Khám lâm sàng: hướng dẫn thực hành thăm khám

2020-12-18 01:58 PM

Cần nâng cao sự ấn tượng về chức năng tâm thần cao hơn trong quá trình hỏi bệnh. Nếu phát hiện những bất thường liên quan khi thăm khám lâm sàng thường quy, tiến hành đánh giá chi tiết các hệ thống có liên quan.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Thăm khám lâm sàng tầm soát thường quy là yêu cầu ở gần như tất cả các bệnh nhân. Một số yếu tố trong việc  thăm khám mà cần tuân theo cách thức truyền thống chỉ yêu cầu trong một số trường hợp đặc biệt. Bao gồm thăm khám đáy mắt, trực tràng, cơ quan sinh dục, vú và các khớp riêng rẽ.

Hai mươi bước thăm khám

Tư thế bệnh nhân khi vào viện

1. Đánh giá thái độ chung, bộ dạng, di chuyên, mùi, dinh dưỡng và tình trạng mất nước.

2. Ghi lại các theo dõi thường quy bao gồm nhiệt độ, mạch, huyết áp, tần số thở và SpO2.

3. Khám bàn tay: nhiệt độ, thời gian phục hồi mao mạch, móng tay chân, rung giật, rung vỗ cánh và các khớp.

4. Cảm nhận mạch quay và mạch cánh tay.

5. Quan sát vùng mặt và mắt.

6. Thăm khám vùng miệng: vệ sinh răng miệng, xanh tím, viêm họng, loét, bọng-mụn nước, nhiễm candida.

Bệnh nhân ở vị trí 45°

7. Đánh giá chiều cao và dạng sóng áp lực tĩnh mạch cảnh và cảm nhận mạch cảnh.

8. Nhìn và sờ khí quản: kiêm tra vùng trung tâm và khoảng cách ức nhẫn.

9. Nhìn và sờ hõm ức.

10. Nghe tim.

11. Khám 2 trường phổi ở vùng trước.

Cho bệnh nhân ngồi thẳng ở 90°

12. Nhìn thân mình (trước và sau) đê tìm ban da, nốt ruồi, nốt nhện, sẹo...

13. Sờ đê phát hiện bệnh lý hạch và bướu; kiêm tra dấu hiệu đau vùng tam giác thận/xương, phù vùng cùng cụt.

14. Khám các trường phổi từ phía sau.

Cho bệnh nhân nằm thẳng

15. Khám bụng và thoát vị.

16. Khám chân:

Nhìn đê phát hiện phù, biến đổi màu sắc, ban da, các thay đổi da.

Cảm nhận nhiệt độ, mạch, sự phục hồi mao mạch và sự lõm da khi ấn.

17. Thực hiện khám thần kinh của chân:

Kiểm tra trương lực, tìm dấu hiệu teo cơ, cử động bất thường.

Đánh giá tầm vận động: gấp/duỗi của khớp háng, gối, mắt cá.

Kiểm tra các phản xạ: gân gối, gân gót, phản xạ gan chân..

Khám cảm giác: Khoanh đoạn L2-S1.

Khám phối hợp động tác: Nghiệm pháp gót chân đầu gối.

Đánh giá tư thế và dáng đi.

Cho bệnh nhân ngồi dậy

18. Thực hiện khám thần kinh của cánh tay:

Kiểm tra trương lực, tìm dấu hiệu teo cơ, cử động bất thường.

Đánh giá tầm vận động: dạng, duỗi vai, các ngón tay; gấp/duỗi khuỷu, cổ tay; mức độ mạnh động tác kẹp các ngón tay.

Khám phản xạ: Trâm quay, nhị đầu, tam đầu.

Khám cảm giác: Khoanh đoạn da C5-T1.

Khám phối hợp động tác: Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi và thay đổi động tác vận động nhanh.

19. Tầm soát những bất thường các dây thần kinh sọ.

Đánh giá trường nhìn và phản xạ đồng tử; kiểm tra kiếm khuyết thị trường cùng bên.

Đánh giá vận động mắt (rung giật nhãn cầu) và khả năng nghe của mỗi tai...

Khám cảm giác ở vùng môi trên và vùng xương hàm và mí mắt...

Vận động khuôn mặt: nhướ n lông mày, nhe răng, động tác nhắm mắt có kháng trở, ph ồng má...

20. Thực hiện phân tích nước tiểu và đo glucose máu (BM) đồng thời

Các dạng khuôn mặt đặc trưng và các đặc điểm của chúng, bao gồm biểu cảm nét mặt (bệnh lý và đặc điểm)

Bệnh to cực: Mặt thô với các bộ phận lớn như mũi, môi, gờ ổ mắt và cằm (chứng cằm nhô).

Nhược giáp: Da tái, phù thủng kèm với rụng 1/3 ngoài của lông mày.

Cường giáp: Bộ dạng hốt hoảng với co kéo mi mắt.

Bệnh Cushing: Gương mặt mặt trăng, da mỏng, xung huyết và bướu trâu vùng đốt sống cổ thấp-đốt sống ngực trên.

Chứng Parkinson: Gương mặt lãnh cảm và đùn nước bọt.

Nhược cơ: Gương mặt lãnh cảm với sụp mí mắt 2 bên.

Loạn dưỡng cơ: Hói vùng trán và sụp mí mắt 2 bên.

Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên: Mặt và cổ phù nề, xung huyết, phù kết mạc mắt. Giãn nổi tĩnh mạch lớn và các tĩnh mạch nhỏ trên da.

Ửng đỏ vùng cánh bướm của mặt: Má đỏ sậm thấy ở những người có cung lượng tim thấp, ví dụ hẹp van 2 lá; cũng gặp trong phù niêm.

Lupus ban đỏ hệ thống: Ban đỏ vùng mũi và má 2 bên - 'ban cánh bướm'.

Xơ hóa toàn thể tiến triển: Căng da quanh miệng và có dạng mũi chim.

Dấu hiệu bệnh lý hệ thống ảnh hưởng lên mắt (màu củng mạc và bệnh lý)

Xanh: Thiếu sắt mạn tính. Tạo xương bất toàn.

Vàng: Vàng da nhưng không do tăng carotene máu.

Đỏ: Viêm củng mạc trong các bệnh lý mạch máu và bệnh lý do yếu tố thấp.

Đen: Nhuyễn củng mạc trong bệnh lý thấp.

Các bước bổ trợ

Cần nâng cao sự ấn tượng về chức năng tâm thần cao hơn trong quá trình hỏi bệnh, khi nghi ngờ có rối loạn chức năng tâm thần, tiến hành đánh giá bằng test tâm thần giản lược.

Nếu phát hiện những bất thường liên quan khi thăm khám lâm sàng thường quy, tiến hành đánh giá chi tiết các hệ thống có liên quan.

Các bước thăm khám bổ trợ đối cần cho những bệnh cảnh đặc trưng

Khám tinh hoàn.

Khám vú.

Khám hội chứng kích thích màng não.

Khám vận động cột sống thắt lưng.

Phương pháp đánh giá ý thức ở những bệnh nhân mê sảng.

Đánh giá tư thế, dáng đi.

Test giật đầu.

Nghiệm pháp Dix-Hallpike.

Phản xạ cằm.

Bài viết cùng chuyên mục

Đau mắt đỏ: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân chính của đau mắt đỏ là do nhiễm trùng hoặc chấn thương đối với các cấu trúc giải phẫu khác nhau của mắt, bệnh mô liên kết hoặc bệnh mắt nguyên phát cũng có thể biểu hiện bằng mắt đỏ.

Định hướng chẩn đoán nôn ra máu

Nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu cục là dấu hiệu của máu đang tiếp tục chảy và là một cấp cứu nội khoa, nếu máu màu đen, có hình hạt café là gợi ý của chảy máu đã cầm hoặc chảy máu tương đối nhẹ.

Ngứa da: phân tích triệu chứng

Nhiều bệnh ngoài da có biểu hiện ngứa cục bộ hoặc toàn thân, bao gồm viêm da tiếp xúc, viêm da dạng herpes, viêm da dị ứng, bệnh móng chân, pemphigoid bọng nước, nấm mycosis và bệnh vẩy nến.

Đánh trống ngực: đánh giá bệnh cảnh khi thăm khám

Nhiều bệnh nhân với đánh trống ngực mô tả nhịp tim mạnh và rõ hơn là nhanh, chậm hay bất thường. Điều này phản ánh tình trạng tăng thể tích tống máu như hở chủ, thiếu máu, dãn mạch, hoặc chỉ là chú ý đến nhịp tim.

Váng đầu và xỉu: các nguyên nhân gây lên rối loạn

Phản xạ giãn mạch và chậm nhịp tim xảy ra khi đáp ứng với một tác nhân như cảm xúc mạnh, các chất kích thích độc hại. Ví dụ, bệnh nhân giãn tĩnh mạch. Có tiền triệu nôn, vã mồ hôi, nhìn mờ/ mất nhìn ngoại biên.

Suy giáp: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp nguyên phát là viêm tuyến giáp tự miễn, hoặc bệnh Hashimoto, là kết quả của sự phá hủy dần dần tuyến giáp bởi các tế bào T.

Tiếng thổi tâm thu: phân tích triệu chứng khi nghe tim

Tiếng thổi tâm thu xảy ra trong giai đoạn co bóp của tim (tâm thu) xảy ra giữa S1, đóng van hai lá và van ba lá, và S2, đóng van động mạch chủ và động mạch phổi.

Khám dinh dưỡng bệnh nhân cao tuổi

Các yếu tố được đưa vào danh sách kiểm tra yếu tố nguy cơ với từ viết tắt Determine, xác định một số dấu hiệu cảnh báo cho nguy cơ bị tình trạng dinh dưỡng kém.

Phân tích triệu chứng sốt để chẩn đoán và điều trị

Sốt được định nghĩa là sự gia tăng nhiệt độ trung tâm của cơ thể trên mức bình thường hàng ngày đối với một cá nhân.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua tiền sử bệnh lý

Sau khi yêu cầu bệnh nhân mô tả các triệu chứng hoặc vấn đề y tế khiến họ phải tìm kiếm sự chăm sóc y tế, hãy bắt đầu khám phá mối quan hệ giữa chế độ ăn uống và bệnh có thể tồn tại.

Khối u ở vú: phân tích triệu chứng

Đánh giá khối u ở vú nên bắt đầu bằng việc hỏi bệnh sử đầy đủ và khám thực thể. Điều quan trọng là phải xác định nguy cơ mắc bệnh ung thư vú của bệnh nhân.

Lú lẫn mê sảng do hạ natri máu: các bước đánh giá lâm sàng

Giảm nhanh Na+ huyết tương có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng và yêu cầu phải điều chỉnh nhanh chóng. Ngược lại giảm từ từ Na+ cho phép các neuron thần kinh điều chỉnh thích nghi áp lực thẩm thấu.

Tiêu chảy: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Tiêu chảy cấp thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh ruột viêm. Tiêu chảy mạn tính/tái diễn có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng nhưng phân lớn do hội chứng ruột kích thích.

Đau khớp hông: phân tích triệu chứng

Khớp hông là một trong những khớp lớn nhất trong toàn bộ cơ thể. Nó được bao quanh bởi 17 cơ và 3 dây chằng cực kỳ chắc chắn, cung cấp cho hông rất nhiều lực và phạm vi chuyển động.

Phân tích triệu chứng mệt mỏi để chẩn đoán và điều trị

Mệt mỏi có thể là do vấn đề y tế, bệnh tâm thần hoặc các yếu tố lối sống, trong một số trường hợp, nguyên nhân không bao giờ được xác định.

Đau bụng cấp: triệu chứng kèm các dấu hiệu cảnh báo

Xét nghiệm bổ sung thường được yêu cầu ở bệnh nhân > 45 tuổi có triệu chứng mới khởi phát, sụt cân, suy sụp hoặc xét nghiệm sàng lọc bất thường.

Mê sảng: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Cơ chế sinh học thần kinh của mê sảng chưa được hiểu rõ, nhưng một giả thuyết bao gồm mối quan hệ với hoạt động giảm acetycholine.

Mất thăng bằng: choáng mặt mất vững

Nhiều yếu tố góp phần gây mất thăng bằng, đặc biệt ở người già, bao gồm yếu chi, bệnh lý thần kinh cảm giác, tổn thương cảm giác bản thể, bệnh khớp, bệnh lý tổn thương thị giác và mất tự tin.

Tiếp cận bệnh nhân, Tuân thủ điều trị

Phỏng vấn thu thập thông tin hỗ trợ chẩn đoán, hướng dẫn tuân thủ điều trị thuốc, hướng dẫn chế độ sinh hoạt của bệnh nhân và nguyên tắc đạo đức giữa bác sỹ và bệnh nhân

Vàng da: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng

Vàng da xảy ra khi có sự rối loạn vận chuyển bilirubin qua tế bào gan có thể tắc nghẽn của ống dẫn mật do viêm hoặc phù nề. Điển hình là sự tăng không tỉ lệ giữa ALT và AST liên quan với ALP và GGT.

Đau nhiều cơ: phân tích triệu chứng

Một số tình trạng có thể dẫn đến đau đa cơ. Các nguyên nhân phổ biến nhất là đau đa cơ do thấp khớp và các tình trạng viêm. Trong nhiều trường hợp, nguyên nhân chính xác là không rõ.

Định hướng chẩn đoán tiêu chảy

Tiêu chảy cấp dưới hai tuần thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh đầu tiên của bệnh lý ruột viêm, tiêu chảy mạn tính có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng.

Định hướng chẩn đoán khó nuốt

Bệnh nhân với khó nuốt cần loại trừ các bệnh lý nghiêm trọng, trừ khi tiền sử chỉ ra vấn đề miệng hầu, kiểm tra thực quản để loại trừ tắc nghẽn cơ học.

Khối u vú: đặc điểm ác tính và lành tính

Siêu âm là phương thức chấn đoán hình ảnh được lựa chọn cho phụ nữ dưới 35 tuổi do mô u có mật độ cao. Đánh giá bệnh học được thực hiện bằng chấn đoán tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ hoặc sinh thiết lõi hoặc đôi khi là xẻ sinh thiết.

Thăm khám tình trạng bệnh nhân kèm theo các dấu hiệu cấp cứu

Trong thăm khám tình trạng kèm theo các dấu hiệu cấp cứu, ghi lại tiền sử từ bệnh nhân, người thân của bệnh nhân, nhân viên khoa cấp cứu hoặc những người xung quanh.