Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy: chẩn đoán và điều trị tích cực

2020-02-13 10:55 PM
Tràn khí màng phổi là một biến chứng rất nguy hiểm, có khả năng gây tử vong, ở bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Tràn khí màng phổi là một biến chứng có khả năng gây tử vong liên quan đến thở máy. Hầu hết các bệnh nhân bị tràn khí màng phổi do thở máy đều mắc các bệnh phổi tiềm ẩn; tràn khí màng phổi hiếm gặp ở bệnh nhân đặt nội khí quản với phổi bình thường. Tràn khí màng phổi áp lực phổ biến hơn ở những bệnh nhân thở máy với sự nhận biết và điều trị kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Bệnh phổi tiềm ẩn có liên quan đến tràn khí màng phổi liên quan đến máy thở với tràn khí màng phổi xảy ra phổ biến nhất trong giai đoạn đầu của thở máy. Chẩn đoán tràn khí màng phổi trong bệnh hiểm nghèo được thiết lập từ tiền sử bệnh nhân, khám thực thể và X quang, mặc dù sự xuất hiện của tràn khí màng phổi trên X quang nằm ngửa có thể khác với sự xuất hiện trên X quang thường quy. Vì lý do này, siêu âm có lợi cho việc loại trừ chẩn đoán tràn khí màng phổi.

Tràn khí màng phổi là một biến chứng rất nguy hiểm ở bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo.

Những bệnh nhân có nhiều nguy cơ gặp biến chứng này là:

Bệnh nhân có bệnh lý tắc nghẽn đường hô hấp: cơn hen phế quản nặng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Bệnh nhân ARDS, tổn thương phổi cấp (ALI).

Các trường hợp không phải các bệnh lý trên nhưng thông số máy thở được đặt không hợp lý, gây nên tăng thể tích lưu thông quá mức cũng có nguy cơ xuất hiện tràn khí màng phổi.

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân khó thở tăng lên nhanh chóng.

Áp lực đỉnh đường thở tăng, chống máy.

Lồng ngực một bên căng, di động kém, khám thấy giảm hoặc mất rì rào phế nang, gõ trong.

Có thể phát hiện thấy tràn khí dưới da kèm theo.

Tím, huyết áp tăng (suy hô hấp nặng) hoặc hạ (suy hô hấp nguy kịch), nhịp tim nhanh.

Triệu chứng cận lâm sàng

Thiếu oxy máu: SpO2 tụt, xét nghiệm khí máu có PaO2 giảm, SaO2 giảm.

Xquang phổi cho phép chẩn đoán tràn khí màng phổi, cần chụp tại giường. Tuy nhiên, nhiều trường hợp diễn biến quá khẩn cấp không cho phép đợi chẩn đoán bằng Xquang.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác gây suy hô hấp nặng lên nhanh chóng ở bệnh nhân đang thở máy như tắc nghẽn đường thở, trục trặc máy thở. III.

Điều trị

Dẫn lưu màng phổi

Khi các dấu hiệu lâm sàng cho phép nghĩ tới tràn khí màng phổi, cần chọc thăm dò màng phổi ngay nếu bệnh nhân có suy hô hấp nặng. Khi đó, chọc dò màng phổi còn có giá trị chẩn đoán vì không thể chờ đợi chụp Xquang phổi để chẩn đoán.

Cần nhanh chóng mờ màng phổi tối thiểu, đặt 1 ống dẫn lưu có khẩu kính đủ lớn (24-32F) vào khoang màng phổi để hút dẫn lưu khí liên tục.

Áp lực âm thường được điều chỉnh trong khoảng -15 đến -30cm nước. Khi áp lực hút đủ mạnh và khẩu kính ống đủ lớn, tràn khí màng phổi sẽ hết dần. Ngược lại, nếu tràn khí không giảm, thậm chí tăng lên và xuất hiện tràn khí dưới da, cần điều chỉnh áp lực hút mạnh hơn hoặc xem xét thay ống dẫn lưu có khẩu kính lớn hơn.

Khi màng phổi đã hết khí, phổi giãn ra tốt, tắt máy hút và theo dõi xem khí còn tiếp tục ra không.

Rút ống dẫn lưu nếu sau 12 - 24 tiếng hoàn toàn không thấy xuất hiện dấu hiệu khí trong màng phổi (khí không ra qua ống dẫn lưu, Xquang kiểm tra thấy màng phổi không còn khí).

Đặt lại các thông số máy thờ

Giảm thể tích lưu thông (Vt), giảm mức PEEP.

Tăng FiO2 để giữ SpO2 thỏa đáng (cố gắng giữ SpO2 từ 92% trở lên).

Nên cho bệnh nhân thở theo phương thức điều khiển, không nên dùng hỗ trợ/điều khiển. Cho bệnh nhân an thần để bệnh nhân thở theo máy. Dùng thuốc giãn cơ nếu thuốc an thần chưa đủ giúp bệnh nhân thở hoàn toàn theo máy.

Điều chỉnh Vt để giữ cho áp lực cao nguyên < 35cm nước.

Theo dõi và phòng bệnh

Theo dõi

Theo dõi ống dẫn lưu màng phổi:

Bảo đảm ống luôn thông tốt, theo dõi tình trạng khí và dịch ra qua ống dẫn lưu. Nếu ống bị tắc cần tiến hành đặt lại ngay.

Theo dõi để phát hiện tình trạng nhiễm khuẩn nơi đặt ống dẫn lưu.

Theo dõi tiến triển của tràn khí màng phổi:

Nếu tình trạng không tốt lên phải xem xét lại việc đặt thông số máy thở và tình trạng ống dẫn lưu. Tăng áp lực hút hoặc thay ống dẫn lưu khác nếu cần.

Theo dõi tình trạng suy hô hấp:

Tràn khí màng phổi sẽ làm tình trạng suy hô hấp của bệnh nhân phức tạp hơn và làm tăng nguy cơ tử vong.

Dự phòng

Sử dụng phương thức giảm thông khí phế nang (Vt < 8ml/kg hoặc thấp hơn) khi cho các bệnh nhân có nguy cơ cao thở máy.

Giữ áp lực cao nguyên < 35cm nước trong suốt quá trình thở máy. Nhiều nghiên cứu đã thấy áp lực cao nguyên > 35cm nước là một dấu hiệu báo trước sự xuất hiện của tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy. Do đó, áp lực cao nguyên phải được đo định kì ở tất cả các bệnh nhân thở máy, nhất là ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ tràn khí màng phổi.

Bài viết cùng chuyên mục

Đái tháo nhạt: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh thường khởi phát ở tuổi thanh niên, nam gặp nhiều hơn nữ, nguyên nhân của bệnh đái tháo nhạt rất phức tạp.

Loét bàn chân do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Do sự kết hợp của nhiều yếu tố như biến chứng thần kinh, mạch máu làm giảm tưới máu, chậm liền vết thương, tăng áp lực quá mức vùng bàn chân, chấn thương, nhiễm trùng

Biến chứng thận do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Biến chứng thận, do đái tháo đường chiếm gần 50 phần trăm các trường hợp suy thận giai đoạn cuối, và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong

Ngộ độc nấm độc: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Ngộ độc nấm thường xảy ra vào mùa xuân, hè, ngộ độc sớm dễ phát hiện, chỉ điều trị triệu chứng và hỗ trợ đầy đủ bệnh nhân thường sống

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, trong đó màng phế nang mao mạch bị tổn thương cấp tính, dẫn đến tình trạng suy hô hấp nặng, không đáp ứng với thở oxy liều cao

Tăng áp lực nội sọ: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Tăng áp lực nội sọ, cần phải được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực vì có nguy cơ gây tụt não rất nhanh, là một biến chứng gây tử vong, hoặc tổn thương không hồi phục

Viêm tuyến giáp không đau sau sinh: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm tuyến giáp sau sinh xảy ra ở khoảng 5 đến 7 phần trăm phụ nữ sau sinh đẻ, có thể liên quan đến hiện tượng tự miễn.

Suy hô hấp cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu ban đầu

Suy hô hấp xảy ra khi các mạch máu nhỏ, bao quanh túi phế nang không thể trao đổi khí, gặp phải các triệu chứng ngay lập tức, do không có đủ oxy trong cơ thể

Khó thở cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Khó thở là một triệu chứng phổ biến, gây ra do mắc bệnh phổi, thiếu máu cơ tim hoặc rối loạn chức năng, thiếu máu, rối loạn thần kinh cơ, béo phì

Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột loại muối phosphua kẽm và phosphua nhôm

Phosphua kẽm, phosphua nhôm là các muối có gắn gốc phosphua, gặp nước, và acid clohidric của dạ dày, sẽ xảy ra phản ứng hóa học sinh ra khí phosphin

Biến chứng tai biến mạch não ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đái tháo đường làm gia tăng tỉ lệ mắc, tử vong, thường để lại di chứng nặng nề đối với các trường hợp bị tai biến mạch não, nhồi máu não gặp nhiều hơn so với xuất huyết não

Viêm khớp phản ứng: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm khớp phản ứng là một bệnh viêm khớp vô khuẩn xuất hiện sau nhiễm khuẩn chủ yếu là nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục, hô hấp, tiêu hóa,... Bệnh gây tổn thương ở khớp và các cơ quan khác như mắt, hệ tiết niệu sinh dục, hệ tiêu hóa…

Xơ cứng bì hệ thống: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh xơ cứng hệ thống, là một bệnh không đồng nhất, được phản ánh bởi một loạt các cơ quan liên quan, mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Bệnh gút: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh gút là bệnh rối loạn chuyển hoá các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric máu. Tình trạng viêm khớp trong bệnh gút là do sự lắng đọng các tinh thể monosodium urat trong dịch khớp hoặc mô.

Viêm tuyến giáp sinh mủ có đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm tuyến giáp nhiễm khuẩn rất hiếm gặp, nguyên nhân do vi khuẩn, do nấm hoăc ki sinh trùng gây ra, thường xảy ra khi có các yếu tố thuận lợi.

Hội chứng Hellp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hội chứng Hellp, là bệnh lý sản khoa đặc trưng bời thiếu máu do tan máu, tăng men gan, và giảm tiểu cầu, xuất hiện vào nửa cuối của thời kỳ có thai

Viêm tụy cấp nặng: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Viêm tụy cấp, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng, mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng

Ngộ độc cấp paraquat qua đường tiêu hóa: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Ngộ độc paraquat tử vong rất cao, trong những giờ đầu đau rát miệng họng, dọc sau xương ức và thượng vị, viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ

Hội chứng tiêu cơ vân cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Tiêu cơ vân, là một hội chứng trong đó các tế bào cơ vân bị tổn thương, và huỷ hoại dẫn đến giải phóng một loạt các chất trong tế bào cơ vào máu

Suy gan cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Suy gan cấp, xuất hiện sau tác động, đặc trưng bởi vàng da, rối loạn đông máu và bệnh não gan tiến triển, ở bệnh nhân trước đó có chức năng gan bình thường

Biến chứng mạch máu lớn do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Biến chứng mạch lớn, cần có nguyên tắc điều trị chung như điều trị các yếu tố nguy cơ gồm, kháng insulin, tăng đường huyết, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì.

Cơn nhược cơ nặng: chẩn đoán và điều trị tích cực

Có thể điều trị nhược cơ hiệu quả, bằng các liệu pháp bao gồm thuốc kháng cholinesterase, liệu pháp điều hòa miễn dịch nhanh, thuốc ức chế miễn dịch và phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức

Tắc động mạch phổi cấp: do bệnh lí huyết khối tắc mạch

Mục tiêu điều trị tắc động mạch phổi cấp, là giảm nhanh sự tắc nghẽn động mạch phổi, bằng cách làm tan huyết khối, phẫu thuật thuyên tắc hoặc phá vỡ cơ học bằng ống thông

Biến chứng bệnh mạch máu ngoại vi đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Để ngăn ngừa các biến chứng vi mô và vĩ mô, như bệnh mạch máu ngoại biên, điều trị tích cực, nhắm mục tiêu, nên được bắt đầu ngay sau khi chẩn đoán

Dị ứng thuốc: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Dị ứng thuốc, là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho cơ thể người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc, do đã có giai đoạn mẫn cảm.