Viêm não Herpes simplex: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm não do virus Herpes simplex là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm não tử vong lẻ tẻ trên toàn thế giới. Hội chứng lâm sàng thường được đặc trưng bởi sự khởi phát nhanh chóng của sốt, nhức đầu, co giật, các dấu hiệu thần kinh khu trú và ý thức bị suy yếu. Viêm não Herpes simplex là một căn bệnh tàn khốc với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể, mặc dù đã có liệu pháp kháng vi-rút.

Viêm não Herpes simplex là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm não tủy sống gây tử vong, chiếm khoảng 10 đến 20 phần trăm trong số 20.000 trường hợp viêm não virut hàng năm. Nhiễm trùng phát sinh ở tất cả các nhóm tuổi, với một phần ba của tất cả các trường hợp xảy ra ở trẻ em và thanh thiếu niên. Herpes simplex cũng là mầm bệnh được xác định phổ biến nhất trong số các bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán viêm não.

Viêm não do virus Herpes là bệnh nhiễm trùng thần kinh cấp tính, xuất hiện tản phát không mang tính chất mùa.

Virus Herpes xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương, gây hoại tử nhu mô não kèm xuất huyết. Bệnh thường khởi phát cấp tính. Diễn biến nặng và bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao. Tuy nhiên, đây lại là loại viêm não có điều trị đặc hiệu và nếu được chẩn đoán sớm, điều trị phù hợp và tích cực, bệnh nhân có tiên lượng sống tốt.

Căn nguyên gây bệnh: Herpes simplex virus (HSV) là virus thuộc họ Herpeviridae, viêm não do Herpes có thể xuất hiện trong nhiễm virus tiên phát hoặc do virus tồn tại tiềm tàng trong cơ thể tái hoạt và xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương gãy nên.

Triệu chứng lâm sàng

Khời phát đột ngột.

Sốt, đau đầu; dây thần kinh khu trú gợi ý tổn thương thùy thái dương và thùy trán não như thay đổi cảm nhận mùi hoặc mất cảm giác mùi, thay đổi tính cách, mất trí nhớ; các biẻu hiện tổn thương não khác như co giật, hôn mê, ...

Viêm não có thể đi kèm với viêm màng não và bệnh nhân có các biểu hiện cứng gáy, dấu Kernig dương tính.

Cận lâm sàng

Công thức máu: không có biến đổi đặc hiệu.

Dịch não tủy (DNT): proteln tăng nhẹ < 1 g/l; bạch cầu tăng (10-200 tế bào/mm2 3, hiếm khi > 500/mm3), đa số là bạch cầu lympho. Trong giai đoạn sớm, bạch cầu trung tính có thể chiếm ưu thế. Có thể gặp hồng cầu trong DNT do tình trạng xuất huyết hoại tử nhu mô não. DNT có thể bình thường trong một số trường hợp.

Chẩn đoán hình ảnh: tổn thương não có thể phát hiện sau khởi phát triệu chứng 2-4 ngày; chụp cộng hường từ (MRI) nhạy hơn chụp cắt lớp vi tính trong việc phát hiện sớm những tổn thương trên não do HSV và cần được chỉ định trong giai đoạn đầu của bệnh. Tổn thương gợi ý viêm não Herpes bao gồm giảm tín hiệu thì T1 và tăng tín hiệu thì T2 ở chất xám thùy thái dương trong và thùy trán, có thể có xuất huyết kèm theo, thường không đối xứng; có thể lan đến thùy đảo và góc hồi hải mã. MRI bình thường trong khoảng 10% bệnh nhân HSV-PCR (+).

Điện não đồ (EEG): có hoạt động sóng chậm không đặc hiệu trong 5-7 ngày đầu của bệnh, tiếp theo là sóng nhọn kịch phát hoặc phức hợp pha ưu thế ở vùng thái dương; có thể gặp biểu hiện phóng điện dạng động kinh bên từng đợt ở thùy thái dương, thường ở ngày thứ 2-14 của bệnh.

MRI sọ não: giảm tin hiệu trên thì T1: Hình A. Và tăng tin hiệu trẽn 72, Hình B. Xung FLAIR; Hình C. ở thúy thài dương và dưới thúy trán bên trái.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm não do HSV cần được chẩn đoán phân biệt với viêm màng não mủ, viêm não – màng não do các căn nguyên virus khác.

Viêm màng não mủ: diễn biến cấp tính, có sốt, và có thể đi kèm với rối loạn ý thức, tương tự như viêm não Herpes. DNT trong viêm màng não mủ có tăng protein (thường > 1g/L), đường giảm, tế bào tăng cao (vài trăm đến hàng chục nghìn tế bào/mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Soi và cấy DNT cho phép xác định vi khuẩn gây bệnh.

Viêm não do các virus khác (viêm não Nhật Bản, các loại Enterovirus,...) có thể có diễn biến tương tự như viêm não Herpes biến loạn DNT không khác biệt so với viêm não Herpes. Tổn thương não lan tỏa trên phim cộng hường từ thường gặp trong các viêm não do các virus khác, trong khi tổn thương trong viêm não do Herpes có ưu thế ở thúy trán và thùy thái dương. Xét nghiệm PCR đặc hiệu cho các virus viêm não Nhật Bản, Enterovirus có giá trị chẩn đoán các căn nguyên này.

Chẩn đoán xác định

Cần nghĩ tới viêm não do Herpes simplex ở bất cứ bệnh nhân viêm não cấp tính nào, nhất là trong những trường hợp bệnh lẻ tẻ không mang tính chất mùa, có các biểu hiện gợi ý tổn thương thúy thái dương hoặc thùy trán nâo ở một bên.

PCR xác định ADN - HSV trong dịch não tủy: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán viêm não do Herpes simplex, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. PCR Herpes có thể âm tính giả khi xét nghiệm trong vòng 1-3 ngày sau khởi bệnh.

Xác định kháng thể đặc hiệu với HSV: kháng thể đặc hiệu với HSV thường xuất hiện sau khởi bệnh > 1 tuần và chỉ có ý nghĩa chẩn đoán hồi cứu hoặc trường hợp bệnh nhân đến muộn; có thể có phản ứng chéo với các virus khác. Chẩn đoán xác định khi IgM (+) trong DNT hoặc tỉ số IgG DNT/HT > 20 hoặc hiệu giá kháng thể IgG đặc hiệu trong DNT tăng > 3 lần sau 2 tuần và không có sự hiện diện của các kháng thể khác.

Điều trị

Bệnh nhân viêm não Herpes cần được điều trị tại cốc cơ sờ có điều kiện chẩn đoán hình ảnh (chụp cộng hưởng từ sọ não) và chẩn đoán đặc hiệu (PCR DNT xác định virus Herpes) và tiếp cận được với acyclovir tĩnh mạch. Điều trị có kết quả tốt ở những bệnh nhân trẻ tuổi, tình trạng tinh thần theo thang điểm Glasgow lúc bắt đầu điều trị acyclovir không quá thấp. Một số bệnh nhân vẫn có di chứng về thần kinh sau điều trị, nhất là người > 50 tuổi.

Điều trị thuốc kháng virus

Cần chỉ định sớm thuốc kháng virus acyclovir ngay khi nghi ngờ viêm não Herpes.

Liều dùng: acyclovir 10mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ. Acyclovir phải được pha tới nồng độ < 7mg/ml và truyền trong thời gian trên 1 giờ để hạn chế ảnh hưởng lên chức năng thận.

Điều trị acyclovir tĩnh mạch được chỉ định trong 10 ngày hoặc cho đến khi ADN của virus không còn phát hiện được trong dịch não tủy. Trong những trường hợp nặng, suy giảm miễn dịch, thời gian điều trị có thể kéo dài đến 21 ngày.

Không khuyến cáo acyclovir uống do khả năng hấp thu qua niêm mạc ruột thấp và nồng độ trong máu/dịch não tủy không bảo đảm.

Điều trị hỗ trợ

Bệnh nhân viêm não do Herpes trong giai đoạn đầu cần được điều trị và chăm sóc tại khoa điều trị tích cực; các chức năng sống như hô hấp, tuần hoàn cần được theo dõi chặt chẽ và can thiệp khi bần thiết. Các điều trị hỗ trợ bao gồm:

Hạ nhiệt bằng paracetamol uống hoặc truyền tĩnh mạch.

Điều trị tăng áp lực nội sọ.

Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải.

Điều trị chống co giật nếu xảy ra.

Điều trị corticoid đồng thời với acyclovir được thấy là có hiệu quả trong viêm não do HSV do có tác dụng làm giảm phù não và giảm phản ứng viêm trong nhu mô não.

Kháng sinh chống bội nhiễm.

Phòng bệnh

Hiện chưa có biện pháp có hiệu quả để dự phòng viêm não do Herpes simplex.