Suy gan cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

2020-02-22 04:57 PM
Suy gan cấp, xuất hiện sau tác động, đặc trưng bởi vàng da, rối loạn đông máu và bệnh não gan tiến triển, ở bệnh nhân trước đó có chức năng gan bình thường

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Suy gan cấp tính được đặc trưng bởi tổn thương gan cấp tính, bệnh não gan và thời gian prothrombin / tỷ lệ bình thường quốc tế (INR) tăng cao. Nó cũng được gọi là suy gan tối cấp, hoại tử gan cấp tính, hoại tử gan tối cấp và viêm gan tối cấp. Không được điều trị, tiên lượng kém, vì vậy việc nhận biết và xử trí kịp thời bệnh nhân bị suy gan cấp tính là rất quan trọng. Bất cứ khi nào có thể, bệnh nhân bị suy gan cấp tính nên được quản lý tại một đơn vị chăm sóc tích cực tại một cơ sở có khả năng thực hiện ghép gan.

Suy gan cấp tính đề cập đến sự phát triển của tổn thương gan cấp tính nặng với bệnh não và chức năng tổng hợp bị suy yếu (INR ≥1.5) ở một bệnh nhân không bị xơ gan hoặc bệnh gan từ trước. Mặc dù thời gian phân biệt suy gan cấp tính với suy gan mạn tính khác nhau giữa các báo cáo, thời gian thường được sử dụng là thời gian bị bệnh < 26 tuần.

Suy gan cấp tính cũng có thể được chẩn đoán ở những bệnh nhân mắc bệnh Wilson chưa được chẩn đoán trước đó, virus viêm gan B mắc phải hoặc viêm gan tự miễn, trong đó bệnh xơ gan tiềm ẩn có thể xuất hiện, với điều kiện bệnh đã được công nhận trong < 26 tuần. Mặt khác, bệnh nhân viêm gan do rượu nặng cấp tính, ngay cả khi được công nhận < 26 tuần, được coi là bị suy gan đợt cấp tính của mãn do hầu hết có tiền sử uống nhiều rượu.

Suy gan cấp là một tình trạng bệnh lí phức tạp xuất hiện sau một tác động có hại đến gan, đặc trưng bởi vàng da, rối loạn đông máu và bệnh lí não gan tiến triển trong một thời gian ngắn ở bệnh nhân trước đó có chức năng gan bình thường. Tỉ lệ sống sót thay đổi từ 20 - 90% tùy nghiên cứu. Mục đích chính của điều trị suy gan cấp là kiểm soát phù não và điều trị hỗ trợ suy đa cơ quan cho đến khi sự tái sinh gan xuất hiện trở lại.

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

Đặc trưng: vàng da, mệt mỏi, buồn nôn.

Phân chia của Lucke và Mallory: chia làm 3 giai đoạn:

+ Tiền triệu là giai đoạn chưa có vàng da.

+ Giai đoạn trung gian đánh dấu bằng sự xuất hiện của vàng da.

+ Giai đoạn cuối với biểu hiện của bệnh lí não gan.

Phân loại lâm sàng kinh điền: dựa vào khoảng cách từ khi biểu hiện vàng da đến khi xuất hiện bệnh lí não.

+ Suy gan tối cấp: 7 ngày.

+ Suy gan cấp: 8-28 ngày.

+ Suy gan bán cấp: 5-12 tuần.

Bệnh lí não gan: đóng vai trò trung tâm trong chẩn đoán suy gan cấp được chia thành 4 độ:

+ Độ I: thay đổi trạng thái tình cảm, giảm tập trung và giảm chức năng tâm thần vận động, có thể kích thích được.

+ Độ II: chậm chạp, ứng xừ không phù hợp, còn khả năng nói.

+ Độ III: thẫn thở, mất định hướng, kích động.

+ Độ IV: hôn mê, có thể còn đáp ứng với kích thích đau.

Xét nghiệm: không có xét nghiệm nào là đặc hiệu

Tăng bilirubin: nếu tăng > 250Mmol/l chứng tỏ bệnh nặng.

AST và ALT huyết tương phản ánh tổn thương tế bào gan.

Thời gian prothrombin (PT) là yếu tố xác định mức độ nặng.

Hạ đường máu, natri máu, magnesi máu, kiềm hô hấp, toan chuyển hóa.

Chẩn đoán nguyên nhân

Do virus: viêm gan A, B, c (rất hiếm gặp), E, non - A non - B, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus, EBV, thuỷ đậu.

Thuốc: thường gặp paracetamol, halothan, isoniazid, rifampicin, thuốc kháng viêm steroid, sulphonamid, flutamid, sodium Valproat, Carbamazepin, allopurinol, ketoconazol, IMAO, thuốc chống nấm,...

Nhiễm trùng huyết và suy đa tạng: khoảng 25% bệnh nhân.

Chuyển hoá: bệnh Wilson, hội chứng Reyes.

Tim mạch: hội chứng Budd-Chiari.

Các nguyên nhân khác: gan nhiễm mỡ cấp trong thai kì, u lympho, thuốc nam...

Biến chứng

Nhiễm trùng: viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn, nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân tử vong của 11% trường hợp suy gan cấp.

Biến chứng thần kinh: bệnh não gan.

Biến chứng hô hấp: chủ yếu do nhiễm trùng hay ARDS.

Biến chứng tim mạch: tụt áp, sốc.

Biến chứng suy thận:

+ Do tổn thương tế bào thận, hoại tử ống thận.

+ Hội chứng gan - thận.

Biến chứng chuyển hoá: tan chuyển hoá, hạ natri huyết, giảm glucose huyết, giảm kali huyết.

Rối loạn đông máu: gây xuất huyết nội tạng.

Điều trị

Các biện pháp hồi sức cơ bản

Đầu cao 45°.

Tôn trọng trục đầu - cổ - thân.

Theo dõi tri giác vả đường kính đồng tử.

Đặt nội khí quản nếu cần, thông khí cho nhược thán nhẹ.

Chống phù não: manitol 20%: 0,4g/kg.

Bù nước điện giải, thuốc vận mạch nếu cần.

Lọc ngoài thận.

Dự phòng kháng H2, ức chế bơm proton, chống chảy máu tiêu hoá.

Cung cấp glucose (glucose 5% - glucose 20%).

Theo dõi glucose máu theo giờ.

Bilan dịch vào ra.

Điều trị theo nguyên nhân

Ngộ độc paracetamol (và suy gan cấp tính khác): N-acetylcystein 300mg/kg/20 giờ.

Bệnh lí tự miễn dịch: corticoid.

Thuốc kháng virus.

Đinh chỉ thai nghén (gan nhiễm mỡ cấp nặng, hội chứng HELLP...).

Điều trị nên tránh:

+ Thuốc hướng thần benzodiazepin, thuốc an thần kinh làm hôn mê nặng lên, không cho phép theo dõi bệnh não liên quan đến suy gan.

+ Truyền các yếu tố đông máu (trừ khi có biến chứng chảy máu).

Hỗ trợ ngoài cơ thể

Ở các bệnh viện có điều kiện trang thiết bị và kĩ thuật thì có thể thực hiện gan nhân tạo, thay huyết tương chờ cho tế bào gan hồi phục hoặc ghép gan.

Phòng bệnh

Ngộ độc thuốc (tránh lạm dụng thuốc, uống quá liều những thuốc chuyển hoá qua gan phải xem xét kĩ tiền sử bệnh lí gan mật, tiền sử nghiện rượu).

Tiêm phòng vaccin virus viêm gan, hạn chế con đường lây truyền viêm gan virus.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh thủy đậu: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Virus thủy đậu tăng cường sự lây nhiễm, bằng cách ức chế hệ thống miễn dịch vật chủ, chẳng hạn như giảm biểu hiện phức hợp tương hợp mô học chính.

Hội chứng Hellp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hội chứng Hellp, là bệnh lý sản khoa đặc trưng bời thiếu máu do tan máu, tăng men gan, và giảm tiểu cầu, xuất hiện vào nửa cuối của thời kỳ có thai

Dị ứng thuốc: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Dị ứng thuốc, là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho cơ thể người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc, do đã có giai đoạn mẫn cảm.

Loãng xương: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Chẩn đoán sớm và định lượng mất xương và nguy cơ gãy xương rất quan trọng vì sự sẵn có của các liệu pháp có thể làm chậm hoặc thậm chí đảo ngược tiến trình của bệnh loãng xương.

Đột quỵ: chẩn đoán và xử trí cấp cứu trong 3 giờ đầu

Đột quỵ cấp tính, là một vấn đề có thể điều trị khi đảm bảo khẩn cấp chuyên khoa, điều trị bằng thuốc, và chăm sóc đều ảnh hưởng đến sự sống còn và phục hồi

Viêm gan virus cấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm gan virus cấp, là bệnh truyền nhiễm thường gặp, nhất là ở các nước đang phát triển, do các virus viêm gan, gây viêm nhiễm và hoại tử tế bào gan.

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, trong đó màng phế nang mao mạch bị tổn thương cấp tính, dẫn đến tình trạng suy hô hấp nặng, không đáp ứng với thở oxy liều cao

Ngộ độc cấp hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ: điều trị hồi sức tích cực

Thuốc trừ sâu phospho hữu cơ, là một trong hai loại thuốc trừ sâu thuộc nhóm ức chế cholinesterase, đang được sử dụng rộng rãi trong nông nghiệp

Viêm phổi liên quan đến thở máy: chẩn đoán và điều trị tích cực

Viêm phổi liên quan đến thở máy, là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện nặng nhất, và thường gặp nhất trong tất cả các loại nhiễm trùng bệnh viện

Bệnh uốn ván: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Ngoại độc tố uốn ván tác động vào thần kinh cơ gây nên biểu hiện lâm sàng của bệnh là cứng hàm, co cứng cơ liên tục, các cơn giật cứng toàn thân và nhiều biến chứng khác gây tử vong.

Ong đốt: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Việc xử trí sớm, và tích cực ong đốt tập trung vảo việc truyền dịch, tăng cường bài niệu và quyết định kết quả cuối cùng của nhiễm độc

Biến chứng thận do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Biến chứng thận, do đái tháo đường chiếm gần 50 phần trăm các trường hợp suy thận giai đoạn cuối, và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong

Rắn cạp nia cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Nọc độc của rắn cạp nia bao gồm các protein, enzym tác động cả ở tiền và hậu xynap gây liệt cơ, peptid lợi niệu natri có tác dụng ức chế hấp thu natri tại ống thận

Khó thở cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Khó thở là một triệu chứng phổ biến, gây ra do mắc bệnh phổi, thiếu máu cơ tim hoặc rối loạn chức năng, thiếu máu, rối loạn thần kinh cơ, béo phì

Bệnh do nấm Penicillium marneffei: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh do nấm Penidllium, có biểu hiện lâm sàng đa dạng, với các tổn thương trên da, sốt kéo dài, hạch to, gan lách to, thiếu máu.

Cường cận giáp tiên phát: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Yếu, mệt, khát nước, tiểu nhiều, chán ăn, sụt cân, táo bón, buồn nôn, nôn, đau bụng do viêm tụy cấp, nhược cơ.

Tăng natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Mặc dù tăng natri máu thường xuyên nhất là do mất nước, nó cũng có thể được gây ra bởi việc ăn muối, mà không có nước, hoặc sử dụng các dung dịch natri ưu trương

Ngừng tuần hoàn: cấp cứu cơ bản

Cấp cứu ngừng tuần hoàn là thiết lập các bước cụ thể để giảm tử vong do tim ngừng đập, phản ứng được phối hợp cẩn thận đối với các trường hợp khẩn cấp, sẽ làm giảm tử vong

Loét bàn chân do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Do sự kết hợp của nhiều yếu tố như biến chứng thần kinh, mạch máu làm giảm tưới máu, chậm liền vết thương, tăng áp lực quá mức vùng bàn chân, chấn thương, nhiễm trùng

Viêm tuyến giáp bán cấp có đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Cần chẩn đoán phân biệt, tình trạng nhiễm độc giáp trong viêm tuyến giáp bán cấp với bệnh Basedow, tuyến giáp to có tiếng thổi, ấn không đau.

Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Các nguyên nhân, gây viêm màng não tăng bạch cầu ái toan, thường do các ấu trùng của các loài giun sán gây nên.

Ung thư tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Ung thư tuyến giáp, là ung thư của tế bào biểu mô nang giáp, gồm ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể kém biệt hóa, hoặc từ tế bào cạnh giáp.

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là vấn đề cấp tính được đặc trưng bởi sự xấu đi của các triệu chứng hô hấp vượt ra ngoài các biến đổi hàng ngày thông thường và dẫn đến thay đổi thuốc

Hội chứng Guillain Barré: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hội chứng Guillain Barré, cơ thể sinh ra kháng thể chống lại nhiễm trùng, đồng thời cũng tấn công và làm tổn thương myelin, sợi trục của rễ, dây thần kinh ngoại biên

Tăng áp lực nội sọ: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Tăng áp lực nội sọ, cần phải được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực vì có nguy cơ gây tụt não rất nhanh, là một biến chứng gây tử vong, hoặc tổn thương không hồi phục