- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh nội khoa: hướng dẫn điều trị
- Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Nhiễm trùng huyết được định nghĩa là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do phản ứng điều hòa vật chủ với nhiễm trùng, và rối loạn chức năng nội tạng được xác định là một thay đổi cấp tính.
Sốc nhiễm khuẩn xảy ra ở một nhóm bệnh nhân nhiễm trùng huyết và bao gồm bất thường tuần hoàn và tế bào / chuyển hóa cơ bản có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong.
Sốc nhiễm khuẩn được xác định bằng hạ huyết áp kéo dài cần dùng thuốc vận mạch để duy trì áp lực động mạch trung bình từ 65 mm Hg trở lên và mức độ lactate huyết thanh lớn hơn 2 mmol / L (18 mg / dL) mặc dù đã hồi sức thể tích đầy đủ.
Sốc nhiễm khuẩn là biểu hiện nặng của nhiễm khuẩn gây tử vong 40 - 60%.
Thực hiện theo khuyến cáo quốc tế về kiểm soát và điều trị nhiễm khuẩn (Surviving Sepsis Campaign) đã chứng minh làm giảm tỉ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn và đang được áp dụng rộng rãi.
Sốc nhiễm khuẩn là một giai đoạn của quá trình liên tục bắt đầu từ đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng.
Chẩn đoán xác định: có đủ 3 tiêu chuẩn sau
Nhiễm khuẩn nặng có nguồn nhiễm khuẩn.
Rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan.
Hạ huyết áp không đáp ứng với bù dịch.
Xét nghiệm:
+ Khẳng định nhiễm khuẩn như công thức máu, tì lệ bạch cầu đa nhân trung tính, máu lắng, CRP, procalcitonln.
+ Lactat máu.
Chẩn đoán phân biệt
Sốc giảm thể tích: mất nước hoặc mất máu, áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp, sốc đáp ứng tốt với bù dịch hoặc máu.
Sốc tim: xảy ra sau nhồi máu cơ tim cấp với EF thấp.
Sốc phản vệ: thường liên quan đến các dị nguyên với các biểu hiện quá mẫn.
Chẩn đoán nguyên nhân
Hỏi bệnh và khám bệnh tìm đường vào của nhiễm khuẩn.
Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm Xquang tim phổi, CT scan... giúp chẩn đoán đường vào nhiễm khuẩn.
Cấy máu: lấy 2 mẫu, một mẫu qua đường tĩnh mạch đã lưu trên 48 giờ và một mẫu qua đường ngoại vi, lưu ý lấy máu trước khi dùng kháng sinh.
Soi, cấy các loại dịch cơ thể nếu nghi ngờ đó là đường vào hoặc ổ di bệnh như: đờm, nước tiểu, mù màng phổi...
Chẩn đoán mức độ nặng
Có tiến triển suy đa tạng là yếu tố tiên lượng nặng.
Lactat tăng dần và tụt huyết áp không đáp ứng với thuốc vận mạch là biểu hiện nặng của sốc.
Điều trị
Bồi phụ thể tích dịch
Truyền dịch ban đầu khi có tụt huyết áp với các đích cần đạt trong 6 giờ đầu.
+ Duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm 11 - 16cm nước.
+ Duy trì huyết áp trung bình > 65mmHg.
+ Duy trì ScvO2 ≥ 70% hoặc SvO2 ≥ 65%.
+ Thế tích nước tiều ≥ 0,5ml/kg/giờ.
Các biện pháp thực hiện (xem bài liệu pháp bồi phụ thể tích dịch trong 6 giờ đầu cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn).
Dùng vận mạch
Chỉ dùng vận mạch khi đã bù đủ dịch.
Dopamin hoặc Noradrenalin là lựa chọn đầu tay. Liều khởi đầu Dopamin 5μg/kg/phút, tăng dần liều 3-5μg sau 5-10 phút nếu không đáp ứng, liều tối đa 20μg/kg/phút. Liều khởi đầu Noradrenalin 0,05μg/kg/phút và tăng dần liều mỗi 0,05μg sau 5-10 phút nếu không đáp ứng, liều tối đa 5μg/kg/phút.
Dùng thêm Dobutamin nếu không duy trì được Scv02 > 70% hoặc Sv02 >65%. Liều khởi đầu 3μg/kg/phút, tăng dần liều 3- 5μl sau mỗi 5-10 phút nếu không đáp ứng, tối đa 20μg/kg/phút.
Dùng kháng sinh
Dùng đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt, tốt nhất trong giờ đầu ngay sau khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn. Lưu ý dùng kháng sinh sau khi cấy máu.
Dùng kháng sinh phổ rộng theo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm và xuống thang.
Phối hợp kháng sinh trong các trường hợp:
+ Nếu bệnh nhân có giảm bạch cầu phải phối hợp kháng sinh phủ tối đa phổ nhiễm khuẩn (vi khuẩn Gram âm, Gram dương hay vi khuẩn nội bào...).
+ Nếu nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh, Acinetobacter baumanni cần phối hợp với các kháng sinh nhạy cảm với trực khuẩn mủ xanh.
+ Nếu nghi ngờ do cầu khuẩn đường ruột phối hợp thêm kháng sinh có nhạy cảm với cầu khuẩn đường ruột như vancomycin, cubicin...
Lưu ý ở các bệnh nhân có suy thận, liều kháng sinh phải dựa vào độ thanh thải creatinin, liều đầu tiên dùng như bình thường không cần chỉnh liều, chỉ chỉnh liều từ các liều sau.
Dùng hydrocortison
Chỉ dùng khi sốc kém đáp ứng với vận mạch hoặc chưa cắt được vận mạch sau 48 giờ, lưu ý không dùng một cách hệ thống.
Liều dùng: 50mg mỗi 6 giờ.
Giảm liều và ngừng khi bệnh nhân thoát sốc và cắt được thuốc co mạch.
Lưu ý có thể làm nhiễm khuẩn tiến triển nặng hơn và gây tăng đường máu.
Kiểm soát đường máu
Kiểm soát đường máu mao mạch bằng insulin.
Đường máu mao mạch >11 mmol/l, điều trị Insulin nhanh ngắt quãng hoặc truyền tĩnh mạch liên tục tùy theo tình trạng tăng đường máu của bệnh nhân.
Duy trì đường máu từ 7 - 9mmol/l.
Điều trị dự phòng các biến chứng
Huyết khối tĩnh mạch.
+ Heparin trọng lượng phân tử thấp như Enoxaparin 1mg/kg tiêm dưới da. giảm liều khi bệnh nhân có suy thận.
+ Sử dụng bao thay đổi áp lực định kì hai tay và hai chân.
Xuất huyết tiêu hóa: dùng thuốc băng niêm mạc dạ dày hoặc các thuốc ức chế bơm proton, lưu ý đường dùng và tương tác thuốc.
Thông khí nhân tạo
Mục tiêu: SpO2 > 92% hoặc PaO2 > 60mmHg và pH > 7,15 bằng các biện pháp:
Thông khí nhân tạo không xâm nhập với CPAP hoặc BiPAP nếu bệnh nhân tỉnh và hợp tác.
Thông khí nhân tạo xâm nhập có sử dụng PEEP nếu không có chống chỉ định dùng PEEP khi thông khí nhân tạo không xâm nhập thất bại hoặc bệnh nhân không hợp tác (xem bài thông khí nhân tạo cho bệnh nhân tổn thương phổi nặng và ARDS).
Nếu có ARDS thông khí nhân tạo theo chiến lược thông khí bảo vệ phổi.
Giải quyết nguồn gốc nhiễm khuẩn
Phải giải quyết nguồn nhiễm khuẩn bằng chọc, hút, dẫn lưu hoặc phẫu thuật nếu có chỉ định (phải làm trước lọc máu liên tục).
Lọc máu liên tục
Lọc máu liên tục sớm nhất nếu có thể ngay sau khi có chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn, lưu ý chỉ thực hiện khi ổ nhiễm khuẩn đã được giải quyết bằng chọc hút, dẫn lưu hoặc phẫu thuật ngoại khoa nếu co chỉ định.
Chỉ lọc máu khi đã nâng được huyết áp tâm thu > 90mmHg bằng truyền dịch và các thuốc vận mạch.
Thể tích dịch thay thế lớn: > 45ml/kg/giờ.
Thời gian duy trì cho 1 quả lọc 18 - 22 giờ.
Dịch lọc bicarbonat hoặc citrat.
Dùng chống đông heparin hoặc citrat nếu không có chống chỉ định.
Hòa loãng trước màng nhiều nếu bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng.
Tuân thủ chặt chẽ quy trình vận hành các bơm của máy lọc máu cho các bệnh nhân có huyết động không ổn định.
Phải theo dõi sát các biến chứng trong quá trình lọc máu: tụt huyết áp, chảy máu, tan máu...
Ngừng lọc máu liên tục khi cắt được các thuốc co mạch và chuyển lọc máu ngắt quãng nếu có chỉ định.
Tim phổi nhân tạo
Nếu lọc máu liên tục không kết quả, nên xem xét việc dùng tim phổi nhân tạo (ECMO).
Dự phòng
Phát hiện và xử trí sớm các nhiễm khuẩn.
Bài viết cùng chuyên mục
Suy gan cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Suy gan cấp, xuất hiện sau tác động, đặc trưng bởi vàng da, rối loạn đông máu và bệnh não gan tiến triển, ở bệnh nhân trước đó có chức năng gan bình thường
Lupus ban đỏ hệ thống: chẩn đoán miễn dịch và điều trị
Bệnh nhân có thể chỉ co, một vài đặc điểm lâm sàng của lupus ban đỏ hệ thống, có thể giống với các bệnh tự miễn, nhiễm trùng hoặc huyết học khác.
Xơ cứng bì hệ thống: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh xơ cứng hệ thống, là một bệnh không đồng nhất, được phản ánh bởi một loạt các cơ quan liên quan, mức độ nghiêm trọng của bệnh.
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị tích cực
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, là một biến chứng rất nặng của bệnh đái tháo đường, thường gặp ở người bệnh đái tháo đường typ 2
Bệnh sốt mò: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Sốt mò là một bệnh truyền nhiễm, lây truyền qua vết đốt của ấu trùng mò, khởi phát cấp tính, biểu hiện đa dạng, sốt, vết loét ngoài da, phát ban, sưng hạch, tổn thương nhiều cơ quan và phủ tạng.
Hạ đường huyết: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Hạ đường huyết được định nghĩa là đường huyết nhỏ hơn 3 mmol mỗi lít, ở những bệnh nhân nhập viện, nên điều trị đường huyết nhỏ hơn hoặc bằng 4 mmol
Lỵ trực khuẩn: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Lỵ trực khuẩn Shigella là một bệnh nhiễm trùng đại tràng, đặc biệt là phần trực tràng của đại tràng. Bệnh nhân bị viêm dạ dày Shigella thường xuất hiện sốt cao, đau quặn bụng và tiêu chảy ra máu, nhầy.
Bướu nhân tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Nhân giáp là tổn thương dạng khối, khu trú nằm trong tuyến giáp, được phát hiện nhờ cảm nhận của chính bản thân bệnh nhân, hay bác sĩ thăm khám lâm sàng.
Sốc giảm thể tích tuần hoàn: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Sốc được là tình trạng thiếu oxy tế bào, và mô, do giảm cung cấp oxy, tăng tiêu thụ oxy, sử dụng oxy không đủ, hoặc kết hợp các quá trình này
Đau thần kinh tọa: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Nguyên nhân thường gặp nhất là do thoát vị đĩa đệm. Điều trị nội khoa là chính. Tuy nhiên, nếu đau kéo dài ảnh hường nhiều đến khả năng vận động, cần xem xét phương pháp phẫu thuật.
Đái tháo nhạt: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh thường khởi phát ở tuổi thanh niên, nam gặp nhiều hơn nữ, nguyên nhân của bệnh đái tháo nhạt rất phức tạp.
Viêm gan tự miễn: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm gan tự miễn, có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, và ở tất cả các nhóm dân tộc, nhưng nó xảy ra chủ yếu ở phụ nữ.
Viêm khớp dạng thấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng viêm các khớp nhỏ nhở có tính chất đối xứng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và thường có mặt của yếu tố dạng thấp, đôi khi có tổn thương nội tạng.
Suy giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Suy giáp, là hội chứng đặc trưng bằng tình trạng suy giảm chức năng tuyến giáp, sản xuất hormon tuyến giáp không đầy đủ, so với nhu cầu của cơ thể.
Tăng calci máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Trong số tất cả các nguyên nhân gây tăng canxi máu, cường cận giáp nguyên phát, và ác tính là phổ biến nhất, chiếm hơn 90 phần trăm các trường hợp.
Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột loại muối phosphua kẽm và phosphua nhôm
Phosphua kẽm, phosphua nhôm là các muối có gắn gốc phosphua, gặp nước, và acid clohidric của dạ dày, sẽ xảy ra phản ứng hóa học sinh ra khí phosphin
Đái tháo đường: hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa
Đái tháo đường, là tình trạng tăng đường huyết mạn tính, đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid và protein.
Bệnh uốn ván: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Ngoại độc tố uốn ván tác động vào thần kinh cơ gây nên biểu hiện lâm sàng của bệnh là cứng hàm, co cứng cơ liên tục, các cơn giật cứng toàn thân và nhiều biến chứng khác gây tử vong.
U tủy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa
U tủy thượng thận, là loại khối u của tủy thượng thận tiết ra các cathecholamin, gồm adrenalin, và hoặc noradrenalin, hiếm gặp hơn là tiết dopamin.
Đau cột sống thắt lưng: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Đau cột sống thắt lưng là nguyên nhân làm giảm khả năng lao động ở tuổi dưới 45 và chi phí của bản thân cũng như chi phí xã hội trong điều trị rất tốn kém.
Ngộ độc cấp acetaminophen (paracetamol): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Khi uống quá liều acetaminophen, chất chuyển hóa độc là NAPQI tăng lên, vượt quá khả năng trung hòa của glutathion gây độc với gan, thận
Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính không đặc hiệu là bệnh khá thường gặp trên lâm sàng, biểu hiện bời tình trạng sưng đau khớp gối kéo dài, tái phát nhiều lần song không tìm thấy nguyên nhân.
Loét bàn chân do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Do sự kết hợp của nhiều yếu tố như biến chứng thần kinh, mạch máu làm giảm tưới máu, chậm liền vết thương, tăng áp lực quá mức vùng bàn chân, chấn thương, nhiễm trùng
Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột natri fluoroacetat và fluoroacetamid
Fluoroacetat gây độc bằng ửc chế chu trình Krebs, làm giảm chuyển hóa glucose, ức chế hô hấp của tế bảo, mất dự trữ năng lượng gây chết tế bào
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là vấn đề cấp tính được đặc trưng bởi sự xấu đi của các triệu chứng hô hấp vượt ra ngoài các biến đổi hàng ngày thông thường và dẫn đến thay đổi thuốc