- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh nội khoa: hướng dẫn điều trị
- Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Hội chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS) là một dạng viêm cấp tính, lan tỏa, gây tổn thương phổi có liên quan đến nhiều nguyên nhân khác nhau. Nhận biết và điều trị kịp thời hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển là rất quan trọng để giảm tỷ lệ tử vong cao.
Bệnh nhân mắc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển có các đặc điểm của hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển cũng như các đặc điểm của yếu tố khởi phát. Tuy nhiên, các biểu hiện không đặc hiệu đến mức chẩn đoán thường bị bỏ qua cho đến khi bệnh tiến triển.
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân có triệu chứng khó thở tiến triển, nhu cầu oxy ngày càng tăng và thâm nhiễm phế nang trên hình ảnh ngực trong vòng 6 đến 72 giờ sau khi xảy ra.
Bệnh nhân thường có biểu hiện khó thở và giảm độ bão hòa oxy động mạch sau 6 đến 72 giờ (hoặc tối đa một tuần) sau yếu tố khởi phát. Khi khám, bệnh nhân có thể bị nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh và rals nổ lan tỏa. Khi nghiêm trọng, rối loạn ý thức cấp tính, suy hô hấp, tím tái và vã mồ hôi có thể xẩy ra. Ho, đau ngực, thở khò khè, ho ra máu và sốt là không nhất quán và chủ yếu được định hướng bởi nguyên nhân cơ bản.
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) được Ashbaugh và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 1967, là một hội chứng bệnh lý, trong đó màng phế nang mao mạch của phổi bị tổn thương cấp tính do nhiều nguyên nhân khác nhau dẫn đến tình trạng suy hô hấp nặng không đáp ứng với thở oxy liều cao.
Chẩn đoán xác định hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
(Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS theo hội nghị Mỹ - Âu về ARDS năm 1994)
Triệu chứng lâm sàng
Khởi phát cấp tính, thường trong khoảng 4-48 giờ.
Bệnh nhân thở nhanh, tím môi đầu chi, co kéo cơ hô hấp, không đáp ứng với dùng oxy liều cao.
Nghe phổi có thể thấy ran ẩm, ran nổ.
Không có các dấu hiệu của suy tim trái: không ứ trệ tuần hoàn, không khó thở cơn (mà là khó thở liên tục), áp lực tĩnh mạch trung tâm < 15cm nước, áp lực mao mạch phổi bít < 18mmHg.
Triệu chứng cận lâm sàng
Phim Xquang ngực: dạng thâm nhiễm lan tỏa cả hai bên phế trường.
Khí máu động mạch: PaO2 giảm nặng thường dưới 60mmHg, tỉ lệ PaO2/FiO2< 200.
Chẩn đoán phân biệt hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
Phù phổi cấp huyết động: do suy tim trái cấp hoặc quá tải dịch cấp. Tổn thương trên phim Xquang dạng cánh bướm tiến triển nhanh và thoái lui nhanh.
Xuất huyết phế nang lan tỏa: suy hô hấp cấp có kèm theo mất máu nhanh. Bệnh nhân ho ra đờm lẫn máu hoặc soi hút phế quản có máu.
Chẩn đoán nguyên nhân hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
Nguyên nhân tại phổi
Viêm phổi nặng: là nguyên nhân thường gặp nhất, viêm phổi do vi khuẩn (ví dụ như: phế cầu, liên cầu, Haemophilus Influenzae...) hoặc viêm phổi do virus (ví dụ: cúm A H5N1, SARS...).
Ngạt nước: tổn thương màng sufartan.
Trào ngược dịch dạ dày: thường gặp ở bệnh nhân hôn mê hoặc say rượu. Dịch dạ dày gây ra tổn thương phổi trên diện rộng kèm xẹp phổi.
Tiêm, hít heroin hay sử dụng các loại thuốc ma túy khác (cocain, amphetamin...).
Chấn thương lồng ngực nặng gây đụng giập phổi.
Nguyên nhân ngoài phổi
Nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn.
Truyền máu số lượng lớn (> 15 đơn vị).
Viêm tụy cấp nặng.
Điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
Thở máy
Các mục tiêu cần đạt:
Oxy hoá máu: khí máu động mạch có PaO2: 55 - 80mmHg hoặc đo SpO2 đầu ngón tay là 88 - 95%.
Áp lực cao nguyên (Pplateau) ≤ 30cm nước.
pH máu động mạch: 7,25 - 7,45.
Nếu đặt phương thức thở là PCV:
Đặt PC và PEEP sao cho tổng áp lực thở vào dưới 30cm nước.
Điều chỉnh PC và PEEP sao cho đạt được các mục đích nêu trên.
Nếu đặt VCV:
Tính cân nặng lí tưởng:
Nam = 50 + 0,91 X (chiều cao cm - 152,4).
Nữ = 45 + 0,91 X (chiều cao cm - 152,4).
Đặt Vt lúc đầu 8 - 10ml/kg cân nặng, sau đó điều chỉnh dựa theo Pplateau. Nếu Pplateau > 30cm nước, giảm dần Vt mỗi lần 1 ml/kg sao cho Pplateau < 30cm nước, lưu ý không giảm Vt < 5ml/kg.
Đặt FiO2 và PEEP theo bảng sau sao cho đạt mục tiêu oxy hóa máu:
FiO2 |
0.3 |
0.4 |
0.5 |
0.6 |
0.7 |
0.8 |
0.9 |
1 |
PEEP |
5 |
5-8 |
8-10 |
10 |
10-14 |
14 |
14-18 |
18-23 |
Cài đặt tần số thở 14 - 35 lần/phút sao cho đảm bảo được thông khí phút (6 - 8 lít/phút).
Lưu ý: cần làm khí máu động mạch sau khi cài đặt các thông số máy thở một giờ để tiếp tục điều chỉnh. Tránh làm khí máu động mạch ngay sau khi hút đờm vì kết quả dễ bị sai lệch. Nếu các thông số máy thở được giữ nguyên cũng phải làm khí máu mỗi 8 giờ. Dưới đây là một vài hướng dẫn điều chỉnh dựa vào khí máu động mạch:
+ Nếu pH = 7,15 - 7,25: tăng tần số thở sao cho đạt mục tiêu pH. Tần số thở lớn nhất có thể là 35 chu kì/phút.
+ Nếu pH <7,15: tăng ngay tần số thở lên 35 chu kì/phút, xem xét dùng dung dịch bicarbonat truyền tĩnh mạch. Trong khi đó có thể tăng dần Vt mỗi lần thêm 1ml/kg cho đến khi pH > 7,15 (vẫn phải đảmbảo mức Pplateau cho phép).
+ Chấp nhận tăng C02 máu miễn là vẫn đảm bảo được mục tiêu oxy hóa máu và áp lực cao nguyên dưới 30cm nước nước. Trong trường hợp các điều chỉnh thở máy theo nhiều cách khác nhau mà vẫn không đảm bảo được mục tiêu oxy hóa đặt ra, nếu điều kiện kĩ thuật cho phép, nên tiến hành tim phổi nhân tạo (ECMO), khi đó việc thở máy chỉ là để tránh xẹp phổi (xem thêm quy trình kĩ thuật ECMO).
An thần - giãn cơ
Dùng an thần hoặc dùng phối hợp thuốc an thần và giãn cơ sao cho bệnh nhân thở theo máy hoàn toàn (điểm Ramsay đạt 4 - 5). Tuy nhiên, an thần giãn cơ cần giảm liều và dừng đúng lúc khi bệnh tiến triền tốt lên để cai thở máy kịp thời và bỏ máy sớm nhất có thể.
Đảm bảo huyết động và cân bằng dịch vào ra
Cân bệnh nhân hàng ngày, đánh giá cân bằng dịch vào ra, đảm bảo cân bằng âm hoặc bằng không.
Nếu bệnh nhân tăng cân, cân bằng dịch dương, dùng furosemid tiêm tĩnh mạch với liều thích hợp để điều chỉnh kịp thời để bệnh nhân trở về cân nặng ban đầu và duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 6 đến 8cm nước. Áp lực mao mạch phổi bít 8 - lOmmHg (nếu đặt catheter Swan Ganz).
Các biện pháp điều trị khác
Kiểm soát glucose máu: nếu đường máu > 10,0mmol/l, làm xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường 3 giờ một lần và dùng insulin để đạt được mức đường máu 6 - 10mmol/l.
Liệu pháp kháng sinh chống nhiễm khuẩn: dùng ngay kháng sinh phương pháp xuống thang, sau đó điều chỉnh theo kháng sinh đồ (nếu có).
Trong trường hợp viêm phổi do virus cúm A (ví dụ: H5N1): xem thêm phác đồ điều trị viêm phổi do cúm A.
Dự phòng tắc mạch: dùng heparin liều dự phòng.
Dự phòng loét đường tiêu hoá: sử dụng một thuốc ức chế bơm proton (ví dụ Omeprazol).
Biện pháp huy động phế nang: tham khảo quy trình kĩ thuật huy động phế nang.
Đảm bảo đủ hemoglobin (> 8g/l).
Phòng bệnh
Tích cực điều trị viêm phổi đề phòng tiến triển nặng thành ARDS.
Cho bệnh nhân nằm đầu cao, đặc biệt ở những bệnh nhân có rối loạn ý thức.
Bài viết cùng chuyên mục
Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Cần nghĩ đến viêm màng não do nấm Cryptococcus, ở bệnh nhân có viêm kéo dài, chỉ định các xét nghiệm phù hợp, để khẳng định chẩn đoán.
Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Các nguyên nhân, gây viêm màng não tăng bạch cầu ái toan, thường do các ấu trùng của các loài giun sán gây nên.
Viêm da dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị
Biểu hiện tổn thương da, trên một bệnh nhân có cơ địa dị ứng, đặc trưng bời những dấu hiệu lâm sàng, của hiện tượng quá mẫn tức thì.
Rắn cạp nia cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Nọc độc của rắn cạp nia bao gồm các protein, enzym tác động cả ở tiền và hậu xynap gây liệt cơ, peptid lợi niệu natri có tác dụng ức chế hấp thu natri tại ống thận
Đái tháo nhạt: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh thường khởi phát ở tuổi thanh niên, nam gặp nhiều hơn nữ, nguyên nhân của bệnh đái tháo nhạt rất phức tạp.
Basedow: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Basedow là nguyên nhân gây cường giáp hay gặp nhất, là một bệnh tự miễn, có tính chất gia đình, bệnh thường gặp ở phụ nữ, tuồi 20 đến 50.
Biến chứng mạch máu lớn do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Biến chứng mạch lớn, cần có nguyên tắc điều trị chung như điều trị các yếu tố nguy cơ gồm, kháng insulin, tăng đường huyết, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì.
Hạ natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Hạ natri máu, là một rối loạn nướ điện giải, nồng độ natri trong máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới thừa nước trong tế bào
Suy tuyến yên: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Suy tuyến yên, có thể không có triệu chứng, hoặc xuất hiện liên quan đến thiếu hụt hormon, hoặc tổn thương hàng loạt.
Bệnh sốt mò: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Sốt mò là một bệnh truyền nhiễm, lây truyền qua vết đốt của ấu trùng mò, khởi phát cấp tính, biểu hiện đa dạng, sốt, vết loét ngoài da, phát ban, sưng hạch, tổn thương nhiều cơ quan và phủ tạng.
Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Sốc nhiễm khuẩn, là một giai đoạn của quá trình liên tục, bắt đầu từ đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng
Ngộ độc cấp opioid (ma túy): chẩn đoán và điều trị hồi sức cấp cứu
Các hợp chất opioid, gồm các hợp chất có tự nhiên trong nhựa cây thuốc phiện, các dẫn chất, là các opiat, và các chất tổng hợp
Đau cột sống thắt lưng: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Đau cột sống thắt lưng là nguyên nhân làm giảm khả năng lao động ở tuổi dưới 45 và chi phí của bản thân cũng như chi phí xã hội trong điều trị rất tốn kém.
Loãng xương: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Chẩn đoán sớm và định lượng mất xương và nguy cơ gãy xương rất quan trọng vì sự sẵn có của các liệu pháp có thể làm chậm hoặc thậm chí đảo ngược tiến trình của bệnh loãng xương.
Bướu nhân tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Nhân giáp là tổn thương dạng khối, khu trú nằm trong tuyến giáp, được phát hiện nhờ cảm nhận của chính bản thân bệnh nhân, hay bác sĩ thăm khám lâm sàng.
Đau thần kinh tọa: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Nguyên nhân thường gặp nhất là do thoát vị đĩa đệm. Điều trị nội khoa là chính. Tuy nhiên, nếu đau kéo dài ảnh hường nhiều đến khả năng vận động, cần xem xét phương pháp phẫu thuật.
Hội chứng Guillain Barré: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Hội chứng Guillain Barré, cơ thể sinh ra kháng thể chống lại nhiễm trùng, đồng thời cũng tấn công và làm tổn thương myelin, sợi trục của rễ, dây thần kinh ngoại biên
Thoái hoá cột sống: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Do cột sống phải chịu đựng nhiều các tải trọng xảy ra liên tục, dẫn tới các biến đổi hình thái gồm các biến đổi thoái hoá ở các đĩa đệm, thân đốt sống và ở các mỏm gai sau và tình trạng hư hại phần sụn.
U tủy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa
U tủy thượng thận, là loại khối u của tủy thượng thận tiết ra các cathecholamin, gồm adrenalin, và hoặc noradrenalin, hiếm gặp hơn là tiết dopamin.
Ngộ độc cấp acetaminophen (paracetamol): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Khi uống quá liều acetaminophen, chất chuyển hóa độc là NAPQI tăng lên, vượt quá khả năng trung hòa của glutathion gây độc với gan, thận
Viêm quanh khớp vai: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Chẩn đoán viêm quanh khớp vai chủ yếu dựa vào lâm sàng ấn đau chói tại chỗ các vị trí tương ứng của gân như đầu dài gân nhị đầu, điểm bám gân trên gai, gân dưới gai, kết hợp cận lâm sàng mà chủ yếu là siêu âm phần mềm quanh khớp vai.
Nhiễm khuẩn huyết: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Tất cả các vi khuẩn có độc tính mạnh, hay yếu đều có thể gây nhiễm trùng huyết, trên cơ địa suy giảm sức đề kháng, hay suy giảm miễn dịch.
Khó thở cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Khó thở là một triệu chứng phổ biến, gây ra do mắc bệnh phổi, thiếu máu cơ tim hoặc rối loạn chức năng, thiếu máu, rối loạn thần kinh cơ, béo phì
Biến chứng thận do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Biến chứng thận, do đái tháo đường chiếm gần 50 phần trăm các trường hợp suy thận giai đoạn cuối, và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
Viêm khớp thiếu niên tự phát: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Tùy theo mỗi thể bệnh mà có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau, ở tất cả các thể, trong đợt tiến triển thường có tình trạng viêm khớp về lâm sàng và xét nghiệm.