Đau thần kinh tọa: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Thần kinh tọa là một dây thần kinh lớn của cơ thể được tạo nên bởi các rễ thần kinh từ đốt sống thắt lưng L3, L4, L5, S1. Đau thần kinh tọa là biểu hiện hay gặp, là biểu hiện nặng nề nhất trong bệnh cảnh chung của đau cột sống thắt lưng. Biểu hiện này thường xuất hiện đột ngột, có thể hết sau vài tuần nhưng cũng có thể kéo dài nhiều tháng, nhiều năm gây ảnh hường nhiều đến khả năng lao động và chất lượng cột sống.

Tuổi thường gặp nhất là từ 30 - 60 tuổi với tỉ lệ nam/nữ là 3/1.

Nguyên nhân thường gặp nhất là do thoát vị đĩa đệm. Điều trị nội khoa là chính. Tuy nhiên, nếu đau kéo dài ảnh hường nhiều đến khả năng vận động, cần xem xét phương pháp phẫu thuật.

Triệu chứng cơ năng

Đau thắt lưng, lan xuống mông, kheo và cẳng bàn chân theo đường đi của dây thần kinh hông. Co khi đau âm ỉ nhưng thường đau dữ dội, đau tăng khi ho, hắt hơi, cúi. Đau tăng về đêm, giảm khi nằm yên trên giường cứng và gối co lại. Có thể kèm theo cảm giác kiến bò, tê cóng hoặc như kim châm bờ ngoài bàn chân chéo qua mu chân đến ngón cái (rễ thắt lưng 5), ở gót chân hoặc ngón út (rễ cùng 1).

Một số bệnh nhân bị đau ở hạ bộ vả đau khi tiểu đại tiện do tổ thương rộng xâm phạm các rễ thuộc đám rối thần kinh đuôi ngựa.

Triệu chứng thực thể

Cột sống: phản ứng co cứng cơ cạnh cột sống, cột sống mất đường cong sinh lí, vẹo do tư thế chống đau, gẫy khúc đường gai sống...

Triệu chứng chèn ép rễ: dấu hiệu Lasegue dương tính, Walleix (+). Khám phản xạ, cảm giác, vận động, tình trạng teo cơ để xác định vị trí rễ bị tổn thương.

Rễ L5: phản xạ gân gót bình thường, giảm hoặc mất cảm giác phía ngón cái (có thể tăng ở giai đoạn kích thích), không đi được bằng gót, teo nhóm cơ cẳng chân trước ngoài, các cơ mu chân.

Rễ S1: phản xạ gót giảm hoặc mát, cảm giác giảm hoặc mất phía ngón út, không đi được bằng mũi chân, teo cơ bắp cẳng chân, cơ gan bàn chân.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp Xquang thường quy: đánh giá hình thái cột sống, đốt sống để loại trừ các nguyên nhân khác như khối u, xẹp lún đốt sống, viêm đốt sống đĩa đệm, viêm khớp cùng chậu...

Chụp đĩa đệm có thuốc cản quang để phát hiện tổn thương đĩa đệm hiện nay không dùng.

Chụp bao rễ thần kinh: khi thấy có dấu hiệu chèn ép tủy, rễ thần kinh ít dùng.

Chụp cắt lớp vi tính cột sống khi có nghi ngờ tổn thương cấu trúc xương, ống sống...

Chụp cộng hưởng từ (MRI): có thể đánh giá được cấu trúc mô mềm như đĩa đệm hoặc cơ, dây chằng cạnh cột sống và xương phát hiện khối u. Cho phép chẩn đoán sớm và nhậy, có thể phát hiện được 30% những tổn thương không có triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên, có thể không có sự tương xứng giữa triệu chứng lâm sàng với biểu hiện trên MRI.

Điện cơ đồ: để phát hiện tổn thương nguồn gốc thần kinh, xác định được vị trí dây thần kinh bị tổn thương.

Các xét nghiệm và thăm dò có thể cần làm để chẩn đoán loại trừ nguyên nhân khác (tùy theo từng trường hợp cụ thể)

Xét nghiệm cơ bản: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, protein c phản ứng (CRP).

Xét nghiệm dịch não tủy: protein thường tăng nhẹ nếu có ép rễ.

Các xét nghiệm sinh hóa như calci, phospho, phosphatase kiềm,... nếu có nghi ngờ các bệnh chuyển hóa hoặc ung thư.

Chụp xạ hình xương: nhằm phát hiện ung thư di căn hoặc viêm đĩa đệm- đốt sống, cốt tủy viêm.

Sinh thiết, chẩn đoán tế bào học, mô bệnh học...

Điều trị nội khoa thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm

Điều trị không dùng thuốc

Chế độ bất động trong giai đoạn đau cấp tính:

Vận động hợp lí trong những giai đoạn sau.

Thể dục, vận động thân thể tăng cường sự khỏe mạnh của cơ cột sống.

Vật lí trị liệu và phản xạ liệu pháp: dùng nhiệt chườm nóng, chạy tia, châm cứu, bấm huyệt, xoa nắn chỉnh hình, điện xung, sóng ngắn, châm cứu.

Kéo giãn cột sống.

Điều trị bằng thuốc:

Giảm đau chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế Thế giới: acetaminophen (paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein, morphin. Ví dụ dùng paracetamol viên 0,5g liều từ 1 - 3g/ngày. Tùy theo tinh trạng đau mà điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp.

Chống viêm không steroid khi bệnh nhân đau nhiều:

Chọn một trong số thuốc sau (lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vi không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng phụ):

Diclofenac (Voltaren) viên 50mg x 2 viên/ngày chia 2 hoặc viên 75mg x 1 viên/ngày sau ăn no.

Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2 - 4 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg x 2 viên/ngày sau ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15mg/ngày x 2 – 4 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

Piroxicam (Felden) viên hay ống 20mg, uống 1 viên/ngày uống sau ăn no hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2 -4 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

Celecoxib (Celebrex) viên 200mg, liều 1 đến 2 viên/ngày sau ăn no. Không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch và thận trọng hơn ở người cao tuổi.

Thuốc dãn cơ:

Chọn một trong các thuốc:

Mydocalm: 150mg x 3 viên/ngày (nếu co cơ nhiều) hoặc mydocalm 50mg 4 viên/ngày.

Myonal 50mg x 3 viên/ngày.

Thuốc có tác dụng làm giảm đau do nguyên nhân thần kinh.

Dùng một trong những loại sau:

Neurotin viên 0,3 g uống 1 -3 viên/ngày, có thể tăng tới 6 viên/ngày.

Lyrica 75mg uống 1 -3 viên. Ngày đầu uống 1 viên, những ngày tiếp theo có thể tăng thêm mỗi ngày tăng 1 viên.

Trileptal: 0,3g 1 - 3 viên/ngày.

Vitamin B12: methylcoban: 500mcg x 2 lần/ngày (uống) hoặc tiêm bắp 500mcg x 3 lần/một tuần.

Kết hợp thuốc an thần, thuốc chống trầm cảm khi cần thiết:

Amitryptylin viên 25mg x 1-2 viên/ngày (nên uống vảo buổi tối).

Tiêm ngoài màng cứng bằng hydrocortisol, acetat liệu trình 3 mũi, cách 3 ngày một mũi.

Điều trị phẫu thuật

Chỉ định: Khi điều trị nội khoa không kết quả (thường sau 3 -6 tháng điều trị nội khoa đúng cách mà bệnh nhân không đỡ đau và/hoặc có teo cơ). Bệnh nhân có dấu hiệu chèn ép rễ như rối loạn cơ tròn, liệt hai chân hoặc teo cơ nhanh.