- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh nội khoa: hướng dẫn điều trị
- Viêm não Herpes simplex: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm não Herpes simplex: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm não do virus Herpes simplex, là bệnh nhiễm trùng thần kinh cấp tính, xuất hiện tản phát không mang tính chất mùa.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Viêm não do virus Herpes simplex là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm não tử vong lẻ tẻ trên toàn thế giới. Hội chứng lâm sàng thường được đặc trưng bởi sự khởi phát nhanh chóng của sốt, nhức đầu, co giật, các dấu hiệu thần kinh khu trú và ý thức bị suy yếu. Viêm não Herpes simplex là một căn bệnh tàn khốc với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể, mặc dù đã có liệu pháp kháng vi-rút.
Viêm não Herpes simplex là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm não tủy sống gây tử vong, chiếm khoảng 10 đến 20 phần trăm trong số 20.000 trường hợp viêm não virut hàng năm. Nhiễm trùng phát sinh ở tất cả các nhóm tuổi, với một phần ba của tất cả các trường hợp xảy ra ở trẻ em và thanh thiếu niên. Herpes simplex cũng là mầm bệnh được xác định phổ biến nhất trong số các bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán viêm não.
Viêm não do virus Herpes là bệnh nhiễm trùng thần kinh cấp tính, xuất hiện tản phát không mang tính chất mùa.
Virus Herpes xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương, gây hoại tử nhu mô não kèm xuất huyết. Bệnh thường khởi phát cấp tính. Diễn biến nặng và bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao. Tuy nhiên, đây lại là loại viêm não có điều trị đặc hiệu và nếu được chẩn đoán sớm, điều trị phù hợp và tích cực, bệnh nhân có tiên lượng sống tốt.
Căn nguyên gây bệnh: Herpes simplex virus (HSV) là virus thuộc họ Herpeviridae, viêm não do Herpes có thể xuất hiện trong nhiễm virus tiên phát hoặc do virus tồn tại tiềm tàng trong cơ thể tái hoạt và xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương gãy nên.
Triệu chứng lâm sàng
Khời phát đột ngột.
Sốt, đau đầu; dây thần kinh khu trú gợi ý tổn thương thùy thái dương và thùy trán não như thay đổi cảm nhận mùi hoặc mất cảm giác mùi, thay đổi tính cách, mất trí nhớ; các biẻu hiện tổn thương não khác như co giật, hôn mê, ...
Viêm não có thể đi kèm với viêm màng não và bệnh nhân có các biểu hiện cứng gáy, dấu Kernig dương tính.
Cận lâm sàng
Công thức máu: không có biến đổi đặc hiệu.
Dịch não tủy (DNT): proteln tăng nhẹ < 1 g/l; bạch cầu tăng (10-200 tế bào/mm2 3, hiếm khi > 500/mm3), đa số là bạch cầu lympho. Trong giai đoạn sớm, bạch cầu trung tính có thể chiếm ưu thế. Có thể gặp hồng cầu trong DNT do tình trạng xuất huyết hoại tử nhu mô não. DNT có thể bình thường trong một số trường hợp.
Chẩn đoán hình ảnh: tổn thương não có thể phát hiện sau khởi phát triệu chứng 2-4 ngày; chụp cộng hường từ (MRI) nhạy hơn chụp cắt lớp vi tính trong việc phát hiện sớm những tổn thương trên não do HSV và cần được chỉ định trong giai đoạn đầu của bệnh. Tổn thương gợi ý viêm não Herpes bao gồm giảm tín hiệu thì T1 và tăng tín hiệu thì T2 ở chất xám thùy thái dương trong và thùy trán, có thể có xuất huyết kèm theo, thường không đối xứng; có thể lan đến thùy đảo và góc hồi hải mã. MRI bình thường trong khoảng 10% bệnh nhân HSV-PCR (+).
Điện não đồ (EEG): có hoạt động sóng chậm không đặc hiệu trong 5-7 ngày đầu của bệnh, tiếp theo là sóng nhọn kịch phát hoặc phức hợp pha ưu thế ở vùng thái dương; có thể gặp biểu hiện phóng điện dạng động kinh bên từng đợt ở thùy thái dương, thường ở ngày thứ 2-14 của bệnh.
MRI sọ não: giảm tin hiệu trên thì T1: Hình A. Và tăng tin hiệu trẽn 72, Hình B. Xung FLAIR; Hình C. ở thúy thài dương và dưới thúy trán bên trái.
Chẩn đoán phân biệt
Viêm não do HSV cần được chẩn đoán phân biệt với viêm màng não mủ, viêm não – màng não do các căn nguyên virus khác.
Viêm màng não mủ: diễn biến cấp tính, có sốt, và có thể đi kèm với rối loạn ý thức, tương tự như viêm não Herpes. DNT trong viêm màng não mủ có tăng protein (thường > 1g/L), đường giảm, tế bào tăng cao (vài trăm đến hàng chục nghìn tế bào/mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Soi và cấy DNT cho phép xác định vi khuẩn gây bệnh.
Viêm não do các virus khác (viêm não Nhật Bản, các loại Enterovirus,...) có thể có diễn biến tương tự như viêm não Herpes biến loạn DNT không khác biệt so với viêm não Herpes. Tổn thương não lan tỏa trên phim cộng hường từ thường gặp trong các viêm não do các virus khác, trong khi tổn thương trong viêm não do Herpes có ưu thế ở thúy trán và thùy thái dương. Xét nghiệm PCR đặc hiệu cho các virus viêm não Nhật Bản, Enterovirus có giá trị chẩn đoán các căn nguyên này.
Chẩn đoán xác định
Cần nghĩ tới viêm não do Herpes simplex ở bất cứ bệnh nhân viêm não cấp tính nào, nhất là trong những trường hợp bệnh lẻ tẻ không mang tính chất mùa, có các biểu hiện gợi ý tổn thương thúy thái dương hoặc thùy trán nâo ở một bên.
PCR xác định ADN - HSV trong dịch não tủy: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán viêm não do Herpes simplex, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. PCR Herpes có thể âm tính giả khi xét nghiệm trong vòng 1-3 ngày sau khởi bệnh.
Xác định kháng thể đặc hiệu với HSV: kháng thể đặc hiệu với HSV thường xuất hiện sau khởi bệnh > 1 tuần và chỉ có ý nghĩa chẩn đoán hồi cứu hoặc trường hợp bệnh nhân đến muộn; có thể có phản ứng chéo với các virus khác. Chẩn đoán xác định khi IgM (+) trong DNT hoặc tỉ số IgG DNT/HT > 20 hoặc hiệu giá kháng thể IgG đặc hiệu trong DNT tăng > 3 lần sau 2 tuần và không có sự hiện diện của các kháng thể khác.
Điều trị
Bệnh nhân viêm não Herpes cần được điều trị tại cốc cơ sờ có điều kiện chẩn đoán hình ảnh (chụp cộng hưởng từ sọ não) và chẩn đoán đặc hiệu (PCR DNT xác định virus Herpes) và tiếp cận được với acyclovir tĩnh mạch. Điều trị có kết quả tốt ở những bệnh nhân trẻ tuổi, tình trạng tinh thần theo thang điểm Glasgow lúc bắt đầu điều trị acyclovir không quá thấp. Một số bệnh nhân vẫn có di chứng về thần kinh sau điều trị, nhất là người > 50 tuổi.
Điều trị thuốc kháng virus
Cần chỉ định sớm thuốc kháng virus acyclovir ngay khi nghi ngờ viêm não Herpes.
Liều dùng: acyclovir 10mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ. Acyclovir phải được pha tới nồng độ < 7mg/ml và truyền trong thời gian trên 1 giờ để hạn chế ảnh hưởng lên chức năng thận.
Điều trị acyclovir tĩnh mạch được chỉ định trong 10 ngày hoặc cho đến khi ADN của virus không còn phát hiện được trong dịch não tủy. Trong những trường hợp nặng, suy giảm miễn dịch, thời gian điều trị có thể kéo dài đến 21 ngày.
Không khuyến cáo acyclovir uống do khả năng hấp thu qua niêm mạc ruột thấp và nồng độ trong máu/dịch não tủy không bảo đảm.
Điều trị hỗ trợ
Bệnh nhân viêm não do Herpes trong giai đoạn đầu cần được điều trị và chăm sóc tại khoa điều trị tích cực; các chức năng sống như hô hấp, tuần hoàn cần được theo dõi chặt chẽ và can thiệp khi bần thiết. Các điều trị hỗ trợ bao gồm:
Hạ nhiệt bằng paracetamol uống hoặc truyền tĩnh mạch.
Điều trị tăng áp lực nội sọ.
Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải.
Điều trị chống co giật nếu xảy ra.
Điều trị corticoid đồng thời với acyclovir được thấy là có hiệu quả trong viêm não do HSV do có tác dụng làm giảm phù não và giảm phản ứng viêm trong nhu mô não.
Kháng sinh chống bội nhiễm.
Phòng bệnh
Hiện chưa có biện pháp có hiệu quả để dự phòng viêm não do Herpes simplex.
Bài viết cùng chuyên mục
Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn nặng: chẩn đoán và điều trị tích cực
Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn, là bệnh lý nhiễm khuẩn của nhu mô phổi, gây ra tình trạng viêm các phế nang, tiểu phế quản và tổ chức kẽ của phổi
Viêm tụy cấp nặng: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Viêm tụy cấp, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng, mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng
Biến chứng thận do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Biến chứng thận, do đái tháo đường chiếm gần 50 phần trăm các trường hợp suy thận giai đoạn cuối, và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
Cường cận giáp tiên phát: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Yếu, mệt, khát nước, tiểu nhiều, chán ăn, sụt cân, táo bón, buồn nôn, nôn, đau bụng do viêm tụy cấp, nhược cơ.
Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính không đặc hiệu là bệnh khá thường gặp trên lâm sàng, biểu hiện bời tình trạng sưng đau khớp gối kéo dài, tái phát nhiều lần song không tìm thấy nguyên nhân.
Thoái hoá cột sống: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Do cột sống phải chịu đựng nhiều các tải trọng xảy ra liên tục, dẫn tới các biến đổi hình thái gồm các biến đổi thoái hoá ở các đĩa đệm, thân đốt sống và ở các mỏm gai sau và tình trạng hư hại phần sụn.
Đột quỵ: chẩn đoán và xử trí cấp cứu trong 3 giờ đầu
Đột quỵ cấp tính, là một vấn đề có thể điều trị khi đảm bảo khẩn cấp chuyên khoa, điều trị bằng thuốc, và chăm sóc đều ảnh hưởng đến sự sống còn và phục hồi
Cơn đau bụng cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Đau bụng cấp có thể do nhiều loại bệnh khác nhau, từ nhẹ và tự giới hạn đến các bệnh đe dọa đến tính mạng, chẩn đoán sớm và chính xác dẫn đến quản lý chính xác hơn
Loãng xương: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Chẩn đoán sớm và định lượng mất xương và nguy cơ gãy xương rất quan trọng vì sự sẵn có của các liệu pháp có thể làm chậm hoặc thậm chí đảo ngược tiến trình của bệnh loãng xương.
Đau thần kinh tọa: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Nguyên nhân thường gặp nhất là do thoát vị đĩa đệm. Điều trị nội khoa là chính. Tuy nhiên, nếu đau kéo dài ảnh hường nhiều đến khả năng vận động, cần xem xét phương pháp phẫu thuật.
Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy: chẩn đoán và điều trị tích cực
Tràn khí màng phổi là một biến chứng rất nguy hiểm, có khả năng gây tử vong, ở bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo
Ngộ độc rotundin: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Là thuốc có độ an toàn cao, tuy nhiên nếu uống quá liều có thể gây nhiều biến chứng, khi bệnh nhân uống 300mg trong 24 giờ, đã gây ra những biến đổi về điện tim
Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Sốc nhiễm khuẩn, là một giai đoạn của quá trình liên tục, bắt đầu từ đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng
Rắn hổ mang cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Tất cả các bệnh nhân bị rắn hổ cắn, hoặc nghi ngờ rắn hổ cắn, phải được vào viện, tại khoa cấp cứu có máy thở, và có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu
Ong đốt: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Việc xử trí sớm, và tích cực ong đốt tập trung vảo việc truyền dịch, tăng cường bài niệu và quyết định kết quả cuối cùng của nhiễm độc
Viêm khớp dạng thấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng viêm các khớp nhỏ nhở có tính chất đối xứng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và thường có mặt của yếu tố dạng thấp, đôi khi có tổn thương nội tạng.
Suy giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Suy giáp, là hội chứng đặc trưng bằng tình trạng suy giảm chức năng tuyến giáp, sản xuất hormon tuyến giáp không đầy đủ, so với nhu cầu của cơ thể.
Hội chứng Guillain Barré: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Hội chứng Guillain Barré, cơ thể sinh ra kháng thể chống lại nhiễm trùng, đồng thời cũng tấn công và làm tổn thương myelin, sợi trục của rễ, dây thần kinh ngoại biên
Nhiễm trùng do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus): chẩn đoán và điều trị nội khoa
Tụ cầu vàng là cầu khuẩn Gram dương, không di động, không sinh nha bào, đứng riêng lẻ hoặc thành từng đôi. S.aureus có mặt ở khắp nơi, sự lây truyền trực tiếp từ các thương tổn mở hoặc gián tiếp.
Hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường
Nhiễm toan ceton do đái tháo đường, là hậu quả của tình trạng thiếu nghiệm trọng insulin, do bệnh nhân ngừng hay giảm liều insulin, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim.
Suy hô hấp cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu ban đầu
Suy hô hấp xảy ra khi các mạch máu nhỏ, bao quanh túi phế nang không thể trao đổi khí, gặp phải các triệu chứng ngay lập tức, do không có đủ oxy trong cơ thể
Biến chứng mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Tổn thương động mạch vành tim, ở bệnh nhân đái tháo đường, có thể gặp ở người trẻ tuổi và có thể có những biểu hiện lâm sàng không điển hình
Bệnh thương hàn: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Đặc điểm lâm sàng là sốt kéo dài và gây nhiều biến chứng, đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa và thủng ruột. Hiện nay vi khuẩn Salmonella typhi đa kháng các kháng sinh, đặc biệt một số chùng vi khuẩn kháng quinolon đã xuất hiện.
Biến chứng mắt do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Đa số bệnh nhân có biến chứng võng mạc, không có triệu chứng, phát hiện sớm, và điều trị kịp thời sẽ giúp phòng ngừa và trì hoãn sự tiến triển của biến chứng này
Hạ kali máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện hạ kali máu, có xu hướng tỷ lệ thuận với mức độ, và thời gian giảm kali huyết thanh