- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh nội khoa: hướng dẫn điều trị
- Basedow: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Basedow: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Basedow là một bệnh cường giáp do hoạt động quá mức không ức chế được của tuyến giáp dẫn tới tăng sản xuất hormon tuyến giáp, gây nên các tổn hại về mô và chuyển hóa.
Basedow là nguyên nhân gây cường giáp hay gặp nhất.
Là một bệnh tự miễn, có tính chất gia đình, bệnh thường gặp ở phụ nữ, tuồi 20 - 50.
Chẩn đoán xác định
Triệu chứng lâm sàng
Bướu cổ:
Bướu lan tỏa, điển hình bướu mạch, đồng nhất, cả hai thùy, di động khi nuốt, không đau, không co dấu hiệu chèn ép.
Biểu hiện mắt:
Lồi mắt thực sự một hay hai bên.
Co cơ mi với nhiều mức độ khác nhau.
Mất đồng vận nhãn cầu mi trên.
Phù nề mi mắt, liệt cơ vận nhãn...
Dấu hiệu cường giáp:
Các dấu hiệu toàn thân: gầy sút, dù ăn nhiều...
Tim mạch: hồi hộp, đánh trống ngực. Nhịp tim nhanh thường xuyên trên 90 chu kì/phủt, tăng lên khi xúc động. Nghe tim có thể có tiếng thổi tâm thu cơ năng do tăng cung lượng.
Tiêu hóa: tăng nhu động ruột, tiêu chảy.
Thần kinh - cơ: run tay, run lan tỏa, ưu thế ngọn chi, nhanh, thường xuyên, tăng khi xúc động. Teo cơ, ưu thế gốc chi, với giảm cơ lực, dấu hiệu ghế đẩu (+). Basedow có thể kèm theo bệnh nhược cơ.
Có thể gặp hạ kali máu ở bệnh nhân nam giới, trẻ tuồi, gây liệt hai chi dưới.
Tăng nhẹ nhiệt độ da, sợ nóng, ra nhiều mồ hôi.
Rối loạn tâm thần: kích thích, trầm cảm, rối loạn chức năng sinh dục, giảm ham muốn...
Các dấu hiệu khác: sạm da, rụng tóc, da nóng ầm, vú to nam giới...
Phù niêm trước xương chày:
Tổn thương màu vàng hay đỏ cam, da sần sùi.
Thường đối xứng hai bên, ở vùng cẳng chân hay mu chân.
Ấn không lõm, không đau.
Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm đặc hiệu:
Hormon tuyến giáp FT3, FT4 tăng, TSH giảm (bình thường FT4 12 - 22pmol/l; TSH 0,27 -4,2pUI/ml).
Xét nghiệm kháng thể kháng receptor của TSH (TRAb) tăng.
Xét nghiệm khác:
Công thức máu có thể có thiếu máu thiếu sắt, hồng cầu nhỏ hoặc hồng cầu to do thiếu íolat hay vitamin B12 hay bệnh Biermer kèm theo.
Giảm cholesterol, triglicerid máu.
Có thể có hạ kali máu.
Siêu âm tuyến giáp (điển hình); tuyến giáp to, lan tỏa, giảm âm, không có nhân.
Xạ hình tuyến giáp (123l, 131l, " mTc) cho thấy hình ảnh tuyến giáp lớn hơn bình thường, bắt xạ đều và đồng nhất. Độ tập trung iod phóng xạ tăng.
Điện tâm đồ: thường nhịp nhanh xoang, có thể thấy rung nhĩ, ngoại tâm thu, hình ảnh dày thất trái nếu đã có biến chứng tim mạch.
Chẩn đoán phân biệt
Cường giáp do điều trị L-thyroxin
Có tiền sử dùng thuốc L-thyroxin.
Không có biểu hiện mắt.
Độ tập trung iod phóng xạ ở tuyến giáp thấp.
Iod máu, iod niệu tăng.
Bướu (đơn hoặc đa) nhân độc tuyến giáp
Có dấu hiệu nhiễm độc giáp.
Không có biểu hiện mắt.
Khám lâm sàng hoặc siêu âm: phát hiện nhân tuyến giáp.
Xạ hình có nhân nóng, vùng khác của tuyến giáp không bắt hoạt tính phóng xạ.
Cường giáp do viêm tuyến giáp bán cấp
Sốt, đau nhiều tại tuyến giáp.
Có hội chứng viêm: máu lắng tăng, CRP tăng.
Xạ hình độ tập trung iod giảm.
Biểu hiện cường giáp thoáng qua, khỏi trong vài tuần, vài tháng.
Cường giáp do u tuyến yên tiết TSH
Rất hiếm gặp.
TSH và FT4 đều tăng.
Chụp MRI: phát hiện u tuyến yên.
Nguyên nhân khác
Cường giáp do mãn kinh.
Cường giáp cận ung thư.
Biến chứng tim mạch
Rung nhĩ.
Các rối loạn nhịp khác ít gặp hơn: cuồng nhĩ, ngoại tâm thu...
Suy tim.
Suy vành cũng thường nặng thêm bời cường giáp, cần điều trị nhanh chóng cả suy vành và cường giáp.
Biến chứng mắt
Biến chứng mắt Basedow có thể xuất hiện trước, trong hay sau khi phát hiện bệnh Basedow. Điều trị phóng xạ có thể làm biến chứng mắt nặng hơn.
Một số biến chứng mắt hay gặp
Viêm kết mạc, sung huyết, viêm giác mạc cảm giác cộm vướng, do mắt nhắm không kín, giác mạc và củng mạc không được bảo vệ tốt.
Liệt cơ vận nhãn.
Lồi mắt ác tính: thâm nhiễm ở tổ chức hậu nhãn và cơ thẳng khiến nhãn cầu bị đầy ra trước, nhiều khi bệnh nhân không thể nhắm mắt được và bị viêm, loét giác mạc. Trường hợp nặng có thể bị vỡ nhãn cầu.
Xử trí
Không chỉ định điều trị I131 cho các bệnh nhân Basedow có biểu hiện mắt nặng.
Bệnh nhân lồi mắt nhiều: điều trị corticoíd.
Xạ trị hốc mắt hoặc phẫu thuật giảm áp lực ổ mắt.
Khi tình trạng cường giáp đã được kiểm soát, có thể phẫu thuật chỉnh hình mắt, cắt sửa cơ thẳng, chỉnh hình co cơ mi.
Cơn bão giáp trạng (cơn cường giáp trạng cấp)
Hoàn cảnh xuất hiện: ngừng đột ngột kháng giáp trạng tổng hợp, can thiệp ngoại khoa, hay điều trị iode phóng xạ ở bệnh nhân chưa kiểm soát được tình trạng cường giáp. Nhiễm trùng nặng, các stress tâm lí hay bệnh lí ở bệnh nhân cường giáp.
Triệu chứng: nhịp tim nhanh thường xuyên, không đều, sốt cao, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, mệt nhiều, vàng da, suy gan cấp. Có thể có suy tim, lú lẫn, hoảng hốt.
Xử trí: cấp cứu nội khoa, điều trị chính là làm giảm nồng độ hormon tuyến giáp lưu hành trong máu cũng như giảm hình thành hormon.
Thuốc PTU hoặc methimazol liều cao (PTU: 12-18 viên, thyrozol: 6 -8 viên...).
Lugol (dùng sau thuốc kháng giáp trạng tổng hợp) để ức chế giải phóng hormon.
Các thuốc chẹn beta giao cảm (tiêm tĩnh mạch hoặc uống) để kiểm soát nhịp tim.
Corticoid đường tĩnh mạch.
Tiên lượng nặng, tỉ lệ tử vong cao.
Suy kiệt nặng
Do không dùng thuốc hoặc bỏ thuốc.
Điều trị nội khoa
Kháng giáp trạng tổng hợp
Chỉ định: lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân trẻ < 50 tuổi, điều trị lần đầu, bướu lan tòa.
Thường có kết quả cho bệnh nhân có biểu hiện cường giáp nhẹ, bướu cổ nhỏ.
Thời gian điều trị từ 18 - 24 tháng.
Thuốc thường dùng:
+ Thiamazol (carbimazol, metimazol, thyrozol).
Liều ban đầu 15 - 40mg/ngày, chia 1 - 2 lần (cường giáp nhẹ liều 15mg, trung bình liều 20 - 30mg, nặng liều trên 40mg/ngày). uống thuốc sau ăn.
Chỉnh liều khi bệnh nhân dần về bình giáp.
Liều duy trì: 5 - 10mg/ngày.
+ Propylthiouracil (PTU)
Liều ban đầu: 300 - 400mg/ngày, chia 2 -3 lần. uống thuốc sau ăn.
Giảm dần liều khi bệnh nhân dần về bình giáp.
Liều duy trì: 50 - 150mg/ngày.
Tác dụng phụ:
Giảm hoặc mất bạch cầu hạt (trung tính): thường gặp trong những tuần điều trị đầu, bệnh nhân đau họng, sốt cao, rất dễ bị nhiễm trùng huyết.
Tăng enzym gan.
Dị ứng mẩn ngứa ngoài da.
Điều trị thuốc chẹn beta giao cảm nhằm làm giảm triệu chứng cường giáp
Metoprolol (Betaloc, Betaloc zok) viên 25 và 50mg, liều 25 - 100mg/ngày.
Atenolol (Tenormin) viên 50mg, liều 25 - 100mg/ngày.
Bisoprolol (Concor) viên 2,5 và 5mg, liều 2,5 - 10mg/ngày.
Propranolol (Inderal) viên 40mg, liều 40 - 240mg/ngày.
Điều trị hỗ trợ bằng thuốc an thần, chế độ nghỉ ngơi...
Điều trị ngoại khoa
Chỉ định điều trị phẫu thuật: nghi ngờ ung thư, có bướu đơn hoặc đa nhân, bệnh nhân muốn chữa khỏi ngay nhưng từ chối điều trị phóng xạ, phụ nữ có thai không dung nạp kháng giáp trạng tổng hợp.
Tỉ lệ thành công cao, nếu phẫu thuật viên kinh nghiệm.
Bao giờ cũng điều trị nội khoa trước mổ: cần điều trị bình giáp để giảm nguy cơ cơn cường giáp cấp. Điều trị lugol trước mổ 1 tuần để làm giảm tổng hợp hormon và đỡ chảy máu trong mồ.
Biến chứng: suy giáp, tổn thương thần kinh quặt ngược, tụ máu, phù nề thanh quản, suy cận giáp.
Điều trị iod-131
Chỉ định: bệnh nhân lớn tuổi, suy tim, thể trạng yếu hoặc có tai biến của điều trị nội khoa, tái phát sau điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa.
Chống chỉ định: phụ nữ có thai, cho con bú.
Chuẩn bị trước phóng xạ: kháng giáp trạng tổng hợp nếu cường giáp nặng (không cần thiết nếu bệnh nhẹ), ngừng thuốc trước phóng xạ ít nhất 3 ngày. Có thể cho thuốc chẹn beta giao cảm để kiểm soát triệu chứng. Phải đo độ tập trung I131.
Liều iod phóng xạ bằng 80-120mCi X khối lượng tuyến giáp x 100/độ tập trung iod 24 giờ.
Hiệu quả điều trị: đạt bình giáp ở trên 80% số bệnh nhân.
Biến chứng:
10 - 30% bệnh nhân bị suy giáp sau điều trị I131 2 năm và thêm 5% mỗi năm sau đó.
Có thể gây hoặc làm nặng thêm bệnh mắt Basedow, nhất là ở người hút thuốc lá.
Điều trị một số thể đặc biệt: bắt buộc phải điều trị tại tuyến chuyên khoa
Basedow ở phụ nữ có thai.
Basedow ở người cao tuổi hoặc người có bệnh lí tim mạch.
Basedow có biến chứng mắt.
Theo dõi và phòng bệnh
Các bệnh nhân điều trị nội khoa
Khám lâm sàng và xét nghiệm hormon FT4, TSH (có thể cả TRAb) hàng tháng trong thời gian điều trị.
Xét nghiệm enzym AST, ALT, công thức bạch cầu trong những tháng đầu.
Sau khi ngừng điều trị: khảm lại 3 - 6 tháng trong năm đầu và hàng năm sau đó để xem có tái phát không.
Tỉ lệ tái phát là khoảng 50%.
Các bệnh nhân điều trị ngoại khoa
Khám và xét nghiệm xem có đạt bình giáp hay suy giáp sau mổ không.
Nếu có suy giáp cần cho điều trị thay thế bằng L-thyroxin.
Các bệnh nhân điều trị iod-131
Do nguy cơ bị suy giáp cao nên cần xét nghiệm để phát hiện và điều trị kịp thời.
Điều trị thay thế bằng L-thyroxin khi có suy giáp.
Lưu ý: bệnh mắt có thể nặng thêm khi điều trị iod-131. Nên điều trị phòng ngừa bằng prednisolon.
Bài viết cùng chuyên mục
Tăng calci máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Trong số tất cả các nguyên nhân gây tăng canxi máu, cường cận giáp nguyên phát, và ác tính là phổ biến nhất, chiếm hơn 90 phần trăm các trường hợp.
Tăng kali máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Mức độ khẩn cấp của điều trị tăng kali máu thay đổi, theo sự hiện diện hoặc vắng mặt của các triệu chứng, và dấu hiệu liên quan đến tăng kali máu.
Xơ cứng bì hệ thống: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh xơ cứng hệ thống, là một bệnh không đồng nhất, được phản ánh bởi một loạt các cơ quan liên quan, mức độ nghiêm trọng của bệnh.
Đột quỵ: chẩn đoán và xử trí cấp cứu trong 3 giờ đầu
Đột quỵ cấp tính, là một vấn đề có thể điều trị khi đảm bảo khẩn cấp chuyên khoa, điều trị bằng thuốc, và chăm sóc đều ảnh hưởng đến sự sống còn và phục hồi
U tủy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa
U tủy thượng thận, là loại khối u của tủy thượng thận tiết ra các cathecholamin, gồm adrenalin, và hoặc noradrenalin, hiếm gặp hơn là tiết dopamin.
Tắc đường hô hấp trên: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính có thể do hít phải vật lạ từ ngoài, nhiễm virut hoặc vi khuẩn, dị ứng nặng, bỏng hoặc chấn thương
Phù Quincke dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị
Phù Quincke, đặc trưng bởi tình trạng sưng nề đột ngột, và rõ rệt ở vùng da, và tổ chức dưới da, có cảm giác ngứa.
Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột loại warfarin: điều trị hồi sức tích cực
Hầu hết các loại thuốc diệt chuột warfarin, lượng chính xác rất khó xác định, và hoàn cảnh lâm sàng cũng như loại thuốc được sử dụng để xác định có độc hay không
Suy gan cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Suy gan cấp, xuất hiện sau tác động, đặc trưng bởi vàng da, rối loạn đông máu và bệnh não gan tiến triển, ở bệnh nhân trước đó có chức năng gan bình thường
Biến chứng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Các bệnh lý nhiễm trùng thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, hơn so với người khoẻ mạnh do các tổn thương mạch máu, thần kinh làm giảm khả năng tự bảo vệ cơ thể
Đái tháo nhạt: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh thường khởi phát ở tuổi thanh niên, nam gặp nhiều hơn nữ, nguyên nhân của bệnh đái tháo nhạt rất phức tạp.
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: suy hô hấp nặng do đợt cấp tính
Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, là tình trạng bệnh ở giai đoạn ổn định chuyển sang nặng lên nhanh, không đáp ứng với điều trị thông thường
Viêm tuyến giáp không đau sau sinh: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm tuyến giáp sau sinh xảy ra ở khoảng 5 đến 7 phần trăm phụ nữ sau sinh đẻ, có thể liên quan đến hiện tượng tự miễn.
Ong đốt: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Việc xử trí sớm, và tích cực ong đốt tập trung vảo việc truyền dịch, tăng cường bài niệu và quyết định kết quả cuối cùng của nhiễm độc
Hôn mê: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Hôn mê là một cấp cứu, hành động nhanh chóng là cần thiết để bảo tồn cuộc sống và chức năng não, thường kiểm tra máu và chụp CT não để xác định nguyên nhân
Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Các nguyên nhân, gây viêm màng não tăng bạch cầu ái toan, thường do các ấu trùng của các loài giun sán gây nên.
Rắn hổ mang cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Tất cả các bệnh nhân bị rắn hổ cắn, hoặc nghi ngờ rắn hổ cắn, phải được vào viện, tại khoa cấp cứu có máy thở, và có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu
Viêm khớp thiếu niên tự phát: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Tùy theo mỗi thể bệnh mà có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau, ở tất cả các thể, trong đợt tiến triển thường có tình trạng viêm khớp về lâm sàng và xét nghiệm.
Tăng áp lực nội sọ: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Tăng áp lực nội sọ, cần phải được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực vì có nguy cơ gây tụt não rất nhanh, là một biến chứng gây tử vong, hoặc tổn thương không hồi phục
Cơn đau quặn thận: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Đau bụng xảy ra khi sỏi bị kẹt trong đường tiết niệu, thường là trong niệu quản, sỏi chặn và làm giãn khu vực niệu quản, gây đau dữ dội
Ngừng tuần hoàn: cấp cứu cơ bản
Cấp cứu ngừng tuần hoàn là thiết lập các bước cụ thể để giảm tử vong do tim ngừng đập, phản ứng được phối hợp cẩn thận đối với các trường hợp khẩn cấp, sẽ làm giảm tử vong
Biến chứng mắt do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Đa số bệnh nhân có biến chứng võng mạc, không có triệu chứng, phát hiện sớm, và điều trị kịp thời sẽ giúp phòng ngừa và trì hoãn sự tiến triển của biến chứng này
Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Cần nghĩ đến viêm màng não do nấm Cryptococcus, ở bệnh nhân có viêm kéo dài, chỉ định các xét nghiệm phù hợp, để khẳng định chẩn đoán.
Ung thư tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Ung thư tuyến giáp, là ung thư của tế bào biểu mô nang giáp, gồm ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể kém biệt hóa, hoặc từ tế bào cạnh giáp.
Viêm phổi nặng do virus cúm A: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Viêm phổi do virus có nhiều khả năng xảy ra ở trẻ nhỏ và người lớn tuổi, do cơ thể chống lại virus kém hơn, so với những người có hệ thống miễn dịch khỏe mạnh