Suy cận giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Suy cận giáp là sự thiếu hụt hormon tuyến cận giáp (PTH) do tổn thương tuyến cận giáp (thường do phẫu thuật) hoặc do dị tật bẩm sinh tuyến cận giáp.

Chức năng chủ yếu của tuyến cận giáp là cân bằng nồng độ calci máu. Vì vậy, suy cận giáp gây hạ calci máu biểu hiện các triệu chứng thần kinh cơ từ liệt nhẹ đến cơn tetani. Triệu chứng lâm sàng của suy cận giáp được cải thiện khi điều trị thay thế đúng. Tuy nhiên một vài biến chứng như đục thủy tinh thể và sự vôi hóa hạch là không thể thay đổi được.

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

SCG thường biêu hiện hạ calci máu và tăng phospho máu làm ảnh hường đến hệ thần kinh trung ương cũng như các hệ thống khác trong cơ thể. Thể nhẹ thoáng qua chỉ biểu hiện bằng dị cảm ở các ngón tay và quanh miệng.

Cơn tetani: được định nghĩa bởi tình trạng tăng kích thích thần kinh cơ. Nó khởi đầu bằng cảm giác kiến bò ở đầu chi và ở xung quanh miệng, sau đó là co rút hoặc co cứng cơ toàn thân hoặc khu trú.

Biểu hiện như bàn tay người đỡ đẻ do co rút cơ gian đốt bàn tay.

Hình ảnh mồm cá chép.

Hình ảnh bàn chân duỗi mạnh.

Thời gian kéo dài cơn thường biến đổi có thể một vài phút hoặc hơn.

Cơn tetani thể nhẹ với biểu hiện dị cảm trên mặt. Nặng có thể biểu hiện cơn co thắt thanh quản hay gặp ở trẻ em hoặc cơn co thắt dạ dày (triệu chứng giả loét dạ dày).

Những biểu hiện mạn tính

Tăng kích thích thần kinh cơ:

+ Dấu hiệu Chvostek: gõ vào dưới gò má 2cm có dấu hiệu giật môi trên.

+ Dấu hiệu Trousseau: đo huyết áp đến số tối đa, sau đó bóp trên số tối đa giữ khoảng 3 phút -> xuất hiện dấu hiệu bàn tay người đỡ đẻ.

Rối loạn thần kinh: dấu hiệu ngoại tháp, đôi khi có biểu hiện hội chứng Parkinson, múa vờn, động kinh toàn thể hoặc khu trú.

Rối loạn tâm thần: tình trạng trầm cảm, sầu muộn, lo lắng, bồn chồn.

Các biểu hiện khác

Bong da, rụng tóc, móng có đốm trắng, răng có khía, giảm sản men, mắt đục thủy tinh thể. Nếu hạ calci nặng có thể suy tim.

Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm máu:

Calci máu thấp: 1,87 - 2mmol/l.

Ca++ chính xác = [4 - albumin (g/dl)] X 0,2 + Ca++ (mmol/l).

Calci ion hoá giảm < 1,1mmol/l.

Phospho máu tăng > 1,44mmol/l.

PTH giảm < 10μg/ml.

Xét nghiệm nước tiểu:

Calci niệu thấp < 2,5mmol/24 giờ.

Điện tâm đồ: QT và ST kéo dài.

Điện não đồ: 50% trường hợp thấy xuất hiện sóng têta, sóng delta hoặc các hình ảnh nghịch đảo.

Xquang sọ: có thể thấy các điểm calci hóa ở nền sọ.

Chẩn đoán phân biệt

Có thể gặp giảm calci do những nguyên nhân khác.

Suy thận mãn.

Hội chứng giảm hấp thu: giảm hấp thu calci, magnesi, vitamin D ở ruột.

Dùng thuốc chống co giật (bacbituric, phenyltoin), rifampicin làm giảm tổng hợp enzym giúp chuyển hoá vitamin D thành calciferol ở gan.

Nguyên nhân hiếm gặp khác: viêm tụy cấp nặng, ung thư tuyến giáp.

Chẩn đoán nguyên nhân

Cần phải phân biệt suy cận giáp thực sự hay giả suy cận giáp.

Suy cận giáp thực sự: thể hiện hội chứng sinh hoá đầy đủ.

Sau phẫu thuật cắt tuyến giáp cùng cận giáp.

Suy cận giáp tự phát thường không có nguyên nhân.

Suy cận giáp bẩm sinh (hội chứng Di George): không phát triển túi thử ba của thanh quản với thiểu sản tuyến ức và không có tuyến cận giáp.

Suy cận giáp bời kháng thể kháng tuyến cận giáp đôi khi phối hợp với bệnh Addison và biểu hiện nấm da còn gọi là hội chứng Whitaker.

Trong tất cả những nguyên nhân này PTH thường thấp và nghiệm pháp tiêm PTH ngoại sinh sẽ thay đổi sự bất thưởng phospho - calci. '

Giả suy cận giáp

Hiếm gặp, liên quan đến sự bất thường gen, là tình trạng không hấp thu ngoại vi hormon cận giáp biểu hiện sinh hoá của suy cận giáp.

Trên lâm sàng có sự bất thường về hình thái: kích thước nhỏ bé, mặt tròn, bàn tay ngắn, đần độn, có những nốt calci hoá dưới da.

Điều trị

Trường hợp cấp cứu

Chỉ định điều trị cấp cứu (cơn tetani, co thắt thanh quản hoặc cơn động kinh):

Đảm bảo thông thoáng đường hô hấp.

Tiêm tĩnh mạch gluconat calci hoặc calci clorid, 10 - 20ml gluconat calci 10% (1 -2 ống) tiêm tĩnh mạch chậm trong vòng 10 phút. Hoặc calci clorid cũng dùng tương tự.

Chỉ định điều trị cấp: truyền calci tĩnh mạch với liều 1mg/kg/glờ. Mỗi ống gluconat calci 10ml chứa 90mg cho mỗi 2,25mmol nguyên tố calci. Như vậy, nếu pha 6 ống gluconat calci vào 500ml glucose 5% truyền với tốc độ 0,92ml/kg/giờ sẽ cung cấp nguyên tố calci 1mg/kg/giờ.

Vitamin D liều cao: ergocalciferol (Sterogyl) 50.000 - 200.000UI/ngày tiêm bắp tối đa trong 2 – 3 ngày. Hoặc cholecalclferol (vitamin D3) liều tương tự

Magnnesi spasmyl 6 -8 viên/ngày, nếu có giảm magnnesi phối hợp.

Theo dõi: xét nghiệm calci máu mỗi 4 - 6 giờ trong khi truyền tĩnh mạch điều chỉnh duy trì calci máu khoảng 8 - 9mg/dl.

Điều trị lâu dài

Mục tiêu duy trì calci máu ở mức bình thường thấp (2,0 - 2,1mmol/l).

Calci uống dưới dạng calci clorid hòặc gluconat calci hoặc calci Carbonat liều trung bình 1g (2 viên 500mg).

Bổ sung vitamin D: ergocalciferol (vitamin D2) dạng dầu uống hoặc tiêm bắp có thời gian bán hủy kéo dài. Liều lượng uống thay đổi tùy tình trạng SCG của từng BN từ 50.000 - 100.000UI/ngày (1,25 - 2,5mg/ngày). Định lượng 25(OH) vitamin D và nồng độ calci trong huyết thanh để đánh giá điều trị.

Calcitriol có thời gian bán hủy ngắn hơn (8h) có thể dùng đồng thời với liều 0,25 - 2μg/ngày.

Bổ sung magnesi: nếu nghi ngờ có giảm magnesi huyết kèm theo, đục thủy tinh thể, rối loạn tiêu hóa.

Theo dõi lâm sàng và sinh hoá

-Định lượng calci máu, phospho máu nhất là calci niệu/24 giờ, ure, creatinin máu đề phòng quá liều gây sỏi thận hoặc vôi hoá thận.

Theo dõi triệu chứng ngộ độc vitamin D: chán ăn, nôn, mệt, uống nhiều đái nhiều, tăng calci máu.