Basedow: chẩn đoán và điều trị nội khoa

2020-03-24 04:04 PM
Basedow là nguyên nhân gây cường giáp hay gặp nhất, là một bệnh tự miễn, có tính chất gia đình, bệnh thường gặp ở phụ nữ, tuồi 20 đến 50.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Basedow là một bệnh cường giáp do hoạt động quá mức không ức chế được của tuyến giáp dẫn tới tăng sản xuất hormon tuyến giáp, gây nên các tổn hại về mô và chuyển hóa.

Basedow là nguyên nhân gây cường giáp hay gặp nhất.

Là một bệnh tự miễn, có tính chất gia đình, bệnh thường gặp ở phụ nữ, tuồi 20 - 50.

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

Bướu cổ:

Bướu lan tỏa, điển hình bướu mạch, đồng nhất, cả hai thùy, di động khi nuốt, không đau, không co dấu hiệu chèn ép.

Biểu hiện mắt:

Lồi mắt thực sự một hay hai bên.

Co cơ mi với nhiều mức độ khác nhau.

Mất đồng vận nhãn cầu mi trên.

Phù nề mi mắt, liệt cơ vận nhãn...

Dấu hiệu cường giáp:

Các dấu hiệu toàn thân: gầy sút, dù ăn nhiều...

Tim mạch: hồi hộp, đánh trống ngực. Nhịp tim nhanh thường xuyên trên 90 chu kì/phủt, tăng lên khi xúc động. Nghe tim có thể có tiếng thổi tâm thu cơ năng do tăng cung lượng.

Tiêu hóa: tăng nhu động ruột, tiêu chảy.

Thần kinh - cơ: run tay, run lan tỏa, ưu thế ngọn chi, nhanh, thường xuyên, tăng khi xúc động. Teo cơ, ưu thế gốc chi, với giảm cơ lực, dấu hiệu ghế đẩu (+). Basedow có thể kèm theo bệnh nhược cơ.

Có thể gặp hạ kali máu ở bệnh nhân nam giới, trẻ tuồi, gây liệt hai chi dưới.

Tăng nhẹ nhiệt độ da, sợ nóng, ra nhiều mồ hôi.

Rối loạn tâm thần: kích thích, trầm cảm, rối loạn chức năng sinh dục, giảm ham muốn...

Các dấu hiệu khác: sạm da, rụng tóc, da nóng ầm, vú to nam giới...

Phù niêm trước xương chày:

Tổn thương màu vàng hay đỏ cam, da sần sùi.

Thường đối xứng hai bên, ở vùng cẳng chân hay mu chân.

Ấn không lõm, không đau.

Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm đặc hiệu:

Hormon tuyến giáp FT3, FT4 tăng, TSH giảm (bình thường FT4 12 - 22pmol/l; TSH 0,27 -4,2pUI/ml).

Xét nghiệm kháng thể kháng receptor của TSH (TRAb) tăng.

Xét nghiệm khác:

Công thức máu có thể có thiếu máu thiếu sắt, hồng cầu nhỏ hoặc hồng cầu to do thiếu íolat hay vitamin B12 hay bệnh Biermer kèm theo.

Giảm cholesterol, triglicerid máu.

Có thể có hạ kali máu.

Siêu âm tuyến giáp (điển hình); tuyến giáp to, lan tỏa, giảm âm, không có nhân.

Xạ hình tuyến giáp (123l, 131l, " mTc) cho thấy hình ảnh tuyến giáp lớn hơn bình thường, bắt xạ đều và đồng nhất. Độ tập trung iod phóng xạ tăng.

Điện tâm đồ: thường nhịp nhanh xoang, có thể thấy rung nhĩ, ngoại tâm thu, hình ảnh dày thất trái nếu đã có biến chứng tim mạch.

Chẩn đoán phân biệt

Cường giáp do điều trị L-thyroxin

Có tiền sử dùng thuốc L-thyroxin.

Không có biểu hiện mắt.

Độ tập trung iod phóng xạ ở tuyến giáp thấp.

Iod máu, iod niệu tăng.

Bướu (đơn hoặc đa) nhân độc tuyến giáp

Có dấu hiệu nhiễm độc giáp.

Không có biểu hiện mắt.

Khám lâm sàng hoặc siêu âm: phát hiện nhân tuyến giáp.

Xạ hình có nhân nóng, vùng khác của tuyến giáp không bắt hoạt tính phóng xạ.

Cường giáp do viêm tuyến giáp bán cấp

Sốt, đau nhiều tại tuyến giáp.

Có hội chứng viêm: máu lắng tăng, CRP tăng.

Xạ hình độ tập trung iod giảm.

Biểu hiện cường giáp thoáng qua, khỏi trong vài tuần, vài tháng.

Cường giáp do u tuyến yên tiết TSH

Rất hiếm gặp.

TSH và FT4 đều tăng.

Chụp MRI: phát hiện u tuyến yên.

Nguyên nhân khác

Cường giáp do mãn kinh.

Cường giáp cận ung thư.

Biến chứng tim mạch

Rung nhĩ.

Các rối loạn nhịp khác ít gặp hơn: cuồng nhĩ, ngoại tâm thu...

Suy tim.

Suy vành cũng thường nặng thêm bời cường giáp, cần điều trị nhanh chóng cả suy vành và cường giáp.

Biến chứng mắt

Biến chứng mắt Basedow có thể xuất hiện trước, trong hay sau khi phát hiện bệnh Basedow. Điều trị phóng xạ có thể làm biến chứng mắt nặng hơn.

Một số biến chứng mắt hay gặp

Viêm kết mạc, sung huyết, viêm giác mạc cảm giác cộm vướng, do mắt nhắm không kín, giác mạc và củng mạc không được bảo vệ tốt.

Liệt cơ vận nhãn.

Lồi mắt ác tính: thâm nhiễm ở tổ chức hậu nhãn và cơ thẳng khiến nhãn cầu bị đầy ra trước, nhiều khi bệnh nhân không thể nhắm mắt được và bị viêm, loét giác mạc. Trường hợp nặng có thể bị vỡ nhãn cầu.

Xử trí

Không chỉ định điều trị I131 cho các bệnh nhân Basedow có biểu hiện mắt nặng.

Bệnh nhân lồi mắt nhiều: điều trị corticoíd.

Xạ trị hốc mắt hoặc phẫu thuật giảm áp lực ổ mắt.

Khi tình trạng cường giáp đã được kiểm soát, có thể phẫu thuật chỉnh hình mắt, cắt sửa cơ thẳng, chỉnh hình co cơ mi.

Cơn bão giáp trạng (cơn cường giáp trạng cấp)

Hoàn cảnh xuất hiện: ngừng đột ngột kháng giáp trạng tổng hợp, can thiệp ngoại khoa, hay điều trị iode phóng xạ ở bệnh nhân chưa kiểm soát được tình trạng cường giáp. Nhiễm trùng nặng, các stress tâm lí hay bệnh lí ở bệnh nhân cường giáp.

Triệu chứng: nhịp tim nhanh thường xuyên, không đều, sốt cao, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, mệt nhiều, vàng da, suy gan cấp. Có thể có suy tim, lú lẫn, hoảng hốt.

Xử trí: cấp cứu nội khoa, điều trị chính là làm giảm nồng độ hormon tuyến giáp lưu hành trong máu cũng như giảm hình thành hormon.

Thuốc PTU hoặc methimazol liều cao (PTU: 12-18 viên, thyrozol: 6 -8 viên...).

Lugol (dùng sau thuốc kháng giáp trạng tổng hợp) để ức chế giải phóng hormon.

Các thuốc chẹn beta giao cảm (tiêm tĩnh mạch hoặc uống) để kiểm soát nhịp tim.

Corticoid đường tĩnh mạch.

Tiên lượng nặng, tỉ lệ tử vong cao.

Suy kiệt nặng

Do không dùng thuốc hoặc bỏ thuốc.

Điều trị nội khoa

Kháng giáp trạng tổng hợp

Chỉ định: lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân trẻ < 50 tuổi, điều trị lần đầu, bướu lan tòa.

Thường có kết quả cho bệnh nhân có biểu hiện cường giáp nhẹ, bướu cổ nhỏ.

Thời gian điều trị từ 18 - 24 tháng.

Thuốc thường dùng:

+ Thiamazol (carbimazol, metimazol, thyrozol).

Liều ban đầu 15 - 40mg/ngày, chia 1 - 2 lần (cường giáp nhẹ liều 15mg, trung bình liều 20 - 30mg, nặng liều trên 40mg/ngày). uống thuốc sau ăn.

Chỉnh liều khi bệnh nhân dần về bình giáp.

Liều duy trì: 5 - 10mg/ngày.

+ Propylthiouracil (PTU)

Liều ban đầu: 300 - 400mg/ngày, chia 2 -3 lần. uống thuốc sau ăn.

Giảm dần liều khi bệnh nhân dần về bình giáp.

Liều duy trì: 50 - 150mg/ngày.

Tác dụng phụ:

Giảm hoặc mất bạch cầu hạt (trung tính): thường gặp trong những tuần điều trị đầu, bệnh nhân đau họng, sốt cao, rất dễ bị nhiễm trùng huyết.

Tăng enzym gan.

Dị ứng mẩn ngứa ngoài da.

Điều trị thuốc chẹn beta giao cảm nhằm làm giảm triệu chứng cường giáp

Metoprolol (Betaloc, Betaloc zok) viên 25 và 50mg, liều 25 - 100mg/ngày.

Atenolol (Tenormin) viên 50mg, liều 25 - 100mg/ngày.

Bisoprolol (Concor) viên 2,5 và 5mg, liều 2,5 - 10mg/ngày.

Propranolol (Inderal) viên 40mg, liều 40 - 240mg/ngày.

Điều trị hỗ trợ bằng thuốc an thần, chế độ nghỉ ngơi...

Điều trị ngoại khoa

Chỉ định điều trị phẫu thuật: nghi ngờ ung thư, có bướu đơn hoặc đa nhân, bệnh nhân muốn chữa khỏi ngay nhưng từ chối điều trị phóng xạ, phụ nữ có thai không dung nạp kháng giáp trạng tổng hợp.

Tỉ lệ thành công cao, nếu phẫu thuật viên kinh nghiệm.

Bao giờ cũng điều trị nội khoa trước mổ: cần điều trị bình giáp để giảm nguy cơ cơn cường giáp cấp. Điều trị lugol trước mổ 1 tuần để làm giảm tổng hợp hormon và đỡ chảy máu trong mồ.

Biến chứng: suy giáp, tổn thương thần kinh quặt ngược, tụ máu, phù nề thanh quản, suy cận giáp.

Điều trị iod-131

Chỉ định: bệnh nhân lớn tuổi, suy tim, thể trạng yếu hoặc có tai biến của điều trị nội khoa, tái phát sau điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa.

Chống chỉ định: phụ nữ có thai, cho con bú.

Chuẩn bị trước phóng xạ: kháng giáp trạng tổng hợp nếu cường giáp nặng (không cần thiết nếu bệnh nhẹ), ngừng thuốc trước phóng xạ ít nhất 3 ngày. Có thể cho thuốc chẹn beta giao cảm để kiểm soát triệu chứng. Phải đo độ tập trung I131.

Liều iod phóng xạ bằng 80-120mCi X khối lượng tuyến giáp x 100/độ tập trung iod 24 giờ.

Hiệu quả điều trị: đạt bình giáp ở trên 80% số bệnh nhân.

Biến chứng:

10 - 30% bệnh nhân bị suy giáp sau điều trị I131 2 năm và thêm 5% mỗi năm sau đó.

Có thể gây hoặc làm nặng thêm bệnh mắt Basedow, nhất là ở người hút thuốc lá.

Điều trị một số thể đặc biệt: bắt buộc phải điều trị tại tuyến chuyên khoa

Basedow ở phụ nữ có thai.

Basedow ở người cao tuổi hoặc người có bệnh lí tim mạch.

Basedow có biến chứng mắt.

Theo dõi và phòng bệnh

Các bệnh nhân điều trị nội khoa

Khám lâm sàng và xét nghiệm hormon FT4, TSH (có thể cả TRAb) hàng tháng trong thời gian điều trị.

Xét nghiệm enzym AST, ALT, công thức bạch cầu trong những tháng đầu.

Sau khi ngừng điều trị: khảm lại 3 - 6 tháng trong năm đầu và hàng năm sau đó để xem có tái phát không.

Tỉ lệ tái phát là khoảng 50%.

Các bệnh nhân điều trị ngoại khoa

Khám và xét nghiệm xem có đạt bình giáp hay suy giáp sau mổ không.

Nếu có suy giáp cần cho điều trị thay thế bằng L-thyroxin.

Các bệnh nhân điều trị iod-131

Do nguy cơ bị suy giáp cao nên cần xét nghiệm để phát hiện và điều trị kịp thời.

Điều trị thay thế bằng L-thyroxin khi có suy giáp.

Lưu ý: bệnh mắt có thể nặng thêm khi điều trị iod-131. Nên điều trị phòng ngừa bằng prednisolon.

Bài viết cùng chuyên mục

Hội chứng tiêu cơ vân cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Tiêu cơ vân, là một hội chứng trong đó các tế bào cơ vân bị tổn thương, và huỷ hoại dẫn đến giải phóng một loạt các chất trong tế bào cơ vào máu

Tắc đường hô hấp trên: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính có thể do hít phải vật lạ từ ngoài, nhiễm virut hoặc vi khuẩn, dị ứng nặng, bỏng hoặc chấn thương

Hạ đường huyết: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Hạ đường huyết được định nghĩa là đường huyết nhỏ hơn 3 mmol mỗi lít, ở những bệnh nhân nhập viện, nên điều trị đường huyết nhỏ hơn hoặc bằng 4 mmol

Đau thần kinh tọa: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Nguyên nhân thường gặp nhất là do thoát vị đĩa đệm. Điều trị nội khoa là chính. Tuy nhiên, nếu đau kéo dài ảnh hường nhiều đến khả năng vận động, cần xem xét phương pháp phẫu thuật.

Tăng kali máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Mức độ khẩn cấp của điều trị tăng kali máu thay đổi, theo sự hiện diện hoặc vắng mặt của các triệu chứng, và dấu hiệu liên quan đến tăng kali máu.

Cơn đau quặn thận: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Đau bụng xảy ra khi sỏi bị kẹt trong đường tiết niệu, thường là trong niệu quản, sỏi chặn và làm giãn khu vực niệu quản, gây đau dữ dội

Dị ứng thuốc: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Dị ứng thuốc, là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho cơ thể người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc, do đã có giai đoạn mẫn cảm.

Viêm màng não mủ: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Có nhiều vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ. Tuy nhiên, tần suất mắc của từng chủng vi khuẩn tùy thuộc vào tuổi cũng như một số yếu tố liên quan đến sức đề kháng cơ thể.

Biến chứng mắt do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đa số bệnh nhân có biến chứng võng mạc, không có triệu chứng, phát hiện sớm, và điều trị kịp thời sẽ giúp phòng ngừa và trì hoãn sự tiến triển của biến chứng này

Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Cần nghĩ đến viêm màng não do nấm Cryptococcus, ở bệnh nhân có viêm kéo dài, chỉ định các xét nghiệm phù hợp, để khẳng định chẩn đoán.

Viêm cột sống dính khớp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Một số yếu tố rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của viêm cột sống dính khớp, bệnh có các biểu hiện lâm sàng đa dạng, liên quan đến một số cấu trúc khác nhau.

Cơn nhược cơ nặng: chẩn đoán và điều trị tích cực

Có thể điều trị nhược cơ hiệu quả, bằng các liệu pháp bao gồm thuốc kháng cholinesterase, liệu pháp điều hòa miễn dịch nhanh, thuốc ức chế miễn dịch và phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị tích cực

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, là một biến chứng rất nặng của bệnh đái tháo đường, thường gặp ở người bệnh đái tháo đường typ 2

Bệnh do nấm Penicillium marneffei: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh do nấm Penidllium, có biểu hiện lâm sàng đa dạng, với các tổn thương trên da, sốt kéo dài, hạch to, gan lách to, thiếu máu.

Viêm gan virus cấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm gan virus cấp, là bệnh truyền nhiễm thường gặp, nhất là ở các nước đang phát triển, do các virus viêm gan, gây viêm nhiễm và hoại tử tế bào gan.

Suy thận cấp trong hồi sức: chẩn đoán và điều trị tích cực

Suy thận cấp, đề cập đến việc giảm đột ngột chức năng thận, dẫn đến việc giữ lại urê, và các chất thải chứa nitơ khác, và sự rối loạn của thể tích ngoại bào và chất điện giải

Ngừng tuần hoàn: cấp cứu cơ bản

Cấp cứu ngừng tuần hoàn là thiết lập các bước cụ thể để giảm tử vong do tim ngừng đập, phản ứng được phối hợp cẩn thận đối với các trường hợp khẩn cấp, sẽ làm giảm tử vong

Sốc phản vệ: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Phản ứng phản vệ có thể biểu hiện tại da hoặc niêm mạc, đường tiêu hóa, đường hô hấp, hệ tim mạch như mạch nhanh, loạn nhịp hoặc tụt huyết áp

Thoái hoá cột sống: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Do cột sống phải chịu đựng nhiều các tải trọng xảy ra liên tục, dẫn tới các biến đổi hình thái gồm các biến đổi thoái hoá ở các đĩa đệm, thân đốt sống và ở các mỏm gai sau và tình trạng hư hại phần sụn.

Bệnh gút: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh gút là bệnh rối loạn chuyển hoá các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric máu. Tình trạng viêm khớp trong bệnh gút là do sự lắng đọng các tinh thể monosodium urat trong dịch khớp hoặc mô.

Hôn mê: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Hôn mê là một cấp cứu, hành động nhanh chóng là cần thiết để bảo tồn cuộc sống và chức năng não, thường kiểm tra máu và chụp CT não để xác định nguyên nhân

Ngừng tuần hoàn: cấp cứu nâng cao

Cấp cứu cơ bản ngay lập tức là rất quan trọng để điều trị ngừng tim đột ngột, duy trì lưu lượng máu đến các cơ quan quan trọng, cho đến khi có chăm sóc nâng cao

Rắn hổ mang cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Tất cả các bệnh nhân bị rắn hổ cắn, hoặc nghi ngờ rắn hổ cắn, phải được vào viện, tại khoa cấp cứu có máy thở, và có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu

Suy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Điều trị thích hợp, và biện pháp phòng ngừa bổ sung, suy tuyến thượng thận có thể có cuộc sống năng động, và có tuổi thọ bình thường.

Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột loại warfarin: điều trị hồi sức tích cực

Hầu hết các loại thuốc diệt chuột warfarin, lượng chính xác rất khó xác định, và hoàn cảnh lâm sàng cũng như loại thuốc được sử dụng để xác định có độc hay không