Hội chứng Cushing: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Hội chứng Cushing gây nên bời tăng tiết cortisol nguyên phát hoặc thứ phát sau tăng tiết ACTH. Biểu hiện của bệnh là do các mô của cơ thể tiếp xúc lâu ngày với nồng độ cao cortisol.

Nguyên nhân

Hội chứng Cushing do thuốc: thường gặp nhất.

Hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH: bệnh Cushing (chiếm 80%), u tiết ACTH lạc chỗ (chiếm 15 -20%, thường gặp u carcinoid ở phế quản, tuyến ức, ruột, tụy, buồng trứng...).

Hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH: do adenoma tuyến thượng thận, carcinoma tuyến thượng thận, tăng sản tuyến thượng thận...

Chẩn đoán xác định

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và các test đặc hiệu.

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh hay gặp nhất ở phụ nữ từ 20 - 45 tuổi.

Tăng cân là triệu chứng đầu tiên, mặt tròn như mặt trăng, da ừng đỏ, gáy có bướu mỡ. Rối loạn phân bố mỡ: mỡ tập trung chủ yểu ở mặt, cổ, trên xương đòn, thận bụng (béo trung tâm), ít ở các chi.

Thay đổi về da: các vết rạn da đỏ tím ở ngực, đùi, bụng. Trứng cá và tăng tiết bã nhờn ở mặt, lưng.

Rậm lông cũng hay gặp (gặp ở 80% bệnh nhân nữ). Hiểm găp hơn: biểu hiện nam hóa (do carcinoma tuyến thượng thận).

Các rối loạn chuyển hóa:

Tăng huyết áp: thường tăng cả huyết áp tâm thu và tâm trương.

Đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose.

Biểu hiện cơ xương khớp: loãng xương, biểu hiện đau ở khung chậu, đau rễ thần kinh, gãy xương tự nhiên, xẹp đốt sống. Teo cơ, giảm cơ lực với dấu hiệu ghế đẩu.

Rối loạn sinh dục: mất kinh, liệt dương...

Rối loạn tâm thần, trầm cảm.

Các test xác định có tình trạng cường cortisol

Cortisol tự do niệu/24 giờ: test chính để chẩn đoán hội chứng Cushlng không phụ thuộc ACTH nội sinh. Bình thường: cortisol niệu < 250nmol/24 giờ. Giới hạn chẩn đoán: cortisol niệu > 830nmol/24 giờ.

Cortisol máu và nhịp ngày đêm. Cortisol máu tăng và rối loạn nhịp tiết cortisol.

Test ức chế dexamethason qua đêm với liều 1mg.

+ Cách tiến hành: cho bệnh nhân uống 1mg dexamethason lúc 23 giờ, 8 giờ sáng hôm sau đo nồng độ cortisol trong máu.

+ Ngưỡng chẩn đoán: cortisol huyết tương giảm > 50nmol/l.

+ Nếu cortisol máu giảm dưới 50nmo/l vào 8 giờ sáng hôm sau được coi là bình thường.

Test ức chế dexamethason liều thấp: thực hiện khi các test trên chưa đủ rõ để chẩn đoán xác định.

+ Cách tiến hành: ngày đầu tiên đo một mẫu cortisol 8 giờ sáng, ngày thứ 2 và thứ 3 cho bệnh nhân uống dexamethason 0,5mg mỗi 6 giờ. 8 giờ sáng ngày thứ 4 đo cortisol máu.

+ Đáp ứng bình thường cho kết quả nồng độ cortisol máu < 140nmo/l cho phép loại trừ hội chứng Cushing. Đáp ứng bất thường rất gợi ý chẩn đoán hội chứng Cushing nhưng chưa cho biết nguyên nhân. Có 10 -15% dương tính giả.

Chẩn đoán nguyên nhân

Định lượng ACTH

Trong trường họp hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH (u tuyến yên hoặc u tiết ACTH lạc chỗ): nồng độ ACTH tăng cao > 10μg/ml.

Hội chứng Cushing không phụ thuộc corticoid (u tuyến thượng thận, tăng sản vỏ thượng thận); nồng độ ACTH sẽ thấp < 5μg/ml.

Dựa vào các test đặc hiệu: test ức chế dexamethason liều cao.

Là test có giá trị nhất để phân biệt hội chứng Cushing do u tiết ACTH lạc chỗ với bệnh Cushing do u tuyến yên.

Cách tiến hành: giống nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều thấp chỉ khác ở liều dexamethason uống 2mg mỗi 6 giờ trong 48 giờ.

Kết quả nếu nồng độ cortisol máu giảm hơn 50% so với nồng độ trước khi uống dexamethason, nghĩ đến bệnh Cushing. Nếu cortisol máu không giảm nghĩ đến u tuyến thượng thận hoặc hội chứng tiết ACTH lạc chỗ.

Chẩn đoán hình ảnh

Khi nghi hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH: cần chụp MRI tuyến yên: có thể phát hiện adenoma tuyến yên.

Khi nghi hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH: cần chụp cắt lớp vi tính hoặc MRI tuyến thượng thận: có thể phát hiện u hoặc phì đại tuyến thượng thận.

Trong trường hợp nghi nghờ u tiếtACTH lạc chỗ: chụp CT scan, MRI, xạ hình phổi, ổ bụng... tim nguyên nhân.

Điều trị

Bệnh Cushing do u tuyến yên

Điều trị ngoại khoa:

Phẫu thuật chọn lọc qua xương bướm: là lựa chọn hàng đầu cho điều trị bệnh Cushing, thường thực hiện sau khi định lượng ACTH lấy mẫu ở xoang đá. Phẫu thuật có thể điều trị bệnh mả không làm tổn thương chức năng tuyến yên.

Tai biến: đái tháo nhạt, suy tuyến yên, suy thượng thận thứ phát.

Xạ trị tuyến yên: là lựa chọn thứ hai để điều trị bệnh Cushing (khi thất bại với điều trị phẫu thuật tuyến yên qua xương bướm).

Hay dùng dao gamma.

Biến chứng: suy tuyến yên.

Hội chứng Cushing phụ thuộc ACTC do u tiết ACTH lạc chỗ

Điều trị tận gốc là phẫu thuật cắt bỏ u.

Nếu u ác tính hoặc đã di căn xa không phẫu thuật được thì dùng các thuốc ức chế tổng hợp corticoid.

Khi các phương pháp trên không thành công có thể cần phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên.

Hội chứng Cushing do u thượng thận

Phẫu thuật cắt thượng thận một bên chỉ định điều trị cho adenome thượng thận hoặc carcinom thượng thận. Thận trọng: bệnh nhân có thể bị suy thượng thận cấp sau mổ.

Điều trị hội chứng Cushing do dùng glucocorticoid

Cần giảm dần liều cortỉcoid, đánh giá đáp ứng của bệnh nhân để chỉnh liều.

Trường hợp có suy thượng thận cần điều trị thay thế, giảm dần liều.

Các thuốc điều trị nội khoa

Dùng thuốc ức chế tổng hợp cortcoid đề làm giảm tác động của cường cortisol.

Chỉ định: trong trường hợp chuẩn bị phẫu thuật, không thể phẫu thuật hay phẫu thuật thất bại, khi đang chờ hiệu quả xạ trị hay khi bệnh nhân có tình trạng tâm thần hay thực thể cần kiểm soát ngay cortisol.

Các thuốc thường dùng.

+ Ketoconazol: 600 - 1200mg/ngày, uống chia 2 lần (là thuốc được sử dụng nhiều nhất, có hiệu quả, ít tác dụng phụ, có thể gây tăng enzym gan).

+ Aminoglutethimld: 1 - 2g/ngày, uống, chia 4 lần. Tác dụng phụ rối loạn tiêu hóa, có thể làm tăng ACTH khi dùng lâu.

+ Mitotan: 2 - 6g/ngày, uống, chia liều làm 3 -4 lần. Tối đa 16g/ngày. Tác dụng phụ gây buồn nôn, nôn, tiêu chảy, buồn ngủ... có thể gây suy thượng thận.

+ Metyrapon: 750mg-6g/ngày, uống, chia 3 lần. Tác dụng phụ rối loạn tiêu hóa...

Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật cắt u thượng thận và u tuyến yên

Theo dõi: sau phẫu thuật bệnh nhân có thể bị suy thượng thận vì vậy cần phải theo dõi sát tình trạng lâm sàng để phát hiện các triệu chứng của suy thượng thận: mệt, rối loạn tiêu hóa, hạ huyết áp... và làm các xét nghiệm cận lâm sàng: cortisol máu, điện giải đồ... (xem thêm bài Suy thượng thận).

Điều trị:

+ Trong trường hợp phẫu thuật tuyến thượng thận cần điều trị corticoid thay thế trong và sau phẫu thuật để đề phòng suy thượng thận cấp sau phẫu thuật.

+ Điều trị thay thế glucocorticoid cho tới khi trục dưới đồi - tuyến yên - thượng thận phục hồi. Hydrocortison I0 - 30mg/ngày, 2/3 liều vào buổi sáng, 1/3 liều vào buổi chiều, theo nhịp tiết ngày đêm của cortisol. Theo dõi đáp ứng của bệnh nhân để chỉnh liều.

+ Fludrocortison (Florinef) 50 - 300μg, uống một lần trong ngày trong trường hợp cần thiết (sau phẫu thuật cắt hai bên hoặc điều trị hydrocortison không đáp ứng).

+ Đảm bảo thay thế glucocorticoid và mineralocorticoid lâu dài, vĩnh viễn khi cắt thượng thận hai bên.