sau) đê tìm ban da, nốt ruồi, nốt nhện, sẹo...

13. Sờ đê phát hiện bệnh lý hạch và bướu; kiêm tra dấu hiệu đau vùng tam giác thận/xương, phù vùng cùng cụt.

14. Khám các trường phổi từ phía sau.

Cho bệnh nhân nằm thẳng

15. Khám bụng và thoát vị.

16. Khám chân:

Nhìn đê phát hiện phù, biến đổi màu sắc, ban da, các thay đổi da.

Cảm nhận nhiệt độ, mạch, sự phục hồi mao mạch và sự lõm da khi ấn.

17. Thực hiện khám thần kinh của chân:

Kiểm tra trương lực, tìm dấu hiệu teo cơ, cử động bất thường.

Đánh giá tầm vận động: gấp/duỗi của khớp háng, gối, mắt cá.

Kiểm tra các phản xạ: gân gối, gân gót, phản xạ gan chân..

Khám cảm giác: Khoanh đoạn L2-S1.

Khám phối hợp động tác: Nghiệm pháp gót chân đầu gối.

Đánh giá tư thế và dáng đi.

Cho bệnh nhân ngồi dậy

18. Thực hiện khám thần kinh của cánh tay:

Kiểm tra trương lực, tìm dấu hiệu teo cơ, cử động bất thường.

Đánh giá tầm vận động: dạng, duỗi vai, các ngón tay; gấp/duỗi khuỷu, cổ tay; mức độ mạnh động tác kẹp các ngón tay.

Khám phản xạ: Trâm quay, nhị đầu, tam đầu.

Khám cảm giác: Khoanh đoạn da C5-T1.

Khám phối hợp động tác: Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi và thay đổi động tác vận động nhanh.

19. Tầm soát những bất thường các dây thần kinh sọ.

Đánh giá trường nhìn và phản xạ đồng tử; kiểm tra kiếm khuyết thị trường cùng bên.

Đánh giá vận động mắt (rung giật nhãn cầu) và khả năng nghe của mỗi tai...

Khám cảm giác ở vùng môi trên và vùng xương hàm và mí mắt...

Vận động khuôn mặt: nhướ n lông mày, nhe răng, động tác nhắm mắt có kháng trở, ph ồng má...

20. Thực hiện phân tích nước tiểu và đo glucose máu (BM) đồng thời

Các dạng khuôn mặt đặc trưng và các đặc điểm của chúng, bao gồm biểu cảm nét mặt (bệnh lý và đặc điểm)

Bệnh to cực: Mặt thô với các bộ phận lớn như mũi, môi, gờ ổ mắt và cằm (chứng cằm nhô).

Nhược giáp: Da tái, phù thủng kèm với rụng 1/3 ngoài của lông mày.

Cường giáp: Bộ dạng hốt hoảng với co kéo mi mắt.

Bệnh Cushing: Gương mặt mặt trăng, da mỏng, xung huyết và bướu trâu vùng đốt sống cổ thấp-đốt sống ngực trên.

Chứng Parkinson: Gương mặt lãnh cảm và đùn nước bọt.

Nhược cơ: Gương mặt lãnh cảm với sụp mí mắt 2 bên.

Loạn dưỡng cơ: Hói vùng trán và sụp mí mắt 2 bên.

Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên: Mặt và cổ phù nề, xung huyết, phù kết mạc mắt. Giãn nổi tĩnh mạch lớn và các tĩnh mạch nhỏ trên da.

Ửng đỏ vùng cánh bướm của mặt: Má đỏ sậm thấy ở những người có cung lượng tim thấp, ví dụ hẹp van 2 lá; cũng gặp trong phù niêm.

Lupus ban đỏ hệ thống: Ban đỏ vùng mũi và má 2 bên - 'ban cánh bướm'.

Xơ hóa toàn thể tiến triển: Căng da quanh miệng và có dạng mũi chim.

Dấu hiệu bệnh lý hệ thống ảnh hưởng lên mắt (màu củng mạc và bệnh lý)

Xanh: Thiếu sắt mạn tính. Tạo xương bất toàn.

Vàng: Vàng da nhưng không do tăng carotene máu.

Đỏ: Viêm củng mạc trong các bệnh lý mạch máu và bệnh lý do yếu tố thấp.

Đen: Nhuyễn củng mạc trong bệnh lý thấp.

Các bước bổ trợ

Cần nâng cao sự ấn tượng về chức năng tâm thần cao hơn trong quá trình hỏi bệnh, khi nghi ngờ có rối loạn chức năng tâm thần, tiến hành đánh giá bằng test tâm thần giản lược.

Nếu phát hiện những bất thường liên quan khi thăm khám lâm sàng thường quy, tiến hành đánh giá chi tiết các hệ thống có liên quan.

Các bước thăm khám bổ trợ đối cần cho những bệnh cảnh đặc trưng

Khám tinh hoàn.

Khám vú.

Khám hội chứng kích thích màng não.

Khám vận động cột sống thắt lưng.

Phương pháp đánh giá ý thức ở những bệnh nhân mê sảng.

Đánh giá tư thế, dáng đi.

Test giật đầu.

Nghiệm pháp Dix-Hallpike.

Phản xạ cằm.