Viêm màng não mủ: chẩn đoán và điều trị nội khoa

2020-05-06 01:08 PM

Có nhiều vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ. Tuy nhiên, tần suất mắc của từng chủng vi khuẩn tùy thuộc vào tuổi cũng như một số yếu tố liên quan đến sức đề kháng cơ thể.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Viêm màng não mủ là viêm các khoang dưới nhện do các vi khuẩn sinh mủ. Bệnh diễn biến cấp tính nên được xem như là m ột cấp cứu nội khoa. Chẩn đoán sớm, điều trị tích cực và hợp lí là quan trọng để bệnh nhanh khỏi, ít di chứng và hạ thấp tỉ lệ tử vong. Sử dụng kháng sinh trong viêm màng não mủ là các kháng sinh diệt khuẩn, lựa chọn đầu tiên dựa vào cơ địa bệnh nhân, lâm sàng và các yếu tố dịch tễ học trước khi phân lập được vi khuẩn.

Có nhiều vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ. Tuy nhiên, tần suất mắc của từng chủng vi khuẩn tùy thuộc vào tuổi cũng như một số yếu tố liên quan đến sức đề kháng cơ thể:

Yếu tố tuổi và vi khuẩn phổ biến

0 - 4 tuần: Streptococcus agolactiae, E.coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp, Salmonella spp.

4 - 12 tuần: S. agalactiae, E.coli, L.monocytogenes, H. influenzae, S.pneumoniae, N. Meningitis.

3 tháng đến 18 tuổi: H.influenzae, N.meningitis, s.pneumonlae.

18 -5 0 tuổi: S.pneumoniae, N.meningitis, Streptococcus suis

> 50 tuổi: S.pneumoniae, N.meningitis, L.monocytogenes,TK gram (-) hiếu khí.

Các yếu tố khác và vi khuẩn phổ biến

Tổn thương miễn dịch: S.pneumoniae, N.menlngltls, L.monocytogenes, trực khuẩn gram âm hiẽu khí (bao góm cả Pseudomonas aeruginosa).

Vỡ nền sọ: S.pneumoniae, H.influenzae,liên cáu tan máu nhóm A, B.

Chẩn thương sọ não, sau phẫu thuật thần kinh: Staphylococcus aureus (S.aureus), Staphylococcus epidermidis (S.epidermidis), trực khuẩn gram âm hiếu khí (bao gồm cả p. aeruginosa).

Thông dịch não tủy: S.epidermidis, S.aureus, trực khuẩn gram âm hiếu khí (cả p. aeruginosa).

Hạ bạch cầu: Trực khuẩn Gram âm hiếu khí (bao gổm cả p.aeruglnosa), S.aureus.

Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm, đặc biệt xét nghiệm dịch não tủy.

Lâm sàng

Bệnh diễn biến cấp tính với các triệu chứng sau:

Sốt: thường sốt cao 38°c - 39°c, đôi khi sốt rất cao kèm theo rét run, co giật.

Hội chứng m àng não với 3 triệu chứng thường gặp: đau đầu, buồn nôn và nôn, rối loạn tiêu hoá (táo bón, đôi khi tiêu chảy).

Triệu chứng thự c thể: cổ cứng, Kernig (+).

Toàn thân: có thể có một số biểu hiện khác liên quan đến tác nhân gây bệnh: ban xuất huyết do não mô cầu, viêm phổi do phế cầu, viêm nội tâm mạc do tụ cầu vàng.

Trong trường hợp nặng có thể vật vã, lơ mơ và hôn mê.

Xét nghiệm

Dịch não tủy:

là xét nghiệm vừa để chẩn đoán xác định, vừa chẩn đoán nguyên nhân.

Dịch não tủy thường có màu ám khỏi (sớm) hoặc lờ đục như nước dừa hay nước vo gạo.

Xét nghiệm: tăng tế bào từ 100 đến hàng nghìn tế bào/m m 3 với đa số bạch cầu đa nhân (> 80%) và các tế bào bạch cầu thoái hoá (tế bào mủ). Protein thường tăng trên 1g/ml, đường (glucose) thường giảm hoặc chỉ còn vết.

Soi và cấy dịch não tủy có thể phân lập được tác nhân gây bệnh và làm kháng sinh đồ.

Các xét nghiệm khác:

Công thức máu: bạch cầu tăng cao, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính thường tăng trên 80%.

Cấy máu, cấy dịch ở các ồ nhiễm trùng như mù tai, nhọt ngoài da, phết tử ban.

Chụp phổi, chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và cộng hưởng từ (MRI) sọ não cũng rất cần thiết khi co chỉ định góp phần xác định bệnh lí liên quan tới viêm màng não mủ.

Chẩn đoán nguyên nhân

Có rất nhiều loại vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ, trong đó s.pneumoniae, N.meningitis và H. Influenzae chiếm 80% các trường hợp mắc bệnh.

Phế cầu (S.pneumoniae)

Thường có các ổ nhiễm khuẩn phế cầu kế cận sọ não như viêm tai giữa, viêm tai xương chũm, viêm phổi... hay ở những cơ địa đặc biệt như: nghiện rượu, suy dinh dưỡng, đái tháo đường, bệnh ác tính, bệnh suy giảm miễn dịch, có tổn thương nền sọ và rò rỉ dịch não tùy.

Soi dịch não tùy: cầu khuẩn Gram (+), xếp đôi, có vỏ bọc xung quanh.

Phân lập được vi khuẩn từ máu và dịch não tủy người bệnh.

Não mô cầu (N.meningitis)

Bệnh lây qua đường hô hấp và gây dịch. Trè em và người trẻ là nhóm m ắc bệnh cao nhất.

Viêm màng não do N.meningitis thường đi kèm với nhiễm khuẩn huyết.

Ban xuất huyết hoại tử trên da và có thể có tình trạng sốc.

Soi dịch não tủy: song cầu gram (-).

Phân lập được vi khuẩn từ máu và dịch não tủy người bệnh.

H. Influenzae

Có thể đi kèm với các biểu hiện khác của nhiễm trùng toàn thân như viêm phổi, viêm mủ hầu họng, viêm cơ, nhiễm trùng huyết, viêm tủy xương.

Soi dịch não tủy: cầu trực khuẩn Gram (-).

Phân lập vi khuẩn từ dịch não tùy.

Tụ cầu vàng (S.aureus) và p. aeruginosa

Gây viêm màng não ở những người bệnh sau phẫu thuật thần kinh, chấn thương sọ não, dẫn lưu dịch não tủy, viêm nội tâm mạc.

Streptococcus suis

Thường tiếp xúc lợn ốm, lợn chết hoặc ăn tiết canh, thịt lợn ốm, lợn chết chưa nấu chín.

Biểu hiện lâm sàng: viêm màng não mủ, nhiễm trùng huyết... có thể có xuất huyết dưới da, ban xuất huyết hoại từ lan rộng ở mặt, ngực, tay chân, hoại tử đầu chi.

Nhuộm gram soi trự c tiếp: cầu khuẩn gram dương xếp đôi hoặc xếp chuỗi.

Nuôi cấy, phân lập và làm kháng sinh đồ dịch cơ thể (máu, dịch não tủy...).

Kĩ thuật PCR tìm các yếu tố độc lực đặc hiệu (cps2A, mrp, gapdh, sly, ef...) dương tính.

Chẩn đoán phân biệt

C ác bệnh nhiễm trùng nặng: thương hàn, nhiễm trùng huyết...

Bệnh cảnh lâm sảng của thương hàn hay nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, khó phân biệt khi nhiễm trùng huyết có kèm theo viêm màng não mủ hay ngược lại.

Chẩn đoán dựa vào phân lập được vi khuẩn từ máu.

Viêm màng não do vi khuẩn không gây mủ: lao, giang mai, Leptospira...

Bảng: Kết quả dịch não tủy trong một số xét nghiệm viêm màng não

Kết quả dịch não tủy trong một số xét nghiệm viêm màng não

Viêm màng não do virus.

Viêm màng não do kí sinh trùng: dịch não tùy trong, tăng bạch cầu ưa aicid.

Áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch não...

Bệnh cảnh áp xe não, tắc mạch não: dấu hiệu thần kinh khu trú...

Chụp CT scan, MRI sọ não phát hiện ổ áp xe, tắc mạch não.

Viêm màng não là một cấp cứu nội khoa, cần được điều trị sớm và tích cực. Kháng sinh có vai trò quan trọng trong điều trị viêm màng não mủ. Nếu điều trị muộn dễ để lại các biến chứng và di chứng nặng nề, nhất là đối với trẻ em.

Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh

Càng sớm càng tốt. Sử dụng kháng sinh ngay khi có chẩn đoán.

Hợp lí: dự đoán vi khuẩn để lựa chọn kháng sinh có hiệu quả.

Kháng sinh phải qua được hàng rào máu não.

Kháng sinh diệt khuẩn đạt được nồng độ diệt khuẩn bởi vậy luôn phải dùng đường tĩnh mạch.

Vấn đề lựa chọn kháng sinh ban đầu (khi chưa có kết quả phân lập vi khuẩn) thường phải dựa vào kinh nghiệm, dựa vào lứa tuổi, yếu tố thuận lợi... để dự đoán vi khuẩn và sử dụng kháng sinh phổ rộng.

Khi phân lập được vi khuẩn và có kết quả kháng sinh đồ, chúng ta phải tham khảo kĩ lưỡng trước khi lựa chọn kháng sinh đặc hiệu.

Thời gian điều trị kháng sinh

Thời gian điều trị kháng sinh tùy theo đáp ứng lâm sàng và biến đổi dịch não tùy. Thời gian điều trị trung bình 10-14 ngày. Ngừng kháng sinh khi protein dịch não tùy < 0,5g/l.

Tiêu chuẩn khỏi bệnh: khỏi hoàn toàn khi protein dịch não tủy < 0,4g/l và tế bào dịch não tủy chỉ còn 10 - 20 tế bào/ml.

Điều trị kháng sinh cụ thể

Bảng: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm dựa vào yếu tố tuổi và một số yếu tố khác

0 - 4 tuần: Ampicillin két hơp với cefotaxim hoặc ampỉcillin kết hợp với aminoglycosid.

4 -12 tuần: Ampicillin kết hợp với cephalosporin thế hệ 3 (C3).

3 tháng đến 18 tuổi: C3 hoặc ampicillin phối hợp với chloramphenicol.

1 8 - 50 tuổi: C3 thêm ampicillln nếu nghi ngờ viêm màng não do L.monocytogens

> 50 tuổi: Ampicillin phối hợp với C3.

Tổn thương miễn dịch: Vancomycin phối hợp với ampicillin, ceftazidim.

Vỡ nén sọ: C3.

Chấn thương sọ não, sau phẫu: Vancomycin phõi hợp với cefepim, vancomycin phối hợp với ceftazidim hoặc vancomycin phối hợp với thuật thán kinh meropenem.

Thông dịch não tủy: Vancomycin phói hợp với cefepim, vancomycin phối hợp với ceftazidim hoặc vancomycin phối hợp với meropenem.

Hạ bạch cầu: Vancomycin phối hợp với ceftazidim hoặc cefepim.

(Cephalosporin thế hệ 3 (C3): Cefotaxim hoặc cettriaxon)

Bảng. Điều trị kháng sinh đặc hiệu

Điều trị kháng sinh đặc hiệu

(Cephalosporin thế hệ 3: Cefotaxim hoặc cefthaxon; fluoroquinolon: gatifloxacin, moxifloxacin)

Bảng. Liều kháng sinh khi chức năng han thận bình thường

Liều kháng sinh khi chức năng han thận bình thường

Điều trị hỗ trợ

Bồi phụ nước điện giải và thăng bằng kiềm toan tùy theo tình trạng người bệnh.

Chống co giật bằng diazepam : 0,3m g/kg/lần có thể tiêm nhắc lại nếu cần.

Corticoid: những trường hợp nặng có thể dùng dexam ethason làm giảm nhanh các triệu chứng cơ năng và thực thể.

Liều sừ dụng: 0,4m g/kg/24 giờ chia 4 lần và chỉ dùng trong 4 - 5 ngày.

Đặt ống thông dạ dày để đảm bảo dinh dưỡng nếu bệnh nhân hôn mê.

Theo dõi các biến chứng do viêm màng não gây ra: dày dính màng não, áp xe não, tràn mủ màng cứng, giãn não thất... để sớm giải quyết.

Theo dõi và xử trí suy hô hấp, nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm khuẩn: thở oxy, thông khí nhân tạo...

Vệ sinh chống loét.

Tiêu chuẩn khỏi bệnh

Ngừng kháng sinh khi protein dịch não tủy < 0,5g/l.

Khỏi hoàn toàn: protein dịch não tủy < 0,4g/l và tế bào chỉ còn 10 - 20 tế bào/ml.

Bài viết cùng chuyên mục

Biến chứng mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tổn thương động mạch vành tim, ở bệnh nhân đái tháo đường, có thể gặp ở người trẻ tuổi và có thể có những biểu hiện lâm sàng không điển hình

Xuất huyết tiêu hóa trên: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Chảy máu đường tiêu hóa trên là một trường hợp khẩn cấp phổ biến, với một loạt các triệu chứng thực quản dạ dày tá tràng như nôn máu, phân đen, ít bị thiếu máu

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, trong đó màng phế nang mao mạch bị tổn thương cấp tính, dẫn đến tình trạng suy hô hấp nặng, không đáp ứng với thở oxy liều cao

Thoái hoá cột sống: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Do cột sống phải chịu đựng nhiều các tải trọng xảy ra liên tục, dẫn tới các biến đổi hình thái gồm các biến đổi thoái hoá ở các đĩa đệm, thân đốt sống và ở các mỏm gai sau và tình trạng hư hại phần sụn.

Ngộ độc cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức

Ngay khi tiếp xúc với bệnh nhân, trong vòng vài ba phút đầu tiên, xác định và thực hiện ngay các biện pháp cần tiến hành nhằm bảo đảm tính mạng, và ổn định trạng thái bệnh nhân.

Đái tháo nhạt: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh thường khởi phát ở tuổi thanh niên, nam gặp nhiều hơn nữ, nguyên nhân của bệnh đái tháo nhạt rất phức tạp.

Viêm cột sống dính khớp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Một số yếu tố rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của viêm cột sống dính khớp, bệnh có các biểu hiện lâm sàng đa dạng, liên quan đến một số cấu trúc khác nhau.

Viêm quanh khớp vai: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Chẩn đoán viêm quanh khớp vai chủ yếu dựa vào lâm sàng ấn đau chói tại chỗ các vị trí tương ứng của gân như đầu dài gân nhị đầu, điểm bám gân trên gai, gân dưới gai, kết hợp cận lâm sàng mà chủ yếu là siêu âm phần mềm quanh khớp vai.

Bệnh sốt mò: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Sốt mò là một bệnh truyền nhiễm, lây truyền qua vết đốt của ấu trùng mò, khởi phát cấp tính, biểu hiện đa dạng, sốt, vết loét ngoài da, phát ban, sưng hạch, tổn thương nhiều cơ quan và phủ tạng.

Dị ứng thuốc: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Dị ứng thuốc, là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho cơ thể người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc, do đã có giai đoạn mẫn cảm.

Ngộ độc cấp ethanol (rượu): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Con đường chính của quá trình chuyển hóa ethanol xảy ra ở gan thông qua alcohol dehydrogenase, các mô khác đóng góp

Tắc động mạch phổi cấp: do bệnh lí huyết khối tắc mạch

Mục tiêu điều trị tắc động mạch phổi cấp, là giảm nhanh sự tắc nghẽn động mạch phổi, bằng cách làm tan huyết khối, phẫu thuật thuyên tắc hoặc phá vỡ cơ học bằng ống thông

Ngộ độc cấp acetaminophen (paracetamol): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Khi uống quá liều acetaminophen, chất chuyển hóa độc là NAPQI tăng lên, vượt quá khả năng trung hòa của glutathion gây độc với gan, thận

Khó thở cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Khó thở là một triệu chứng phổ biến, gây ra do mắc bệnh phổi, thiếu máu cơ tim hoặc rối loạn chức năng, thiếu máu, rối loạn thần kinh cơ, béo phì

Viêm tuyến giáp bán cấp có đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Cần chẩn đoán phân biệt, tình trạng nhiễm độc giáp trong viêm tuyến giáp bán cấp với bệnh Basedow, tuyến giáp to có tiếng thổi, ấn không đau.

Tăng calci máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Trong số tất cả các nguyên nhân gây tăng canxi máu, cường cận giáp nguyên phát, và ác tính là phổ biến nhất, chiếm hơn 90 phần trăm các trường hợp.

Cường cận giáp tiên phát: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Yếu, mệt, khát nước, tiểu nhiều, chán ăn, sụt cân, táo bón, buồn nôn, nôn, đau bụng do viêm tụy cấp, nhược cơ.

Biến chứng mắt do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đa số bệnh nhân có biến chứng võng mạc, không có triệu chứng, phát hiện sớm, và điều trị kịp thời sẽ giúp phòng ngừa và trì hoãn sự tiến triển của biến chứng này

Tăng kali máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Mức độ khẩn cấp của điều trị tăng kali máu thay đổi, theo sự hiện diện hoặc vắng mặt của các triệu chứng, và dấu hiệu liên quan đến tăng kali máu.

Bệnh do nấm Penicillium marneffei: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh do nấm Penidllium, có biểu hiện lâm sàng đa dạng, với các tổn thương trên da, sốt kéo dài, hạch to, gan lách to, thiếu máu.

Viêm khớp dạng thấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng viêm các khớp nhỏ nhở có tính chất đối xứng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và thường có mặt của yếu tố dạng thấp, đôi khi có tổn thương nội tạng.

Mày đay: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Mày đay là một dạng tổn thương cơ bản ngoài da, đặc trưng bời sự xuất hiện nhanh của các sẩn phù, ngứa nhiều.

Ngộ độc barbituric: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Barbituric ức chế hệ thần kinh trung ương, tác động iên receptor barbiturat ở não, làm tăng GABA, gây tụt huyết áp do ức chế trực tiếp cơ tim, giảm trương lực hệ giao cảm

Nhiễm khuẩn huyết: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tất cả các vi khuẩn có độc tính mạnh, hay yếu đều có thể gây nhiễm trùng huyết, trên cơ địa suy giảm sức đề kháng, hay suy giảm miễn dịch.

Bệnh thủy đậu: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Virus thủy đậu tăng cường sự lây nhiễm, bằng cách ức chế hệ thống miễn dịch vật chủ, chẳng hạn như giảm biểu hiện phức hợp tương hợp mô học chính.