Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

2/11/2020 11:40:13 PM
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, trong đó màng phế nang mao mạch bị tổn thương cấp tính, dẫn đến tình trạng suy hô hấp nặng, không đáp ứng với thở oxy liều cao

Hội chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS) là một dạng viêm cấp tính, lan tỏa, gây tổn thương phổi có liên quan đến nhiều nguyên nhân khác nhau. Nhận biết và điều trị kịp thời hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển là rất quan trọng để giảm tỷ lệ tử vong cao.

Bệnh nhân mắc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển có các đặc điểm của hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển cũng như các đặc điểm của yếu tố khởi phát. Tuy nhiên, các biểu hiện không đặc hiệu đến mức chẩn đoán thường bị bỏ qua cho đến khi bệnh tiến triển.

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân có triệu chứng khó thở tiến triển, nhu cầu oxy ngày càng tăng và thâm nhiễm phế nang trên hình ảnh ngực trong vòng 6 đến 72 giờ sau khi xảy ra.

Bệnh nhân thường có biểu hiện khó thở và giảm độ bão hòa oxy động mạch sau 6 đến 72 giờ (hoặc tối đa một tuần) sau yếu tố khởi phát. Khi khám, bệnh nhân có thể bị nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh và rals nổ lan tỏa. Khi nghiêm trọng, rối loạn ý thức cấp tính, suy hô hấp, tím tái và vã mồ hôi có thể xẩy ra. Ho, đau ngực, thở khò khè, ho ra máu và sốt là không nhất quán và chủ yếu được định hướng bởi nguyên nhân cơ bản.

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) được Ashbaugh và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 1967, là một hội chứng bệnh lý, trong đó màng phế nang mao mạch của phổi bị tổn thương cấp tính do nhiều nguyên nhân khác nhau dẫn đến tình trạng suy hô hấp nặng không đáp ứng với thở oxy liều cao.

Chẩn đoán xác định hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

(Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS theo hội nghị Mỹ - Âu về ARDS năm 1994)

Triệu chứng lâm sàng

Khởi phát cấp tính, thường trong khoảng 4-48 giờ.

Bệnh nhân thở nhanh, tím môi đầu chi, co kéo cơ hô hấp, không đáp ứng với dùng oxy liều cao.

Nghe phổi có thể thấy ran ẩm, ran nổ.

Không có các dấu hiệu của suy tim trái: không ứ trệ tuần hoàn, không khó thở cơn (mà là khó thở liên tục), áp lực tĩnh mạch trung tâm < 15cm nước, áp lực mao mạch phổi bít < 18mmHg.

Triệu chứng cận lâm sàng

Phim Xquang ngực: dạng thâm nhiễm lan tỏa cả hai bên phế trường.

Khí máu động mạch: PaO2 giảm nặng thường dưới 60mmHg, tỉ lệ PaO2/FiO2< 200.

Chẩn đoán phân biệt hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Phù phổi cấp huyết động: do suy tim trái cấp hoặc quá tải dịch cấp. Tổn thương trên phim Xquang dạng cánh bướm tiến triển nhanh và thoái lui nhanh.

Xuất huyết phế nang lan tỏa: suy hô hấp cấp có kèm theo mất máu nhanh. Bệnh nhân ho ra đờm lẫn máu hoặc soi hút phế quản có máu.

Chẩn đoán nguyên nhân hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Nguyên nhân tại phổi

Viêm phổi nặng: là nguyên nhân thường gặp nhất, viêm phổi do vi khuẩn (ví dụ như: phế cầu, liên cầu, Haemophilus Influenzae...) hoặc viêm phổi do virus (ví dụ: cúm A H5N1, SARS...).

Ngạt nước: tổn thương màng sufartan.

Trào ngược dịch dạ dày: thường gặp ở bệnh nhân hôn mê hoặc say rượu. Dịch dạ dày gây ra tổn thương phổi trên diện rộng kèm xẹp phổi.

Tiêm, hít heroin hay sử dụng các loại thuốc ma túy khác (cocain, amphetamin...).

Chấn thương lồng ngực nặng gây đụng giập phổi.

Nguyên nhân ngoài phổi

Nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn.

Truyền máu số lượng lớn (> 15 đơn vị).

Viêm tụy cấp nặng.

Điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Thở máy

Các mục tiêu cần đạt:

Oxy hoá máu: khí máu động mạch có PaO2: 55 - 80mmHg hoặc đo SpO2 đầu ngón tay là 88 - 95%.

Áp lực cao nguyên (Pplateau) ≤ 30cm nước.

pH máu động mạch: 7,25 - 7,45.

Nếu đặt phương thức thở là PCV:

Đặt PC và PEEP sao cho tổng áp lực thở vào dưới 30cm nước.

Điều chỉnh PC và PEEP sao cho đạt được các mục đích nêu trên.

Nếu đặt VCV:

Tính cân nặng lí tưởng:

Nam = 50 + 0,91 X (chiều cao cm - 152,4).

Nữ = 45 + 0,91 X (chiều cao cm - 152,4).

Đặt Vt lúc đầu 8 - 10ml/kg cân nặng, sau đó điều chỉnh dựa theo Pplateau. Nếu Pplateau > 30cm nước, giảm dần Vt mỗi lần 1 ml/kg sao cho Pplateau < 30cm nước, lưu ý không giảm Vt < 5ml/kg.

Đặt FiO2 và PEEP theo bảng sau sao cho đạt mục tiêu oxy hóa máu:

FiO2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

PEEP

5

5-8

8-10

10

10-14

14

14-18

18-23

Cài đặt tần số thở 14 - 35 lần/phút sao cho đảm bảo được thông khí phút (6 - 8 lít/phút).

Lưu ý: cần làm khí máu động mạch sau khi cài đặt các thông số máy thở một giờ để tiếp tục điều chỉnh. Tránh làm khí máu động mạch ngay sau khi hút đờm vì kết quả dễ bị sai lệch. Nếu các thông số máy thở được giữ nguyên cũng phải làm khí máu mỗi 8 giờ. Dưới đây là một vài hướng dẫn điều chỉnh dựa vào khí máu động mạch:

+ Nếu pH = 7,15 - 7,25: tăng tần số thở sao cho đạt mục tiêu pH. Tần số thở lớn nhất có thể là 35 chu kì/phút.

+ Nếu pH <7,15: tăng ngay tần số thở lên 35 chu kì/phút, xem xét dùng dung dịch bicarbonat truyền tĩnh mạch. Trong khi đó có thể tăng dần Vt mỗi lần thêm 1ml/kg cho đến khi pH > 7,15 (vẫn phải đảmbảo mức Pplateau cho phép).

+ Chấp nhận tăng C02 máu miễn là vẫn đảm bảo được mục tiêu oxy hóa máu và áp lực cao nguyên dưới 30cm nước nước. Trong trường hợp các điều chỉnh thở máy theo nhiều cách khác nhau mà vẫn không đảm bảo được mục tiêu oxy hóa đặt ra, nếu điều kiện kĩ thuật cho phép, nên tiến hành tim phổi nhân tạo (ECMO), khi đó việc thở máy chỉ là để tránh xẹp phổi (xem thêm quy trình kĩ thuật ECMO).

An thần - giãn cơ

Dùng an thần hoặc dùng phối hợp thuốc an thần và giãn cơ sao cho bệnh nhân thở theo máy hoàn toàn (điểm Ramsay đạt 4 - 5). Tuy nhiên, an thần giãn cơ cần giảm liều và dừng đúng lúc khi bệnh tiến triền tốt lên để cai thở máy kịp thời và bỏ máy sớm nhất có thể.

Đảm bảo huyết động và cân bằng dịch vào ra

Cân bệnh nhân hàng ngày, đánh giá cân bằng dịch vào ra, đảm bảo cân bằng âm hoặc bằng không.

Nếu bệnh nhân tăng cân, cân bằng dịch dương, dùng furosemid tiêm tĩnh mạch với liều thích hợp để điều chỉnh kịp thời để bệnh nhân trở về cân nặng ban đầu và duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 6 đến 8cm nước. Áp lực mao mạch phổi bít 8 - lOmmHg (nếu đặt catheter Swan Ganz).

Các biện pháp điều trị khác

Kiểm soát glucose máu: nếu đường máu > 10,0mmol/l, làm xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường 3 giờ một lần và dùng insulin để đạt được mức đường máu 6 - 10mmol/l.

Liệu pháp kháng sinh chống nhiễm khuẩn: dùng ngay kháng sinh phương pháp xuống thang, sau đó điều chỉnh theo kháng sinh đồ (nếu có).

Trong trường hợp viêm phổi do virus cúm A (ví dụ: H5N1): xem thêm phác đồ điều trị viêm phổi do cúm A.

Dự phòng tắc mạch: dùng heparin liều dự phòng.

Dự phòng loét đường tiêu hoá: sử dụng một thuốc ức chế bơm proton (ví dụ Omeprazol).

Biện pháp huy động phế nang: tham khảo quy trình kĩ thuật huy động phế nang.

Đảm bảo đủ hemoglobin (> 8g/l).

Phòng bệnh

Tích cực điều trị viêm phổi đề phòng tiến triển nặng thành ARDS.

Cho bệnh nhân nằm đầu cao, đặc biệt ở những bệnh nhân có rối loạn ý thức.