- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân nằm viện: phác đồ và mục tiêu điều trị
Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân nằm viện: phác đồ và mục tiêu điều trị
Có khoảng ba mươi phần trăm, bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết, nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Các mục cần kiểm tra khi quản lý bệnh nhân nằm viện bị tăng đường huyết
Tiếp tục chế độ điều trị trước nhập viện nếu thấy phù hợp.
Sử dụng insulin là điều trị cần lựa chọn.
Không sử dụng sliding scale insulin đơn thuần.
Sử dụng chế độ insulin BASAL + BOLUS + CORRECTION.
Tránh hạ đường huyết.
Tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện
1. Chẩn đoán khi có bất kỳ giá trị glucose máu > 140 mg/dL (8,0 mmol/L)
2. Chẩn đoán phân biệt:
Đái tháo đường đã được chẩn đoán trước đó.
Đái tháo đường chưa được chẩn đoán.
Tăng đường huyết do stress.
3. HbA1c giúp phân biệt 2 trường hợp này.
Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường
HbA1c ≥ 6,5% (được chuẩn hóa). OR
Đường huyết tương tĩnh mạch lúc đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L). Nhịn đói ít nhất 8 giờ. OR
Đường huyết tương tĩnh mạch 2 giờ sau uống 75 g glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). OR
Mẫu xét nghiệm đường huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết hoặc có biến chứng tăng đường huyết cấp.
Nếu không có triệu chứng của tăng đường huyết, Cần lặp lại các tiêu chí (1 or 2 or 3) kể trên một lần nữa để xác định chẩn đoán.
Tăng đường huyết rất thường gặp ở bệnh nhân nằm viện
Khoảng 1/3 bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết.
Nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó.
Theo Umpierrez và cộng sự khi nghiên cứu 2000 bệnh nhân nhập viện:
Có > 85% không nằm ở khoa ICU.
Có đến 38% bệnh nhân bị tăng đường huyết.
26% bệnh nhân đã biết đái tháo đường trước nhập viện.
12% bệnh nhân không biết ĐTĐ trước đó.
Các yếu tố làm tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện
1. Tăng hormone đối kháng insulin:
Glucagon.
Cortisol.
Adrenaline.
Growth hormone.
2. Đề kháng insulin ở gan.
3. Giảm hoạt động thể lực dẫn đến giảm nhạy cảm insulin.
4. Dùng glucocorticoide.
5. Nuôi ăn qua sonde và tĩnh mạch.
Mục tiêu đường huyết bệnh nhân nằm viện
Bệnh nhân |
Mục tiêu đường huyết (mmol/L) |
Trị liệu lựa chọn |
Không nguy kịch |
Khi đói < 8,0
Ngẫu nhiên <10,0 |
- Chế độ Insulin trước nhập viện OR - Phác đồ Insulin basal-bolus-correction |
Nguy kịch |
Duy trì 8,0-10,0 |
Insulin Truyền tĩnh mạch |
Sinh lý tiết insulin
Phác đồ lý tưởng nhất là bắt chước insulin nội sinh
Phân loại insulin
Loại insulin |
Khởi phát tác dụng |
Thời gian tác dụng |
Aspart, lispro, glulisine |
15 phút |
4 giờ |
Regular insulin |
30 phút |
6 giờ |
NPH |
2 giờ |
12 giờ |
Glargine |
2 giờ |
24 giờ |
Xem lại chế độ điều trị trước nhập viện
Nếu bệnh nhân đang dùng insulin trước nhập viện và đường huyết đạt mục tiêu thì tiếp tục chế độ điều trị insulin như thế. Chẵng hạn:
Tiêm 1 mũi Insulin BASAL tối trước khi đi ngủ + THUỐC VIÊN uống trong ngày.
Tiêm 2 mũi với Insulin PREMIX (trộn sẵn) ngay trước ăn sáng và tối
Nếu bệnh nhân có đường huyết không đạt mục tiêu, hoặc đang dùng thuốc viên trước nhập viện thì chuyển qua chế độ:
Insulin BASAL + BOLUS + CORRECTION
Nhu cầu insulin hàng ngày
1. Tổng liều Insulin hàng ngày (TDI) = 0,55 x Cân nặng (kg):
40-50% của TDI = Insulin nền/cơ bản (basal/background). Liều insulin thường hằng định ngày qua ngày.
50-60% của TDI = Insulin bolus (Insulin CHO + Insulin Correction/Supplement).
2. Nhu cầu TDI có thể cao hơn hoặc thấp hơn tùy thuộc vào cơ thể bệnh nhân bị đề kháng hay nhạy với insulin.
Insulin Bolus = Insulin CHO (bolus) + Correction
Insulin CHO – Lượng insulin cần để chuyển hoá Carbs mỗi bữa ăn.
Liều Insulin CHO dựa trên tỷ lệ insulin/carbohydrate . Cho biết 1 UI insulin chuyển hoá được bao nhiên gam Carbs.
Thông thường, 1 UI rapid-acting insulin/12-15 g Carbs (4-30g hoặc hơn) tùy thuộc độ nhạy cảm insulin của từng cá nhân.
Độ nhạy cảm insulin thay đổi theo thời gian trong ngày, giữa người này với người khác, và bị ảnh hưởng bởi hoạt động thể lực và stress.
Insulin correction/supplement – Là insulin cần thiết để điều chỉnh lượng đường huyết cao.
Cho biết 1 UI rapid-acting insulin sẽ làm giảm glucose máu được bao nhiêu mg/dL
Thông thường, 1 UI sẽ làm glucose máu giảm 50 mg/dL (15-100 mg/dl hoặc hơn) phụ thuộc vào mức độ nhạy cảm insulin.
Ví dụ: Insulin CHO mỗi bữa ăn (bolus)
Liều insulin CHO = Tổng số gam Carbs mỗi bữa ăn ÷ số gam Carbs được chuyển hóa bởi 1 UI insulin (tức tỷ lệ insulin/CHO).
Bệnh nhân ăn 60 gam Carbs cho bữa ăn tối.
Tỷ lệ insulin/CHO = 1:10.
Liều insulin CHO = 60 /10 = 6 UI.
Bệnh nhân sẽ cần 6 UI rapid acting insulin để chuyển hoá lượng 60 g Carbs.
Ví dụ: Insulin correction để điều chỉnh đường huyết cao
Liều insulin correction = (đường huyết đo được – đường huyết mục tiêu) ÷ CF (correction factor).
1 UI insulin làm giảm đường huyết 50 mg/dl. Tức CF = 50.
Mục tiêu đường huyết trước bữa ăn là 120 mg/dl.
Đường huyết đo được thực tế trước ăn tối là 220 mg/dl.
Liều insulin correction = (220 -120)/50 = 2 UI rapid acting insulin
Vì thế, bệnh nhân cần thêm 2 UI rapid acting insulin để hiệu chỉnh đường huyết giảm xuống còn 120 mg/dl.
Tổng liều insulin mỗi bữa ăn
Tổng liều insulin mỗi bữa ăn = insulin CHO + insulin correction
= 6 + 2 = 8 UI rapid acting insulin.
Tóm lược chế độ insulin basal+bolus+correction
1. TDI = 0.55 x 73 Kg = 40 UI insulin/ngày
Nếu cơ thể nhạy với insulin thì nhu cầu liều insulin sẽ thấp hơn.
Nếu cơ thể đề kháng nhiều với insulin thì nhu cầu liều insulin sẽ cao hơn.
2. Insulin Basal = 20 UI.
3. Insulin CHO = 20 UI. Chia mỗi bữa ăn tương đương 7 UI. Hoặc tính dựa vào quy tắc 500 hoặc ước lượng tỷ lệ insulin/CHO= 1/10.
4. Insulin correction tính ước lượng dưa vào CF = 50 hoặc quy tắc 1800.
Quy tắc 500
Tỷ lệ insulin/CHO = 500 ÷ TDI = 1 UI insulin chuyển hóa bao nhiêu gam Carbs.
Bệnh nhân nặng 73 kg.
TDI = 0,55 x 73 = 40 UI rapid acting insulin.
Tỷ lệ insulin/CHO = 500 ÷ TDI (40 UI) = 1 UI insulin/ 12 g CHO (dao động từ 4-30 gam).
Tỷ lệ insulin/CHO có thể thay đổi trong ngày vì sự thay đổi độ nhạy insulin. Ví dụ: sáng1:8 g, trưa 1:15 g và tối 1:12 g.
Quy tắc 1800
CF = 1800 ÷TDI = 1 UI insulin sẽ giảm đường huyết bao nhiêu mg/dl.
Bệnh nhân nặng 73 kg.
TDI = 0,55 x 73 = 40 UI.
CF = 1800/40 = 45/1. Nghĩa là 1 UI insulin có thể làm giảm đường huyết 45 mg/dl (dao động từ 15-100 mg/dl).
Lưu ý
1. Tổng liều insulin ban đầu chỉ là ước lượng, thực tế có thể ít hoặc nhiều hơn. Không có liều tối đa.
2. Thử đường huyết đói sáng để chỉnh liều insulin basal.
3. Thử đường huyết trước ăn để chỉnh liều insulin correction.
4. Dựa vào lượng Carbs ăn vào để điều chỉnh liều insulin CHO.
Ví dụ: Tổng liều insulin/ngày = 36 UI.
Insulin Basal = 18 UI.
Insulin Bolus = 18 UI, Sáng = trưa = Tối = 6 UI.
Mỗi buổi ăn 60 gam Carbs. CF = 1800/36 = 50.
Phác đồ tiêm 2 mũi với insulin trộn trước (mixtard, Humulin 70/30)
1. Tính tổng liều insulin/ngày (TDI).
Tiêm dưới da trước ăn sáng = 2/3 TDI.
Tiêm dưới da trước ăn tối = 1/3 TDI.
2. Ví dụ: BN nặng 82 kg
TDD = 0,55 x 82 = 45 UI/ngày.
Sáng 2/3 = 30 UI Tiêm dưới da trước ăn 30 phút.
Chiều 1/3 = 15 UI Tiêm dưới da trước ăn 30 phút.
ĐTĐ tuýp 1
Liều insulin cần thiết ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 1 từ 0,5 – 1,0 UI/kg cân nặng/ngày.
Liều khởi đầu thường từ 0,4 – 0,5 UI/kg/ngày. Liều thông thường 0,7 UI/kg.
ĐTĐ tuýp 2
Liều insulin cần thiết ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 từ 0,6 đến >1,0 UI/kg/ngày.
Liều khởi đầu từ 0,2 UI/kg/ngày.
Thường 0,3-0,6 UI/kg/ngày.
Phòng ngừa hạ đường huyết
Đánh giá lại phác đồ insulin nếu lượng đường trong máu giảm xuống dưới 100 mg/dL (5.6 mmol / L).
Điều chỉnh lại chế độ dùng insulin khi mức đường huyết dưới 70 mg/dL (3.9 mmol/L).
Theo dõi:
Tình trạng lâm sàng.
Biến thiên đường huyết.
Mức độ nghiêm trọng của bệnh.
Tình trạng dinh dưỡng.
Thuốc ảnh hưởng lên đường trong máu (ví dụ, steroid, octreotide)
Xử trí hạ đường huyết
Bất kỳ giá trị đường huyết (ĐH) < 60 mg/dL:
DW 50% = (100 – ĐH) x 0,4 ml IV
Lặp lại xét nghiệm sau 15 phút và lặp lại điều trị nếu cần
Nếu bệnh nhân ăn được, ăn 15g Carbs.
Bài viết cùng chuyên mục
Điện tâm đồ trong đau thắt ngực không ổn định/ nhồi máu cơ tim không ST chênh lên
Sóng T đảo ngược có thể là bằng chứng điện tâm đồ của thiếu máu. Sóng T âm sâu đối xứng ở chuyển đạo trước tim gợi ý tắc nghẽn nghiêm trọng gốc động mạch vành trái, những những biểu hiện khác ít đặc hiệu hơn.
Điện tâm đồ trong bóc tách động mạch chủ
Điện tâm đồ có thể bình thường hoặc có những bất thường không đặc hiệu. nếu bóc tách đến lỗ động mạch vành có thể có thay đổi điện tâm đồ như nhồi máu cơ tim có ST chênh lên.
Đau thượng vị: phân tích triệu chứng
Các triệu chứng phổ biến là đầy hơi và nhanh no, tuy nhiên, các triệu chứng chồng chéo khiến chẩn đoán trở nên khó khăn và nguyên nhân xác định không được thiết lập.
Lú lẫn mê sảng: đánh giá khi có tổn thương
Khi không chỉ định chụp hình ảnh não, có thể duy trì các biện pháp điều trị trong vài ngày. CT sọ não có thể được chỉ định để loại trừ xuất huyết dưới nhện và những bất thường cấu trúc khác nếu bệnh nhân thất bại điểu trị hoặc nặng hơn.
Lập luận chẩn đoán từ nhiều dấu hiệu và triệu chứng không độc lập
Trong thực tế, nhiều dấu hiệu, triệu chứng và kết quả xét nghiệm thường không độc lập, bởi vì sự hiện diện của một phát hiện làm tăng xác suất xuất hiện của một phát hiện khác.
Tiết dịch âm đạo (khí hư): phân tích triệu chứng
Tiết dịch âm đạo có thể là sinh lý hoặc bệnh lý. Khi giải phẫu bệnh, người ta báo cáo rằng 90% phụ nữ bị ảnh hưởng mắc bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn, bệnh nấm candida âm hộ-âm đạo hoặc bệnh trichomonas.
Thăm khám chẩn đoán bệnh nhân nặng
Nếu hệ thống thần kinh trung ương hoạt động tốt, khả năng đáp ứng các câu hỏi một cách thích hợp, thì các chức năng quan trọng không chắc đã bị rối loạn đến mức cần phải can thiệp ngay lập tức.
Tiếng thổi tâm thu: phân tích triệu chứng khi nghe tim
Tiếng thổi tâm thu xảy ra trong giai đoạn co bóp của tim (tâm thu) xảy ra giữa S1, đóng van hai lá và van ba lá, và S2, đóng van động mạch chủ và động mạch phổi.
Đau vai: phân tích triệu chứng
Không thể đánh giá các quá trình bệnh lý một cách riêng biệt vì mối quan hệ phức tạp của đai vai với các cấu trúc khác. Vai bao gồm ba xương và bốn bề mặt khớp.
Ho ra máu: phân tích triệu chứng
Bất kể tỷ lệ là bao nhiêu, bước đầu tiên trong đánh giá là phân biệt xem bệnh nhân có ho ra máu thực sự hay chảy máu từ nguồn khác, ví dụ: nôn ra máu hoặc ho giả ra máu.
Tiết dịch núm vú ở phụ nữ không mang thai: phân tích triệu chứng
Nguyên nhân phổ biến gây tiết dịch núm vú sinh lý bao gồm căng thẳng, kích thích núm vú, cũng như chấn thương hoặc tổn thương ở ngực như herpes zoster, có thể làm tăng nồng độ prolactin tuần hoàn.
Giai đoạn cuối đời của bệnh nhân
Trải nghiệm của bệnh nhân vào cuối của cuộc sống bị ảnh hưởng bởi những kỳ vọng của họ về cách họ sẽ chết và ý nghĩa của cái chết.
Đánh trống ngực: đánh giá dựa trên loại rối loạn nhịp tim
Đánh giá tần suất và cường độ của các triệu chứng và ảnh hưởng lên nghề nghiệp và lối sống. Xác minh hiệu quả và tác dụng phụ của những đợt điều trị trước.
Mê sảng ở người cao tuổi
Mặc dù các bệnh nhân lớn tuổi bị kích động sâu sắc thường nói đến cái tâm khi xem xét tình trạng mê sảng, nhiều cơn mê sảng tinh tế hơn.
Giảm sút cân không chủ đích
Giảm cân không tự nguyện được coi là có ý nghĩa về mặt lâm sàng khi nó vượt quá 5 phần trăm hoặc hơn trọng lượng cơ thể bình thường trong khoảng thời gian từ 6 đến 12 tháng
Yếu chi: phân tích các đặc điểm lâm sàng
Nếu biểu hiện hiện tại của yếu chi chỉ giới hạn ở một bên của cơ thể thì đánh giá như yếu chi một bên. Mặt khác, tiếp tục theo các cách thức chẩn đoán hiện tại thậm chí nếu các triệu chứng không đối xứng rõ ràng.
Brain natriuretic peptide: phân tích triệu chứng
Brain natriuretic peptide cung cấp một cách để chẩn đoán và quản lý điều trị suy tim sung huyết và một loạt các bệnh khác có ảnh hưởng thứ phát đến tim.
Trầm cảm: phân tích để chẩn đoán và điều trị
Để được chẩn đoán mắc bệnh trầm cảm, bệnh nhân phải trải qua năm triệu chứng trở lên và phải có tâm trạng chán nản và hoặc giảm hứng thú trong 2 tuần.
Khàn tiếng: phân tích triệu chứng
Hầu hết các trường hợp khàn tiếng đều tự cải thiện, cần phải xem xét các nguyên nhân bệnh lý quan trọng, đặc biệt là trong những trường hợp kéo dài hơn một vài tuần.
Khó nuốt thực quản (rối loạn vận động): các nguyên nhân thường gặp
Co thắt thực quản gây khó nuốt khởi phát chậm (thường là hàng năm), xuất hiện với thức ăn lỏng và rắn, và có thể bắt đầu không liên tục. Khó chịu sau xương ức và tiếng ọc ạch là thường thấy.
Viêm miệng: phân tích triệu chứng
Viêm miệng đại diện cho một loại nhiễm trùng niêm mạc miệng, tình trạng viêm và các tổn thương miệng khác, có thể là bệnh ác tính nên các tổn thương dai dẳng.
Định hướng chẩn đoán nôn ra máu
Nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu cục là dấu hiệu của máu đang tiếp tục chảy và là một cấp cứu nội khoa, nếu máu màu đen, có hình hạt café là gợi ý của chảy máu đã cầm hoặc chảy máu tương đối nhẹ.
Đau mắt đỏ: phân tích triệu chứng
Nguyên nhân chính của đau mắt đỏ là do nhiễm trùng hoặc chấn thương đối với các cấu trúc giải phẫu khác nhau của mắt, bệnh mô liên kết hoặc bệnh mắt nguyên phát cũng có thể biểu hiện bằng mắt đỏ.
Giảm cân ngoài ý muốn: phân tích triệu chứng để chẩn đoán và điều trị
Các vấn đề gây ra giảm cân thông qua một hoặc nhiều cơ chế, lượng calo hấp thụ không đủ, nhu cầu trao đổi chất quá mức hoặc mất chất dinh dưỡng qua nước tiểu hoặc phân.
Chứng hôi miệng: phân tích triệu chứng
Chứng hôi miệng đã bị kỳ thị, bệnh nhân hiếm khi tìm kiếm sự giúp đỡ và thường không nhận thức được vấn đề, mặc dù nó có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến quan hệ và sự tự tin.