- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh nội khoa: hướng dẫn điều trị
- Ngộ độc cấp hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ: điều trị hồi sức tích cực
Ngộ độc cấp hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ: điều trị hồi sức tích cực
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Phospho hữu cơ và carbamate là những chất ức chế cholinesterase mạnh có khả năng gây ngộ độc cholinergic nghiêm trọng sau khi tiếp xúc với da, hít hoặc uống. Mặc dù có cấu trúc khác biệt, phospho hữu cơ và carbamate với độc tính biểu hiện lâm sàng tương tự và yêu cầu xử trí tương tự sau khi dùng quá liều.
Phospho hữu cơ đã được sử dụng làm thuốc trừ sâu trên toàn thế giới trong hơn 50 năm. Việc sử dụng các tác nhân này đã giảm trong 10 đến 20 năm qua, một phần là do sự phát triển của thuốc trừ sâu carbamate, có liên quan đến độc tính tương tự. Các ứng dụng y tế của phospho hữu cơ và carbamate bao gồm đảo ngược sự phong tỏa thần kinh cơ (neostigmine, pyridostigmine, edrophonium) và điều trị bệnh tăng nhãn áp, nhược cơ và bệnh Alzheimer (echothiophate, pyridostigmine, pyridostigmine).
Thuốc trừ sâu phospho hữu cơ là một trong hai loại thuốc trừ sâu thuộc nhóm ức chế cholinesterase đang được sử dụng rộng rãi trong nông nghiệp. Cũng vì sử dụng rộng rãi như vậy nên ngộ độc cấp phospho hữu cơ là một bệnh cảnh cấp cứu rất thường gặp, chiếm khoảng 20 - 30% trường hợp ngộ độc cấp thuốc trừ sâu phải vào viện.
Chẩn đoán xác định
Có 3 trong 4 tiêu chuẩn sau:
Bệnh sử nhiễm độc cấp rõ ràng: uống, tiếp xúc thuốc trừ sâu.
Hội chứng cường cholin cấp (+): gồm hội chứng muscarin, hội chứng nicotin và hội chứng thần kinh trung ương.
Xét nghiệm ChE: giảm < 50% giá trị bình thường tối thiều (bình thường: 5.200-13.500).
Xét nghiệm độc chất nước tiểu hoặc trong máu, dịch dạ dày (+) bằng phương pháp sắc kí lớp mỏng hoặc sắc kí khí.
Hội chứng cường cholin cấp
Gồm 3 hội chứng:
Chẩn đoán hội chứng muscarin (M):
Da tái lạnh.
Đồng tử co < 2mm.
Đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy.
Tăng tiết và co thắt phế quản: biểu hiện bằng cảm giác khó thở, chẹn ngực. Khám thấy ran ẩm, ran ngáy, rít ở phổi.
Chụp Xquang phổi: mờ rốn phổi, xẹp phổi do ứ, tắc đờm.
Nhịp chậm < 60 lần/phút: cần ghi điện tim để xác định loại loạn nhịp.
Chẩn đoán hội chứng nicotin (N):
Máy cơ tự nhiên hoặc sau gõ cơ delta, cơ ngực, cơ bắp chân.
Co cứng hoặc liệt cơ.
Phản xạ gân xương: tăng nhạy hoặc giảm và mất.
Chẩn đoán hội chứng bệnh lí thần kinh trung ương:
Có rối loạn ý thức các mức độ đến hôn mê.
Điểm Glasgow giảm.
Hội chứng trung gian
Là hội chứng liệt cơ typ II.
Bắt đầu 24 - 96 giờ sau nhiễm độc, khi các triệu chứng cường cholin đó được giải quyết.
Lâm sàng: liệt các cơ gốc chi, cơ gấp cổ, các cơ hô hấp và cơ thần kinh sọ chi phối, liệt mềm, giảm phản xạ gân xương.
Liệt không đáp ứng với atropin vả PAM, đòi hỏi thông khí nhân tạo khi có suy hô hấp.
Cơ chế: kích thích quá mức kéo dài các receptor nicotin —> pha “kiệt”.
Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ theo các hội chứng bệnh lí lâm sàng
Ngộ độc cấp phospho hữu cơ nhẹ: chỉ có hội chứng M.
Ngộ độc cấp PPHC trung bình: hội chứng M + hội chứng N hoặc M + hội chứng TKTƯ.
Ngộ độc cấp phospho hữu cơ nặng: khi có hội chứng M + hội chứng N + hội chứng thần kinh trung ương.
Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ theo giá trị nồng độ ChE
Ngộ độc cấp phospho hữu cơ nặng khi nồng độ ChE < 10% giá trị bình thường.
Ngộ độc cấp phospho hữu cơ trung bình khi ChE = 10 - 20% giá trị bình thường.
Ngộ độc cấp phospho hữu cơ nhẹ khi ChE = 20 - 50% giá trị bình thường.
Giá trị bình thường là giá trị ChE xét nghiệm ở chính bệnh nhân đó khi chưa bị nhiễm phospho hữu cơ. Trong thực tế, thường được thay bằng giá trị bình thường tối thiểu (5.200) lấy từ hằng số sinh học .
Chẩn đoán phân biệt
Ngộ độc carbamat.
Ngộ độc opiate.
Tai biến mạch não.
Chẩn đoán biến chứng
Rối loạn điện giải: xét nghiệm điện giải máu.
Viêm gan nhiễm độc (hiếm gặp): xét nghiệm men gan transaminase, bilirubin.
Viêm tụy cấp: xét nghiệm amylase máu.
Điện tim: ghi điện tim và theo dõi trên monitor để phát hiện rối loạn nhịp tim.
Điều trị
Thuốc đặc hiệu
Atropin:
Liều atropin: tiêm 2 - 5mg đường tĩnh mạch (TM) nhắc lại sau 5, 10 phút mỗi lần đến khi đạt được tinh trạng thấm atropin. Giảm liều dần theo nguyên tắc dùng liều thấp nhất để đạt được dấu thấm.
Ngừng atropin khi liều duy trì giảm tới 2mg/24 giờ.
Quá liều atropin gây sốt, da nóng, thở rít, kích thích (sảng nhẹ), đồng tử giãn và mất phản xạ, khô chất tiết, trướng bụng, cầu bàng quang căng: ngừng đến khi hết ngộ độc; test lại atropine.
Pralidoxime (PAM):
Là một thuốc giải độc đặc hiệu theo cơ chế trung hoà độc chất. Ngay khi có chẩn đoán xác định và phân loại lâm sàng.
Nặng: tiêm tĩnh mạch 1g trong 10 phút ròi truyền tĩnh mạch 0,5 -1 g/giỡ cho đến khi thấm atropin hoặc có kết quả ChE.
Trung bình: tiêm tĩnh mạch 1g trong 10 phút rồi truyền tĩnh mạch 0,5g/giờ cho đến khi thấm atropin hoặc có kết quả ChE.
Nhẹ: tiêm tĩnh mạch 0,5g trong 5 phút rồi truyền tĩnh mạch hoặc tiêm TM 0,25g/giờ.
Điều chỉnh PAM theo kết quả ChE hoặc theo liều lượng atropin:
Nếu atropin > 5mg/giờ và/hoặc ChE < 10% giá trị bình thường tối thiểu: tiếp tục truyền 0,5g/giờ.
Nếu atropin 2 - 5mg/giờ và/hoặc ChE 10 - 20% giá trị bình thường tối thiểu tiếp tục truyền 0,5g/2 giờ.
Nếu atropin 0,5 - 2mg/giờ và/hoặc ChE = 20-50 tiếp tục truyền 0,5g/4 giờ.
Ngừng PAM khi atropin < 4mg/24 giờ và ChE > 50%.
Chẩn đoán quá liều PAM và ngừng PAM ngay khi:
Đang truyền với tốc độ > 0,5g/giờ.
Thấm atropin tốt với liều atrọpin thấp.
Xuất hiện liệt cơ (mới) hoặc liệt nặng thêm, hoặc tăng phản xạ gân xương, run cơ, máy cơ.
Tăng huyết áp hoặc trụy mạch.
ChE đang có khuynh hướng tăng lại giảm.
Các biện pháp hạn chế hấp thu
Ngộ độc qua đường hô hấp: đưa ngay bệnh nhân ra khỏi khu vực nhiễm độc, đặt nằm nơi thoáng gió. Nếu cần và khi có thể cho thông khí nhân tạo.
Ngộ độc đường da: cởi bỏ quần áo nhiễm độc chất. Rửa vùng da tiếp xúc độc chất với xà phòng và nước sạch.
Ngộ độc đường tiêu hóa: gây nôn nếu phát hiện sớm và bệnh nhân còn tỉnh, không có nguy cơ sặc vảo phổi. Rửa dạ dày nếu không gây nôn được và sau khi gây nôn vẫn nên rửa dạ dày. Lượng nước rửa chỉ nên hạn chế dưới 10 lít nhưng để bảo đảm sạch phải có than hoạt. Than hoạt 50gr pha với 100ml nước bơm vào dạ dày trước khi rửa. 5 lít nước rửa đầu tiên cũng pha mỗi lít 20g than hoạt. Bơm than hoạt mồi lần 0,5g/kg và Sorbitol mỗi thứ 1g/kg cân nặng, 6 lần, mỗi lần cách nhau 2 giờ. Nếu sau 24 giờ vẫn không đi ngoài ra than hoạt cho thêm sorbitol 1g/kg.
Bảo đảm hô hấp
Thở oxy. Đặt nội khí quản hút đờm dãi và thông khí nhân tạo nếu có suy hô hấp.
Bào đảm tuần hoàn
Truyền đủ dịch. Nếu có tụt huyết áp sau khi đã bù đủ dịch cho thuốc vận mạch: dopamin 5 - 15μg/kg/phút...
Bảo đảm cân bằng nước, điện giải
Bệnh nhân dễ bị mất nước do nôn, tiêu chảy, không được ăn uống đù, do ngộ độc atropin hoặc ngược lại có thể bị thừa nước thậm chí ngộ độc nước do rửa dạ dày không đúng, hoặc do truyền dịch quá nhiều. Rối loạn nước thường kèm theo rối loạn điện giải và phải được điều chỉnh kịp thời.
Nuôi dưỡng
Cần bảo đảm 2000 Kcal cho bệnh nhân bằng cả đường tiêu hóa và đường truyền tĩnh mạch. Đối với bệnh nhân nhiễm độc đường uống ngày đầu tiên thường phải nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch do dùng than hoạt và thuốc tầy và phải kiêng mỡ và sữa.
Chăm sóc toàn diện, vệ sinh thân thể và các hốc tự nhiên, giáo dục phòng bội nhiễm.
Bài viết cùng chuyên mục
Xơ cứng bì hệ thống: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh xơ cứng hệ thống, là một bệnh không đồng nhất, được phản ánh bởi một loạt các cơ quan liên quan, mức độ nghiêm trọng của bệnh.
Loét bàn chân do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Do sự kết hợp của nhiều yếu tố như biến chứng thần kinh, mạch máu làm giảm tưới máu, chậm liền vết thương, tăng áp lực quá mức vùng bàn chân, chấn thương, nhiễm trùng
Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột natri fluoroacetat và fluoroacetamid
Fluoroacetat gây độc bằng ửc chế chu trình Krebs, làm giảm chuyển hóa glucose, ức chế hô hấp của tế bảo, mất dự trữ năng lượng gây chết tế bào
Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính không đặc hiệu là bệnh khá thường gặp trên lâm sàng, biểu hiện bời tình trạng sưng đau khớp gối kéo dài, tái phát nhiều lần song không tìm thấy nguyên nhân.
Lỵ trực khuẩn: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Lỵ trực khuẩn Shigella là một bệnh nhiễm trùng đại tràng, đặc biệt là phần trực tràng của đại tràng. Bệnh nhân bị viêm dạ dày Shigella thường xuất hiện sốt cao, đau quặn bụng và tiêu chảy ra máu, nhầy.
Viêm phổi nặng do virus cúm A: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Viêm phổi do virus có nhiều khả năng xảy ra ở trẻ nhỏ và người lớn tuổi, do cơ thể chống lại virus kém hơn, so với những người có hệ thống miễn dịch khỏe mạnh
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị tích cực
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, là một biến chứng rất nặng của bệnh đái tháo đường, thường gặp ở người bệnh đái tháo đường typ 2
Bệnh gút: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh gút là bệnh rối loạn chuyển hoá các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric máu. Tình trạng viêm khớp trong bệnh gút là do sự lắng đọng các tinh thể monosodium urat trong dịch khớp hoặc mô.
Thoái hoá cột sống: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Do cột sống phải chịu đựng nhiều các tải trọng xảy ra liên tục, dẫn tới các biến đổi hình thái gồm các biến đổi thoái hoá ở các đĩa đệm, thân đốt sống và ở các mỏm gai sau và tình trạng hư hại phần sụn.
Viêm khớp thiếu niên tự phát: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Tùy theo mỗi thể bệnh mà có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau, ở tất cả các thể, trong đợt tiến triển thường có tình trạng viêm khớp về lâm sàng và xét nghiệm.
Ngộ độc cấp ethanol (rượu): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Con đường chính của quá trình chuyển hóa ethanol xảy ra ở gan thông qua alcohol dehydrogenase, các mô khác đóng góp
Viêm não Herpes simplex: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm não do virus Herpes simplex, là bệnh nhiễm trùng thần kinh cấp tính, xuất hiện tản phát không mang tính chất mùa.
Viêm gan virus cấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm gan virus cấp, là bệnh truyền nhiễm thường gặp, nhất là ở các nước đang phát triển, do các virus viêm gan, gây viêm nhiễm và hoại tử tế bào gan.
Biến chứng thận do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Biến chứng thận, do đái tháo đường chiếm gần 50 phần trăm các trường hợp suy thận giai đoạn cuối, và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
Viêm màng não mủ: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Có nhiều vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ. Tuy nhiên, tần suất mắc của từng chủng vi khuẩn tùy thuộc vào tuổi cũng như một số yếu tố liên quan đến sức đề kháng cơ thể.
Tăng áp lực nội sọ: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Tăng áp lực nội sọ, cần phải được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực vì có nguy cơ gây tụt não rất nhanh, là một biến chứng gây tử vong, hoặc tổn thương không hồi phục
Xuất huyết tiêu hóa trên: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Chảy máu đường tiêu hóa trên là một trường hợp khẩn cấp phổ biến, với một loạt các triệu chứng thực quản dạ dày tá tràng như nôn máu, phân đen, ít bị thiếu máu
Sốc phản vệ: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Phản ứng phản vệ có thể biểu hiện tại da hoặc niêm mạc, đường tiêu hóa, đường hô hấp, hệ tim mạch như mạch nhanh, loạn nhịp hoặc tụt huyết áp
Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột loại muối phosphua kẽm và phosphua nhôm
Phosphua kẽm, phosphua nhôm là các muối có gắn gốc phosphua, gặp nước, và acid clohidric của dạ dày, sẽ xảy ra phản ứng hóa học sinh ra khí phosphin
Bệnh thủy đậu: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Virus thủy đậu tăng cường sự lây nhiễm, bằng cách ức chế hệ thống miễn dịch vật chủ, chẳng hạn như giảm biểu hiện phức hợp tương hợp mô học chính.
Cơn đau bụng cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Đau bụng cấp có thể do nhiều loại bệnh khác nhau, từ nhẹ và tự giới hạn đến các bệnh đe dọa đến tính mạng, chẩn đoán sớm và chính xác dẫn đến quản lý chính xác hơn
Khó thở cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Khó thở là một triệu chứng phổ biến, gây ra do mắc bệnh phổi, thiếu máu cơ tim hoặc rối loạn chức năng, thiếu máu, rối loạn thần kinh cơ, béo phì
U tủy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa
U tủy thượng thận, là loại khối u của tủy thượng thận tiết ra các cathecholamin, gồm adrenalin, và hoặc noradrenalin, hiếm gặp hơn là tiết dopamin.
Cường cận giáp tiên phát: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Yếu, mệt, khát nước, tiểu nhiều, chán ăn, sụt cân, táo bón, buồn nôn, nôn, đau bụng do viêm tụy cấp, nhược cơ.
Tăng natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Mặc dù tăng natri máu thường xuyên nhất là do mất nước, nó cũng có thể được gây ra bởi việc ăn muối, mà không có nước, hoặc sử dụng các dung dịch natri ưu trương