Sốc phản vệ: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Sốc phản vệ là một hội chứng đa hệ thống cấp tính, có khả năng đe dọa tính mạng, gây ra bởi sự giải phóng đột ngột của các chất trung gian tế bào mast vào hệ thống tuần hoàn. Nó thường xảy ra do các phản ứng qua trung gian immunoglobulin (Ig) đối với thực phẩm, thuốc và côn trùng, nhưng bất kỳ tác nhân nào có khả năng kích thích sự thoái hóa đột ngột, toàn thân của tế bào mast đều có thể tạo ra nó. Nó có thể khó nhận ra vì nó có thể giống các vấn đề khác và có thể thay đổi trong cách biểu hiện của nó.

Sốc phản vệ là một cấp cứu thường gặp, có thể xảy ra tại bất cứ nơi nào (trong các cơ sở y tế: liên quan đến các loại thuốc, hóa chất, vaccin, truyền máu hoặc các chế phẩm từ máu,... hoặc tại cộng đồng: thức ăn, hóa mĩ phẩm, phấn hoa, côn trùng đốt...

Phản ứng phản vệ có thể biểu hiện tại nhiều cơ quan như: ngoài da hoặc niêm mạc: đỏ da, sẩn ngứa, nổi mày đay, phù... Tại đường tiêu hóa: nôn, đau bụng, tiêu chảy. Tại đường hô hấp: khó thở do phù nề thanh quản hoặc khó thở kiểu hen. Tại hệ tim mạch: mạch nhanh, loạn nhịp hoặc tụt huyết áp.

Sốc phản vệ đã có khó thở phải được coi như là nặng dù chưa có tụt huyết áp. Cấp cứu sốc phản vệ phải khẩn trương như là cấp cứu ngừng tuần hoàn, đó là phải được tiến hành ngay tại chỗ cho đến khi đảm bảo được đường thở (Airway), hô hấp (Breathing), tuần hoàn (Circulation) bằng adrenalin, truyền dịch... rồi mới được chuyển đi nơi khác.

Chẩn đoán xác định

Chủ yếu dựa vào lâm sàng

Phản vệ xuất hiện 1-2 phút sau khi đưa vào cơ thể dị nguyên (hoặc có thể muộn hơn) biểu hiện một hội chứng lâm sàng bằng tình trạng tăng tính thấm thành mạch và nhạy cảm quá mức của phế quản, do hoạt động của các chất trung gian hoá học của cơ thể được giải phóng ngay sau khi có các yếu tố gây phản vệ. Phản vệ có thể xảy ra ở người: có tiền sử dị ứng với thuốc hoặc thức ăn đã biết mà lần nảy lại có cơ hội tiếp xúc (phản ứng phản vệ) hoặc chưa từng có cơ hội tiếp xúc (phản ứng dạng phản vệ), tuy nhiên về mặt lâm sàng và điều trị là giống nhau. Có thể xảy ra 3 tình huống.

Thể nhẹ:

Biểu hiện ở da và tổ chức dưới da: đỏ da, ngứa, nổi mày đay, phù mạch.

Thể trung bình:

Có các triệu chứng của tiêu hóa và hô hấp.

Buồn nôn hoặc đau bụng, nôn, tiêu chảy.

Khó thở kiểu thanh quản (thở rít) do co thắt và phù nề thanh môn hoặc khó thở kiểu hen.

Thể nặng:

Dấu hiệu thiếu oxy (chẹn ngực, mạch nhanh dần, huyết áp cao Sp02 < 92% ở bất kì giai đoạn nào) hoặc tụt huyết áp (huyết ấp tâm thu < 90mmHg), trụy mạch hoặc có rối loạn ý thức, rối loạn cơ tròn.

Diễn biến của phản vệ khó lường trước và khả năng nặng lên rất nhanh đặc biệt là ngạt thở và trụy mạch, vì vậy luôn phải theo dõi liên tục, kể cả khi đã cấp cứu tại chỗ thành công, cần tiếp tục điều trị tại bệnh viện ít nhất 24 - 48 giờ sau đó.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu: công thức máu, đông máu, đo các chất khí trong máu, lactat, điện giải, các xét nghiệm tìm nguyên nhân thường chậm và không phục vụ cho nhu cầu cấp cứu.

Chẩn đoán hình ảnh: không cần thiết.

Chẩn đoán phân biệt

Sốc do tim: nhồi máu cơ tim cấp: bệnh nhân có đau ngực, tăng CPK và troponin, có những thay đổi trên điện tim: ST chênh, sóng Q, ...

Nhồi máu phổi: bệnh nhân có yếu tố nguy cơ, điểm Wells > 4, D-dimer > 400.

Phình tách động mạch chủ.

Tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim cấp.

Sốc giảm thể tích: do mất máu hoặc mất nước nặng.

Sốc nhiễm khuẩn: có bằng chứng nhiễm khuẩn nặng kèm theo có sốc.

Chẩn đoán nguyên nhân

Kháng sinh: tất cả các loại kháng sinh đều có thể gây ra dị ứng hay gặp nhất các loại thuốc thuộc nhóm beta lactam, aminoglycosid...

Các thuốc giảm đau an thần, vitamin, các thuốc cản quang có chứa iod,...

Các chế phẩm máu, các loại vaccin, huyết thanh.

Một số loại nọc của sinh vât: nọc ong, bò cạp, ...

Một số loại thức ăn: thủy hải sản, nhộng, trứng, dứa, phấn hoa, ...

Sau khi loại trừ các loại sốc khác phải nghĩ đến sốc phản vệ.

Điều trị

Đánh giá và điều trị kịp thời là rất quan trọng trong sốc phản vệ, vì ngừng hô hấp hoặc tim và tử vong có thể xảy ra trong vòng vài phút. Điều quan trọng là phải điều trị sốc phản vệ kịp thời vì nó có vẻ đáp ứng tốt nhất với điều trị trong giai đoạn đầu, dựa trên quan sát rằng tiêm epinephrine chậm có liên quan đến tử vong.

Nền tảng của điều trị ban đầu là như sau

Loại bỏ nguyên nhân, nếu có thể (ví dụ: ngừng truyền thuốc nghi ngờ).

Gọi trợ giúp.

Tiêm epinephrine tiêm bắp (IM) trong cơ hội sớm nhất, sau đó tiêm epinephrine bổ sung bằng IM hoặc tiêm tĩnh mạch (IV).

Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa với các chi dưới cao, trừ khi có phù bề đường hô hấp trên nổi bật khiến bệnh nhân giữ thẳng (và thường nghiêng về phía trước). Nếu bệnh nhân bị nôn, việc đặt nửa người bệnh nhân với các chi dưới nâng cao. Đặt bệnh nhân mang thai nằm nghiêng.

Oxy bổ sung.

Hồi sức thể tích bằng dịch IV.

Tại chỗ

Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên (các loại thuốc, dịch truyền, máu và các chế phẩm máu các loại thuốc uống, bôi, nhỏ mắt, ...).

Điều trị chung

Ở mức độ nhẹ:

Kháng histamin tiêm dưới da. Methylprednisolon 40-80mg tiêm tĩnh mạch.

Mức độ nặng:

Nếu có khó thở hoặc tụt huyết áp thì:

+ Đặt bệnh nhân nằm tại chỗ, đầu thấp, chân cao.

+ Adrenalin ống 1mg tiêm bắp.

+ Trẻ em: pha loãng 1 ống với 10ml nước cất tiêm bắp 0,01mg/kg/lần. Tiêm 10-15 phút/lần cho đến khi mạch quay bắt rõ, huyết áp trở lại bình thường, khó thở giảm hẳn.

+ Nếu sau tiêm adrenalin 1mg/5 phút mà không bắt được mạch quay thì cứ tiêm adrenalin 0,3-0,5mg/lần/mỗi 5 phút qua đường tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch cảnh cho đến khi nào bắt được mạch thì chuyển qua truyền tĩnh mạch liên tục.

Điều trị khác phụ thuộc vào trình độ chuyên môn của nhân viên và trang thiết bị tại cơ sở đó tiếp tục điều trị như sau:

Hô hấp:

Đảm bảo khai thông đường thở, thở oxy qua gọng kính hoặc mặt nạ.

Mở khí quản cấp cứu nếu có phù thanh môn, bóp bóng ambu có oxy, thở máy với 100% oxy trong giờ đầu, điều chỉnh máy thở theo tình trạng cụ thể của bệnh nhân.

Tuần hoàn:

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch (tĩnh mạch ngoại vi, nếu không thể thiết lập được thì đặt đường truyền trung tâm qua tĩnh mạch cảnh hoặc tĩnh mạch đùi).

+ Truyền dịch nhanh natri clorua 0,9% 1-2 lít có thể phối hợp với dịch keo hoặc Haesteril 6%, vì trong sốc phản vệ luôn có hiện tượng giãn mạch kết hợp với tăng tính thám thành mạch.

+ Adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục liều bắt đầu 0,1μg/kg điều chỉnh liều sao cho huyết áp tâm thu > 90mmHg.

Các điều trị khác:

Methylprednisolon 1mg/kg/4 giờ, tiêm tĩnh mạch hoặc,

Hydrocortison hemisuccinat 5mg/kg/4 giờ, tiêm tĩnh mạch.

Salbutamol hoặc ventolin xịt họng hoặc khí dung nếu có khó thở hoặc phối hợp thêm với aminophylin truyền bolus tĩnh mạch.

Kháng histamin: promethazin 0,5-1 mg, tiêm bắp.

Uống than hoạt và thuốc nhuận tràng nếu dị nguyên vào qua đường tiêu hóa.

Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc nếu có thể.

Lưu ý: khi phát hiện ra sốc phản vệ điều dưỡng có thể sử dụng adrenalin tiêm bắp theo phác đồ nếu y, bác sĩ không có mặt, sau đó gọi thêm người đến trợ giúp.

Phản ứng phản vệ có thể xảy ra bất cứ lúc nào, với bất kì thuốc gì, liều thấp kể cả khi chúng ta mới thử test.

Phòng bệnh

Hỏi kỹ tiền sử dị ứng của bệnh nhân đặc biệt với các loại thuốc, thức ăn.

Thực hiện đúng quy trinh thử test với một số thuốc theo quy định.

Luôn nhớ kiểm tra hộp thuốc cấp cứu chống sốc phản vệ (adrenalin, nước cất, bơm kim tiêm dùng một lần, methylprednisolon hoặc hydrocortison, phương tiện khử trùng) có đủ số lượng, hạn dùng không, phác đồ cấp cứu và hộp thuốc này luôn để ở xe tiêm truyền khi chăm sóc, thực hiện thuốc cho bệnh nhân.

Thường xuyên tập huấn lại cho nhân viên về phác đồ cấp cứu sốc phản vệ.