- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh nội khoa: hướng dẫn điều trị
- Viêm màng não mủ: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm màng não mủ: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Có nhiều vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ. Tuy nhiên, tần suất mắc của từng chủng vi khuẩn tùy thuộc vào tuổi cũng như một số yếu tố liên quan đến sức đề kháng cơ thể.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Viêm màng não mủ là viêm các khoang dưới nhện do các vi khuẩn sinh mủ. Bệnh diễn biến cấp tính nên được xem như là m ột cấp cứu nội khoa. Chẩn đoán sớm, điều trị tích cực và hợp lí là quan trọng để bệnh nhanh khỏi, ít di chứng và hạ thấp tỉ lệ tử vong. Sử dụng kháng sinh trong viêm màng não mủ là các kháng sinh diệt khuẩn, lựa chọn đầu tiên dựa vào cơ địa bệnh nhân, lâm sàng và các yếu tố dịch tễ học trước khi phân lập được vi khuẩn.
Có nhiều vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ. Tuy nhiên, tần suất mắc của từng chủng vi khuẩn tùy thuộc vào tuổi cũng như một số yếu tố liên quan đến sức đề kháng cơ thể:
Yếu tố tuổi và vi khuẩn phổ biến
0 - 4 tuần: Streptococcus agolactiae, E.coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp, Salmonella spp.
4 - 12 tuần: S. agalactiae, E.coli, L.monocytogenes, H. influenzae, S.pneumoniae, N. Meningitis.
3 tháng đến 18 tuổi: H.influenzae, N.meningitis, s.pneumonlae.
18 -5 0 tuổi: S.pneumoniae, N.meningitis, Streptococcus suis
> 50 tuổi: S.pneumoniae, N.meningitis, L.monocytogenes,TK gram (-) hiếu khí.
Các yếu tố khác và vi khuẩn phổ biến
Tổn thương miễn dịch: S.pneumoniae, N.menlngltls, L.monocytogenes, trực khuẩn gram âm hiẽu khí (bao góm cả Pseudomonas aeruginosa).
Vỡ nền sọ: S.pneumoniae, H.influenzae,liên cáu tan máu nhóm A, B.
Chẩn thương sọ não, sau phẫu thuật thần kinh: Staphylococcus aureus (S.aureus), Staphylococcus epidermidis (S.epidermidis), trực khuẩn gram âm hiếu khí (bao gồm cả p. aeruginosa).
Thông dịch não tủy: S.epidermidis, S.aureus, trực khuẩn gram âm hiếu khí (cả p. aeruginosa).
Hạ bạch cầu: Trực khuẩn Gram âm hiếu khí (bao gổm cả p.aeruglnosa), S.aureus.
Chẩn đoán xác định
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm, đặc biệt xét nghiệm dịch não tủy.
Lâm sàng
Bệnh diễn biến cấp tính với các triệu chứng sau:
Sốt: thường sốt cao 38°c - 39°c, đôi khi sốt rất cao kèm theo rét run, co giật.
Hội chứng m àng não với 3 triệu chứng thường gặp: đau đầu, buồn nôn và nôn, rối loạn tiêu hoá (táo bón, đôi khi tiêu chảy).
Triệu chứng thự c thể: cổ cứng, Kernig (+).
Toàn thân: có thể có một số biểu hiện khác liên quan đến tác nhân gây bệnh: ban xuất huyết do não mô cầu, viêm phổi do phế cầu, viêm nội tâm mạc do tụ cầu vàng.
Trong trường hợp nặng có thể vật vã, lơ mơ và hôn mê.
Xét nghiệm
Dịch não tủy:
là xét nghiệm vừa để chẩn đoán xác định, vừa chẩn đoán nguyên nhân.
Dịch não tủy thường có màu ám khỏi (sớm) hoặc lờ đục như nước dừa hay nước vo gạo.
Xét nghiệm: tăng tế bào từ 100 đến hàng nghìn tế bào/m m 3 với đa số bạch cầu đa nhân (> 80%) và các tế bào bạch cầu thoái hoá (tế bào mủ). Protein thường tăng trên 1g/ml, đường (glucose) thường giảm hoặc chỉ còn vết.
Soi và cấy dịch não tủy có thể phân lập được tác nhân gây bệnh và làm kháng sinh đồ.
Các xét nghiệm khác:
Công thức máu: bạch cầu tăng cao, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính thường tăng trên 80%.
Cấy máu, cấy dịch ở các ồ nhiễm trùng như mù tai, nhọt ngoài da, phết tử ban.
Chụp phổi, chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và cộng hưởng từ (MRI) sọ não cũng rất cần thiết khi co chỉ định góp phần xác định bệnh lí liên quan tới viêm màng não mủ.
Chẩn đoán nguyên nhân
Có rất nhiều loại vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ, trong đó s.pneumoniae, N.meningitis và H. Influenzae chiếm 80% các trường hợp mắc bệnh.
Phế cầu (S.pneumoniae)
Thường có các ổ nhiễm khuẩn phế cầu kế cận sọ não như viêm tai giữa, viêm tai xương chũm, viêm phổi... hay ở những cơ địa đặc biệt như: nghiện rượu, suy dinh dưỡng, đái tháo đường, bệnh ác tính, bệnh suy giảm miễn dịch, có tổn thương nền sọ và rò rỉ dịch não tùy.
Soi dịch não tùy: cầu khuẩn Gram (+), xếp đôi, có vỏ bọc xung quanh.
Phân lập được vi khuẩn từ máu và dịch não tủy người bệnh.
Não mô cầu (N.meningitis)
Bệnh lây qua đường hô hấp và gây dịch. Trè em và người trẻ là nhóm m ắc bệnh cao nhất.
Viêm màng não do N.meningitis thường đi kèm với nhiễm khuẩn huyết.
Ban xuất huyết hoại tử trên da và có thể có tình trạng sốc.
Soi dịch não tủy: song cầu gram (-).
Phân lập được vi khuẩn từ máu và dịch não tủy người bệnh.
H. Influenzae
Có thể đi kèm với các biểu hiện khác của nhiễm trùng toàn thân như viêm phổi, viêm mủ hầu họng, viêm cơ, nhiễm trùng huyết, viêm tủy xương.
Soi dịch não tủy: cầu trực khuẩn Gram (-).
Phân lập vi khuẩn từ dịch não tùy.
Tụ cầu vàng (S.aureus) và p. aeruginosa
Gây viêm màng não ở những người bệnh sau phẫu thuật thần kinh, chấn thương sọ não, dẫn lưu dịch não tủy, viêm nội tâm mạc.
Streptococcus suis
Thường tiếp xúc lợn ốm, lợn chết hoặc ăn tiết canh, thịt lợn ốm, lợn chết chưa nấu chín.
Biểu hiện lâm sàng: viêm màng não mủ, nhiễm trùng huyết... có thể có xuất huyết dưới da, ban xuất huyết hoại từ lan rộng ở mặt, ngực, tay chân, hoại tử đầu chi.
Nhuộm gram soi trự c tiếp: cầu khuẩn gram dương xếp đôi hoặc xếp chuỗi.
Nuôi cấy, phân lập và làm kháng sinh đồ dịch cơ thể (máu, dịch não tủy...).
Kĩ thuật PCR tìm các yếu tố độc lực đặc hiệu (cps2A, mrp, gapdh, sly, ef...) dương tính.
Chẩn đoán phân biệt
C ác bệnh nhiễm trùng nặng: thương hàn, nhiễm trùng huyết...
Bệnh cảnh lâm sảng của thương hàn hay nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, khó phân biệt khi nhiễm trùng huyết có kèm theo viêm màng não mủ hay ngược lại.
Chẩn đoán dựa vào phân lập được vi khuẩn từ máu.
Viêm màng não do vi khuẩn không gây mủ: lao, giang mai, Leptospira...
Bảng: Kết quả dịch não tủy trong một số xét nghiệm viêm màng não
Viêm màng não do virus.
Viêm màng não do kí sinh trùng: dịch não tùy trong, tăng bạch cầu ưa aicid.
Áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch não...
Bệnh cảnh áp xe não, tắc mạch não: dấu hiệu thần kinh khu trú...
Chụp CT scan, MRI sọ não phát hiện ổ áp xe, tắc mạch não.
Viêm màng não là một cấp cứu nội khoa, cần được điều trị sớm và tích cực. Kháng sinh có vai trò quan trọng trong điều trị viêm màng não mủ. Nếu điều trị muộn dễ để lại các biến chứng và di chứng nặng nề, nhất là đối với trẻ em.
Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh
Càng sớm càng tốt. Sử dụng kháng sinh ngay khi có chẩn đoán.
Hợp lí: dự đoán vi khuẩn để lựa chọn kháng sinh có hiệu quả.
Kháng sinh phải qua được hàng rào máu não.
Kháng sinh diệt khuẩn đạt được nồng độ diệt khuẩn bởi vậy luôn phải dùng đường tĩnh mạch.
Vấn đề lựa chọn kháng sinh ban đầu (khi chưa có kết quả phân lập vi khuẩn) thường phải dựa vào kinh nghiệm, dựa vào lứa tuổi, yếu tố thuận lợi... để dự đoán vi khuẩn và sử dụng kháng sinh phổ rộng.
Khi phân lập được vi khuẩn và có kết quả kháng sinh đồ, chúng ta phải tham khảo kĩ lưỡng trước khi lựa chọn kháng sinh đặc hiệu.
Thời gian điều trị kháng sinh
Thời gian điều trị kháng sinh tùy theo đáp ứng lâm sàng và biến đổi dịch não tùy. Thời gian điều trị trung bình 10-14 ngày. Ngừng kháng sinh khi protein dịch não tùy < 0,5g/l.
Tiêu chuẩn khỏi bệnh: khỏi hoàn toàn khi protein dịch não tủy < 0,4g/l và tế bào dịch não tủy chỉ còn 10 - 20 tế bào/ml.
Điều trị kháng sinh cụ thể
Bảng: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm dựa vào yếu tố tuổi và một số yếu tố khác
0 - 4 tuần: Ampicillin két hơp với cefotaxim hoặc ampỉcillin kết hợp với aminoglycosid.
4 -12 tuần: Ampicillin kết hợp với cephalosporin thế hệ 3 (C3).
3 tháng đến 18 tuổi: C3 hoặc ampicillin phối hợp với chloramphenicol.
1 8 - 50 tuổi: C3 thêm ampicillln nếu nghi ngờ viêm màng não do L.monocytogens
> 50 tuổi: Ampicillin phối hợp với C3.
Tổn thương miễn dịch: Vancomycin phối hợp với ampicillin, ceftazidim.
Vỡ nén sọ: C3.
Chấn thương sọ não, sau phẫu: Vancomycin phõi hợp với cefepim, vancomycin phối hợp với ceftazidim hoặc vancomycin phối hợp với thuật thán kinh meropenem.
Thông dịch não tủy: Vancomycin phói hợp với cefepim, vancomycin phối hợp với ceftazidim hoặc vancomycin phối hợp với meropenem.
Hạ bạch cầu: Vancomycin phối hợp với ceftazidim hoặc cefepim.
(Cephalosporin thế hệ 3 (C3): Cefotaxim hoặc cettriaxon)
Bảng. Điều trị kháng sinh đặc hiệu
(Cephalosporin thế hệ 3: Cefotaxim hoặc cefthaxon; fluoroquinolon: gatifloxacin, moxifloxacin)
Bảng. Liều kháng sinh khi chức năng han thận bình thường
Điều trị hỗ trợ
Bồi phụ nước điện giải và thăng bằng kiềm toan tùy theo tình trạng người bệnh.
Chống co giật bằng diazepam : 0,3m g/kg/lần có thể tiêm nhắc lại nếu cần.
Corticoid: những trường hợp nặng có thể dùng dexam ethason làm giảm nhanh các triệu chứng cơ năng và thực thể.
Liều sừ dụng: 0,4m g/kg/24 giờ chia 4 lần và chỉ dùng trong 4 - 5 ngày.
Đặt ống thông dạ dày để đảm bảo dinh dưỡng nếu bệnh nhân hôn mê.
Theo dõi các biến chứng do viêm màng não gây ra: dày dính màng não, áp xe não, tràn mủ màng cứng, giãn não thất... để sớm giải quyết.
Theo dõi và xử trí suy hô hấp, nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm khuẩn: thở oxy, thông khí nhân tạo...
Vệ sinh chống loét.
Tiêu chuẩn khỏi bệnh
Ngừng kháng sinh khi protein dịch não tủy < 0,5g/l.
Khỏi hoàn toàn: protein dịch não tủy < 0,4g/l và tế bào chỉ còn 10 - 20 tế bào/ml.
Bài viết cùng chuyên mục
Đái tháo nhạt: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh thường khởi phát ở tuổi thanh niên, nam gặp nhiều hơn nữ, nguyên nhân của bệnh đái tháo nhạt rất phức tạp.
Viêm gan tự miễn: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm gan tự miễn, có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, và ở tất cả các nhóm dân tộc, nhưng nó xảy ra chủ yếu ở phụ nữ.
Biến chứng thận do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Biến chứng thận, do đái tháo đường chiếm gần 50 phần trăm các trường hợp suy thận giai đoạn cuối, và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
Ngộ độc cấp paraquat qua đường tiêu hóa: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Ngộ độc paraquat tử vong rất cao, trong những giờ đầu đau rát miệng họng, dọc sau xương ức và thượng vị, viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ
Hạ natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Hạ natri máu, là một rối loạn nướ điện giải, nồng độ natri trong máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới thừa nước trong tế bào
Biến chứng mắt do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Đa số bệnh nhân có biến chứng võng mạc, không có triệu chứng, phát hiện sớm, và điều trị kịp thời sẽ giúp phòng ngừa và trì hoãn sự tiến triển của biến chứng này
Viêm khớp phản ứng: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm khớp phản ứng là một bệnh viêm khớp vô khuẩn xuất hiện sau nhiễm khuẩn chủ yếu là nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục, hô hấp, tiêu hóa,... Bệnh gây tổn thương ở khớp và các cơ quan khác như mắt, hệ tiết niệu sinh dục, hệ tiêu hóa…
Viêm cột sống dính khớp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Một số yếu tố rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của viêm cột sống dính khớp, bệnh có các biểu hiện lâm sàng đa dạng, liên quan đến một số cấu trúc khác nhau.
Viêm não Herpes simplex: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm não do virus Herpes simplex, là bệnh nhiễm trùng thần kinh cấp tính, xuất hiện tản phát không mang tính chất mùa.
Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột loại muối phosphua kẽm và phosphua nhôm
Phosphua kẽm, phosphua nhôm là các muối có gắn gốc phosphua, gặp nước, và acid clohidric của dạ dày, sẽ xảy ra phản ứng hóa học sinh ra khí phosphin
Tăng calci máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Trong số tất cả các nguyên nhân gây tăng canxi máu, cường cận giáp nguyên phát, và ác tính là phổ biến nhất, chiếm hơn 90 phần trăm các trường hợp.
Viêm tuyến giáp không đau hashimoto: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Là bệnh có tính chất tự miễn, mang tính gia đình, còn gọi là viêm tuyến giáp tự miễn, viêm tuyến giáp lympho bào mạn tính.
Cơn đau bụng cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Đau bụng cấp có thể do nhiều loại bệnh khác nhau, từ nhẹ và tự giới hạn đến các bệnh đe dọa đến tính mạng, chẩn đoán sớm và chính xác dẫn đến quản lý chính xác hơn
Rắn hổ mang cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Tất cả các bệnh nhân bị rắn hổ cắn, hoặc nghi ngờ rắn hổ cắn, phải được vào viện, tại khoa cấp cứu có máy thở, và có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu
Hạ đường huyết: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Hạ đường huyết được định nghĩa là đường huyết nhỏ hơn 3 mmol mỗi lít, ở những bệnh nhân nhập viện, nên điều trị đường huyết nhỏ hơn hoặc bằng 4 mmol
Viêm tụy cấp nặng: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Viêm tụy cấp, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng, mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng
Viêm phổi liên quan đến thở máy: chẩn đoán và điều trị tích cực
Viêm phổi liên quan đến thở máy, là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện nặng nhất, và thường gặp nhất trong tất cả các loại nhiễm trùng bệnh viện
Đau cột sống thắt lưng: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Đau cột sống thắt lưng là nguyên nhân làm giảm khả năng lao động ở tuổi dưới 45 và chi phí của bản thân cũng như chi phí xã hội trong điều trị rất tốn kém.
Suy gan cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Suy gan cấp, xuất hiện sau tác động, đặc trưng bởi vàng da, rối loạn đông máu và bệnh não gan tiến triển, ở bệnh nhân trước đó có chức năng gan bình thường
Ngộ độc cấp hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ: điều trị hồi sức tích cực
Thuốc trừ sâu phospho hữu cơ, là một trong hai loại thuốc trừ sâu thuộc nhóm ức chế cholinesterase, đang được sử dụng rộng rãi trong nông nghiệp
Ngừng tuần hoàn: cấp cứu cơ bản
Cấp cứu ngừng tuần hoàn là thiết lập các bước cụ thể để giảm tử vong do tim ngừng đập, phản ứng được phối hợp cẩn thận đối với các trường hợp khẩn cấp, sẽ làm giảm tử vong
Cơn nhược cơ nặng: chẩn đoán và điều trị tích cực
Có thể điều trị nhược cơ hiệu quả, bằng các liệu pháp bao gồm thuốc kháng cholinesterase, liệu pháp điều hòa miễn dịch nhanh, thuốc ức chế miễn dịch và phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức
Dị ứng thuốc: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Dị ứng thuốc, là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho cơ thể người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc, do đã có giai đoạn mẫn cảm.
Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Cần nghĩ đến viêm màng não do nấm Cryptococcus, ở bệnh nhân có viêm kéo dài, chỉ định các xét nghiệm phù hợp, để khẳng định chẩn đoán.
Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Sốc nhiễm khuẩn, là một giai đoạn của quá trình liên tục, bắt đầu từ đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng