Rắn cạp nia cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

2020-03-07 04:59 PM
Nọc độc của rắn cạp nia bao gồm các protein, enzym tác động cả ở tiền và hậu xynap gây liệt cơ, peptid lợi niệu natri có tác dụng ức chế hấp thu natri tại ống thận

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Cạp nia thuộc họ rắn hổ (Elapidae). Rắn cạp nia nhỏ, ngắn hơn rắn cạp nong, dài khoảng 1m (ít khi gặp loại dài trên 1,30m), màu da đen xanh có những khoanh trắng, khoanh đen rõ nét nối tiếp nhau.

Rắn cạp nia sống hoang dại ở cả 2 miền Bắc và Nam là loại rắn độc nhất trong các loại rắn.

Nọc độc của rắn cạp nia bao gồm các protein, enzym tác động cả ở tiền và hậu xynap gây liệt cơ.

Peptid lợi niệu natri có tác dụng ức chế hấp thu natri tại ống thận gây đái nhiều và mất natri. Tác dụng của nọc rắn còn độc với hệ thần kinh thực vật.

Chẩn đoán xác định

Đặc điểm rắn

Người nhà hoặc bệnh nhân khai nhìn thấy rắn cạp nia cắn, có bằng chứng.

Hỏi bệnh, khám

Tại chỗ: đau ít, không sưng nề hoại từ, tìm thấy vết móc độc như kim châm hoặc không thấy (đa số không tìm thấy móc độc vì móc độc của cạp nia rất nhỏ).

Toàn thân: dấu hiệu sớm: đau người, đau họng, sụp mi, há miệng hạn chế sau đó nuốt khó, liệt các cơ hô hấp và liệt chi, ngọn chi thường liệt cuối cùng. Liệt với tính chất liệt ngoại biên, đối xứng hai bên, liệt kiểu lan xuống (từ đầu trở xuống), khi hồi phục thì ngọn chi thường là nơi hồi phục trước.

Giãn đồng tử hai bên, phản xạ kém hoặc không có phản xạ ánh sáng.

Mạch nhanh (nhịp nhanh xoang), huyết áp có thể tăng, cầu bàng quang (+).

Xét nghiệm cận lâm sàng, giúp đánh giá, theo dõi

Xét nghiệm máu, nước tiểu: ure, đường, creatinin, điện giải máu, điện giải niệu, ALTT máu, niệu làm hàng ngày. Khi có hạ natri máu làm điện giải máu 2 - 4 lần/ngày để điều chỉnh. Protid, albumin, AST, ALT, bilirubin, khí máu, AI TT máu, niệu. Công thức máu, cấy đờm, nước tiểu nếu cần.

Chẩn đoán hình ảnh: Xquang phổi, CT sọ não khi bệnh nhân Hệt hoàn toàn không phân biệt được với hôn mê do bất thường cấu trúc.

Chẩn đoán phân biệt

Với các loại rắn hổ khác: rắn hổ mang, rắn hổ chúa.

Bệnh thần kinh gây liệt cơ: bệnh Guilain Barre, rối loạn chuyển hóa porphyrin,...

Tai biến mạch máu não.

Mất não.

Điều trị

Hồi sức và điều trị triệu chứng

Động viên để bệnh nhân yên tâm.

 Băng ép, sau đó có thể chích nặn rửa vết cắn dưới vòi nước sạch rồi sát trùng.

Theo dõi sát nhịp thở, sụp mi, đau họng, liệt cơ hô hầp.

Đặt nội khí quản, thở máy kiểm soát thể tích với Vt cao tăng dần tới 15ml/kg.

Truyền dịch: natri clorua 9%o: 1000ml/ngày + KCI 2g/ngày. Hạn chế dịch truyền nếu không có chỉ định bù dịch.

Theo dõi Na máu mỗi 24 giờ để phát hiện kịp thời hạ Na máu. Điều trị hạ Natri máu bằng dung dịch Natri clorua 2% (phác đồ dưới đây).

Phòng và điều trị viêm phổi bệnh viện.

Chăm sóc mẳt: nếu bệnh nhân thở máy: ngay từ khi vào phải rửa mắt bằng natri clorua 0,9%, băng mắt, nhò dầu vitamin A 3 giờ/lần, tra kháng sinh khi có viêm giác mạc, kết mạc.

Dinh dưỡng: 35Kcalo/kg/ngày.

Huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia

Huyết thanh kháng nọc: khi có triệu chứng toàn thân nên dùng sớm ngay. Thử test 01 lọ, pha với NaCI 9%0 với tỉ lệ 1/10. Lấy 0,01-0,02m! làm test trong da. Với những bệnh nhân nhạy cảm hoặc đã tiêm huyết thanh trước đó nên pha loãng thành 1/100. Test dương tính khi thấy da vùng thử đỏ, sưng nề và có quầng trong khoảng 30 phút sau test. Nếu test âm tính cho truyền Huyết thanh kháng nọc 10 lọ pha trong 250ml NaCI 0%o hoặc pha với tỉ lệ 5-10ml/kg truyền trong 60-90 phút, tối đa 30 lọ.

Với bệnh nhân có test Huyết thanh kháng nọc dương tính: cân nhắc việc lợi hại của dùng Huyết thanh kháng nọc với nguy cơ sốc phản vệ. Nếu tình trạng bệnh nhân rất nặng cần Huyết thanh kháng nọc thì cho diphenhydramln, kháng H2 và cortlcoid trước đó (methylprednisolon 40mg, tiêm tĩnh mạch 1-2 ống, tiêm bắp Dimedrol hoặc Pipolphen), sau đó chỉ định Huyết thanh kháng nọc bắt đầu với tốc độ lúc đầu 3-5ml/giờ nếu không có biểu hiện gì thi tăng lên 120-180ml/giờ.

Phòng bệnh

Rắn cạp nia cắn thường ở đồng ruộng, các khu vực có nước hoặc gần nước, do nằm ngủ trên nền đất, do đó:

Đi găng, ủng khi làm việc dưới nước.

Đi ủng hoặc giày cao cổ, mặc quần dài và dùng đèn khi đi trong đêm tối, qua bụi cây.

Không đưa tay vào các hang hốc, bụi có nếu không nhìn rõ.

Không nằm ngủ trên nền đất, kể cả trong nhà.

Không tắm ở sông, hồ, ao, thận trọng khi lội nước vào ban đêm, tối.

Thận trọng khi bắt rắn trong lưới: dễ nhầm đuôi với đầu rắn, khó bắt và dễ bị cắn.

Không bắt rắn, trêu rắn hoặc chơi với rắn.

Chú ý: liệt cơ do rắn cạp nia thường kéo dài, bệnh nhân dễ tử vong do hạ natri máu nếu không phát hiện kịp thời. Hạ natri có thể xảy ra sớm ngay trong ngày đầu bị cắn, thông thường hạ natri gặp nhiều nhất và ngày thứ 2 và 3 sau bị cắn và kéo dài nhiều tuần.

Khi có hạ natri máu, xét nghiệm natri máu 4 lần/ngày và điều chỉnh natri:

Điều chỉnh hạ natri máu cho bệnh nhân rắn cạp nia cắn bằng dung dịch natri clorua 2%

Pha 500 ml dung dịch natri clorua 2%:

Chai NaCI 9%0 loại 500ml rút ra 60ml.

Pha 12 ống NaC110% loại 5ml/ống (60ml) vào chai NaCI 9%0.

Kết quả được 500ml dịch NaCI 2% có 170mmol Na.

Pha 1000ml natri clorua 2%:

Chai NaCI 9%0 loại 1000ml rút ra 120ml.

Pha vào 24 ống NaCI 10% loại 5ml.

Kết quả được 1 lít dịch NaCI 2% có 340mmol Na.

Cách bù qua đường tiêu hóa

NaCI loại gỏi 10g: pha với 60ml nước lọc bơm qua ống thông hoặc cho uống 6 lần/ngày.

Điều chỉnh Na cho bệnh nhân rắn cạp nia cắn có hạ Na máu

Na > 130mmol/l: muối ăn 10g chia 6 bữa.

Na < 130mmol/l: NaCI 2% truyền tĩnh mạch 80ml/giờ, muối ăn 10g/24giờ.

Nếu hạ Na cấp gây co giật: bù 500ml trong 3 giờ, duy trì 80ml/giờ, muối ăn 10g/24, nếu sau 3 giờ Na không đạt mục tiêu thì tăng tốc độ truyền NaCI 2% lên 100-120ml/giờ.

Na = 130mmol/l truyền duy trì NaCI 2% 40ml/giờ, theo dõi và điều chỉnh cho đến khi Na máu bình thường.

Theo dõi

Theo dõi Na máu 6-8 giờ/lần.

Theo dõi Na niệu 24giờ hằng ngày.

Theo dõi áp lực thẩm thấu máu, niệu 1 lần/ngày.

Xét nghiệm cơ bản khác tùy tình huống bệnh nhân.

Bài viết cùng chuyên mục

Bướu nhân tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Nhân giáp là tổn thương dạng khối, khu trú nằm trong tuyến giáp, được phát hiện nhờ cảm nhận của chính bản thân bệnh nhân, hay bác sĩ thăm khám lâm sàng.

Suy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Điều trị thích hợp, và biện pháp phòng ngừa bổ sung, suy tuyến thượng thận có thể có cuộc sống năng động, và có tuổi thọ bình thường.

Biến chứng thần kinh do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Biến chứng thần kinh, biểu hiện ở nhiều dạng khác nhau, thường gặp nhất là biến chứng thần kinh ngoại vi, và biến chứng thần kinh tự động

Viêm gan virus cấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm gan virus cấp, là bệnh truyền nhiễm thường gặp, nhất là ở các nước đang phát triển, do các virus viêm gan, gây viêm nhiễm và hoại tử tế bào gan.

Hội chứng Guillain Barré: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hội chứng Guillain Barré, cơ thể sinh ra kháng thể chống lại nhiễm trùng, đồng thời cũng tấn công và làm tổn thương myelin, sợi trục của rễ, dây thần kinh ngoại biên

Ong đốt: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Việc xử trí sớm, và tích cực ong đốt tập trung vảo việc truyền dịch, tăng cường bài niệu và quyết định kết quả cuối cùng của nhiễm độc

Viêm gan tự miễn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm gan tự miễn, có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, và ở tất cả các nhóm dân tộc, nhưng nó xảy ra chủ yếu ở phụ nữ.

Rắn lục cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Nọc rắn lục là một phức hợp bao gồm các enzym tiêu protein, acid amin, lipid, các enzym là yếu tố chính thúc đẩy quá trình độc với tế bào, máu và thần kinh

Xuất huyết tiêu hóa trên: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Chảy máu đường tiêu hóa trên là một trường hợp khẩn cấp phổ biến, với một loạt các triệu chứng thực quản dạ dày tá tràng như nôn máu, phân đen, ít bị thiếu máu

Viêm quanh khớp vai: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Chẩn đoán viêm quanh khớp vai chủ yếu dựa vào lâm sàng ấn đau chói tại chỗ các vị trí tương ứng của gân như đầu dài gân nhị đầu, điểm bám gân trên gai, gân dưới gai, kết hợp cận lâm sàng mà chủ yếu là siêu âm phần mềm quanh khớp vai.

Ngộ độc mật cá trắm: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Các dấu hiệu suy thận cấp xuất hiện rất sớm, ngay sau khi có rối loạn tiêu hoá, bệnh nhân bắt đầu đái ít rồi chuyển sang vô niệu sau 1 đến 2 ngày, có khi vô niệu sau 6 đến 8 giờ

Hội chứng Hellp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hội chứng Hellp, là bệnh lý sản khoa đặc trưng bời thiếu máu do tan máu, tăng men gan, và giảm tiểu cầu, xuất hiện vào nửa cuối của thời kỳ có thai

Xơ cứng bì hệ thống: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh xơ cứng hệ thống, là một bệnh không đồng nhất, được phản ánh bởi một loạt các cơ quan liên quan, mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Bệnh do nấm Penicillium marneffei: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh do nấm Penidllium, có biểu hiện lâm sàng đa dạng, với các tổn thương trên da, sốt kéo dài, hạch to, gan lách to, thiếu máu.

Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính không đặc hiệu là bệnh khá thường gặp trên lâm sàng, biểu hiện bời tình trạng sưng đau khớp gối kéo dài, tái phát nhiều lần song không tìm thấy nguyên nhân.

Viêm tuyến giáp bán cấp có đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Cần chẩn đoán phân biệt, tình trạng nhiễm độc giáp trong viêm tuyến giáp bán cấp với bệnh Basedow, tuyến giáp to có tiếng thổi, ấn không đau.

Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị ban đầu

Nhiễm trùng huyết là hội chứng lâm sàng, có các bất thường về sinh lý, sinh học và sinh hóa gây, và phản ứng viêm xảy ra có thể dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan và tử vong

Viêm khớp phản ứng: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm khớp phản ứng là một bệnh viêm khớp vô khuẩn xuất hiện sau nhiễm khuẩn chủ yếu là nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục, hô hấp, tiêu hóa,... Bệnh gây tổn thương ở khớp và các cơ quan khác như mắt, hệ tiết niệu sinh dục, hệ tiêu hóa…

Đau cột sống thắt lưng: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đau cột sống thắt lưng là nguyên nhân làm giảm khả năng lao động ở tuổi dưới 45 và chi phí của bản thân cũng như chi phí xã hội trong điều trị rất tốn kém.

Ung thư tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Ung thư tuyến giáp, là ung thư của tế bào biểu mô nang giáp, gồm ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể kém biệt hóa, hoặc từ tế bào cạnh giáp.

Biến chứng mắt do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đa số bệnh nhân có biến chứng võng mạc, không có triệu chứng, phát hiện sớm, và điều trị kịp thời sẽ giúp phòng ngừa và trì hoãn sự tiến triển của biến chứng này

Tăng áp lực nội sọ: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Tăng áp lực nội sọ, cần phải được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực vì có nguy cơ gây tụt não rất nhanh, là một biến chứng gây tử vong, hoặc tổn thương không hồi phục

Viêm phổi nặng do virus cúm A: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Viêm phổi do virus có nhiều khả năng xảy ra ở trẻ nhỏ và người lớn tuổi, do cơ thể chống lại virus kém hơn, so với những người có hệ thống miễn dịch khỏe mạnh

Loãng xương: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Chẩn đoán sớm và định lượng mất xương và nguy cơ gãy xương rất quan trọng vì sự sẵn có của các liệu pháp có thể làm chậm hoặc thậm chí đảo ngược tiến trình của bệnh loãng xương.

Viêm tụy cấp nặng: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Viêm tụy cấp, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng, mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng