- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Khám lâm sàng: hướng dẫn thực hành thăm khám
Khám lâm sàng: hướng dẫn thực hành thăm khám
Cần nâng cao sự ấn tượng về chức năng tâm thần cao hơn trong quá trình hỏi bệnh. Nếu phát hiện những bất thường liên quan khi thăm khám lâm sàng thường quy, tiến hành đánh giá chi tiết các hệ thống có liên quan.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Thăm khám lâm sàng tầm soát thường quy là yêu cầu ở gần như tất cả các bệnh nhân. Một số yếu tố trong việc thăm khám mà cần tuân theo cách thức truyền thống chỉ yêu cầu trong một số trường hợp đặc biệt. Bao gồm thăm khám đáy mắt, trực tràng, cơ quan sinh dục, vú và các khớp riêng rẽ.
Hai mươi bước thăm khám
Tư thế bệnh nhân khi vào viện
1. Đánh giá thái độ chung, bộ dạng, di chuyên, mùi, dinh dưỡng và tình trạng mất nước.
2. Ghi lại các theo dõi thường quy bao gồm nhiệt độ, mạch, huyết áp, tần số thở và SpO2.
3. Khám bàn tay: nhiệt độ, thời gian phục hồi mao mạch, móng tay chân, rung giật, rung vỗ cánh và các khớp.
4. Cảm nhận mạch quay và mạch cánh tay.
5. Quan sát vùng mặt và mắt.
6. Thăm khám vùng miệng: vệ sinh răng miệng, xanh tím, viêm họng, loét, bọng-mụn nước, nhiễm candida.
Bệnh nhân ở vị trí 45°
7. Đánh giá chiều cao và dạng sóng áp lực tĩnh mạch cảnh và cảm nhận mạch cảnh.
8. Nhìn và sờ khí quản: kiêm tra vùng trung tâm và khoảng cách ức nhẫn.
9. Nhìn và sờ hõm ức.
10. Nghe tim.
11. Khám 2 trường phổi ở vùng trước.
Cho bệnh nhân ngồi thẳng ở 90°
12. Nhìn thân mình (trước và sau) đê tìm ban da, nốt ruồi, nốt nhện, sẹo...
13. Sờ đê phát hiện bệnh lý hạch và bướu; kiêm tra dấu hiệu đau vùng tam giác thận/xương, phù vùng cùng cụt.
14. Khám các trường phổi từ phía sau.
Cho bệnh nhân nằm thẳng
15. Khám bụng và thoát vị.
16. Khám chân:
Nhìn đê phát hiện phù, biến đổi màu sắc, ban da, các thay đổi da.
Cảm nhận nhiệt độ, mạch, sự phục hồi mao mạch và sự lõm da khi ấn.
17. Thực hiện khám thần kinh của chân:
Kiểm tra trương lực, tìm dấu hiệu teo cơ, cử động bất thường.
Đánh giá tầm vận động: gấp/duỗi của khớp háng, gối, mắt cá.
Kiểm tra các phản xạ: gân gối, gân gót, phản xạ gan chân..
Khám cảm giác: Khoanh đoạn L2-S1.
Khám phối hợp động tác: Nghiệm pháp gót chân đầu gối.
Đánh giá tư thế và dáng đi.
Cho bệnh nhân ngồi dậy
18. Thực hiện khám thần kinh của cánh tay:
Kiểm tra trương lực, tìm dấu hiệu teo cơ, cử động bất thường.
Đánh giá tầm vận động: dạng, duỗi vai, các ngón tay; gấp/duỗi khuỷu, cổ tay; mức độ mạnh động tác kẹp các ngón tay.
Khám phản xạ: Trâm quay, nhị đầu, tam đầu.
Khám cảm giác: Khoanh đoạn da C5-T1.
Khám phối hợp động tác: Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi và thay đổi động tác vận động nhanh.
19. Tầm soát những bất thường các dây thần kinh sọ.
Đánh giá trường nhìn và phản xạ đồng tử; kiểm tra kiếm khuyết thị trường cùng bên.
Đánh giá vận động mắt (rung giật nhãn cầu) và khả năng nghe của mỗi tai...
Khám cảm giác ở vùng môi trên và vùng xương hàm và mí mắt...
Vận động khuôn mặt: nhướ n lông mày, nhe răng, động tác nhắm mắt có kháng trở, ph ồng má...
20. Thực hiện phân tích nước tiểu và đo glucose máu (BM) đồng thời
Các dạng khuôn mặt đặc trưng và các đặc điểm của chúng, bao gồm biểu cảm nét mặt (bệnh lý và đặc điểm)
Bệnh to cực: Mặt thô với các bộ phận lớn như mũi, môi, gờ ổ mắt và cằm (chứng cằm nhô).
Nhược giáp: Da tái, phù thủng kèm với rụng 1/3 ngoài của lông mày.
Cường giáp: Bộ dạng hốt hoảng với co kéo mi mắt.
Bệnh Cushing: Gương mặt mặt trăng, da mỏng, xung huyết và bướu trâu vùng đốt sống cổ thấp-đốt sống ngực trên.
Chứng Parkinson: Gương mặt lãnh cảm và đùn nước bọt.
Nhược cơ: Gương mặt lãnh cảm với sụp mí mắt 2 bên.
Loạn dưỡng cơ: Hói vùng trán và sụp mí mắt 2 bên.
Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên: Mặt và cổ phù nề, xung huyết, phù kết mạc mắt. Giãn nổi tĩnh mạch lớn và các tĩnh mạch nhỏ trên da.
Ửng đỏ vùng cánh bướm của mặt: Má đỏ sậm thấy ở những người có cung lượng tim thấp, ví dụ hẹp van 2 lá; cũng gặp trong phù niêm.
Lupus ban đỏ hệ thống: Ban đỏ vùng mũi và má 2 bên - 'ban cánh bướm'.
Xơ hóa toàn thể tiến triển: Căng da quanh miệng và có dạng mũi chim.
Dấu hiệu bệnh lý hệ thống ảnh hưởng lên mắt (màu củng mạc và bệnh lý)
Xanh: Thiếu sắt mạn tính. Tạo xương bất toàn.
Vàng: Vàng da nhưng không do tăng carotene máu.
Đỏ: Viêm củng mạc trong các bệnh lý mạch máu và bệnh lý do yếu tố thấp.
Đen: Nhuyễn củng mạc trong bệnh lý thấp.
Các bước bổ trợ
Cần nâng cao sự ấn tượng về chức năng tâm thần cao hơn trong quá trình hỏi bệnh, khi nghi ngờ có rối loạn chức năng tâm thần, tiến hành đánh giá bằng test tâm thần giản lược.
Nếu phát hiện những bất thường liên quan khi thăm khám lâm sàng thường quy, tiến hành đánh giá chi tiết các hệ thống có liên quan.
Các bước thăm khám bổ trợ đối cần cho những bệnh cảnh đặc trưng
Khám tinh hoàn.
Khám vú.
Khám hội chứng kích thích màng não.
Khám vận động cột sống thắt lưng.
Phương pháp đánh giá ý thức ở những bệnh nhân mê sảng.
Đánh giá tư thế, dáng đi.
Test giật đầu.
Nghiệm pháp Dix-Hallpike.
Phản xạ cằm.
Bài viết cùng chuyên mục
Đái máu với những điều thiết yếu
Khi không có triệu chứng nào khác, đái máu đại thể có thể có thể chỉ điểm nhiều hơn về khối u, nhưng cũng cần phân biệt với sỏi, các bệnh lý thận tiểu cầu và bệnh thận đa nang.
Đánh trống ngực: nguyên nhân các loại rối loạn nhịp tim
Nguyên nhân gây nhịp nhanh, lo âu là nguyên nhân thường gặp nhất, với những bệnh nhân thường ghi nhận các đợt tim đập nhanh, đều, mạnh, bắt đầu và hồi phục trong vài phút.
Rối loạn sắc tố: phân tích triệu chứng
Với một số rối loạn sắc tố, nguyên nhân có thể dễ dàng được xác định là do di truyền, do ánh nắng mặt trời, do thuốc, nhiễm trùng hoặc viêm. Trong một số trường hợp, nguyên nhân ít rõ ràng hơn.
Sưng bìu: phân tích đặc điểm triệu chứng lâm sàng
Cân nhắc cận lâm sàng thám xét ban đầu với siêu âm bìu nếu bệnh cảnh lâm sàng gợi ý chẩn đoán thay thế như viêm tinh hoàn mào tinh, ví dụ dịch mủ niệu đạo, đau khu trú ở mào tinh, tuổi trên 30.
Định hướng chẩn đoán đau ngực từng cơn
Đau ngực từng cơn có thể là cơn đau thắt ngực do tim, cũng có thể do các rối loạn dạ dày thực quản, những rối loạn của cơ xương, cơn hen phế quản hoặc lo lắng.
Khám lão khoa: tiếp cận bệnh nhân già yếu suy kiệt
Thách thức trong việc đánh giá lão khoa cấp tính thường phức tạp do các quan niệm sai lầm mà quá trình luôn có sự khó chịu và mệt mỏi trong đó.
Nhân tuyến giáp: phân tích triệu chứng
Tiếp xúc với bức xạ ion hóa hoặc xạ trị chùm tia bên ngoài (đặc biệt là trước 20 tuổi) làm tăng tỷ lệ mắc các nhân tuyến giáp lành tính và ác tính với tỷ lệ 2% mỗi năm và đạt đỉnh 15–20 năm sau khi tiếp xúc.
Bệnh hạch bạch huyết: phân tích triệu chứng
Các bệnh truyền nhiễm, tự miễn dịch, u hạt, ác tính hoặc phản ứng thuốc có thể gây ra hạch to toàn thân. Nguy cơ chung của bệnh ung thư ở những bệnh nhân bị bệnh hạch bạch huyết toàn thân là thấp.
Loãng xương: phân tích triệu chứng
Sự mất cân bằng hoạt động của nguyên bào xương và nguyên bào xương có thể do một số tình trạng liên quan đến tuổi tác và bệnh tật gây ra, thường được phân loại là loãng xương nguyên phát và thứ phát.
Buồn nôn và ói mửa: phân tích triệu chứng để chẩn đoán và điều trị
Buồn nôn là triệu chứng gặp phải trong nhiều rối loạn cũng gây nôn, nôn là một phản ứng nhằm bảo vệ khỏi việc nuốt phải các chất có hại hoặc độc hại.
Khó thở mãn tính: đánh giá triệu chứng của các bệnh lý thực thể
Tìm kiếm bằng chứng khách quan của phục hồi hoặc biến đổi đường thở để khẳng định chấn đoán: Thực hiện bởi phế dung kế sau đó yêu cầu bệnh nhân ghi lại nhật ký lưu lượng thở đỉnh. Xem xét đánh giá chuyên khoa nếu như chẩn đoán không chắc chắn.
Rụng tóc: đánh giá đặc điểm
Rụng tóc có thể được phân loại theo biểu hiện lâm sàng, nghĩa là, theo việc rụng tóc là cục bộ hay toàn thể, ngoài ra, việc phân loại có thể dựa trên bệnh lý của tình trạng gây rụng tóc.
Bệnh nhân hen phế quản cấp: những đánh giá bổ sung khi thăm khám
Đặc điểm cần quan tâm, ví dụ hen gần tử vong trước đó, kém dung nạp điều trị. Nếu như những đặc điểm nặng vẫn tiếp tục, theo dõi ở môi trường chăm sóc tích cực với đánh giá lặp lại với các chỉ số SpO2, PEFR.
Tím tái: phân tích triệu chứng
Tím tái xuất hiện khi nồng độ hemoglobin khử trong các mô da vượt quá 4 g/dL, tím tái được phân loại là trung ương hoặc ngoại vi dựa trên sự bất thường cơ bản.
Tiểu máu: phân tích triệu chứng
Tiểu máu đại thể với sự đổi màu đỏ rõ ràng, lớn hơn 50 tế bào hồng cầu/trường năng lượng cao hoặc tiểu máu vi thể được phát hiện bằng que nhúng sau đó kiểm tra bằng kính hiển vi.
Ngã và rối loạn dáng đi ở người cao tuổi
Những thay đổi này, người lớn tuổi dễ mắc ngã khi bị thách thức bởi một sự vi phạm bổ sung cho bất kỳ hệ thống này
Mất ý thức thoáng qua: ngất và co giật
Chẩn đoán mất ý thức thoáng qua thường dựa vào sự tái diễn, và sự phân tầng nguy cơ là điều thiết yếu để xác định những người cần phải nhập viện, và những người được lượng giá an toàn như bệnh nhân ngoại trú.
Khó nuốt: đánh giá các triệu chứng lâm sàng
Nếu không có nguyên nhân nào được xác định trên nội soi tiêu hóa trên, hội chẩn với chuyên gia tiêu hóa để đánh giá bổ sung cho rối loạn vận động, như nuốt barium hoặc đo áp lực thực quản có thể cần thiết.
Tiểu khó: đi tiểu đau
Nghiên cứu thuần tập được thiết kế đã chỉ ra rằng một số phụ nữ có thể được chẩn đoán đáng tin cậy với viêm bàng quang không biến chứng mà không có kiểm tra thể chất.
Di chuyển khó khăn: các nguyên nhân gây té ngã
Các vấn đề di chuyển có thể tự thúc đẩy như là tình trạng giảm hoạt động dẫn đến mất chức năng và độ chắc của khối cơ. Cách tiếp cận có hệ thống một cách toàn diện là điều cần thiết.
Khai thác tiền sử: hướng dẫn khám bệnh
Những thông tin chi tiết về tiền sử sử dụng thuốc thường được cung cấp tốt hơn bởi lưu trữ của bác sĩ gia đình và những ghi chú ca bệnh hơn là chỉ hỏi một cách đơn giản bệnh nhân, đặc biệt lưu tâm đến các kết quả xét nghiệm trước đây.
Khối u trung thất: phân tích triệu chứng
Khi nghi ngờ hoặc phát hiện khối trung thất, kiến thức về ranh giới của các ngăn trung thất riêng lẻ và nội dung của chúng tạo điều kiện cho việc đưa ra chẩn đoán phân biệt.
Chóng mặt và choáng váng: phân tích các đặc điểm lâm sàng
Muốn xỉu ở bệnh nhân miêu tả cảm giác váng đầu như thể là tôi sắp xỉu mất hoặc cảm giác tương tự cảm giác sau khi đứng dậy nhanh đột ngột. Nếu có bất kỳ cơn nào kèm theo tối sầm thì đánh giá thêm mất ý thức thoáng qua.
Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân nằm viện: phác đồ và mục tiêu điều trị
Có khoảng ba mươi phần trăm, bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết, nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó
Chẩn đoán bệnh lý: tổng hợp các bước của quá trình
Phương pháp chính xác để đạt được chẩn đoán có thể sẽ có phần khó hiểu cho những người mới bắt đầu thực hành lâm sàng. Những người chẩn đoán giỏi lúc nào cũng sử dụng một vài kỹ năng bổ trợ mà đã thu lượm được qua hàng năm hoặc hàng chục năm kinh nghiệm.
