Tắc động mạch phổi cấp: do bệnh lí huyết khối tắc mạch

2020-02-09 08:05 PM

Mục tiêu điều trị tắc động mạch phổi cấp, là giảm nhanh sự tắc nghẽn động mạch phổi, bằng cách làm tan huyết khối, phẫu thuật thuyên tắc hoặc phá vỡ cơ học bằng ống thông

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Tắc nghẽn động mạch phổi cấp tính làm tăng tải sau thất phải và thể tích tâm thất phải cuối tâm trương và cuối tâm thu và giảm thể tích nhát bóp thất phải. Những thay đổi này có thể làm giảm tải trước thất trái và làm suy giảm chức năng thất trái do hậu quả của tâm thất, và giảm cung lượng tim với suy tuần hoàn có thể xảy ra. Tải chất lỏng làm tăng thể tích cuối tâm trương thất phải và có thể làm tăng cung lượng tim bằng cơ chế Franck-Starling, nhưng nó cũng có thể làm tăng dịch chuyển vách ngăn trái, do đó làm suy giảm chức năng tâm trương thất trái.

Tắc động mạch phổi là hiện tượng tắc ít nhất một động mạch phổi hoặc nhánh động mạch phổi, thường do huyết khối từ tĩnh mạch sâu di chuyển lên, Đây là một bệnh khá thường gặp tuy nhiên khó chẩn đoán vì dễ nhầm với các bệnh khác. Khả năng chẩn đoán và điều trị phụ thuộc vào trang bị của từng cơ sờ y tế, dù có trang thiết bị đầy đủ, song nếu không nghĩ đến thì không chẩn đoán được tắc động mạch phổi. Bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị phù hợp có tỉ lệ tử vong lên đến 30%.

Triệu chứng lâm sàng tắc động mạch phổi

Bệnh nhân có thể biểu hiện các triệu chứng không đặc hiệu sau đây mà không rõ nguyên nhân:

Khó thở; đau ngực kiểu màng phổi; ho ra máu, ngất; tụt huyết áp và/hoặc sốc.

Có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ huyết khối - tắc mạch

Sau mổ thay khớp gối, thay khớp háng, u đại tràng, u xơ tử cung, bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, nằm lâu, có thai, sau đẻ, bệnh lí máu tăng đông sẵn có...

Tính điểm Wells.

Bảng. Thang điểm Wells

TT

Chỉ số

Điểm

1

Ho ra máu

1

2

Ung thư

1

3

Tién sử viêm tắc tĩnh mạch chỉ dưới hoặc tắc động mạch phổi

1,5

4

Bất động liên tiếp > 3 ngày, hoặc hậu phẫu trong vòng 4 tuẩn (các phẫu thuật lớn)

1,5

5

Nhịp tim nhanh > 100 lần / phút

1,5

6

Dấu hiệu viêm tắc tinh mạch chi dưới khi khám (một chân sưng, nóng, đau, mạch mu chân rõ)

 

3

7

Ít nghĩ đễn chẩn đoán khác (khi loại trừ so bộ các bệnh lí khác)

3

Wells > 4 điểm: khả năng tắc động mạch phổi cao, chỉ định các thăm dò chẩn đoán hình ảnh ngay đễ chẩn đoán xác định.

Wells < 4 điểm: khả năng động mạch phổi thấp, cần làm thêm D-dimer, nếu D-dimer < 500 μg/ml thì có thể loại trừ động mạch phổi; nếu D-dimer > 500 μg/ml cần làm thêm các thăm dò chẩn đoán hình ảnh đế chẩn đoán.

Phác đồ chẩn đoán dựa vào điểm Wells và D dimer

Phác đồ chẩn đoán dựa vào điểm Wells và D-dimer

Phác đồ chẩn đoán và điều trị nhồi máu phổi

Phác đồ chẩn đoán và điều trị nhồi máu phổi

Triệu chứng cận lâm sàng của tắc động mạch phổi

Điện tim: nhịp tim nhanh, rung nhĩ, bloc nhánh phải, nặng thì có s sâu D1, Q sâu D3, T âm D3 hoặc T âm ở các chuyển đạo trước tim phải V1-V3.

Khí máu động mạch: kiềm hô hấp và shunt pH tăng, PCO2 giảm, PO2 giảm, HCO3 bình thường,

A-aO2 > 50 (ở bệnh nhân COPD thì PCO2 có thể bình thường và HCO3 tăng).

Xquang phổi: tràn dịch màng phổi, vòm hoành nâng cao một bên, ... D.dimer: D-dimer < 500μg/ml và Wells < 4 thì có thể loại trừ tắc động mạch phổi.

Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới: có thể có huyết khối tĩnh mạch sâu.

CT thường mạch phổi: giá trị chẩn đoán thấp, thấy huyết khối ở mạch là chẩn đoán xác định; nếu không thấy huyết khối thì cần phải làm thêm siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu để loại trừ tắc động mạch phổi.

MsCT mạch phổi: là thăm dò đầu tay thay thế cho chụp động mạch phổi. Chẩn đoán xác định khi có huyết khối trong động mạch phổi.

Chẩn đoán xác định

Đau ngực, khó thở, ho ra máu, ngất không rõ nguyên nhân.

Có cơ địa bệnh lí huyết khối tắc mạch: sau mổ vùng tiểu khung, ung thư, nằm lâu.

Điện tim, Xquang thay đổi.

D-dimer dương tính.

Thăm dò chẩn đoán hình ảnh có huyết khối ở động mạch phổi.

Chẩn đoán phân biệt

Hội chứng vành cấp: cơn đau ngực gợi ý mạch vành, có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid, hút thuốc lá, tiền sử gia đình), điện tâm đồ gợi ý, troponin và CK, CK-MB.

Viêm phổi, viêm màng phổi: ho, sốt cao, công thức máu có bạch cầu tăng, Xquang phổi có hình ảnh viêm phổi.

Phình tách động mạch chủ: tăng huyết áp, mạch tứ chi không cân đối, dấu hiệu thiếu máu ngoại vi,

Xquang ngực trung thất rộng, chụp CT động mạch chủ có thuốc cản quang.

Tràn khí màng phổi: đau đột ngột ở người trẻ, nghe phổi rì rào phế nang kém một bên,

Xquang phổi co tràn khí màng phổi.

Phù phổi cấp: suy tim, suy thận mạn, ran ẩm ở hai bên phổi.

Điều trị tắc động mạch phổi

Áp dụng điều trị tùy thuộc vào điều kiện thực tế của bệnh viện. Yêu cầu kiểm tra kĩ các chống chỉ định của bệnh nhân với các thuốc chống đông và tiêu sợi huyết trước khi chỉ định.

Điều trị tắc động mạch phổi không tụt huyết áp

Bất động tại giường 24-48 giờ cho đến khi thuốc chống đông có hiệu quả.

Thở 0 2 nếu SpO2 < 95%.

Enoxaparin (Lovenox) 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày (từ ngày 1), dừng sau 5 ngày điều trị và INR 2-3 liên tiếp 2 ngày.

Sintrom 1 mg/ngày (ngay từ ngày đầu tiên), làm INR đầu tiên sau 3 ngày bắt đầu điều trị, điều chỉnh tăng giảm liều sintrom xuống 0,5mg/ngày để đạt đích INR 2-3. Nếu INR > 3, không có chảy máu đáng kẻ thì cần bỏ liều tiếp theo, sau đó quay lại với liều giảm đi 1/8 viên hoặc luân phiên ví dụ 1/4 - 1/8 - 1/4 - 1/8 viên.

Natri clorua 0,9% X 500ml (truyền tĩnh mạch 20ml/giờ).

Điều trị tắc động mạch phổi có tụt huyết áp hoặc sốc

Hồi sức hô hấp nếu có suy hô hấp.

Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi chắc chắn tại vị trí có thể băng ép (tránh đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc động mạch).

Heparin: bolus 5000UI trước Actilyse, sau kết thúc Actilyse thì truyền duy trì 500UI/kg/ngày (duy trì ít nhất 5 ngày, sau đó dừng lại khi kháng vitamin K có kết quả).

Truyền tĩnh mạch Haes-steril 6% 500ml trong 20 phút (sau đó khống chế dịch).

Dobutamin: 5μg/kg/phút (tăng mỗi lần 2,5μg/kg/phút sau 10-15 phút) hoặc dopamine 5μg/kg/phút (tăng mỗi lần 2,5μg/ kg/phút sau 10-15 phút). Mục tiêu huyết áp > 100/70mmHg.

Rà soát lại bảng kiểm các chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết trước khi quyết định truyền Actilyse cho bệnh nhân.

Actilyse: 0,6mg/kg trong 20 phút bơm tiêm điện ở phần phụ lục.

Gối kháng vitamin K như TĐMP không tụt huyết áp (ngay từ ngày đầu tiên).

Trong trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết thất bại, cần chuyển bệnh nhân đến cơ sở có khả năng mổ mờ ngực lấy huyết khối.

Phòng bệnh

Vật lí trị liệu, tránh nằm lâu.

Với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cần dùng thuốc chống đông dự phòng bằng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc kháng vitamin K.

Sau phẫu thuật nên cho bệnh nhân tập đi sớm.

Bài viết cùng chuyên mục

Ngộ độc cấp opioid (ma túy): chẩn đoán và điều trị hồi sức cấp cứu

Các hợp chất opioid, gồm các hợp chất có tự nhiên trong nhựa cây thuốc phiện, các dẫn chất, là các opiat, và các chất tổng hợp

Ngộ độc mật cá trắm: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Các dấu hiệu suy thận cấp xuất hiện rất sớm, ngay sau khi có rối loạn tiêu hoá, bệnh nhân bắt đầu đái ít rồi chuyển sang vô niệu sau 1 đến 2 ngày, có khi vô niệu sau 6 đến 8 giờ

Phù Quincke dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Phù Quincke, đặc trưng bởi tình trạng sưng nề đột ngột, và rõ rệt ở vùng da, và tổ chức dưới da, có cảm giác ngứa.

Viêm tuyến giáp không đau sau sinh: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm tuyến giáp sau sinh xảy ra ở khoảng 5 đến 7 phần trăm phụ nữ sau sinh đẻ, có thể liên quan đến hiện tượng tự miễn.

Ngộ độc khí carbon monoxide (CO): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Khí CO là sản phẩm cháy không hoàn toàn của các chất có chứa carbon, nhiễm phổ biến là sử dụng các nhiên liệu có carbon để đốt ở nơi thông khí

Cơn đau quặn thận: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Đau bụng xảy ra khi sỏi bị kẹt trong đường tiết niệu, thường là trong niệu quản, sỏi chặn và làm giãn khu vực niệu quản, gây đau dữ dội

Ngừng tuần hoàn: cấp cứu nâng cao

Cấp cứu cơ bản ngay lập tức là rất quan trọng để điều trị ngừng tim đột ngột, duy trì lưu lượng máu đến các cơ quan quan trọng, cho đến khi có chăm sóc nâng cao

Hội chứng Hellp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hội chứng Hellp, là bệnh lý sản khoa đặc trưng bời thiếu máu do tan máu, tăng men gan, và giảm tiểu cầu, xuất hiện vào nửa cuối của thời kỳ có thai

Suy hô hấp cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu ban đầu

Suy hô hấp xảy ra khi các mạch máu nhỏ, bao quanh túi phế nang không thể trao đổi khí, gặp phải các triệu chứng ngay lập tức, do không có đủ oxy trong cơ thể

Suy thận cấp trong hồi sức: chẩn đoán và điều trị tích cực

Suy thận cấp, đề cập đến việc giảm đột ngột chức năng thận, dẫn đến việc giữ lại urê, và các chất thải chứa nitơ khác, và sự rối loạn của thể tích ngoại bào và chất điện giải

Hạ đường huyết: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Hạ đường huyết được định nghĩa là đường huyết nhỏ hơn 3 mmol mỗi lít, ở những bệnh nhân nhập viện, nên điều trị đường huyết nhỏ hơn hoặc bằng 4 mmol

Thoái hoá cột sống: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Do cột sống phải chịu đựng nhiều các tải trọng xảy ra liên tục, dẫn tới các biến đổi hình thái gồm các biến đổi thoái hoá ở các đĩa đệm, thân đốt sống và ở các mỏm gai sau và tình trạng hư hại phần sụn.

Dị ứng thuốc: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Dị ứng thuốc, là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho cơ thể người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc, do đã có giai đoạn mẫn cảm.

Đái tháo đường: hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đái tháo đường, là tình trạng tăng đường huyết mạn tính, đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid và protein.

Viêm tuyến giáp không đau hashimoto: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Là bệnh có tính chất tự miễn, mang tính gia đình, còn gọi là viêm tuyến giáp tự miễn, viêm tuyến giáp lympho bào mạn tính.

Bệnh thủy đậu: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Virus thủy đậu tăng cường sự lây nhiễm, bằng cách ức chế hệ thống miễn dịch vật chủ, chẳng hạn như giảm biểu hiện phức hợp tương hợp mô học chính.

Cường cận giáp tiên phát: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Yếu, mệt, khát nước, tiểu nhiều, chán ăn, sụt cân, táo bón, buồn nôn, nôn, đau bụng do viêm tụy cấp, nhược cơ.

Viêm phổi liên quan đến thở máy: chẩn đoán và điều trị tích cực

Viêm phổi liên quan đến thở máy, là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện nặng nhất, và thường gặp nhất trong tất cả các loại nhiễm trùng bệnh viện

Lỵ trực khuẩn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Lỵ trực khuẩn Shigella là một bệnh nhiễm trùng đại tràng, đặc biệt là phần trực tràng của đại tràng. Bệnh nhân bị viêm dạ dày Shigella thường xuất hiện sốt cao, đau quặn bụng và tiêu chảy ra máu, nhầy.

Viêm khớp phản ứng: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm khớp phản ứng là một bệnh viêm khớp vô khuẩn xuất hiện sau nhiễm khuẩn chủ yếu là nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục, hô hấp, tiêu hóa,... Bệnh gây tổn thương ở khớp và các cơ quan khác như mắt, hệ tiết niệu sinh dục, hệ tiêu hóa…

Hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường, là hậu quả của tình trạng thiếu nghiệm trọng insulin, do bệnh nhân ngừng hay giảm liều insulin, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim.

Loét bàn chân do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Do sự kết hợp của nhiều yếu tố như biến chứng thần kinh, mạch máu làm giảm tưới máu, chậm liền vết thương, tăng áp lực quá mức vùng bàn chân, chấn thương, nhiễm trùng

Hôn mê: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Hôn mê là một cấp cứu, hành động nhanh chóng là cần thiết để bảo tồn cuộc sống và chức năng não, thường kiểm tra máu và chụp CT não để xác định nguyên nhân

Ong đốt: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Việc xử trí sớm, và tích cực ong đốt tập trung vảo việc truyền dịch, tăng cường bài niệu và quyết định kết quả cuối cùng của nhiễm độc

Nhiễm khuẩn huyết: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tất cả các vi khuẩn có độc tính mạnh, hay yếu đều có thể gây nhiễm trùng huyết, trên cơ địa suy giảm sức đề kháng, hay suy giảm miễn dịch.