Đau ngực không điển hình: phân tích triệu chứng

Đau ngực “điển hình” là cơn đau điển hình của đau thắt ngực. Cơn đau này thường được mô tả là dưới xương ức, lan ra cổ và cánh tay trái, giống như bị đè ép hoặc có cảm giác bị bóp chặt. Đau ngực “không điển hình” được định nghĩa là không có biểu hiện điển hình này.

Nguyên nhân

Đau ngực không điển hình có thể bắt nguồn từ bất kỳ cơ quan nào trong lồng ngực, cũng như từ các nguồn ngoài lồng ngực (ví dụ: viêm tuyến giáp hoặc rối loạn hoảng sợ).

Đánh giá đặc điểm

Cách tiếp cận để đánh giá cơn đau ngực cấp tính, dù điển hình hay không điển hình, nên nhanh chóng đánh giá xem cơn đau có phải do bệnh tim hay không.

Đau ngực không điển hình không loại trừ nhồi máu cơ tim cấp tính (AMI), đặc biệt ở phụ nữ, bệnh nhân tiểu đường và người già, những người mà nhồi máu cơ tim cấp tính có thể biểu hiện theo kiểu không điển hình. Bệnh sử đau ngực và điện tâm đồ (ECG) nên được thực hiện trong vòng 5 phút sau khi cơn đau bắt đầu. Điện tâm đồ rất quan trọng để hướng dẫn điều trị ban đầu và các quyết định liên quan đến chẩn đoán và điều trị.

Tiền sử lâm sàng nên tập trung vào thời gian khởi phát, đặc điểm của cơn đau, vị trí (sau xương ức, dưới xương ức, lan tỏa), tần suất cơn đau (khởi phát liên tục, ngắt quãng, cấp tính), thời gian đau, các yếu tố thúc đẩy (gắng sức, căng thẳng, thức ăn, hô hấp, chuyển động), tính chất của cơn đau (rát, bóp, âm ỉ, buốt, xé, nặng) và bất kỳ triệu chứng liên quan nào (khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, đau quai hàm, đau lưng, bức xạ, đánh trống ngực, suy nhược, mệt mỏi).

Các câu hỏi thích hợp khác bao gồm đánh giá các yếu tố nguy cơ đối với bệnh động mạch vành (tiểu đường, hút thuốc, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, tiền sử gia đình), chán ăn, lo lắng, ho và/hoặc thở khò khè, sử dụng ma túy, sốt, tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi, đau tăng lên khi nằm hoặc giảm bớt khi nghiêng người về phía trước, có khối u, tổn thương hoặc phát ban trên ngực, tiền sử ung thư, mang thai/sau sinh, sử dụng thuốc tránh thai hoặc chấn thương, đau liên quan đến ăn uống và ngất hoặc gần ngất.

Việc kiểm tra thể chất nên bao gồm đánh giá nhanh các dấu hiệu sinh tồn, cũng như độ bão hòa oxy và đánh giá điện tâm đồ. Sau đó, kiểm tra ngực nên được thực hiện. Khám tim nên tập trung vào tiếng cọ màng ngoài tim, tiếng thổi tâm thu và tâm trương, tiếng tim thứ ba hoặc thứ tư, và tĩnh mạch cổ nổi. Nghe phổi nên tập trung vào tiếng thở giảm dần, tiếng cọ màng phổi, ran nổ, ran ngáy và thở khò khè. Khám chân nên tập trung vào tình trạng phù nề và tưới máu kém ở một chi, điều này có thể chỉ ra bóc tách động mạch chủ. Kiểm tra hệ thống cơ xương nên tập trung vào đau tái phát hoặc cục bộ. Kiểm tra da nên đánh giá các tổn thương, khối hoặc phát ban.

Độ bão hòa oxy. Độ bão hòa oxy dưới 92% có thể chỉ ra nhồi máu cơ tim, tràn khí màng phổi tự phát, thuyên tắc phổi hoặc viêm phổi.

Điện tâm đồ. Luôn so sánh với điện tâm đồ cũ nếu có. Sự hiện diện của đảo ngược sóng T phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim. ST chênh lên phù hợp với tổn thương cơ tim, và ST chênh xuống phù hợp với nhồi máu dưới nội tâm mạc. Sóng Q chẩn đoán nhồi máu cơ tim. Thuyên tắc phổi có liên quan kinh điển với mẫu S1Q3T3, đại diện cho sóng S lớn ở I, ST chênh xuống ở II và sóng Q lớn ở III với đảo ngược sóng T. Tuy nhiên, độ nhạy của điều này nhỏ hơn 20%. Viêm màng ngoài tim cấp biểu hiện ST chênh lên lan tỏa, trong đó đoạn ST phẳng hoặc hơi lõm và PR lõm xuống.

Điện giải toàn diện. Được sử dụng để phát hiện sự bất thường về trao đổi chất là nguyên nhân gây đau ngực cũng như những bất thường của gan.

Công thức máu toàn bộ. Được sử dụng để phát hiện nhiễm trùng và rối loạn viêm.

Creatine kinase-MB và troponin. Giá trị tiên đoán dương tính cao đối với nhồi máu cơ tim cấp tính nếu tăng cao, nhưng ban đầu có thể âm tính.

D-dimer. Nhạy cảm nhưng không đặc hiệu cho thuyên tắc phổi.

Xét nghiệm chức năng gan, amylase, Helicobacter pylori. Dùng để xác định

nguyên nhân gây đau ở đường tiêu hóa, chẳng hạn như chướng gan, viêm tụy và loét dạ dày hoặc tá tràng do H. Pylori.

Xét nghiệm độc chất. Được khuyến nghị nếu việc sử dụng cocaine được cho là nguyên nhân gây đau ngực.

X-quang ngực. Hữu ích trong chẩn đoán viêm phổi, tràn khí màng phổi, bóc tách động mạch chủ, viêm màng ngoài tim cấp tính và vỡ thực quản.

Siêu âm. Hữu ích trong chẩn đoán bệnh lý màng ngoài tim, bệnh van tim và chứng minh các bất thường về chuyển động của thành tim.

Siêu âm tim gắng sức. Được sử dụng cho những bệnh nhân ổn định đã được loại trừ nhồi máu để xác định xem có bệnh tim hay không.

Chụp cắt lớp vi tính. Được sử dụng để chẩn đoán bóc tách động mạch chủ ở bệnh nhân ổn định và có thể xác định thuyên tắc phổi hoặc tràn dịch tim.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt đối với đau ngực không điển hình bao gồm:

Tổn thương vú. Áp xe, ung thư biểu mô, u xơ, viêm vú.

Tim mạch. Nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, bóc tách động mạch chủ, bệnh van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, sa van hai lá, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, tăng áp động mạch phổi nguyên phát, phình động mạch chủ ngực, ung thư.

Bệnh đường tiêu hóa. Vỡ thực quản, viêm thực quản, dị vật, chướng dạ dày, viêm dạ dày, chướng gan, hội chứng Mallory-Weiss, viêm tụy, bệnh loét dạ dày tá tràng, hội chứng Plummer-Vinson, nhồi máu lách, áp xe dưới hoành, túi thừa Zenker.

Rối loạn cơ xương. Xương sườn bị thâm tím hoặc gãy, thoát vị đĩa đệm cổ, viêm sụn chêm, chuột rút cơ liên sườn, viêm cơ liên sườn, căng cơ ngực, viêm xương khớp, hội chứng thoát ngực.

Đau dây thần kinh. Herpes zoster, u xơ thần kinh, ung thư, tabes dorsalis, sự nhạy cảm của các tế bào thần kinh cột sống sừng sau trong lãnh thổ của dây thần kinh liên sườn.

Nguyên nhân tâm lý. Lo âu, hoảng loạn tấn công.

Bệnh phổi. Viêm phế quản, khối u, viêm màng phổi, viêm phổi, tăng áp lực động mạch phổi, thuyên tắc phổi.

Tuyến giáp. Viêm tuyến giáp.

Tiếp cận lâm sàng

Khi nguyên nhân tim mạch của cơn đau ngực không điển hình đã được loại bỏ, việc hỏi bệnh sử cẩn thận và khám thực thể thường giúp chẩn đoán. Các xét nghiệm nói trên rất hữu ích trong việc chẩn đoán và xác định kế hoạch điều trị thích hợp.