Bệnh to các viễn cực: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh to các viễn cực (Acromegalie) là rối loạn chuyển hoá mạn tính do tiết quá mức hormon tăng trường (GH) xảy ra ở người trưởng thành, khi các sụn liên hợp đã đóng (bệnh xảy ra khi các sụn liên hợp chưa đóng gọi là bệnh khổng lồ).

Bệnh gặp cả hai giới với tỉ lệ như nhau, thường gặp ở lứa tuổi 20 - 50. Trên 95% trường hợp là do adenoma của tuyến yên, hiếm gặp do bệnh lí vùng dưới đồi gây tăng tiết hormon giải phóng GH (GHRH), các u ác tính ngoài tuyến nội tiết tiết GHRH/GH lạc chỗ ở tụy, phổi...

Chẩn đoán xác định

Bệnh được nghĩ tới đầu tiên là do gợi ý bời hình ảnh lâm sàng khá đặc biệt, thay đổi diện mạo so với hình ảnh cũ của bệnh nhân hoặc một số rối loạn thường khiến người bệnh tới khám như đau đầu, nhìn mờ hoặc vô kinh, chảy sữa...

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng thường diễn biến âm thầm, từ từ, xảy ra trước khi chẩn đoán nhiều năm, trung bình 5 đến 10 năm, chính vì vậy khi phát hiện thường u to (macroadenoma, đường kính > 10mm). Điển hình gồm 2 nhóm triệu chứng:

Triệu chứng do quá thừa GH/IGF-I.

Thay đổi về hình dáng:

Cơ thể to, thô do quá phát dày và to ra của mô mềm và ngọn chi: ngón chân, tay to, dày rộng làm người bệnh phải tăng cỡ nhẫn, giày, dép; lồng ngực hình thùng, xương ức nhô...

Khuôn mặt điển hình: thô, cung mày, gò má nhô, mũi to, răng cửa thưa, lưỡi to, dày, hàm dưới quá phát, giọng nói khàn...

Thay đổi về da:

Da dày, tăng tiết mồ hôi, da dầu, gai đen.

Cơ - xương - khớp:

Đau nhức xương, khớp, bệnh khớp thoái hóa, hội chứng đường hầm cổ tay, loãng xương.

Hô hấp:

Cơn ngừng thở khi ngủ.

Tim mạch:

Tăng huyết áp, tim to, bệnh lí cơ tim, suy tim.

Tiêu hóa:

Táo bón, to đại tràng, gan, lách to, polyp đại tràng.

Nội tiết:

Mất kinh có/không chảy sữa (do u chèn ép cuống tuyến yên hoặc u tiết cả prolactin), suy sinh dục.

Rối loạn chuyển hóa glucose: rối loạn dung nạp đường hoặc đái tháo đường rõ với các triệu chứng uống, tiểu nhiều hoặc có thể có các biến chứng của đái tháo đường.

Tuyến giáp to lan tỏa hoặc đa nhân.

Cường tuyến cận giáp.

Tỉ lệ ung thư tăng, đặc biệt là ung thư đại tràng.

Triệu chứng chèn ép tại chỗ của khối

Tùy thuộc kích thước và sự xâm lấn của khối u, có thể gặp các triệu chứng.

Đau đầu, nhìn mờ.

Giảm thị trường, thường gặp nhất là bán manh thái dương hai bên do chèn ép giao thoa thị giác.

Chèn ép cuống tuyến yên gây tăng prolactin máu do mất ức chế điều hoà tiết prolactin của vùng dưới đồi.

Chèn ép mô tuyến yên binh thường gây suy chức năng tuyến yên dẫn đến suy chức năng các tuyến sinh dục, tuyến giáp, thượng thận.

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Sinh hoá:

GH tăng > 10μg/I (binh thường < 5μg/l).

IGF-1 (somatomedin C). xét nghiệm này có giá trị tốt trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh. Giá trị bình thường của IGF-1 trong máu từ 10 - 1000ng/ml.

GH tăng và không ức chế được trong nghiệm pháp dung nạp đường (< 1 μg/l) trong trường hợp làm nghiệm pháp dung nạp glucose.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp Xquang hố yên.

Chụp cộng hưởng từ MRI có giá trị hơn chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u tuyến yên.

MRI vùng dưới đồi - yên: khối u trong hố yên, thường giảm tín hiệu hơn so với mô tuyến trên T1, tăng tín hiệu trên T2.

U được chia thành u to (macroadenoma, đường kính > 10mm), u nhỏ (microadenoma, đường kính < 10mm). u tiết GH thường phát hiện muộn nên thường là u to (80% là macroadenoma). Khi u lớn có thể vượt ra ngoài hố yên, xâm lấn chèn ép các các cấu trúc xung quanh như chéo thị giác, xoang hang, xương bướm...

Xquang xương cho thấy hình ảnh quá phát xương: vòm sọ dày, tăng đường kính trước - sau, các đường liên đốt ngón tay, ngón chân rộng, gù cột sống, loãng xương, gai xương do thoái hóa...

Nếu nghi ngờ nguyên nhân u tiết GH lạc chỗ: chụp cắt lớp phổi, ổ bụng...

Các xét nghiệm khác

Soi đáy mắt và đo thị trường: có thể thấy dấu hiệu thu hẹp thị trường do u chèn ép giao thoa thị giác hoặc dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.

Rối loạn chuyển hóa glucose: Đái tháo đường rõ hoặc giảm dung nạp đường.

Prolactin huyết thanh tăng khi u phối hợp tiết Prolactin hoặc u to gây chèn ép cuống tuyên yên.

Có thể suy các tuyến khác do khối u chèn ép các vùng bình thường của tuyến yên: suy tuyến giáp (FT4, TSH giảm), tuyến thượng thận (cortisol, ACTH giảm), sinh dục (FSH, LH, estradiol, testosteron giảm).

Siêu âm tim: tim to, phì đại cơ tim.

Siêu âm ổ bụng: có thể thấy gan, lách to...

Chẩn đoán phân biệt

Giả to các viễn cực

Phát triển thể chất quá nhanh trong thời kì dậy thì.

Tầm vóc cao lớn, chân tay to mang tính chất gia đình.

Phù niêm: môi lưỡi to, dày, giọng khàn...

Một số vấn đề

Stress, có thai, suy dinh dưỡng, đái tháo đường kiểm soát kém, suy gan, thận nặng hoặc dùng thuốc như levodopa, thuốc tránh thai, clonidin...

Hội chứng cận ung thư: Pierre Marie

Ngón tay dùi trống, quá sản tổ chức phần mềm, đau khớp, dày màng xương dài trên phim Xquang.

Chẩn đoán nguyên nhân

Đại đa số nguyên nhân to các viễn cực là do adenoma tế bào hướng thân của thùy trước tuyến yên (> 95%).

Hiếm gặp u của vùng dưới đồi tăng tiết GHRH (GH Releasing Hormone), là hoc mon tăng tổng hợp và bài tiết GH.

Một số trường hợp rất hiếm do u tiết GH hoặc GHRH lạc chỗ, thường là carcinoma ở tụy, thận hoặc phổi.

Điều trị

Mục tiêu điều trị

Khôi phục giá trị GH và IGF-1 trử lại mức bình thường.

Loại bỏ hoặc giảm bớt hoặc khống chế sự phát triển của khối u.

Điều trị các triệu chứng và nguy cơ tử vong.

Bảo tồn chức năng tuyến yên.

Phẫu thuật

Là lựa chọn chính mặc dù tỉ lệ chữa khỏi hoàn toàn không cao. Phương pháp là cắt bỏ u tuyến yên chù yếu là nội sol qua đường xương bướm hoặc mổ mờ sọ.

Tỉ lệ khỏi phụ thuộc vào kích thước khối u, nồng độ GH trước phẫu thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. U nhỏ, tỉ lệ thảnh công khoảng 80 đến 85%, u lớn tỉ lệ này chỉ khoảng 50 đến 60%. Nồng độ hormon càng cao thì tỉ lệ khỏi càng thấp. U lớn và xâm lấn vào các tổ chức não và xoang hang thì tỉ lệ thành cõng thấp.

Các biến chứng có thể gặp là suy thùy trước tuyến yên - có thể cần điều trị thay thế suốt đời, đái tháo nhạt thoáng qua, đôi khi vĩnh viễn hoặc rò nước não tuỷ, viêm mảng não...

Khi phẫu thuật thành công, nồng độ GH trở về bình thường (GH < 5μg/l), bệnh nhân vẫn cần được theo dõi hàng năm đẻ phát hiện các trường hợp tái phát. Nhiều trường hợp cả lâm sàng và nồng độ hormon đều cải thiện nhưng không trở về bình thường, đòi hỏi phải phối hợp điều trị thuốc.

Nội khoa

Được sử dụng trước phẫu thuật hoặc khi không thể phẫu thuật hoặc khi phẫu thuật đạt kết quả không hoàn toàn.

Thuốc không chữa khỏi được u, có tác dụng giảm nồng độ GH và cải thiện triệu chứng lâm sàng nhưng ít khi đạt được giá trị binh thường và ít làm giảm kích thước khối u.

Các thuốc được chỉ định:

+ Các chất đồng đẳng của somatostatin: octreotid, lanreotid.

Octreotid LAR ống 20mg tiêm bắp 4 tuần 1 lần, điều chỉnh liều 10 - 30mg mỗi 3 tháng.

Lanreotid autogel ống 90mg tiêm dưới da sâu 4 tuần 1 lần, điều chinh 60-120mg mỗi 3 tháng.

Các chủ vận dopamin: bromocriptin, cabergolin. Tác dụng làm giảm GH/IGF-1 kém hơn. Là lựa chọn tốt khi có phối hợp u tiết prolactin. Carbegolin có hiệu quả tốt và ít tác dụng phụ hơn bromocriptin.

+ Chất đối kháng thụ thể GH: pegvisomant. Tác dụng chẹn tác dụng ngoại biên của GH, giảm sản xuất IGF-1 nên theo dõi điều trị bằng nồng độ IGF-1. Trong quá trình điều trị, GH có thể tăng lên, khối u có thể to ra nên cũng cần theo dõi kích thước u bằng MRI mỗi 6 tháng. Có thể dùng phối hợp với octreotid hoặc lanreotid.

Xạ trị

Chỉ định khi bệnh nhân không thể phẫu thuật, không khỏi sau phẫu thuật và không đáp ứng với thuốc. Nồng độ GH giảm rất chậm sau điều trị và tỉ ỉệ suy thùy trước tuyến yên cao.

Xạ phẫu bằng dao gamma

Chỉ định thích hợp khi kích thước u < 3cm, u còn nằm trong hố yên hoặc các tổn thương xa chéo thị giác.

Tiên lượng

Tỉ lệ tử vong do bệnh to các viễn cực cao hơn gấp đôi bình thường.

Các biến chứng chính của bệnh là bệnh lí tim mạch, bệnh mạch não, đái tháo đường, bệnh lí hô hấp, ung thư...