Viêm não Herpes simplex: chẩn đoán và điều trị nội khoa

2020-04-15 03:42 PM

Viêm não do virus Herpes simplex, là bệnh nhiễm trùng thần kinh cấp tính, xuất hiện tản phát không mang tính chất mùa.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Viêm não do virus Herpes simplex là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm não tử vong lẻ tẻ trên toàn thế giới. Hội chứng lâm sàng thường được đặc trưng bởi sự khởi phát nhanh chóng của sốt, nhức đầu, co giật, các dấu hiệu thần kinh khu trú và ý thức bị suy yếu. Viêm não Herpes simplex là một căn bệnh tàn khốc với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể, mặc dù đã có liệu pháp kháng vi-rút.

Viêm não Herpes simplex là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm não tủy sống gây tử vong, chiếm khoảng 10 đến 20 phần trăm trong số 20.000 trường hợp viêm não virut hàng năm. Nhiễm trùng phát sinh ở tất cả các nhóm tuổi, với một phần ba của tất cả các trường hợp xảy ra ở trẻ em và thanh thiếu niên. Herpes simplex cũng là mầm bệnh được xác định phổ biến nhất trong số các bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán viêm não.

Viêm não do virus Herpes là bệnh nhiễm trùng thần kinh cấp tính, xuất hiện tản phát không mang tính chất mùa.

Virus Herpes xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương, gây hoại tử nhu mô não kèm xuất huyết. Bệnh thường khởi phát cấp tính. Diễn biến nặng và bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao. Tuy nhiên, đây lại là loại viêm não có điều trị đặc hiệu và nếu được chẩn đoán sớm, điều trị phù hợp và tích cực, bệnh nhân có tiên lượng sống tốt.

Căn nguyên gây bệnh: Herpes simplex virus (HSV) là virus thuộc họ Herpeviridae, viêm não do Herpes có thể xuất hiện trong nhiễm virus tiên phát hoặc do virus tồn tại tiềm tàng trong cơ thể tái hoạt và xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương gãy nên.

Triệu chứng lâm sàng

Khời phát đột ngột.

Sốt, đau đầu; dây thần kinh khu trú gợi ý tổn thương thùy thái dương và thùy trán não như thay đổi cảm nhận mùi hoặc mất cảm giác mùi, thay đổi tính cách, mất trí nhớ; các biẻu hiện tổn thương não khác như co giật, hôn mê, ...

Viêm não có thể đi kèm với viêm màng não và bệnh nhân có các biểu hiện cứng gáy, dấu Kernig dương tính.

Cận lâm sàng

Công thức máu: không có biến đổi đặc hiệu.

Dịch não tủy (DNT): proteln tăng nhẹ < 1 g/l; bạch cầu tăng (10-200 tế bào/mm2 3, hiếm khi > 500/mm3), đa số là bạch cầu lympho. Trong giai đoạn sớm, bạch cầu trung tính có thể chiếm ưu thế. Có thể gặp hồng cầu trong DNT do tình trạng xuất huyết hoại tử nhu mô não. DNT có thể bình thường trong một số trường hợp.

Chẩn đoán hình ảnh: tổn thương não có thể phát hiện sau khởi phát triệu chứng 2-4 ngày; chụp cộng hường từ (MRI) nhạy hơn chụp cắt lớp vi tính trong việc phát hiện sớm những tổn thương trên não do HSV và cần được chỉ định trong giai đoạn đầu của bệnh. Tổn thương gợi ý viêm não Herpes bao gồm giảm tín hiệu thì T1 và tăng tín hiệu thì T2 ở chất xám thùy thái dương trong và thùy trán, có thể có xuất huyết kèm theo, thường không đối xứng; có thể lan đến thùy đảo và góc hồi hải mã. MRI bình thường trong khoảng 10% bệnh nhân HSV-PCR (+).

Điện não đồ (EEG): có hoạt động sóng chậm không đặc hiệu trong 5-7 ngày đầu của bệnh, tiếp theo là sóng nhọn kịch phát hoặc phức hợp pha ưu thế ở vùng thái dương; có thể gặp biểu hiện phóng điện dạng động kinh bên từng đợt ở thùy thái dương, thường ở ngày thứ 2-14 của bệnh.

MRI sọ não

MRI sọ não: giảm tin hiệu trên thì T1: Hình A. Và tăng tin hiệu trẽn 72, Hình B. Xung FLAIR; Hình C. ở thúy thài dương và dưới thúy trán bên trái.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm não do HSV cần được chẩn đoán phân biệt với viêm màng não mủ, viêm não – màng não do các căn nguyên virus khác.

Viêm màng não mủ: diễn biến cấp tính, có sốt, và có thể đi kèm với rối loạn ý thức, tương tự như viêm não Herpes. DNT trong viêm màng não mủ có tăng protein (thường > 1g/L), đường giảm, tế bào tăng cao (vài trăm đến hàng chục nghìn tế bào/mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Soi và cấy DNT cho phép xác định vi khuẩn gây bệnh.

Viêm não do các virus khác (viêm não Nhật Bản, các loại Enterovirus,...) có thể có diễn biến tương tự như viêm não Herpes biến loạn DNT không khác biệt so với viêm não Herpes. Tổn thương não lan tỏa trên phim cộng hường từ thường gặp trong các viêm não do các virus khác, trong khi tổn thương trong viêm não do Herpes có ưu thế ở thúy trán và thùy thái dương. Xét nghiệm PCR đặc hiệu cho các virus viêm não Nhật Bản, Enterovirus có giá trị chẩn đoán các căn nguyên này.

Chẩn đoán xác định

Cần nghĩ tới viêm não do Herpes simplex ở bất cứ bệnh nhân viêm não cấp tính nào, nhất là trong những trường hợp bệnh lẻ tẻ không mang tính chất mùa, có các biểu hiện gợi ý tổn thương thúy thái dương hoặc thùy trán nâo ở một bên.

PCR xác định ADN - HSV trong dịch não tủy: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán viêm não do Herpes simplex, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. PCR Herpes có thể âm tính giả khi xét nghiệm trong vòng 1-3 ngày sau khởi bệnh.

Xác định kháng thể đặc hiệu với HSV: kháng thể đặc hiệu với HSV thường xuất hiện sau khởi bệnh > 1 tuần và chỉ có ý nghĩa chẩn đoán hồi cứu hoặc trường hợp bệnh nhân đến muộn; có thể có phản ứng chéo với các virus khác. Chẩn đoán xác định khi IgM (+) trong DNT hoặc tỉ số IgG DNT/HT > 20 hoặc hiệu giá kháng thể IgG đặc hiệu trong DNT tăng > 3 lần sau 2 tuần và không có sự hiện diện của các kháng thể khác.

Điều trị

Bệnh nhân viêm não Herpes cần được điều trị tại cốc cơ sờ có điều kiện chẩn đoán hình ảnh (chụp cộng hưởng từ sọ não) và chẩn đoán đặc hiệu (PCR DNT xác định virus Herpes) và tiếp cận được với acyclovir tĩnh mạch. Điều trị có kết quả tốt ở những bệnh nhân trẻ tuổi, tình trạng tinh thần theo thang điểm Glasgow lúc bắt đầu điều trị acyclovir không quá thấp. Một số bệnh nhân vẫn có di chứng về thần kinh sau điều trị, nhất là người > 50 tuổi.

Điều trị thuốc kháng virus

Cần chỉ định sớm thuốc kháng virus acyclovir ngay khi nghi ngờ viêm não Herpes.

Liều dùng: acyclovir 10mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ. Acyclovir phải được pha tới nồng độ < 7mg/ml và truyền trong thời gian trên 1 giờ để hạn chế ảnh hưởng lên chức năng thận.

Điều trị acyclovir tĩnh mạch được chỉ định trong 10 ngày hoặc cho đến khi ADN của virus không còn phát hiện được trong dịch não tủy. Trong những trường hợp nặng, suy giảm miễn dịch, thời gian điều trị có thể kéo dài đến 21 ngày.

Không khuyến cáo acyclovir uống do khả năng hấp thu qua niêm mạc ruột thấp và nồng độ trong máu/dịch não tủy không bảo đảm.

Điều trị hỗ trợ

Bệnh nhân viêm não do Herpes trong giai đoạn đầu cần được điều trị và chăm sóc tại khoa điều trị tích cực; các chức năng sống như hô hấp, tuần hoàn cần được theo dõi chặt chẽ và can thiệp khi bần thiết. Các điều trị hỗ trợ bao gồm:

Hạ nhiệt bằng paracetamol uống hoặc truyền tĩnh mạch.

Điều trị tăng áp lực nội sọ.

Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải.

Điều trị chống co giật nếu xảy ra.

Điều trị corticoid đồng thời với acyclovir được thấy là có hiệu quả trong viêm não do HSV do có tác dụng làm giảm phù não và giảm phản ứng viêm trong nhu mô não.

Kháng sinh chống bội nhiễm.

Phòng bệnh

Hiện chưa có biện pháp có hiệu quả để dự phòng viêm não do Herpes simplex.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh thương hàn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đặc điểm lâm sàng là sốt kéo dài và gây nhiều biến chứng, đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa và thủng ruột. Hiện nay vi khuẩn Salmonella typhi đa kháng các kháng sinh, đặc biệt một số chùng vi khuẩn kháng quinolon đã xuất hiện.

Suy thận cấp trong hồi sức: chẩn đoán và điều trị tích cực

Suy thận cấp, đề cập đến việc giảm đột ngột chức năng thận, dẫn đến việc giữ lại urê, và các chất thải chứa nitơ khác, và sự rối loạn của thể tích ngoại bào và chất điện giải

Hội chứng Cushing: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tăng cân là triệu chứng đầu tiên, mặt tròn như mặt trăng, da ừng đỏ, gáy có bướu mỡ, rối loạn phân bố mỡ, mỡ tập trung ở mặt, cổ.

Đái tháo nhạt: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh thường khởi phát ở tuổi thanh niên, nam gặp nhiều hơn nữ, nguyên nhân của bệnh đái tháo nhạt rất phức tạp.

Biến chứng mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tổn thương động mạch vành tim, ở bệnh nhân đái tháo đường, có thể gặp ở người trẻ tuổi và có thể có những biểu hiện lâm sàng không điển hình

Bệnh to các viễn cực: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh gặp cả hai giới, thường gặp ở lứa tuổi 20 đến 50, do adenoma của tuyến yên, hiếm gặp do bệnh lý vùng dưới đồi.

Biến chứng tai biến mạch não ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đái tháo đường làm gia tăng tỉ lệ mắc, tử vong, thường để lại di chứng nặng nề đối với các trường hợp bị tai biến mạch não, nhồi máu não gặp nhiều hơn so với xuất huyết não

Viêm khớp thiếu niên tự phát: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tùy theo mỗi thể bệnh mà có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau, ở tất cả các thể, trong đợt tiến triển thường có tình trạng viêm khớp về lâm sàng và xét nghiệm.

Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột natri fluoroacetat và fluoroacetamid

Fluoroacetat gây độc bằng ửc chế chu trình Krebs, làm giảm chuyển hóa glucose, ức chế hô hấp của tế bảo, mất dự trữ năng lượng gây chết tế bào

Đột quỵ: chẩn đoán và xử trí cấp cứu trong 3 giờ đầu

Đột quỵ cấp tính, là một vấn đề có thể điều trị khi đảm bảo khẩn cấp chuyên khoa, điều trị bằng thuốc, và chăm sóc đều ảnh hưởng đến sự sống còn và phục hồi

Cơn nhược cơ nặng: chẩn đoán và điều trị tích cực

Có thể điều trị nhược cơ hiệu quả, bằng các liệu pháp bao gồm thuốc kháng cholinesterase, liệu pháp điều hòa miễn dịch nhanh, thuốc ức chế miễn dịch và phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức

Hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường, là hậu quả của tình trạng thiếu nghiệm trọng insulin, do bệnh nhân ngừng hay giảm liều insulin, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim.

Biến chứng thận do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Biến chứng thận, do đái tháo đường chiếm gần 50 phần trăm các trường hợp suy thận giai đoạn cuối, và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong

Biến chứng bệnh mạch máu ngoại vi đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Để ngăn ngừa các biến chứng vi mô và vĩ mô, như bệnh mạch máu ngoại biên, điều trị tích cực, nhắm mục tiêu, nên được bắt đầu ngay sau khi chẩn đoán

Ung thư tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Ung thư tuyến giáp, là ung thư của tế bào biểu mô nang giáp, gồm ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể kém biệt hóa, hoặc từ tế bào cạnh giáp.

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là vấn đề cấp tính được đặc trưng bởi sự xấu đi của các triệu chứng hô hấp vượt ra ngoài các biến đổi hàng ngày thông thường và dẫn đến thay đổi thuốc

Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột loại warfarin: điều trị hồi sức tích cực

Hầu hết các loại thuốc diệt chuột warfarin, lượng chính xác rất khó xác định, và hoàn cảnh lâm sàng cũng như loại thuốc được sử dụng để xác định có độc hay không

Ngộ độc Nereistoxin (thuốc trừ sâu): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Nếu không được cấp cứu khẩn trương, ngộ độc Nereistoxin, bệnh nhân sẽ nhanh chóng tử vong hoặc chuyển sang giai đoạn sốc không hồi phục, nhiễm toan, suy thận cấp

Ngộ độc barbituric: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Barbituric ức chế hệ thần kinh trung ương, tác động iên receptor barbiturat ở não, làm tăng GABA, gây tụt huyết áp do ức chế trực tiếp cơ tim, giảm trương lực hệ giao cảm

Xơ cứng bì hệ thống: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh xơ cứng hệ thống, là một bệnh không đồng nhất, được phản ánh bởi một loạt các cơ quan liên quan, mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Đau ngực cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Đau ngực cấp phổ biến nhất ở khoa cấp cứu, đánh giá ngay lập tức là bắt buộc, để đảm bảo chăm sóc thích hợp, không có hướng dẫn chính thức về đau ngực có nguy cơ thấp

Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau, biểu hiện giống như viêm tuyến giáp sau sinh, nhưng xảy ra không liên quan đến sinh đẻ.

Viêm gan tự miễn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm gan tự miễn, có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, và ở tất cả các nhóm dân tộc, nhưng nó xảy ra chủ yếu ở phụ nữ.

Hội chứng tiêu cơ vân cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Tiêu cơ vân, là một hội chứng trong đó các tế bào cơ vân bị tổn thương, và huỷ hoại dẫn đến giải phóng một loạt các chất trong tế bào cơ vào máu

Suy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Điều trị thích hợp, và biện pháp phòng ngừa bổ sung, suy tuyến thượng thận có thể có cuộc sống năng động, và có tuổi thọ bình thường.