Ngộ độc cấp opioid (ma túy): chẩn đoán và điều trị hồi sức cấp cứu

3/2/2020 11:50:49 AM
Các hợp chất opioid, gồm các hợp chất có tự nhiên trong nhựa cây thuốc phiện, các dẫn chất, là các opiat, và các chất tổng hợp

Opioid - Thuật ngữ opioid dùng để chỉ các chất tự nhiên và tổng hợp hoạt động tại một trong ba hệ thống thụ thể opioid chính (mu, kappa, delta). Opioids có thể có tác dụng giảm đau và ức chế hệ thần kinh trung ương cũng như có khả năng gây hưng phấn.

Opioids kích hoạt các thụ thể dẫn truyền thần kinh xuyên màng cụ thể (mu, kappa, delta) cặp protein G. Protein G là phân tử trung gian khởi đầu quá trình giao tiếp nội bào. Kích thích protein G bắt đầu quá trình truyền tín hiệu nội bào.

Kích hoạt các thụ thể mu opioid nội sinh dẫn đến các tác dụng opioid nguyên mẫu. Kích hoạt thụ thể Mu có thể làm trung gian cho nhiều loại protein G dẫn đến tác động thứ phát lên các enzyme (adenyl cyclase và phospholipase-C). Các chất truyền tin thứ phát như cyclic adenosine monophosphate (cAMP) bị giảm mạnh do kích hoạt thụ thể opioid. Kích hoạt thụ thể opioid mãn tính dẫn đến các hiệu ứng phân tử ngược lại với các tác dụng opioid cấp tính. Việc sử dụng opioid trong thời gian dài gây ra sự điều hòa của cAMP cùng với những thay đổi trong phiên mã gen.

Các thụ thể opioid nằm trong hệ thống thần kinh trung ương và ngoại biên. Tác động của việc kích hoạt các thụ thể mu tế bào thần kinh sẽ phụ thuộc vào vị trí của thụ thể, các loại protein G có trong các mô thần kinh được kích hoạt, tần số và thời gian kích hoạt. Kích hoạt các thụ thể mu trong hệ thống thần kinh trung ương dẫn đến các phản ứng như ức chế hô hấp, giảm đau, hưng phấn. Kích thích các thụ thể mu opioid ngoại biên, trong cơ trơn của phế quản và ruột, dẫn đến ức chế ho và táo bón do opioid gây ra.

Các opioid tương tự như ba họ peptide opioid nội sinh: enkephalin, endorphin và dynorphin. Sơ đồ phân loại gần đây nhất xác định ba lớp chính của thụ thể opioid, với một số lớp nhỏ. Trong mỗi lớp thụ thể có các kiểu con riêng biệt. Mỗi loại phụ tạo ra một loạt các hiệu ứng lâm sàng riêng biệt, mặc dù có một số chồng chéo. Đối với hầu hết các bác sĩ lâm sàng, danh pháp bắt nguồn từ bảng chữ cái Hy Lạp quen thuộc hơn, mặc dù Ủy ban Dược phẩm Quốc tế (IUPHAR) đã đề xuất sự thay đổi từ hệ thống Hy Lạp ban đầu để làm cho tên của thụ thể opioid phù hợp hơn với các hệ thống dẫn truyền thần kinh khác.

Các thụ thể opioid khác biệt ở vị trí và tác dụng lâm sàng của chúng, nhưng chúng có cấu trúc tương tự nhau. Mỗi bao gồm bảy phân đoạn xuyên màng, với axit amin và carboxy termini. Mặc dù các thụ thể opioid đều được kết hợp với protein G, nhưng chúng sử dụng nhiều cơ chế truyền tín hiệu khác nhau. Chúng bao gồm giảm khả năng của adenylate cyclase để tạo ra cAMP, đóng các kênh canxi làm giảm tín hiệu giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh hoặc mở các kênh kali để siêu phân cực tế bào. Kết quả cuối cùng của các cơ chế này là điều chỉnh sự giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh.

Các thụ thể opioid tồn tại khắp hệ thống thần kinh trung ương và ngoại biên và được liên kết với nhiều chất dẫn truyền thần kinh, giải thích sự đa dạng của các tác dụng lâm sàng của chúng. Tác dụng giảm đau của opioids là do sự ức chế thông tin tại nhiều điểm truyền từ dây thần kinh ngoại biên đến tủy sống, đến não. Sảng khoái là kết quả của việc tăng dopamine được giải phóng trong hệ thống mesolimbic. Giải lo âu kết quả từ tác động lên các tế bào thần kinh noradrenergic trong locus ceruleus.

Các hợp chất opioid gồm các hợp chất có tự nhiên trong nhựa cây thuốc phiện, các dẫn chất là các opiat (ví dụ: morphin, heroin, codein, và hydrocodon) và các chất tổng hợp (ví dụ fentanyl, butorphanol, meperidin, và methadon).

Heroin có tác dụng mạnh, là chất thường được sử dụng nhất gây ngộ độc, nghiện và các bệnh lí kèm theo.

Chẩn đoán ngộ độc opioid chủ yếu dựa trên lâm sàng, việc xử trí tập trung vào việc khôi phục lại nhịp thở và hỗ trợ hô hấp nếu cần.

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Hỏi bệnh: có dùng ma túy.

Vết tiêm chích.

Có thể loét niêm mạc mũi nếu hít heroin kéo dài.

Triệu chứng ngộ độc opioid:

+ Hôn mê yên tĩnh.

+ Đồng tử co.

+ Thở chậm hoặc ngừng thở.

+ Có thể có phù phổi cấp, tụt huyết áp, co giật.

+ Bệnh nhân đáp ứng sau khi tiêm naloxon (tỉnh hơn, tự thở trở lại, đồng tử giãn hơn).

Xét nghiệm

Tìm opioid dương tính trong nước tiểu, với các opioid tổng hợp (ví dụ fentanyl, methadon, tramadol) kết quả xét nghiệm có thể âm tính nếu xét nghiệm bằng phương pháp miễn dịch (ví dụ dùng que thử nước tiểu).

Xquang phổi trong trường hợp nghi ngờ phù phổi cấp.

Chẩn đoán phân biệt

Ngộ độc phospho hữu cơ, carbamat: thường bệnh cảnh tự sát, xét nghiệm độc chất và enzym Cholinesterase.

Xuất huyết thân não: chụp cắt lớp sọ não.

Ngộ độc các thuốc ngủ, an thần khác: xét nghiệm độc chất.

Điều trị

Điều trị ngộ độc cấp opioid là điều trị tại tuyến cơ sờ.

Naloxon

Cách dùng: dùng càng sớm càng tốt, tiêm tĩnh mạch 0,4mg/lần, nhắc lại cho tới khi bệnh nhân co nhịp tự thở s 8 lần/phút, thường chỉ cần 1-3 lần.

Trường hợp ngộ độc do giấu bao, gói ma túy trong đường tiêu hóa (nuốt, chứa trong trực tràng) thì cần dùng kéo dài hơn (truyền tĩnh mạch duy trì).

Có thể cần các liều rất cao đối với ngộ độc pentazocin, diphenoxylat, methadon và propoxyphen đường uống.

Tinh trạng tái ngộ độc opioid: do naloxon có thời gian bán hủy và tác dụng ngắn (thời gian tác dụng 20-90 phút tùy thuộc liều opioid, liều và đường dùng của naloxon, tốc độ thải trừ của cả hai chất) nên nếu bệnh nhân ngộ độc opioid liều cao hoặc dùng opioid dạng giải phóng chậm, tác dụng kéo dài thì các triệu chứng ngộ độc sẽ xuất hiện trở lại, cần theo dõi bệnh nhân thêm ít nhất 3-4 giờ sau dùng naloxon liều cuối và xử trí thêm nếu cần.

Dùng quá liều naloxone gây ra hội chứng cai opioid: đồng tử giãn, thở nhanh, kích thích, vã mồ hôi.

Cho diazepam (Seduxen) nếu cần.

Điều trị hỗ trợ

Suy hô hấp:

Thở chậm, ngừng thở: bóp bóng hoặc nếu ngộ độc nặng thì thở máy.

Phù phổi cấp: lợi tiểu tĩnh mạch, thở máy không xâm nhập CPAP+PS (nếu tĩnh, hợp tác) hoặc đặt nội khí quản thở máy có PEEP.

Xử trí đụng giập phổi, gãy xương sườn, tràn máu màng phổi nếu có.

Suy tuần hoàn:

Tụt huyết áp:Truyền dịch để đảm bảo thể tích máu. Nếu huyết áp tâm thu < 90mmHg, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp, truyền dịch đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm, dùng thuốc vận mạch.

Hạn chế hấp thu

Nội soi dạ dày gắp lấy gói ma túy nếu bệnh nhân mới nuốt trong vòng vài giờ đầu.

Rửa ruột toàn bộ nếu bệnh nhân nuốt gói ma túy đã lâu, gói ma túy xuống ruột: dùng Fortrans, pha 1 gói/1 lít nước, uống hoặc truyền qua ống thông dạ dày tới khi bệnh nhân có phân nước kèm theo gói ma túy.

Phòng bệnh

Không sử dụng ma túy.

Sử dụng các thuốc là opioid đúng chỉ định và liều lượng.