Ngộ độc cấp opioid (ma túy): chẩn đoán và điều trị hồi sức cấp cứu

2020-03-02 11:50 AM
Các hợp chất opioid, gồm các hợp chất có tự nhiên trong nhựa cây thuốc phiện, các dẫn chất, là các opiat, và các chất tổng hợp

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Opioid - Thuật ngữ opioid dùng để chỉ các chất tự nhiên và tổng hợp hoạt động tại một trong ba hệ thống thụ thể opioid chính (mu, kappa, delta). Opioids có thể có tác dụng giảm đau và ức chế hệ thần kinh trung ương cũng như có khả năng gây hưng phấn.

Opioids kích hoạt các thụ thể dẫn truyền thần kinh xuyên màng cụ thể (mu, kappa, delta) cặp protein G. Protein G là phân tử trung gian khởi đầu quá trình giao tiếp nội bào. Kích thích protein G bắt đầu quá trình truyền tín hiệu nội bào.

Kích hoạt các thụ thể mu opioid nội sinh dẫn đến các tác dụng opioid nguyên mẫu. Kích hoạt thụ thể Mu có thể làm trung gian cho nhiều loại protein G dẫn đến tác động thứ phát lên các enzyme (adenyl cyclase và phospholipase-C). Các chất truyền tin thứ phát như cyclic adenosine monophosphate (cAMP) bị giảm mạnh do kích hoạt thụ thể opioid. Kích hoạt thụ thể opioid mãn tính dẫn đến các hiệu ứng phân tử ngược lại với các tác dụng opioid cấp tính. Việc sử dụng opioid trong thời gian dài gây ra sự điều hòa của cAMP cùng với những thay đổi trong phiên mã gen.

Các thụ thể opioid nằm trong hệ thống thần kinh trung ương và ngoại biên. Tác động của việc kích hoạt các thụ thể mu tế bào thần kinh sẽ phụ thuộc vào vị trí của thụ thể, các loại protein G có trong các mô thần kinh được kích hoạt, tần số và thời gian kích hoạt. Kích hoạt các thụ thể mu trong hệ thống thần kinh trung ương dẫn đến các phản ứng như ức chế hô hấp, giảm đau, hưng phấn. Kích thích các thụ thể mu opioid ngoại biên, trong cơ trơn của phế quản và ruột, dẫn đến ức chế ho và táo bón do opioid gây ra.

Các opioid tương tự như ba họ peptide opioid nội sinh: enkephalin, endorphin và dynorphin. Sơ đồ phân loại gần đây nhất xác định ba lớp chính của thụ thể opioid, với một số lớp nhỏ. Trong mỗi lớp thụ thể có các kiểu con riêng biệt. Mỗi loại phụ tạo ra một loạt các hiệu ứng lâm sàng riêng biệt, mặc dù có một số chồng chéo. Đối với hầu hết các bác sĩ lâm sàng, danh pháp bắt nguồn từ bảng chữ cái Hy Lạp quen thuộc hơn, mặc dù Ủy ban Dược phẩm Quốc tế (IUPHAR) đã đề xuất sự thay đổi từ hệ thống Hy Lạp ban đầu để làm cho tên của thụ thể opioid phù hợp hơn với các hệ thống dẫn truyền thần kinh khác.

Các thụ thể opioid khác biệt ở vị trí và tác dụng lâm sàng của chúng, nhưng chúng có cấu trúc tương tự nhau. Mỗi bao gồm bảy phân đoạn xuyên màng, với axit amin và carboxy termini. Mặc dù các thụ thể opioid đều được kết hợp với protein G, nhưng chúng sử dụng nhiều cơ chế truyền tín hiệu khác nhau. Chúng bao gồm giảm khả năng của adenylate cyclase để tạo ra cAMP, đóng các kênh canxi làm giảm tín hiệu giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh hoặc mở các kênh kali để siêu phân cực tế bào. Kết quả cuối cùng của các cơ chế này là điều chỉnh sự giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh.

Các thụ thể opioid tồn tại khắp hệ thống thần kinh trung ương và ngoại biên và được liên kết với nhiều chất dẫn truyền thần kinh, giải thích sự đa dạng của các tác dụng lâm sàng của chúng. Tác dụng giảm đau của opioids là do sự ức chế thông tin tại nhiều điểm truyền từ dây thần kinh ngoại biên đến tủy sống, đến não. Sảng khoái là kết quả của việc tăng dopamine được giải phóng trong hệ thống mesolimbic. Giải lo âu kết quả từ tác động lên các tế bào thần kinh noradrenergic trong locus ceruleus.

Các hợp chất opioid gồm các hợp chất có tự nhiên trong nhựa cây thuốc phiện, các dẫn chất là các opiat (ví dụ: morphin, heroin, codein, và hydrocodon) và các chất tổng hợp (ví dụ fentanyl, butorphanol, meperidin, và methadon).

Heroin có tác dụng mạnh, là chất thường được sử dụng nhất gây ngộ độc, nghiện và các bệnh lí kèm theo.

Chẩn đoán ngộ độc opioid chủ yếu dựa trên lâm sàng, việc xử trí tập trung vào việc khôi phục lại nhịp thở và hỗ trợ hô hấp nếu cần.

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Hỏi bệnh: có dùng ma túy.

Vết tiêm chích.

Có thể loét niêm mạc mũi nếu hít heroin kéo dài.

Triệu chứng ngộ độc opioid:

+ Hôn mê yên tĩnh.

+ Đồng tử co.

+ Thở chậm hoặc ngừng thở.

+ Có thể có phù phổi cấp, tụt huyết áp, co giật.

+ Bệnh nhân đáp ứng sau khi tiêm naloxon (tỉnh hơn, tự thở trở lại, đồng tử giãn hơn).

Xét nghiệm

Tìm opioid dương tính trong nước tiểu, với các opioid tổng hợp (ví dụ fentanyl, methadon, tramadol) kết quả xét nghiệm có thể âm tính nếu xét nghiệm bằng phương pháp miễn dịch (ví dụ dùng que thử nước tiểu).

Xquang phổi trong trường hợp nghi ngờ phù phổi cấp.

Chẩn đoán phân biệt

Ngộ độc phospho hữu cơ, carbamat: thường bệnh cảnh tự sát, xét nghiệm độc chất và enzym Cholinesterase.

Xuất huyết thân não: chụp cắt lớp sọ não.

Ngộ độc các thuốc ngủ, an thần khác: xét nghiệm độc chất.

Điều trị

Điều trị ngộ độc cấp opioid là điều trị tại tuyến cơ sờ.

Naloxon

Cách dùng: dùng càng sớm càng tốt, tiêm tĩnh mạch 0,4mg/lần, nhắc lại cho tới khi bệnh nhân co nhịp tự thở s 8 lần/phút, thường chỉ cần 1-3 lần.

Trường hợp ngộ độc do giấu bao, gói ma túy trong đường tiêu hóa (nuốt, chứa trong trực tràng) thì cần dùng kéo dài hơn (truyền tĩnh mạch duy trì).

Có thể cần các liều rất cao đối với ngộ độc pentazocin, diphenoxylat, methadon và propoxyphen đường uống.

Tinh trạng tái ngộ độc opioid: do naloxon có thời gian bán hủy và tác dụng ngắn (thời gian tác dụng 20-90 phút tùy thuộc liều opioid, liều và đường dùng của naloxon, tốc độ thải trừ của cả hai chất) nên nếu bệnh nhân ngộ độc opioid liều cao hoặc dùng opioid dạng giải phóng chậm, tác dụng kéo dài thì các triệu chứng ngộ độc sẽ xuất hiện trở lại, cần theo dõi bệnh nhân thêm ít nhất 3-4 giờ sau dùng naloxon liều cuối và xử trí thêm nếu cần.

Dùng quá liều naloxone gây ra hội chứng cai opioid: đồng tử giãn, thở nhanh, kích thích, vã mồ hôi.

Cho diazepam (Seduxen) nếu cần.

Điều trị hỗ trợ

Suy hô hấp:

Thở chậm, ngừng thở: bóp bóng hoặc nếu ngộ độc nặng thì thở máy.

Phù phổi cấp: lợi tiểu tĩnh mạch, thở máy không xâm nhập CPAP+PS (nếu tĩnh, hợp tác) hoặc đặt nội khí quản thở máy có PEEP.

Xử trí đụng giập phổi, gãy xương sườn, tràn máu màng phổi nếu có.

Suy tuần hoàn:

Tụt huyết áp:Truyền dịch để đảm bảo thể tích máu. Nếu huyết áp tâm thu < 90mmHg, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp, truyền dịch đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm, dùng thuốc vận mạch.

Hạn chế hấp thu

Nội soi dạ dày gắp lấy gói ma túy nếu bệnh nhân mới nuốt trong vòng vài giờ đầu.

Rửa ruột toàn bộ nếu bệnh nhân nuốt gói ma túy đã lâu, gói ma túy xuống ruột: dùng Fortrans, pha 1 gói/1 lít nước, uống hoặc truyền qua ống thông dạ dày tới khi bệnh nhân có phân nước kèm theo gói ma túy.

Phòng bệnh

Không sử dụng ma túy.

Sử dụng các thuốc là opioid đúng chỉ định và liều lượng.

Bài viết cùng chuyên mục

Viêm mạch dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Viêm mạch dị ứng, là viêm mạch hệ thống không rõ căn nguyên, có tổn thương các mạch nhỏ, do lắng đọng phức hợp miễn dịch IgA.

Ngộ độc rotundin: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Là thuốc có độ an toàn cao, tuy nhiên nếu uống quá liều có thể gây nhiều biến chứng, khi bệnh nhân uống 300mg trong 24 giờ, đã gây ra những biến đổi về điện tim

Bệnh sốt mò: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Sốt mò là một bệnh truyền nhiễm, lây truyền qua vết đốt của ấu trùng mò, khởi phát cấp tính, biểu hiện đa dạng, sốt, vết loét ngoài da, phát ban, sưng hạch, tổn thương nhiều cơ quan và phủ tạng.

Ngộ độc cấp acetaminophen (paracetamol): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Khi uống quá liều acetaminophen, chất chuyển hóa độc là NAPQI tăng lên, vượt quá khả năng trung hòa của glutathion gây độc với gan, thận

Viêm gan tự miễn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm gan tự miễn, có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, và ở tất cả các nhóm dân tộc, nhưng nó xảy ra chủ yếu ở phụ nữ.

Hội chứng Guillain Barré: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hội chứng Guillain Barré, cơ thể sinh ra kháng thể chống lại nhiễm trùng, đồng thời cũng tấn công và làm tổn thương myelin, sợi trục của rễ, dây thần kinh ngoại biên

Bệnh uốn ván: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Ngoại độc tố uốn ván tác động vào thần kinh cơ gây nên biểu hiện lâm sàng của bệnh là cứng hàm, co cứng cơ liên tục, các cơn giật cứng toàn thân và nhiều biến chứng khác gây tử vong.

Biến chứng mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tổn thương động mạch vành tim, ở bệnh nhân đái tháo đường, có thể gặp ở người trẻ tuổi và có thể có những biểu hiện lâm sàng không điển hình

Viêm tuyến giáp không đau sau sinh: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm tuyến giáp sau sinh xảy ra ở khoảng 5 đến 7 phần trăm phụ nữ sau sinh đẻ, có thể liên quan đến hiện tượng tự miễn.

Sốc giảm thể tích tuần hoàn: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Sốc được là tình trạng thiếu oxy tế bào, và mô, do giảm cung cấp oxy, tăng tiêu thụ oxy, sử dụng oxy không đủ, hoặc kết hợp các quá trình này

Rắn cạp nia cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Nọc độc của rắn cạp nia bao gồm các protein, enzym tác động cả ở tiền và hậu xynap gây liệt cơ, peptid lợi niệu natri có tác dụng ức chế hấp thu natri tại ống thận

Biến chứng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Các bệnh lý nhiễm trùng thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, hơn so với người khoẻ mạnh do các tổn thương mạch máu, thần kinh làm giảm khả năng tự bảo vệ cơ thể

Hạ kali máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện hạ kali máu, có xu hướng tỷ lệ thuận với mức độ, và thời gian giảm kali huyết thanh

Viêm cột sống dính khớp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Một số yếu tố rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của viêm cột sống dính khớp, bệnh có các biểu hiện lâm sàng đa dạng, liên quan đến một số cấu trúc khác nhau.

Thoái hoá cột sống: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Do cột sống phải chịu đựng nhiều các tải trọng xảy ra liên tục, dẫn tới các biến đổi hình thái gồm các biến đổi thoái hoá ở các đĩa đệm, thân đốt sống và ở các mỏm gai sau và tình trạng hư hại phần sụn.

Phù Quincke dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Phù Quincke, đặc trưng bởi tình trạng sưng nề đột ngột, và rõ rệt ở vùng da, và tổ chức dưới da, có cảm giác ngứa.

Suy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Điều trị thích hợp, và biện pháp phòng ngừa bổ sung, suy tuyến thượng thận có thể có cuộc sống năng động, và có tuổi thọ bình thường.

Bệnh thương hàn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đặc điểm lâm sàng là sốt kéo dài và gây nhiều biến chứng, đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa và thủng ruột. Hiện nay vi khuẩn Salmonella typhi đa kháng các kháng sinh, đặc biệt một số chùng vi khuẩn kháng quinolon đã xuất hiện.

Đột quỵ: chẩn đoán và xử trí cấp cứu trong 3 giờ đầu

Đột quỵ cấp tính, là một vấn đề có thể điều trị khi đảm bảo khẩn cấp chuyên khoa, điều trị bằng thuốc, và chăm sóc đều ảnh hưởng đến sự sống còn và phục hồi

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: suy hô hấp nặng do đợt cấp tính

Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, là tình trạng bệnh ở giai đoạn ổn định chuyển sang nặng lên nhanh, không đáp ứng với điều trị thông thường

Nhiễm trùng do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus): chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tụ cầu vàng là cầu khuẩn Gram dương, không di động, không sinh nha bào, đứng riêng lẻ hoặc thành từng đôi. S.aureus có mặt ở khắp nơi, sự lây truyền trực tiếp từ các thương tổn mở hoặc gián tiếp.

Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột loại warfarin: điều trị hồi sức tích cực

Hầu hết các loại thuốc diệt chuột warfarin, lượng chính xác rất khó xác định, và hoàn cảnh lâm sàng cũng như loại thuốc được sử dụng để xác định có độc hay không

Hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường, là hậu quả của tình trạng thiếu nghiệm trọng insulin, do bệnh nhân ngừng hay giảm liều insulin, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim.

Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau, biểu hiện giống như viêm tuyến giáp sau sinh, nhưng xảy ra không liên quan đến sinh đẻ.

Bệnh quai bị: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh quai bị lây trực tiếp qua hô hấp, ngoài gây sưng đau tuyến nước bọt mang tai, không hoá mủ, ngoài ra còn viêm tuyến sinh dục.