Viêm khớp thiếu niên tự phát: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm khớp thiếu niên tự phát là bệnh khớp mạn tính thường gặp nhất ở trẻ em với đặc điểm là khởi phát bệnh dưới 16 tuổi với các triệu chứng viêm khớp tồn tại ít nhất 6 tuần. Đây là một nhóm bệnh bao gồm sáu thể bệnh: thể hệ thống (còn gọi là bệnh still), thể viêm vài khớp, thể viêm nhiều khớp (có yếu tố dạng thấp RF dương tính hoặc RF âm tính), thể viêm khớp vẩy nến và thể viêm khớp kèm theo viêm các điểm bám tận. Hiện nay, các tiêu chuẩn chẩn đoán cho mỗi thể bệnh dựa theo phân loại của hội nghị Thấp khớp học Quốc tế (International League Against Rheumatism - ILAR) năm 2001. Mục tiêu điều trị nhằm kiểm soát các đợt tiến triển với các thuốc chống viêm (steroid hoặc không steroid) két hợp sớm với thuốc điều trị cơ bản (sulphasalazin, hydroxychloroquin, methotrexat...) và các tác nhân sinh học (hiện nay chưa có ở Việt Nam). Phục hồi chức năng, công tác hướng nghiệp đóng một vai trò quan trọng trong điều trị.

Tùy theo mỗi thể bệnh mà có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau, ở tất cả các thể, trong đợt tiến triển thường có tình trạng viêm khớp về lâm sàng (đau, sưng, nóng) và xét nghiệm (CRP, máu lắng tăng rất cao, tăng bạch cầu đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính, tăng tiểu cầu, có thể kèm theo thiếu máu).

Chẩn đoán thể khởi phát hệ thống

Triệu chứng lâm sàng: gặp ở mọi lứa tuổi, tỉ lệ hai giới tương đương nhau. Các triệu chứng chính là sốt (39°C-40°C, có đỉnh, kéo dài trên 2 tuần); viêm từ 1 khớp trở lên, kèm theo nổi ban dạng dát sẩn, ban đỏ, ban hồng mềm (ban màu cá hồi, nhanh chóng biến mất, thường xuất hiện khi sốt cao). Có thể có viêm các màng tim (thường gặp là tràn dịch màng ngoài tim), gan, lách, hạch to.

Các xét nghiệm:

Các xét nghiệm sinh hóa: men gan AST, ALT tăng, ferritin máu tăng trong những trường hợp bệnh tiến triển.

Xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm tủy đồ để chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.

Không có các xét nghiệm miễn dịch đặc hiệu, RF và kháng thể kháng nhân có thể âm tính hoặc dương tính với hiệu giá kháng thể cao.

Thể này cần loại trừ các trường hợp nhiễm khuẩn (cấy máu âm tính) và bệnh bạch cầu cấp (huyết tủy đồ bình thường). 2

Chẩn đoán thể viêm vài khớp

Triệu chứng lâm sàng: bệnh chủ yếu gặp ở nữ (nữ/nam = 4/1). Tại thời điểm khởi phát số khớp viêm không quá 4 khớp. Thường gặp tổn thương khớp gối, cổ chân, khuỷu, cổ tay, các khớp nhỏ ở bàn tay vả bàn chân, viêm khớp không đối xứng. Có thể có tổn thương mắt kèm theo chủ yếu là viêm mống mắt thể mi hoặc viêm động mạch võng mạc mạn tính.

Các xét nghiệm: ngoài các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm như trên, kháng thể kháng nhân dương tính 50 -70% trường hợp.

Thể này cần chẩn đoán phân biệt với viêm khớp nhiểm khuẩn (có thể có đường vào, phân lập được vi khuẩn từ dịch khớp); tổn thương khớp trong bệnh ưa chảy máu (Hemophilia).

Chẩn đoán thể viêm nhiều khớp RF âm tính

Triệu chứng lâm sàng: tuổi mắc bệnh trung bình 6-11 tuổi, đa số gặp ở trẻ gái (tỉ lệ mắc bệnh nữ/nam là 3/1). Viêm từ 5 khớp trờ lên, các khớp nhỏ và nhỡ có thể đối xứng hoặc không đối xứng. Thường gặp tồn thương các khớp gối, cổ chân, cổ tay, bàn ngón tay. Có thể viêm khớp thái dương hàm và tổn thương cột sống cổ.

Các xét nghiệm: ngoài các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm như trên, kháng thể kháng nhân dương tính 40% trường hợp, RF luôn âm tính.

Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh lupus ban đỏ hệ thống, đặc biệt ở bé gái có kháng thể kháng nhân (+).

Chẩn đoán thể viêm nhiều khớp RF dương tính

Triệu chứng lâm sàng: chủ yếu gặp ở nữ. Viêm khớp: viêm các khớp nhỏ và nhỡ có tính chất đối xứng. Có hạt thấp dưới da (10%).

Các xét nghiệm: ngoài các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm như trên, có RF dương tính từ 2 lần trở lên, giữa 2 lần làm xét nghiệm cách nhau ít nhất 3 tháng. Anti-CCP (+) có độ đặc hiệu cao, đặc biệt sự có mặt của kháng thể này có giá trị tiên lượng tình trạng phá hủy khớp nhanh chóng.

Chẩn đoán thể viêm khớp và các điểm bám tận (tương ứng với viêm cột sống dính khớp ở người lớn)

Triệu chứng lâm sàng: tuổi mắc bệnh: > 6 tuổi. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Viêm các điềm bám tận và viêm khớp (thường gặp khớp háng, gối, cổ chân, các khớp nhỏ ở bàn chân) không đối xứng.

Những biểu hiện ở cột sống thường gặp ở trẻ lớn. Những trường hợp chỉ có viêm khớp đơn thuần hoặc viêm các điểm bám tận đơn thuần, chẩn đoán cần kèm theo hai trong số các biểu hiện sau: đau vùng khớp cùng chậu hoặc đau vùng cột sống thắt lưng; viêm mồng mắt cấp; có tiền sử bị bệnh viêm cột sống dính khớp, bệnh viêm khớp và điểm bám tận, hội chứng Reiter, viêm khớp cùng chậu có kèm theo các bệnh lí viêm ở đường ruột, viêm mống mắt cấp tính; HLA B27 dương tính.

Các xét nghiệm: ngoài các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm như trên, HLA B27 dương tính (80 - 90%), RF (-), KTKN có thể dương tính hoặc âm tính.

Chẩn đoán thể viêm khớp vảy nến

Triệu chứng lâm sàng: tuổi bị bệnh: 7-11. Viêm khớp (khớp gối, các khớp ở ngổn tay và ngón chân) kèm theo những tổn thương da lan tỏa của bệnh vẩy nến. Hoặc viêm khớp kèm theo hai trong số những biểu hiện dưới đây: ngón tay hình khúc dồi; tổn thương vẩy nến chỉ ở móng tay; vẩy nến ngoài da.

Các xét nghiệm: kháng thể kháng nhân có thể dương tính (50%), RF (-).

Điều trị thuốc điều trị cơ bản

Sử dụng ngay từ giai đoạn sớm của bệnh. Dùng đơn độc hay phối hợp hai hay nhiều loại (tùy thể bệnh, mức độ nặng của bệnh).

Methotrexat

Liều dùng: 5 - 10mg/m2 da/tuần (2-3 viên loại 2,5mg/tuần). Liều tối đa có thể lên tới 20mg/m2 da/tuần.

Các chỉ số cần theo dõi trong quá trình điều trị: tế bào máu ngoại vi, tổng phân tích nước tiểu, ure, Creatinin, bilirubin toàn phần, AST, ALT, phosphatase kiềm, albumin máu. Chụp Xquang phổi hàng năm.

Năm năm một lần tiến hành sinh thiết gan để phát hiện tình trạng tổn thương gan do thuốc. Kiểm tra mỗi 2 tuần trong 3 tháng đầu điều trị sau đó kiểm tra định kì hàng tháng.

Điều trị thuốc chống sốt rét tồng hợp (hydroxychloroquin)

Không chỉ định cho trẻ dưới 7 tuổi.

Liều dùng: 6mg/kg cân nặng/ngày.

Các chỉ số cần theo dõi trong quá trình điều trị: các xét nghiệm viêm sinh học (tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP), các xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu và chức năng gan cần được kiểm tra mỗi hàng tháng. Ngoài ra, cần kiểm tra mẳt mỗi 4 -6 tháng một lần với các test kiểm tra màu sắc, tầm nhìn (nhằm phát hiện biến chứng viêm hắc tố võng mạc, có thể gây mù mắt không hồi phục).

Sulphasalazin

Liều dùng: 50mg/kg cân nặng/ngày, liều tối đa 2g/ngày. Ban đầu dùng liều thấp, sau đó tăng dần liều cho đến liều duy trì - điều chỉnh liều theo nguyên tắc dùng liều thấp nhất có hiệu quả.

Theo dõi trong quá trình điều trị: kiểm tra bilan viêm sinh học (tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP), men gan, tổng phân tích nước tiểu hàng tuần cho đến khi đạt được liều duy trì, sau đó kiềm tra hàng tháng.

Etanercept (Enbrel): hiện chưa có ở Việt Nam

Chì định: những trường họp viêm khớp nặng và không đáp ứng điều trị với methotrexat, viêm khớp có tổn thương nội tạng.

Liều dùng: 0,4mg/kg tiêm dưới da 2 lần một tuần.

Infliximab (Remicade): hiện chưa có ở Việt Nam

Chỉ định: viêm màng bồ đào không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác.

Liều điều trị 5-10mg/kg truyền tĩnh mạch chậm vào tuần 0, 2, 6, sau đó duy trì mỗi đợt 4-8 tuần tùy thuộc vào đáp ứng của bệnh.

Thuốc chống viêm không Steroid (NSAIDs)

Được chỉ định ngay khi trẻ được chẩn đoán viêm khớp, dùng một trong các loại sau

Aspirin: liều dùng 75 - 90mg/kg cân nặng/ngày.

Ibuprofen: có thể dùng cho trẻ từ 6 tháng tuổi. Liều dùng: 35mg/kg/ngày (dạng viên), 45mg/kg/ngày (dạng siro) chia 3 lần.

Naproxen: dùng cho trẻ từ 2 tuổi, dạng viên và dạng siro. Liều dùng: 20 - 30mg/kg/ngày chia 2 lần.

Piroxicam: < 15kg: 5mg/ngày; 16-25kg: 10mg/ngày; 26 - 45kg: 15mg/ngày, > 46kg: 20mg/ngày. Uống 1 lần.

Diclofenac: 1-3mg/kg/ngày chia 2 - 3 lần.

Điều trị Corticoid

Đường toàn thân: chỉ định trong giai đoạn tiến triển của viêm khớp thiếu niên tự phát thể có khởi phát hệ thống.

Liều Prednisolon hoặc chế phẩm tương đương: 0,1-0,2mg/kg cân nặng/ngày uống một lần vào 8 giờ sáng. Chỉ định trong thời gian ngắn khi các khớp sưng đau nhiều và có tổn thương nội tạng. Sau đó giảm dần liều tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.

Tiêm tại khớp: được chỉ định đặc biệt trong thể viêm một hoặc vài khớp, trong trường hợp khớp sưng đau nhiều. Chỉ được tiêm tại những cơ sở y tế có chuyên khoa cơ-xương-khớp, nên tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm.

Liều dùng:

Hydrocortisol acetat lọ 125mg/5ml, tiêm cho khớp gối 0,5-1 mg/kg/lần tiêm. Tuy nhiên, tối đa chỉ tiêm 1ml/khớp gối/lần. Mỗi đợt điều trị tiêm tối đa 3 lần, mỗi lần cách nhau 3 ngày.

Methylprednisolon acetat (DepoMedrol 40mg x 1ml) hoặc Diprospan (1ml = 5mg betamethason dipropionat + 2mg betamethason natri phosphat), mỗi đợt điều trị tiêm 1 lần. Tiêm khớp gối 0,5 - 1ml.

Các khớp lớn khác (háng, vai) liều dùng được tính như khớp gối. Các khớp khác như khớp cổ chân, khuỷu, liều bằng Vi liều dành cho khớp gối; các khớp cổ tay khoảng 1/3 liều với khớp gối.

Điều trị tổn thương mắt: để điều trị những tổn thương ở mắt, phải được chỉ định và theo dõi của bác sĩ chuyên khoa mắt... có thể chỉ định các thuốc nhỏ mắt có corticoid như Tobradex (dexamethazone + tobramycin) 5ml; tra mắt 4-6 lần/24 giờ.

Điều trị phối hợp

Thuốc giảm đau: chỉ định theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).

Bậc 1: thường dùng paracetamol, liều 10-15mg/kg/4-6 giờ.

Bậc 2: Morphin yếu: Efferalgan Codein: không dùng cho trẻ dưới 15kg; trẻ từ 15-22kg uống liều 1/2 viên-2 viên mỗi ngày.

Trường hợp dùng corticoid cần bổ sung vitamin D, calci, kali.

Kết hợp kháng sinh khi có bội nhiễm.

Lí liệu pháp: chiếu tia hồng ngoại vào những khớp hoặc đoạn cột sống tổn thương, ngày 2 lần, mỗi lần 15 phút.

Điều trị ngoại khoa

Nội soi khớp: rửa khớp hoặc cẳt bỏ màng hoạt dịch dưới nội soi. Được chỉ định trong những trường hợp viêm khớp kéo dài, không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác đặc biệt là những khớp lớn như khớp gối, khớp khuỷu, cổ chân.

Thay khớp nhân tạo: chỉ định trong trường hợp mất chức năng vận động nhiều.

Nên cân nhắc thận trọng khi dùng cho bệnh nhi. Trong quá trình sử dụng theo dõi chặt chẽ và lâu dài các tác dụng không mong muốn.

Phòng bệnh

Khám mắt: trẻ mắc bệnh viêm khớp mạn tính luôn cần được khám bác sĩ nhãn khoa. Tất cả trẻ em đều có thể có nguy cơ bị viêm màng bồ đào. Trẻ viêm vài khớp, có kháng thể kháng nhân dương tính cần khám và soi đáy mắt mỗi 4 tháng; trẻ có kháng thể kháng nhân âm tính cần khám mắt 6 tháng một lần.

Giáo dục nghề nghiệp và hướng nghiệp cho trẻ phù hợp với điều kiện sức khoẻ giúp trẻ tái hòa nhập với cộng đồng, phòng tránh tàn phế.

Áp dụng điều trị cho từng thể

Đối VỚI mọi thể, dùng phối hợp với các thuốc điều trị cơ bản như methotrexat, sulfasalazin, Etanercept, infliximab... vả vật lí trị liệu cần được áp dụng càng sớm cảng tốt với trẻ, ngay cả khi các triệu chứng toàn thân vẫn tồn tại.

Thể viêm khớp khởi phát hệ thống

Trường hợp chỉ biểu hiện viêm khớp là chính: thuốc chống viêm không steroid.

Trường hợp đợt tiến triển, có tổn thương nội tạng: cortlcoid liều cao truyền tĩnh mạch (Pulse therapy): methyprednisolon 30mg/kg/ngày liều tối đa có thể lên tới 1000mg/ngày truyền 3-5 ngày liên tiếp) sau đó chuyển sang đường uống prednisolon 0,25-1 mg/kg/ngày. Đối với liều cao, chia liều 2/3 uống buổi sáng và 1/3 uống buổi chiều. Sau đó, giảm dần liều theo đáp ứng của bệnh nhân, có thể phải duy trì prenisolone 5mg/ngày.

Methotrexat, sulfasalazin hoặc Etanercept, infliximab có hiệu quả tốt.

Thể viêm vài khớp

Tiêm corticoid nội khớp phối hợp với thuốc chống viêm không steroid.

Thuốc điều trị cơ bản được lựa chọn là hydroxychloroquin, methotrexat.

Trong trường hợp có tổn thương mắt: thêm thuốc nhỏ mắt theo hướng dẫn của chuyên khoa mắt.

Thể viêm nhiều khớp RF âm tính

Thuốc chống viêm không steroid kết hợp vật lí trị liệu và các thuốc điều trị cơ bản. Hầu hết các trường hợp đều đáp ứng tốt với methotrexat. Trong trường hợp không đáp ứng với methotrexat có thể phối hợp với Etanercept hoặc infliximab.

Thể viêm nhiều khớp RF dương tính

Thường phải chỉ định corticoid đường toàn thân. Có thể chỉ định tiêm nội khớp cho những khớp sưng đau nhiều. Mỗi lần tiêm tối đa ba khớp.

Các thuốc điều trị cơ bản: methotrexat, có thể cần kết hợp với Etanercept hoặc infliximab.

Thể viêm nhiều khớp và điểm bám tận

Trường hợp các khớp viêm kéo dài: thuốc chống viêm không steroid và tiêm nội khớp corticoid.

Trường hơp các khớp viêm kéo dài: kết hợp thêm các thuốc điều trị cơ bản (sulfasalazin; trường hợp không đáp ứng với sulfasalazin thì chỉ định methotrexat hoặc Etanercept hoặc dùng infliximab.

Ở thể này cần chú trọng đặc biệt đến việc tập luyện, tránh dính khớp cho trẻ. Khi có tổn thương mắt cần được điều trị theo chỉ dẫn của chuyên khoa mắt.

Thể viêm khớp vẩy nến

Điều trị tương tự thể viêm khớp và điểm bám tận.