Hôn mê: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

2020-02-08 05:21 PM
Hôn mê là một cấp cứu, hành động nhanh chóng là cần thiết để bảo tồn cuộc sống và chức năng não, thường kiểm tra máu và chụp CT não để xác định nguyên nhân

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Hôn mê là trình trạng không đáp ứng hoặc giảm đáp ứng của bệnh nhân với các kích thích. Đây là tình trạng rối loạn ý thức và sự thức tỉnh thật sự, các biện pháp kích thích thông thường không làm phục hồi được tình trạng ý thức của bệnh nhân.

Nguyên nhân có thể do nhiều vấn đề khác nhau - chấn thương đầu, đột quỵ, u não, nhiễm độc thuốc hoặc rượu, hoặc thậm chí là một căn bệnh tiềm ẩn, như bệnh tiểu đường hoặc nhiễm trùng.

Chẩn đoán hôn mê

Chẩn đoán xác định

Về lâm sàng, hôn mê biểu hiện:

Tình trạng mất ý thức.

Và tinh trạng mất thức tỉnh.

Mức độ ý thức của bệnh nhân được lượng giá bằng thang điểm Glasgow.

Điểm hôn mê Glasgow (GCS score) được xác định bằng tổng số điểm của 3 tiêu chí trên, điểm cao nhất là 15 và điểm thấp nhất là 3, như sau: GCS score = E + M + V

E - Điểm mở mắt

Mở mắt có ý thức (tự nhiên): 4 điểm.

Đáp ứng mở mắt khi ra lệnh: 3 điểm.

Đáp ứng mở mắt khi gây đau: 2 điểm.

Không mở mắt: 1 điểm.

V - Điểm đáp ứng lời nói

Trả lời có định hướng: 5 điểm.

Trả lời lộn xộn: 4 điểm.

Trả lời không phù hợp: 3 điểm.

Nói khó hiểu: 2 điểm.

Không trả lời: 1 điểm.

M - Điểm đáp ứng vận động

Thực hiện theo yêu cầu (làm theo lệnh): 6 điểm.

Đáp ứng có định khu khi gây đau: 5 điểm.

Rụt chi lại khi gây đau: 4 điểm.

Co cứng mất vỏ khi gây đau(decorticate posturing): 3 điểm.

Tư thế duỗi cứng mất não khi gây đau(decerebrate posturing): 2 điểm.

Không đáp ứng với đau: 1 điểm.

Nhẹ: GCS score ≥ 13; Trung bình: 9 ≤ GCS ≤ 12; Nặng: GCS ≤ 8

* Nếu có nội khí quản: có biểu hiện nói 5 điểm; có vẻ muón nói 3 điểm; không đáp ứng / điểm.

Chẩn đoán phân biệt

Tình trạng lặng thinh bất động

Bệnh nhân còn tỉnh, nhãn cầu còn định hướng và nhắm mắt khi bị đe dọa.

Hội chứng khóa trong (locked-ln syndrome)

Liệt tử chi, liệt mặt hai bên, liệt môi, lưỡi, họng, thanh môn, vận nhãn ngang.

Còn lại: vận nhãn lên, xuống, mở mắt, vẫn có thể tiếp xúc được.

Có nghĩa là bệnh nhân còn tỉnh và còn ý thức.

Rối loạn thần kinh chức năng, hystería, rối loạn tâm thần

Nghĩ đến hysteria khi: để bệnh nhân nằm, nhấc tay bệnh nhân lên truỊực mặt, bỏ tay ra cho rơi xuống bệnh nhân sẽ có phản xạ giữ tay lại.

Nhãn cầu tránh ảnh sáng thường cúi xuống dưới, đồng tử bình thường, phản xạ với ánh sáng tốt.

Định hướng chẩn đoán các nguyên nhân hôn mê thường gặp

Hôn mê trong các bệnh lí tổn thương mạch máu não

Bao gồm nhồi máu não, xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện.

Lâm sàng là tình trạng hôn mê + hội chứng liệt khu trú + một bệnh lí tim mạch.

Hôn mê liên quan đến bệnh lí nhiễm trùng

Viêm màng não.

Viêm não.

Viêm tắc tĩnh mạch não.

Sốt rét ác tính.

Hôn mê liên quan đến bệnh li có co giật

Trạng thái động kinh.

Co giật do hạ đường huyết.

Co giật do sản giật.

Co giật liên quan bệnh lí khối choán chỗ gặp trong u não, áp xe não.

Hôn mê liên quan bệnh lí chuyển hóa

Hôn mê do biến chứng của bệnh đái tháo đường: hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê nhiễm toan xê tôn, hôn mê hạ đường huyết.

Hôn mê gan.

Hôn mê do hội chứng ure máu cao.

Hôn mê do rối loạn nước điện giải nặng: hạ natri máu, hạ kali, tăng calci máu.

Hôn mê trong các bệnh nội tiết: suy giáp, suy thượng thận, hội chứng suy đa tuyến.

Hôn mê liên quan đến bệnh lí ngộ độc

Thường gặp là ngộ độc thuốc ngủ.

Nhóm opi và các loại ma tủy.

Các ngộ độc khác như ngộ độc phospho hữu cơ, ngộ độc rượu, ngộ độc co ...

Hôn mê trong bệnh lí chấn thương sọ não

Liên quan với chấn thương, hôn mê có thể xuất hiện ngay sau chấn thương (giập não) hoặc hôn mê sau một khoảng thời gian từ lúc chấn thương (khoảng tỉnh) thường tổn thương kiểu tụ máu dưới màng cứng.

Xét nghiệm cần làm

Các xét nghiệm cơ bản

Chức năng gan, chức năng thận, điện giải đồ, đường máu, calci máu, công thức máu, tổng phân tích nước tiểu. Xem xét sàng lọc độc chất trong máu và nước tiểu.

Chụp cắt lớp vi tính và hoặc cộng hưởng từ sọ não

Để đánh giá tổn thương cấu trúc não.

Các xét nghiệm chẩn đoán khác

Xem xét chọc dịch não tuỷ ở những bệnh nhân sốt, đau đầu hoặc nguy cơ cao nhiễm trùng thần kinh trung ương.

Ghi điện não đồ để loại trừ co giật hoặc khẳng định chẩn đoán các bệnh não chuyển hoá và nhiễm trùng.

Xử trí hôn mê

Tư thế: bệnh nhân hôn mê nên được đặt ở tư thế đầu cao 20° - 30°, cổ thẳng (nếu không có tụt huyết áp) hoặc nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc.

Trước các trường hợp hôn mê không rõ nguyên nhân, nên cân nhắc cho ngay:

+ Glucose ưu trương kết hợp tiêm vitamin B1 (đề phòng hạ đường huyết ở người uống rượu).

+ Flumagenil (ngộ độc thuốc nhóm benzodiazepin).

+ Naloxon (quá liều ma túy nhóm opi).

Kiểm soát chức năng hô hấp

Khai thông đường thở: hút đờm dãi, lấy dị vật từ miệng và đường hô hấp, đặt tư thế nằm nghiêng an toàn tránh tụt lưỡi, sặc. Nếu cần đặt canun miệng.

Cung cấp oxy: cho bệnh nhân thở oxy kính mũi hoặc mặt nạ, theo dõi sát tình trạng hô hấp, nhịp thở, độ bão hòa oxy mao mạch (Sp02).

Đặt ống nội khí quản: nếu bệnh nhân thở oxy không có kết quả, bệnh nhân hôn mê sâu (Glasgow < 8 điểm), ứ đọng đờm dãi nhiều.

Thông khí nhân tạo: chỉ định cho tất cả bệnh nhân sau khi đặt nội khí quản có tình trạng suy hô hấp không cải thiện hoặc bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, bệnh nhân vật vã, kích thích cần dùng thuốc an thần.

Kiểm soát chức năng tuần hoàn

Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp: cần sử dụng các thuốc hạ huyết áp hợp lí, duy trì huyết áp gần với huyết áp nền.

Nếu bệnh nhân có tụt huyết áp, trụy mạch, sốc: đảm bảo kiểm soát huyết động nếu có giảm khối lượng tuần hoàn cần bù dịch hoặc truyền máu nếu có chỉ định, sử dụng thuốc vận mạch khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn.

Chống phù não và tăng áp lực nội sọ

Khi bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng của phù não, tăng áp lực nội sọ, cần điều trị ngay cho bệnh nhân. Lí tưởng nhất là phải đo và theo dõi được áp lực nội sọ.

Các biện pháp điều trị bao gồm: tăng thông khí, tư thế nằm đầu cao 20° - 30°, truyền dung dịch ưu trương: manitol, natri clorua 3%.

Chống co giật

Có thể cho diazepam 10mg tiêm tĩnh mạch, phenobarbital tiêm bắp, propofol truyền tĩnh mạch, cần kiểm soát tốt co giật đồng thời với kiểm soát tốt về hô hấp.

Tìm kiếm nguyên nhân gây co giật để điều trị: rối loạn chuyển hóa, rối loạn nước điện giải, căn nguyên ngộ độc thuốc gây co giật.

Lọc máu và giải độc

Thường áp dụng cho bệnh nhân do ngộ độc thuốc ngủ như Gardenal, các ngộ độc khác có thể dùng thuốc giải độc đặc hiệu.

Hạ đường huyết truyền đường ưu trương.

Quá liều các chế phẩm thuốc phiện dùng chất đối kháng (naloxon).

Các biện pháp điều trị khác

Điều trị rối loạn nước, điện giải và toan chuyển hóa nặng.

Điều trị căn nguyên nhiễm trùng gây viêm màng não, viêm não.

Thông đái, chống loét, lật trở bệnh nhân, vận động trị liệu.

Chống ứ trệ tĩnh mạch, chống viêm tẳc tĩnh mạch (dùng heparin trọr ) lượng phân tử thấp nếu không có chống chỉ định).

Bảo vệ mắt: băng mắt, tránh khô mắt.

Điều trị tăng thân nhiệt hoặc hạ thân nhiệt.

Đảm bảo đủ năng lượng: lựa chọn đường nuôi dưỡng thích họp: đường miệng, qua ống thông dạ dày, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

Cân nhắc các chỉ định phẫu thuật (hội chẩn chuyên khoa phẫu thuật thần kinh).

Chấn thương sọ não có máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng.

Các dị dạng mạch não, u não, áp xe não..

Bài viết cùng chuyên mục

Ngộ độc cấp hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ: điều trị hồi sức tích cực

Thuốc trừ sâu phospho hữu cơ, là một trong hai loại thuốc trừ sâu thuộc nhóm ức chế cholinesterase, đang được sử dụng rộng rãi trong nông nghiệp

Biến chứng mắt do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đa số bệnh nhân có biến chứng võng mạc, không có triệu chứng, phát hiện sớm, và điều trị kịp thời sẽ giúp phòng ngừa và trì hoãn sự tiến triển của biến chứng này

Đau ngực cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Đau ngực cấp phổ biến nhất ở khoa cấp cứu, đánh giá ngay lập tức là bắt buộc, để đảm bảo chăm sóc thích hợp, không có hướng dẫn chính thức về đau ngực có nguy cơ thấp

Cơn nhược cơ nặng: chẩn đoán và điều trị tích cực

Có thể điều trị nhược cơ hiệu quả, bằng các liệu pháp bao gồm thuốc kháng cholinesterase, liệu pháp điều hòa miễn dịch nhanh, thuốc ức chế miễn dịch và phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức

Bệnh to các viễn cực: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh gặp cả hai giới, thường gặp ở lứa tuổi 20 đến 50, do adenoma của tuyến yên, hiếm gặp do bệnh lý vùng dưới đồi.

Đái tháo đường: hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đái tháo đường, là tình trạng tăng đường huyết mạn tính, đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid và protein.

Rắn cạp nia cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Nọc độc của rắn cạp nia bao gồm các protein, enzym tác động cả ở tiền và hậu xynap gây liệt cơ, peptid lợi niệu natri có tác dụng ức chế hấp thu natri tại ống thận

Rắn lục cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Nọc rắn lục là một phức hợp bao gồm các enzym tiêu protein, acid amin, lipid, các enzym là yếu tố chính thúc đẩy quá trình độc với tế bào, máu và thần kinh

Viêm tụy cấp nặng: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Viêm tụy cấp, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng, mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng

Tắc động mạch phổi cấp: do bệnh lí huyết khối tắc mạch

Mục tiêu điều trị tắc động mạch phổi cấp, là giảm nhanh sự tắc nghẽn động mạch phổi, bằng cách làm tan huyết khối, phẫu thuật thuyên tắc hoặc phá vỡ cơ học bằng ống thông

Tắc đường hô hấp trên: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính có thể do hít phải vật lạ từ ngoài, nhiễm virut hoặc vi khuẩn, dị ứng nặng, bỏng hoặc chấn thương

Nấm Candida: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Nấm Candida gây bệnh ở người chủ yếu là Candida albicans, loại nấm cộng sinh, thường cư trú ở da, niêm mạc miệng, ruột, âm đạo.

Bệnh uốn ván: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Ngoại độc tố uốn ván tác động vào thần kinh cơ gây nên biểu hiện lâm sàng của bệnh là cứng hàm, co cứng cơ liên tục, các cơn giật cứng toàn thân và nhiều biến chứng khác gây tử vong.

Mày đay: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Mày đay là một dạng tổn thương cơ bản ngoài da, đặc trưng bời sự xuất hiện nhanh của các sẩn phù, ngứa nhiều.

Viêm tuyến giáp bán cấp có đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Cần chẩn đoán phân biệt, tình trạng nhiễm độc giáp trong viêm tuyến giáp bán cấp với bệnh Basedow, tuyến giáp to có tiếng thổi, ấn không đau.

Suy cận giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Chức năng chủ yếu của tuyến cận giáp, là cân bằng nồng độ calci máu, suy cận giáp gây hạ calci máu biểu hiện triệu chứng thần kinh cơ.

Biến chứng bệnh mạch máu ngoại vi đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Để ngăn ngừa các biến chứng vi mô và vĩ mô, như bệnh mạch máu ngoại biên, điều trị tích cực, nhắm mục tiêu, nên được bắt đầu ngay sau khi chẩn đoán

Viêm mạch dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Viêm mạch dị ứng, là viêm mạch hệ thống không rõ căn nguyên, có tổn thương các mạch nhỏ, do lắng đọng phức hợp miễn dịch IgA.

Nhiễm khuẩn huyết: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tất cả các vi khuẩn có độc tính mạnh, hay yếu đều có thể gây nhiễm trùng huyết, trên cơ địa suy giảm sức đề kháng, hay suy giảm miễn dịch.

Tăng áp lực nội sọ: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Tăng áp lực nội sọ, cần phải được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực vì có nguy cơ gây tụt não rất nhanh, là một biến chứng gây tử vong, hoặc tổn thương không hồi phục

Ngộ độc Nereistoxin (thuốc trừ sâu): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Nếu không được cấp cứu khẩn trương, ngộ độc Nereistoxin, bệnh nhân sẽ nhanh chóng tử vong hoặc chuyển sang giai đoạn sốc không hồi phục, nhiễm toan, suy thận cấp

Ngừng tuần hoàn: cấp cứu nâng cao

Cấp cứu cơ bản ngay lập tức là rất quan trọng để điều trị ngừng tim đột ngột, duy trì lưu lượng máu đến các cơ quan quan trọng, cho đến khi có chăm sóc nâng cao

Suy hô hấp cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu ban đầu

Suy hô hấp xảy ra khi các mạch máu nhỏ, bao quanh túi phế nang không thể trao đổi khí, gặp phải các triệu chứng ngay lập tức, do không có đủ oxy trong cơ thể

Viêm gan tự miễn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm gan tự miễn, có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, và ở tất cả các nhóm dân tộc, nhưng nó xảy ra chủ yếu ở phụ nữ.

Ngừng tuần hoàn: cấp cứu cơ bản

Cấp cứu ngừng tuần hoàn là thiết lập các bước cụ thể để giảm tử vong do tim ngừng đập, phản ứng được phối hợp cẩn thận đối với các trường hợp khẩn cấp, sẽ làm giảm tử vong