Khám lâm sàng: hướng dẫn thực hành thăm khám

2020-12-18 01:58 PM

Cần nâng cao sự ấn tượng về chức năng tâm thần cao hơn trong quá trình hỏi bệnh. Nếu phát hiện những bất thường liên quan khi thăm khám lâm sàng thường quy, tiến hành đánh giá chi tiết các hệ thống có liên quan.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Thăm khám lâm sàng tầm soát thường quy là yêu cầu ở gần như tất cả các bệnh nhân. Một số yếu tố trong việc thăm khám mà cần tuân theo cách thức truyền thống chỉ yêu cầu trong một số trường hợp đặc biệt. Bao gồm thăm khám đáy mắt, trực tràng, cơ quan sinh dục, vú và các khớp riêng rẽ.

Hai mươi bước thăm khám

Tư thế bệnh nhân khi vào viện

1. Đánh giá thái độ chung, bộ dạng, di chuyên, mùi, dinh dưỡng và tình trạng mất nước.

2. Ghi lại các theo dõi thường quy bao gồm nhiệt độ, mạch, huyết áp, tần số thở và SpO2.

3. Khám bàn tay: nhiệt độ, thời gian phục hồi mao mạch, móng tay chân, rung giật, rung vỗ cánh và các khớp.

4. Cảm nhận mạch quay và mạch cánh tay.

5. Quan sát vùng mặt và mắt.

6. Thăm khám vùng miệng: vệ sinh răng miệng, xanh tím, viêm họng, loét, bọng-mụn nước, nhiễm candida.

Bệnh nhân ở vị trí 45°

7. Đánh giá chiều cao và dạng sóng áp lực tĩnh mạch cảnh và cảm nhận mạch cảnh.

8. Nhìn và sờ khí quản: kiêm tra vùng trung tâm và khoảng cách ức nhẫn.

9. Nhìn và sờ hõm ức.

10. Nghe tim.

11. Khám 2 trường phổi ở vùng trước.

Cho bệnh nhân ngồi thẳng ở 90°

12. Nhìn thân mình (trước và sau) đê tìm ban da, nốt ruồi, nốt nhện, sẹo...

13. Sờ đê phát hiện bệnh lý hạch và bướu; kiêm tra dấu hiệu đau vùng tam giác thận/xương, phù vùng cùng cụt.

14. Khám các trường phổi từ phía sau.

Cho bệnh nhân nằm thẳng

15. Khám bụng và thoát vị.

16. Khám chân:

Nhìn đê phát hiện phù, biến đổi màu sắc, ban da, các thay đổi da.

Cảm nhận nhiệt độ, mạch, sự phục hồi mao mạch và sự lõm da khi ấn.

17. Thực hiện khám thần kinh của chân:

Kiểm tra trương lực, tìm dấu hiệu teo cơ, cử động bất thường.

Đánh giá tầm vận động: gấp/duỗi của khớp háng, gối, mắt cá.

Kiểm tra các phản xạ: gân gối, gân gót, phản xạ gan chân..

Khám cảm giác: Khoanh đoạn L2-S1.

Khám phối hợp động tác: Nghiệm pháp gót chân đầu gối.

Đánh giá tư thế và dáng đi.

Cho bệnh nhân ngồi dậy

18. Thực hiện khám thần kinh của cánh tay:

Kiểm tra trương lực, tìm dấu hiệu teo cơ, cử động bất thường.

Đánh giá tầm vận động: dạng, duỗi vai, các ngón tay; gấp/duỗi khuỷu, cổ tay; mức độ mạnh động tác kẹp các ngón tay.

Khám phản xạ: Trâm quay, nhị đầu, tam đầu.

Khám cảm giác: Khoanh đoạn da C5-T1.

Khám phối hợp động tác: Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi và thay đổi động tác vận động nhanh.

19. Tầm soát những bất thường các dây thần kinh sọ.

Đánh giá trường nhìn và phản xạ đồng tử; kiểm tra kiếm khuyết thị trường cùng bên.

Đánh giá vận động mắt (rung giật nhãn cầu) và khả năng nghe của mỗi tai...

Khám cảm giác ở vùng môi trên và vùng xương hàm và mí mắt...

Vận động khuôn mặt: nhướ n lông mày, nhe răng, động tác nhắm mắt có kháng trở, ph ồng má...

20. Thực hiện phân tích nước tiểu và đo glucose máu (BM) đồng thời

Các dạng khuôn mặt đặc trưng và các đặc điểm của chúng, bao gồm biểu cảm nét mặt (bệnh lý và đặc điểm)

Bệnh to cực: Mặt thô với các bộ phận lớn như mũi, môi, gờ ổ mắt và cằm (chứng cằm nhô).

Nhược giáp: Da tái, phù thủng kèm với rụng 1/3 ngoài của lông mày.

Cường giáp: Bộ dạng hốt hoảng với co kéo mi mắt.

Bệnh Cushing: Gương mặt mặt trăng, da mỏng, xung huyết và bướu trâu vùng đốt sống cổ thấp-đốt sống ngực trên.

Chứng Parkinson: Gương mặt lãnh cảm và đùn nước bọt.

Nhược cơ: Gương mặt lãnh cảm với sụp mí mắt 2 bên.

Loạn dưỡng cơ: Hói vùng trán và sụp mí mắt 2 bên.

Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên: Mặt và cổ phù nề, xung huyết, phù kết mạc mắt. Giãn nổi tĩnh mạch lớn và các tĩnh mạch nhỏ trên da.

Ửng đỏ vùng cánh bướm của mặt: Má đỏ sậm thấy ở những người có cung lượng tim thấp, ví dụ hẹp van 2 lá; cũng gặp trong phù niêm.

Lupus ban đỏ hệ thống: Ban đỏ vùng mũi và má 2 bên - 'ban cánh bướm'.

Xơ hóa toàn thể tiến triển: Căng da quanh miệng và có dạng mũi chim.

Dấu hiệu bệnh lý hệ thống ảnh hưởng lên mắt (màu củng mạc và bệnh lý)

Xanh: Thiếu sắt mạn tính. Tạo xương bất toàn.

Vàng: Vàng da nhưng không do tăng carotene máu.

Đỏ: Viêm củng mạc trong các bệnh lý mạch máu và bệnh lý do yếu tố thấp.

Đen: Nhuyễn củng mạc trong bệnh lý thấp.

Các bước bổ trợ

Cần nâng cao sự ấn tượng về chức năng tâm thần cao hơn trong quá trình hỏi bệnh, khi nghi ngờ có rối loạn chức năng tâm thần, tiến hành đánh giá bằng test tâm thần giản lược.

Nếu phát hiện những bất thường liên quan khi thăm khám lâm sàng thường quy, tiến hành đánh giá chi tiết các hệ thống có liên quan.

Các bước thăm khám bổ trợ đối cần cho những bệnh cảnh đặc trưng

Khám tinh hoàn.

Khám vú.

Khám hội chứng kích thích màng não.

Khám vận động cột sống thắt lưng.

Phương pháp đánh giá ý thức ở những bệnh nhân mê sảng.

Đánh giá tư thế, dáng đi.

Test giật đầu.

Nghiệm pháp Dix-Hallpike.

Phản xạ cằm.

Bài viết cùng chuyên mục

Nguyên tắc của trị liệu da liễu

Chất làm mềm da có hiệu quả nhất khi được áp dụng khi làm da ướt, Nếu da quá nhờn sau khi sử dụng, lau khô bằng khăn ẩm

Hiệu giá kháng thể kháng nhân (ANA) cao: phân tích triệu chứng

Kháng thể kháng nhân (ANA) được tạo ra ở những bệnh nhân mắc bệnh mô liên kết tự miễn dịch chủ yếu thuộc nhóm immunoglobulin G và thường có mặt ở mức độ cao hơn.

Đa hồng cầu: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh đa hồng cầu có liên quan đến tình trạng thiếu oxy, nên cần thực hiện đánh giá kỹ lưỡng tình trạng hô hấp.

Đau bụng cấp: vị trí hướng lan và tính chất của đau khi chẩn đoán

Những nguyên nhân gây ra đau bụng cấp được liệt kê dươi đây. Những số trong ngoặc tương ứng với những vùng khác nhau của bụng, được thể hiện ở hình, nơi mà cơn đau nổi bật, điển hình nhất.

Đau ngực không điển hình: phân tích triệu chứng

Đau ngực không điển hình có thể bắt nguồn từ bất kỳ cơ quan nào trong lồng ngực, cũng như từ các nguồn ngoài lồng ngực, ví dụ viêm tuyến giáp hoặc rối loạn hoảng sợ.

Phù toàn thân: đánh giá các nguyên nhân gây lên bệnh cảnh lâm sàng

Phù thường do nhiều yếu tố gây nên, do đó tìm kiếm những nguyên nhân khác kể cả khi bạn đã xác định được tác nhân có khả năng. Phù cả hai bên thường kèm với sự quá tải dịch toàn thân và ảnh hưởng của trọng lực.

Điểm mù thị giác: phân tích triệu chứng

Điểm mù thị giác có thể được phân loại theo vị trí của nó trong trường thị giác, điểm mù thị giác trung tâm và điểm mù thị giác ngoại vi.

Phân tích tình trạng té ngã để chẩn đoán và điều trị

Hầu hết xét nghiệm máu đều có giá trị thấp và nên được thực hiện để xác nhận nghi ngờ, điện tâm đồ rất hữu ích ở người cao tuổi để loại trừ bệnh tim.

Khối u ở vú: phân tích triệu chứng

Đánh giá khối u ở vú nên bắt đầu bằng việc hỏi bệnh sử đầy đủ và khám thực thể. Điều quan trọng là phải xác định nguy cơ mắc bệnh ung thư vú của bệnh nhân.

Chóng mặt và choáng váng: các nguyên nhân

Thỉnh thoảng, thay đổi ý thức thoáng qua hay khiếm khuyết thần kinh khu trú được mô tả như là choáng váng. Tuy nhiên hầu hết bệnh nhân với choáng váng có chóng mặt, đau đầu nhẹ, muốn xỉu/ cảm giác mất thăng bằng.

Tăng huyết áp: phân tích triệu chứng

Không xác định được nguyên nhân được cho là mắc tăng huyết áp nguyên phát, có một cơ quan hoặc khiếm khuyết gen cho là tăng huyết áp thứ phát.

Mục tiêu của việc thăm khám lâm sàng

Hiệu lực của một phát hiện vật lý phụ thuộc vào nhiều yếu tố, kinh nghiệm lâm sàng và độ tin cậy của các kỹ thuật khám là quan trọng nhất.

Dấu hiệu bệnh lý: các bước thăm khám và chỉ định xử trí

Nếu như có dấu hiệu suy hô hấp và tràn khí màng phổi áp lực, tiến hành chọc kim hút khí cấp cứu ngay. Nếu như ran rít khắp cả lan tỏa, kiểm tra dấu hiệu của shock phản vệ. Nếu có, xử trí theo mô tả; ngược lại tiến hành thở khí dung giãn phế quản.

Phù khu trú: đánh giá các nguyên nhân gây lên bệnh cảnh lâm sàng

Phù một bên chân thường gợi ý những bệnh lý khu trú như tắc nghẽn tĩnh mạch hoặc bạch mạch; Phù cả hai bên có thể do bởi những nguyên nhân tại chỗ nhưng thường kèm với sự quá tải dịch toàn thân.

Triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim

Các triệu chứng khó thở, đau ngực, hồi hộp, choáng và ngất, phù, các dấu hiệu tím, xanh tái, khó thở nhanh, ran hai đáy phổi, mạch đập vùng trước tim.

Lập luận chẩn đoán từ các dấu hiệu và triệu chứng

Dấu hiệu và triệu chứng thu tương tự như các xét nghiệm, thông tin và kết quả thu được được đánh giá theo cùng một cách và tuân theo các quy tắc và tiêu chuẩn bằng chứng giống nhau.

Đau bụng mạn tính (từng giai đoạn): đặc điểm từng bệnh lý cụ thể

Đau bụng mạn tính là đau tồn tại trong hơn sáu tháng và xảy ra không có bằng chứng của một rối loạn về thể chất cụ thể. Nó cũng không liên quan đến các chức năng của cơ thể (chẳng hạn như kinh nguyệt, nhu động ruột hoặc ăn uống), thuốc hoặc độc tố.

Nốt phổi đơn độc: phân tích triệu chứng

Nốt phổi đơn độc được coi là một nốt mờ trên phim X quang đơn độc có hình cầu và giới hạn rõ, đường kính nhỏ hơn 3 cm, bao quanh bởi phổi và không kèm theo xẹp phổi, phì đại rốn phổi hoặc tràn dịch màng phổi.

Shock: phân tích các bệnh cảnh lâm sàng

Nhiều biểu hiện có thể có biến chứng shock nhưng ở đây, shock được coi như là biểu hiện được phát hiện đầu tiên trong theo dõi thường ngày hoặc thăm khám có trọng tâm ở những bệnh nhân nặng hoặc không rõ ràng.

Đau khớp: phân tích triệu chứng

Đau khớp có thể là biểu hiện của nhiều nguyên nhân, bao gồm chấn thương cơ học đối với khớp, bệnh thoái hóa khớp, viêm xương khớp, nhiễm trùng và viêm cục bộ hoặc toàn thân.

Đi tiểu ra máu: các nguyên nhân thường gặp

Tiểu máu đại thể gợi ý nghĩ nhiều đến bệnh lý đường tiểu và luôn đòi hỏi phải đánh giá thêm. Tiểu máu vi thể thường tình cờ phát hiện ở bệnh nhân không có triệu chứng và thách thức nằm ở việc phân biệt các nguyên nhân lành tính với các bệnh lý nghiêm trọng.