Viêm gan tự miễn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm gan tự miễn là một bệnh viêm gan mạn tính, được đặc trưng bởi sự tự kháng thể lưu hành và nồng độ globulin huyết thanh tăng cao. Bệnh có thể bắt đầu như viêm gan cấp tính và tiến triển thành bệnh gan mạn tính và xơ gan.

Mặc dù rối loạn này đã được biết đến với nhiều tên khác nhau, bao gồm viêm gan lupoid, viêm gan tế bào plasma và viêm gan mạn tính hoạt động tự miễn, Nhóm viêm gan tự miễn quốc tế xác định rằng viêm gan tự miễn là thuật ngữ thích hợp nhất cho bệnh này.

Viêm gan tự miễn có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi và ở tất cả các nhóm dân tộc, nhưng nó xảy ra chủ yếu ở phụ nữ. Đối với viêm gan tự miễn loại 1, tỷ lệ nữ so với nam là 4: 1, nhưng đối với viêm gan tự miễn loại 2, tỷ lệ này là 10: 1.

Biểu hiện bệnh chủ yếu là tình trạng tăng aminotransferase máu và có hình ảnh mô học viêm quanh khoảng cửa. Bệnh tiến triển với tổn thương hoại tử bắc cầu, nhiều thùy và tiến triển đến xơ gan. Nếu không được điều trị viêm gan tự miễn có tỉ lệ tử vong cao (50% bệnh nhân viêm gan tự miễn mức độ nặng chết trong vòng 5 năm). Chẩn đoán viêm gan tự miễn chủ yếu là loại trừ các nguyên nhân khác của viêm gan hoặc đang uống rượu rất nhiều. Đặc điểm quan trọng của viêm gan tự miễn là hay gặp ở nữ (tỉ lệ nữ/nam là 4/1), tăng gammaglobulin và hiện diện trong máu tự kháng thể.

Sinh lý bệnh

Chưa tìm ra căn nguyên gây bệnh. Có nhiều yếu tố được đưa ra dựa trên nền tảng bệnh lí miễn dịch.

Các yếu tố di truyền, virus, hóa chất, hormon có thể là căn nguyên của bệnh.

Triệu chứng lâm sàng

Viêm gan tự miễn có thể gặp ở mọi lứa tuổi và ở cả hai giới, độ tuổi hay gặp 10-30 tuổi.

Hỏi bệnh

Gầy sút, mệt mỏi, đau tức hạ sườn phải.

Khám lâm sàng

Có thè thấy vàng mắt, vàng da, gan to, lách to, cổ trướng. Giai đoạn nặng hơn có biểu hiện hôn mê do tăng ure máu.

Xét nghiệm máu

Có thể thấy tăng gammaglobuline. Bilirubin > 3mg/dL, phosphatase kiềm > 2 lần, AST > 1000U/L.

Các xét nghiệm miễn dịch định lượng tự kháng thể giúp chẩn đoán xác định cũng như phân loại thể viêm gan: kháng thể kháng tiểu vi thể gan thận typ 1 (LKM-1), kháng thể kháng tương bào gan typ 1 (LC-1), kháng thể kháng thụ thể glycoprotein trên màng tế bào gan người châu Á (ASGPR), kháng thể kháng ty lạp thể (AMA-M2), kháng thể kháng cơ trơn (SMA), kháng thể kháng tương bào bạch cầu đa nhân trung tính (ANCA), kháng thể kháng KN gan/gan-tụy hòa tan (anti SLA/LP).

Viêm gan tự miễn có thể kết hợp với những bệnh sau:

Viêm tuyến giáp tự miễn, bệnh Basedow.

Viêm loét đại tràng mạn tính.

Xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp.

Viêm mạch, hồng ban nút.

Tan máu (Coombs +), xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn.

Chẩn đoán

Do không có tiêu chuẩn “vàng” trong chẩn đoán viêm gan tự miễn, nên chẩn đoán chủ yếu bằng phương pháp loại trừ các nguyên nhân gây viêm gan mạn khác. Sau đây là tiêu chuẩn chẩn đoán của nhóm nghiên cứu viêm gan tự miễn thế giới đưa ra năm 1999 (bảng).

Bảng. Tính điểm chẩn đoán viêm gan tự miễn

Ghi chú: Tổng điểm A >15 hoặc >17 cho chẩn đoán xác định viêm gan tự miễn trước hoặc sau điều trị, tương ứng. Mặt khác, điểm giữa 10-15 và 12-17 cho chẩn đoán có thể xảy ra hoặc trước sau trị liệu, tuơng ứng. AMA (kháng thể kháng ti thể); LKM-1 (khàng thể kháng tiểu vi thể gan-thận); SMA (kháng thể kháng c ơ trơn).

Phân loại

Bảng. Phân loại viêm gan tự miễn

Chẩn đoán phân biệt

Xơ đường mật tiên phát: lâm sàng, sinh hóa, mô bệnh học như viêm gan tự miễn nhưng thường kết hợp với viêm loét đại tràng mạn tính. Chẩn đoán qua chụp đường mật và sinh thiết gan với hình ảnh thâm nhiễm tế bào lymphocyte và xơ đường mật.

Viêm đường mật tự miễn: tăng phosphatase kiềm, Ỵ-glutamyltranspeptidase, transaminase. Mô bệnh học có hình ảnh tổn thương khoảng cửa, thâm nhiễm lympho bào, tương bào và viêm đường mật.

Phân biệt với xơ đường mật trong gan tiên phát khi không có kháng thể kháng AMA và kháng pyruvat dehydrogenase KT: anti ANAvà SMA. Đáp ứng corticosteroid.

Viêm gan virus: viêm gan A, B, C. thường có tăng transaminase, bilirubin, y-globulin, IgG và phosphatase kiềm cao hơn viêm gan tự miễn và hình ảnh mô bệnh học là hoại tử nhiều phân thùy gan trong khi ở viêm gan tự miễn chủ yếu là tổn thương viêm tế bào gan ngoài ra có kết hợp với bệnh khác (viêm tuyến giáp, viêm loét đại tràng mạn tính, ...) cùng yếu tố HLA-DR4, HLA B8, A1, ... kháng thể kháng SMA, kháng ANA thường gặp hơn (92% so với 22%) các kháng thể trên có hiệu giá thấp trong viêm gan do virus.

Viêm gan mạn tính căn nguyên ẩn: thường có kháng thể kháng SMA, kháng LKM1. Hình ảnh mô bệnh học điển hình như viêm gan tự miễn. Có yếu tố HLA-B8, HLA-DR3, HLA- AI- B8- DR3. Đáp ứng với thuốc corticoid.

Tiến triển và tiên lượng

Các chỉ số tiên lượng dựa vào:

Xét nghiệm sinh hóa khi đến khám

AST > 10 lần chỉ số bình thường: 50% tử vong sau 3 năm.

AST > 5 lần chỉ số bình thường + GGT > 2 lần chỉ số bình thường; 90% tử vong sau 10 năm.

AST < 10 lần chỉ số binh thường + GGT < lần chỉ số bình thường; 49% xơ gan sau 15 năm; 10% từ vong sau 10 năm.

Mô bệnh học khi đến khám

Hoại tử khoảng cửa: 17% xơ gan sau 5 năm.

Hoại từ bắc cầu: 82% xơ gan sau 5 năm; 45% tử vong sau 5 năm.

Xơ gan: 58% tử vong sau 5 năm.

Điều trị

Chỉ định điều trị: phụ thuộc mức độ hoạt động của bệnh (xem bảng).

Bảng. Chỉ định điều trị viêm gan tự miễn

Phác đồ điều trị với người lớn

Tấn công:

Điều trị tấn công kéo dài ít nhất 6 tháng. Hai loại thuốc chính được sử dụng là corticoids (prednison) và azathiprin.

Bảng. Điều trị tấn công

Bảng. Thể không đáp ứng

Cách giảm liều:

Liệu pháp phối hợp: giảm prednisolon 10mg/tháng và azathioprin 50mg/tháng.

Prednisolon đơn thuần 10mg/tháng.

Liều duy trì khi bệnh đã ổn định kéo dài 12-18 tháng:

Liệu pháp phối hợp: prednisolon 10mg/ngày, azathioprin 50mg/ngày.

Prednisolon đơn thuần: 20mg/ngày.

Các thuốc khác

Được chỉ định khi bệnh nhân kháng hoặc có chống chỉ định với các thuốc trên. Các thuốc có thể chỉ định trong các trường hợp này gồm:

Mycophenolat mofetil.

lnterferon-a.

Cyclosporin.

FK-506.

Acid ursodeoxycholic.

Polyunsatured phosphatidylcholin.

Arginin thiazolidinecarboxylat.

Tinh chất hormon tuyến ức.

Theo dõi điều trị (xem bảng)

Bảng. Theo dõi xét nghiệm trong điều trị viêm gan tự miễn