Khám lâm sàng: hướng dẫn thực hành thăm khám

2020-12-18 01:58 PM

Cần nâng cao sự ấn tượng về chức năng tâm thần cao hơn trong quá trình hỏi bệnh. Nếu phát hiện những bất thường liên quan khi thăm khám lâm sàng thường quy, tiến hành đánh giá chi tiết các hệ thống có liên quan.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Thăm khám lâm sàng tầm soát thường quy là yêu cầu ở gần như tất cả các bệnh nhân. Một số yếu tố trong việc  thăm khám mà cần tuân theo cách thức truyền thống chỉ yêu cầu trong một số trường hợp đặc biệt. Bao gồm thăm khám đáy mắt, trực tràng, cơ quan sinh dục, vú và các khớp riêng rẽ.

Hai mươi bước thăm khám

Tư thế bệnh nhân khi vào viện

1. Đánh giá thái độ chung, bộ dạng, di chuyên, mùi, dinh dưỡng và tình trạng mất nước.

2. Ghi lại các theo dõi thường quy bao gồm nhiệt độ, mạch, huyết áp, tần số thở và SpO2.

3. Khám bàn tay: nhiệt độ, thời gian phục hồi mao mạch, móng tay chân, rung giật, rung vỗ cánh và các khớp.

4. Cảm nhận mạch quay và mạch cánh tay.

5. Quan sát vùng mặt và mắt.

6. Thăm khám vùng miệng: vệ sinh răng miệng, xanh tím, viêm họng, loét, bọng-mụn nước, nhiễm candida.

Bệnh nhân ở vị trí 45°

7. Đánh giá chiều cao và dạng sóng áp lực tĩnh mạch cảnh và cảm nhận mạch cảnh.

8. Nhìn và sờ khí quản: kiêm tra vùng trung tâm và khoảng cách ức nhẫn.

9. Nhìn và sờ hõm ức.

10. Nghe tim.

11. Khám 2 trường phổi ở vùng trước.

Cho bệnh nhân ngồi thẳng ở 90°

12. Nhìn thân mình (trước và sau) đê tìm ban da, nốt ruồi, nốt nhện, sẹo...

13. Sờ đê phát hiện bệnh lý hạch và bướu; kiêm tra dấu hiệu đau vùng tam giác thận/xương, phù vùng cùng cụt.

14. Khám các trường phổi từ phía sau.

Cho bệnh nhân nằm thẳng

15. Khám bụng và thoát vị.

16. Khám chân:

Nhìn đê phát hiện phù, biến đổi màu sắc, ban da, các thay đổi da.

Cảm nhận nhiệt độ, mạch, sự phục hồi mao mạch và sự lõm da khi ấn.

17. Thực hiện khám thần kinh của chân:

Kiểm tra trương lực, tìm dấu hiệu teo cơ, cử động bất thường.

Đánh giá tầm vận động: gấp/duỗi của khớp háng, gối, mắt cá.

Kiểm tra các phản xạ: gân gối, gân gót, phản xạ gan chân..

Khám cảm giác: Khoanh đoạn L2-S1.

Khám phối hợp động tác: Nghiệm pháp gót chân đầu gối.

Đánh giá tư thế và dáng đi.

Cho bệnh nhân ngồi dậy

18. Thực hiện khám thần kinh của cánh tay:

Kiểm tra trương lực, tìm dấu hiệu teo cơ, cử động bất thường.

Đánh giá tầm vận động: dạng, duỗi vai, các ngón tay; gấp/duỗi khuỷu, cổ tay; mức độ mạnh động tác kẹp các ngón tay.

Khám phản xạ: Trâm quay, nhị đầu, tam đầu.

Khám cảm giác: Khoanh đoạn da C5-T1.

Khám phối hợp động tác: Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi và thay đổi động tác vận động nhanh.

19. Tầm soát những bất thường các dây thần kinh sọ.

Đánh giá trường nhìn và phản xạ đồng tử; kiểm tra kiếm khuyết thị trường cùng bên.

Đánh giá vận động mắt (rung giật nhãn cầu) và khả năng nghe của mỗi tai...

Khám cảm giác ở vùng môi trên và vùng xương hàm và mí mắt...

Vận động khuôn mặt: nhướ n lông mày, nhe răng, động tác nhắm mắt có kháng trở, ph ồng má...

20. Thực hiện phân tích nước tiểu và đo glucose máu (BM) đồng thời

Các dạng khuôn mặt đặc trưng và các đặc điểm của chúng, bao gồm biểu cảm nét mặt (bệnh lý và đặc điểm)

Bệnh to cực: Mặt thô với các bộ phận lớn như mũi, môi, gờ ổ mắt và cằm (chứng cằm nhô).

Nhược giáp: Da tái, phù thủng kèm với rụng 1/3 ngoài của lông mày.

Cường giáp: Bộ dạng hốt hoảng với co kéo mi mắt.

Bệnh Cushing: Gương mặt mặt trăng, da mỏng, xung huyết và bướu trâu vùng đốt sống cổ thấp-đốt sống ngực trên.

Chứng Parkinson: Gương mặt lãnh cảm và đùn nước bọt.

Nhược cơ: Gương mặt lãnh cảm với sụp mí mắt 2 bên.

Loạn dưỡng cơ: Hói vùng trán và sụp mí mắt 2 bên.

Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên: Mặt và cổ phù nề, xung huyết, phù kết mạc mắt. Giãn nổi tĩnh mạch lớn và các tĩnh mạch nhỏ trên da.

Ửng đỏ vùng cánh bướm của mặt: Má đỏ sậm thấy ở những người có cung lượng tim thấp, ví dụ hẹp van 2 lá; cũng gặp trong phù niêm.

Lupus ban đỏ hệ thống: Ban đỏ vùng mũi và má 2 bên - 'ban cánh bướm'.

Xơ hóa toàn thể tiến triển: Căng da quanh miệng và có dạng mũi chim.

Dấu hiệu bệnh lý hệ thống ảnh hưởng lên mắt (màu củng mạc và bệnh lý)

Xanh: Thiếu sắt mạn tính. Tạo xương bất toàn.

Vàng: Vàng da nhưng không do tăng carotene máu.

Đỏ: Viêm củng mạc trong các bệnh lý mạch máu và bệnh lý do yếu tố thấp.

Đen: Nhuyễn củng mạc trong bệnh lý thấp.

Các bước bổ trợ

Cần nâng cao sự ấn tượng về chức năng tâm thần cao hơn trong quá trình hỏi bệnh, khi nghi ngờ có rối loạn chức năng tâm thần, tiến hành đánh giá bằng test tâm thần giản lược.

Nếu phát hiện những bất thường liên quan khi thăm khám lâm sàng thường quy, tiến hành đánh giá chi tiết các hệ thống có liên quan.

Các bước thăm khám bổ trợ đối cần cho những bệnh cảnh đặc trưng

Khám tinh hoàn.

Khám vú.

Khám hội chứng kích thích màng não.

Khám vận động cột sống thắt lưng.

Phương pháp đánh giá ý thức ở những bệnh nhân mê sảng.

Đánh giá tư thế, dáng đi.

Test giật đầu.

Nghiệm pháp Dix-Hallpike.

Phản xạ cằm.

Bài viết cùng chuyên mục

Ho ra máu: phân tích triệu chứng

Bất kể tỷ lệ là bao nhiêu, bước đầu tiên trong đánh giá là phân biệt xem bệnh nhân có ho ra máu thực sự hay chảy máu từ nguồn khác, ví dụ: nôn ra máu hoặc ho giả ra máu.

Phân tích và quyết định trong chẩn đoán bệnh lý

Thông thường, cây quyết định được sử dụng để đại diện cho các lựa chọn thay thế khác nhau, với các xác suất được chỉ định cho các lựa chọn thay thế và tiện ích gắn liền với các kết quả có thể xảy ra.

Phì đại tuyến giáp (bướu cổ): phân tích triệu chứng

Bất kỳ cản trở quá trình tổng hợp hoặc giải phóng hormone tuyến giáp đều có thể gây ra bướu cổ. Cho đến nay, yếu tố rủi ro quan trọng nhất đối với sự phát triển của bệnh bướu cổ là thiếu i-ốt.

Đau thắt lưng: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Thông qua tiền sử và thăm khám lâm sàng kèm theo chụp hình ảnh cột sống rất quan trọng để xác định xem bệnh nhân đau thắt lưng có bệnh học nghiêm trọng và/ hoặc có thể chữa trị được hay không.

Đau thắt lưng: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Cân nhắc đi lặc cách hồi thần kinh nếu đau thắt lưng kèm theo khó chịu ở cẳng chân và đùi hai bên ví dụ: cảm giác bỏng, đè ép, tê rần; tăng lên khi đi hoặc đứng và giảm nhanh khi ngồi, nằm xuống hoặc cúi người tới trước.

Đau một khớp: phân tích triệu chứng

Đau khớp một bên có nhiều nguyên nhân. Đau một khớp cấp tính thường gặp nhất là do chấn thương, nhiễm trùng, viêm xương khớp hoặc các tình trạng do tinh thể gây ra.

Tim to: phân tích triệu chứng

Tim to là do quá tải áp lực và phì đại cơ của một hoặc nhiều buồng tim, quá tải thể tích với sự giãn nở của các buồng tim hoặc bệnh cơ tim.

Khó thở do bệnh phế quản phổi, tim, toàn thân hoặc nguyên nhân khác

Khởi phát nhanh, khó thở nghiêm trọng trong trường hợp không có triệu chứng lâm sàng khác cần nâng cao mối quan tâm đối với tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi

Yếu chi: phân tích các đặc điểm lâm sàng

Nếu biểu hiện hiện tại của yếu chi chỉ giới hạn ở một bên của cơ thể thì đánh giá như yếu chi một bên. Mặt khác, tiếp tục theo các cách thức chẩn đoán hiện tại thậm chí nếu các triệu chứng không đối xứng rõ ràng.

Đau bụng cấp: bệnh nhân rất nặng với chỉ số hình ảnh và xét nghiệm

Nếu xquang ngực không chứng minh có khí tự do hoặc tương đương nhưng nghi ngờ trên lâm sàng cao như đau bụng dữ dội khởi phát đột ngột với tăng cảm giác đau, đề kháng vùng thượng vị, cho chụp CT nhưng trước tiên cho làm amylase và ECG.

Rối loạn cương dương: phân tích triệu chứng

Rối loạn cương dương, trước đây thường được gọi là bất lực, được định nghĩa là không có khả năng đạt được hoặc duy trì sự cương cứng đủ để giao hợp, về bản chất là một chẩn đoán do bệnh nhân xác định.

Khó nuốt thực quản (cấu trúc): các nguyên nhân thường gặp

Cả bệnh cấu trúc và rối loạn vận động đều có thể gây khó nuốt. Nguyên nhân cấu trúc thường gây khó nuốt với thức ăn rắn; rối loạn vận động có thể gây khó nuốt với cả thức ăn rắn và chất lỏng.

Đau nhức đầu cấp tính

Bất kể nguyên nhân, đau đầu hiện đang cho là xảy ra như là kết quả của việc phát hành neuropeptides từ dây thần kinh sinh ba là trong các màng mềm và màng cứng mạch máu, dẫn đến viêm thần kinh.

Rối loạn sắc tố: phân tích triệu chứng

Với một số rối loạn sắc tố, nguyên nhân có thể dễ dàng được xác định là do di truyền, do ánh nắng mặt trời, do thuốc, nhiễm trùng hoặc viêm. Trong một số trường hợp, nguyên nhân ít rõ ràng hơn.

Loãng xương: phân tích triệu chứng

Sự mất cân bằng hoạt động của nguyên bào xương và nguyên bào xương có thể do một số tình trạng liên quan đến tuổi tác và bệnh tật gây ra, thường được phân loại là loãng xương nguyên phát và thứ phát.

Chứng khó nuốt: phân tích triệu chứng

Rối loạn chuyển thức ăn qua cơ vòng thực quản trên gây các triệu chứng ở hầu họng, và rối loạn nhu động hoặc cản trở dòng thức ăn qua thực quản gây khó nuốt ở thực quản.

Rung giật nhãn cầu: phân tích triệu chứng

Rung giật nhãn cầu có thể liên quan đến những bất thường của hệ thần kinh trung ương hoặc ngoại biên, mặc dù trong nhiều trường hợp, nguyên nhân chính xác có thể không được xác định.

Khối u vú: đặc điểm khi thăm khám lâm sàng

Đối với bất kỳ bệnh nhân sau mãn kinh có tổn thương dạng nốt khu trú cần chuyển bệnh nhân làm bộ 3 đánh giá ngay. Đối với bệnh nhân tiền mãn kinh, thăm khám lại sau kỳ kinh tiếp theo và chuyển làm 3 đánh giá nếu vẫn còn những tổn thương dạng nốt khu trú đó.

Đau nhiều cơ: phân tích triệu chứng

Một số tình trạng có thể dẫn đến đau đa cơ. Các nguyên nhân phổ biến nhất là đau đa cơ do thấp khớp và các tình trạng viêm. Trong nhiều trường hợp, nguyên nhân chính xác là không rõ.

Phòng chống loãng xương

Nguy cơ của loãng xương là gãy xương khoảng 5o phần trăm đối với phụ nữ và 30 phần trăm đối với nam giới, Loãng xương gãy xương có thể gây đau đáng kể và tàn tật

Đau đầu: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng

Loại trừ xuất huyết dưới nhện ở bất kỳ bệnh nhân nào có đau đầu dữ dội lần đầu tiên hay là đau đầu nặng nhất họ từng trải qua mà đạt đỉnh trong 5 phút từ lúc khới phát và dai dẳng hơn 1 giờ.

Chảy máu trực tràng: phân tích triệu chứng

Đánh giá ban đầu nên xác định mức độ nghiêm trọng và sự ổn định huyết động của bệnh nhân và xác định nguồn gốc của chảy máu là đường tiêu hóa trên hoặc dưới về bản chất.

Suy giáp: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp nguyên phát là viêm tuyến giáp tự miễn, hoặc bệnh Hashimoto, là kết quả của sự phá hủy dần dần tuyến giáp bởi các tế bào T.

Triệu chứng và dấu hiệu bệnh hô hấp

Triệu chứng bao gồm Khó thở, ho dai dẳng, thở rít, thở khò khè, ho ra máu, Dấu hiệu Thở nhanh, mạch nghich thường, tím tái, ngón tay dúi trống, gõ vang.

Khám lão khoa: điểm đặc biệt trong đánh giá người già yếu suy kiệt

Khi có thể, xem xét các yếu tố trong tiền sử bệnh nhân có tương tự với những thông tin của người chứng kiến, người chăm sóc, người thân, ghi chú của bệnh nhân hoặc các nhân viên y tế khác không.