Hội chứng cai rượu cấp

Đại cương

Tổ chức y tế thế giới coi chương trình chống rượu là một nội dung chủ yếu trong chương trình chống nghiện các chất độc. Tác hại bệnh lý của rượu đã được OMS xếp sau các bệnh tim mạch và ung thư.

Cần phân biệt loạn thần do nhiễm độc rượu cấp (các trạng thái say rượu) là những rối loạn nhất thời và tự hồi phục.

Tuy vậy, đã từ lâu người ta nhận thấy khi người nghiện rượu đột ngột bỏ rượu sẽ gây một loạt các biến loạn trong cơ thể nhiều khi ảnh hưởng tới tính mạng. Hội chứng xuất hiện sau khi người bệnh đột ngột bỏ rượu được gọi là hội chứng cai rượu. ( Alcohol Withdrawal Syndrome - AWS)

Cơ chế bệnh sinh

Phức tạp do ngộ độc rượu ảnh hưởng rất nhiều tới hệ thống dẫn truyền thần kinh.

Aminobutiric acid (GABA) là chất ức chế dẫn truyền thần kinh chính trong hệ thần kinhTW, trong ngộ độc rượu mạn, các rceptor của nó giảm hoạt động.

Sau khi ngưng rượu, sự giảm điều hoà receptor hệ GABA tham gia gây ra rất nhiều triệu chứng của hội chứng cai. Ngộ độc rượu mạn cũng ức chế hoạt động dẫn truyền thần kinh glutamate, chất kích thích dẫn truyền thần kinh chính trong hệ thần kinhTW bằng cách tác động lên cổng ion N-methyl-D-aspartate (NMDA) . Ngược lại ngừng rượu sẽ gây ra ức chế receptor NMDA gây ra rất nhiều dấu hiệu của hội chứng cai.

Những cơ chế khác cũng là các kích thích trong cai rượu. Có sự tăng dẫn truyền dopaminergic - mà có thể là nguyên nhân gây hoang tưởng. Tăng dẫn truyền noradrenergic có thể tham gia làm giảm các hoạt động quá ngưỡng. Hoạt động của trục dưới đồi - ttuyến yên - thượng thận làm tăng tiết cortisol,…

Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng

Liên quan đến ngừng đột ngột liều thường dùng của alcohol gây giảm đáng kể mức alcohol trong máu.

Các yếu tố tác động làm bệnh nhân ngừng rượu

Suy hô hấp cấp-mạn tính.

Tình trạng nhiễm trùng nặng: viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết,…

Chấn thương sọ não, TBMMN.

Trong vòng 6 - 24h sau ngừng rượu

Run giật, buồn nôn và nôn.

Lo lắng hốt hoảng, một số BN có mất ngủ, ác mộng.

Nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, , toát mồ hôi xuất hiện. Đôi khi hạ thân nhiệt. Những triệu chứng này thường nặng nhất sau 24 - 36h và có thể mất sau 48h.

Hoang tưởng xuất hiện trong 3 - 10% bệnh nhân (ảo giác, xúc giác và thính giác). thường là ảo giác. Sự bắt đầu và diễn biến rất phong phú, thường bắt đầu sau vài ngày ngưng rượu.

Co giật thường có 1-2 cơn giật lớn xuất hiện ở 5 - 15%BN giai đoạn cai rượu cấp và thường xuất hiện trong vòng 6 - 48h sau ngưng rượu. Nguy cơ co giật tăng theo thời gian nghiện rượu.

Sảng run (mất định hướng và rối loạn ý thức) xuất hiện trong ít hơn 5%BN, thường 3 - 5 ngày sau cai rượu và kéo dài trong 2 - 3 ngày. Tỷ lệ tử vong chung của sảng run khoảng 2 - 10%, thường do biến chứng tim mạch, chuyển hoá hoặc nhiễm trùng.

Xét nghiệm

Các xét nghiêm sinh hoá và huyết học cho thấy các rối loạn chuyển hoá trong cơ thể : Có thể gặp rất nhiều các rối loạn: Rối loạn điện giải, đường huyết, men gan, chức năng thận, men tuỵ, men CK,…

Giá trị chẩn đoán của các chỉ số aspartate aminotransferase, lactate dehydrogenase là thấp ngay cả khi hình thái lam sàng đã là nghiện rượu mạn.

Các nhà nghiên cứu đang đánh giá một chỉ số sinh hoá mới: carbonhydrat không hoàn toàn - Trasferrin dường như nhậy và đặc hiệu hơn trong các thí nghiệm. 

Điều trị

Benzodiazepin

Là thuôc lựa chọn đầu tiên vì hiệu quả chống co giật, đối kháng tác dụng và có thời gian chuyển hoá kéo dài, thuốc an toàn hơn chlormethiazole, tác động lên nhiều hệ thống dẫn truyền thần kinh , ngăn ngừa các biến chứng.

Các thuốc có thể dùng diazepam, chlordrazepoxide và lorazepam. Có thể dùng phác đồ liều cao hoặc liều giảm dần:

Liều cao từ đầu: 20mg Diazepam /1-2h đến khi bệnh nhân được an thần. Sau đó dừng thuốc và hiệu quả của thuốc sẽ giảm từ từ theo chuyển hoá

Liều giảm dần: 5 - 10mg Diazpam cho mỗi 4 - 6h trong 1-3 ngày, sau đó giảm liều trong 4 - 7 ngày tiếp sau.

Gần đây, phương pháp dùng thuốc theo “nhận cảm triệu chứng” (symptom - triggered) cho thấy có hiệu quả như liều cho cố định trong điều trị HC cai rượu. Trong phương pháp này, chỉ sử dụng benzodiazepin khi có các triệu chứng từ mức trung bình đến nặng. (Theo bẳng điểm CIWA-Ar là trên 10). Đây là phương pháp điều trị từng cá nhân và thực chất làm giảm liều an thần và thời gian cần thiết phải dùng thuốc. Phương pháp này đòi hỏi y tá phải được đào tạo và có thời gian theo dõi thường xuyên mức độ nặng của hội chứng cai rượu.

Phenytoin 

Không cho thấy hiệu quả tác dụng hơn trong phòng các cơn co giật, nhưng có thể dùng trong các cơn giật liên tục hoặc co giật cục bộ, những BN có tiền sử động kinh hay chấn thương sọ não.

Bệnh nhân nhập viện có tổn thương gan rượu cần theo dõi và chăm sóc kỹ càng để ngăn ngừa não gan. An thần bị chống chỉ định ở những BN này do nguy cơ quá liều an thần. BN có tổn thương bệnh gan rượu nên dùng oxazepam hoặc lorazepam do không có quá trình oxy hoá tại gan. Bệnh nhân không thể uống được có thể dùng lorazepam tiêm bắp. 

Thiamin

Điều trị với liều dự phòng để ngăn ngừa hội chứng não Wernicke: tối thiểu 1g/24h.

Dung dịch Glucose truyền tĩnh mạch không được dùng trước khi dùng thiamin ở các BN này do là yếu tố phối hợp trong chuyển hóa glucose. Tổn thương tiểu não và cuống não nặng nề và không hồi phục đã được báo cáo khi dùng glucose cho BN cai rượu mà không điều trị thiamin kèm theo.

Điều trị chung

Đặc biệt lưu ý là BN thường có các rối loạn nước điện giải nặng. Nhất là trong giai đoạn sảng rung, BN có thể mất tới 4-5 lit dịch/24h. Ở khoa chung tôi đã gặp những BN rối loạn nước điện giải nặng nề: CVP: -1, Na: 110, K: 2,5. Vì vậy cần được theo dõi các rối loạn điện giải hàng ngày và điều chỉnh ngay từ khi nhập viện.

Khuyến khích BN uống nước.

Đảm bảo đủ dinh dưỡng, Multivitamin.

Cung cấp đầy đủ các yếu tố vi lượng : Mg, Ca, Fe,…

Kết luận

Bệnh lý thuộc hội chứng cai rượu là thưòng gặp trên lâm sàng, biểu hiện rất đa dạng và nhiều khi ẩn trong các trạng thái bệnh lý khác. Vì các trạng thái này buộc bệnh nhân phải bỏ rượu và biểu hiện các triệu chứng. Trên lâm sàng cần lưu ý tới những bệnh nhân phải “cai rượu bắt buộc” khi nằm điều trị trong khoa. Cần theo dõi sát, cho đường và vitamin B1, an thần và bồi phụ đủ các rối loạn nước điện giải khác.