Biến chứng thần kinh do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

17/03/2020 22:29
Biến chứng thần kinh, biểu hiện ở nhiều dạng khác nhau, thường gặp nhất là biến chứng thần kinh ngoại vi, và biến chứng thần kinh tự động

Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm các biến chứng mắt, thận, thần kinh. Những biến chứng này có liên quan tới tình trạng đường huyết tăng cao và có thể ngăn ngừa khi đường huyết được kiểm soát

Đại cương

Biến chứng thần kinh là một dạng biến chứng hay gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, biểu hiện ở nhiều dạng khác nhau, thường gặp nhất là biến chứng thần kinh ngoại vi và biến chứng thần kinh tự động (khoảng 50% các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có biến chứng này). Các dạng tổn thương khác như liệt dây thần kinh sọ, teo cơ ít gặp hơn.

Chẩn đoán xác định và điều trị

Biến chứng thần kinh tự động tim mạch

Chẩn đoán:

Triệu chứng lâm sàng: nhịp tim nhanh khi nghỉ >100 chu kì/phút, nhồi máu cơ tim không triệu chứng, hạ huyết áp tư thế, rối loạn thân nhiệt.

Test chẩn đoán:

+ Đo nhịp tim khi nghỉ > 100 chu kì/phút.

+ Kiềm tra huyết áp tư thế: đo huyết áp tâm thu lần thứ nhất ở tư thế nằm, lần thứ hai ở tư thế đứng 3 phút sau khi đứng dậy đột ngột. Đáp ứng: bình thường huyết áp tâm thu giảm < 10 mmHg, hạ huyết áp tư thế khi huyết áp tâm thu giảm > 20mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương giảm > 10 mmHg khi đứng dậy.

Điều trị:

Kiềm soát tốt đường huyết và điều trị triệu chứng bằng:

Thuốc chẹn beta giao cảm khi nhịp tim nhanh làm cho bệnh nhân khó chịu.

Tránh yếu tố thuận lợi gây hạ huyết áp tư thế: chế độ ăn ít muối, thuốc lợi tiểu, thuốc chống trầm cảm, tránh ngồi dậy đột ngột, băng cố định cẳng chân trước khi đứng dậy.

Thuốc: fluorohydrocortison (Florinef) 100 - 300μg/ngày, dihydroergostamin (Tamik), octreotid (dẫn chất somatostatin)...

Biến chứng thần kinh tự động ống tiêu hóa trên

Chẩn đoán:

Triệu chứng lâm sàng: nuổt nghẹn, đầy bụng, ăn chậm tiêu, ợ chua, nóng bỏng hoặc đau thượng vị, buồn nõn, nôn.

Phát hiện: chụp dạ dày bằng thuốc cản quang thấy dạ dày giãn, thức ăn chậm lưu thông, nội soi dạ dày - thực quản.

Điều trị:

Kiểm soát tốt đường huyết và điều trị triệu chứng bằng một trong các loại thuốc sau:

Metoclopramid (Primperan): 10 - 20mg/ngày, chia 3 lần, uống trước ăn 30 phút.

Domperidon (Motilium): 10 - 20mg/ngày, chia 3 lần, uống trước ăn 30 phút.

Cisaprid (Propulsid): 10mg/ngày, chia 4 lần.

Erythromycin: 500 - 750mg/ng. chia 4 lần trong 4 tuần.

Biến chứng thần kinh tự động ống tiêu hóa dưới

Triệu chứng:

Rối loạn tiêu hóa. táo bón hoặc tiêu chảy kéo dài.

Điều trị:

Táo bón: chế độ ăn cân đối, đủ chất xơ, chia nhiều bữa. Thuốc: sorbitol hoặc lactulos, octreotid 150μg/ngày.

Tiêu chảy: metronidazol 750mg/ng X 3 tuần, loperamid 2mg X 4 lần/ng, cholestiramin 4g/ngày, octreotid 150μg/ngày.

Bệnh lí thần kinh tự động tiết niệu sinh dục - Bệnh thần kinh bàng quang

Triệu chứng:

Đái không hết bãi, đái khó, bí đái.

Chẩn đoán:

Đo thể tích nước tiểu tồn dư bằng siêu âm.

Nội soi bàng quang: bàng quang giãn do mất trương lực.

Điều trị:

Kiểm soát tốt đường huyết và điều trị triệu chứng bằng.

Bàng quang giảm hoạt động: thuốc kích thích phó giao cảm trực tiếp (urecholin) hoặc gián tiếp bởi ambenonium chlorure.

Bàng quang tăng hoạt động: ức chế phó giao cảm kháng cholinergic bằng oxybutinin (Ditropan).

Bệnh thần kinh hệ sinh dục

Nam giới:

Rối loạn cương dương do giảm nitric oxy của nội mạc, liệt dương, trảo ngược tinh dịch.

Đánh giá: hòi về quan hệ tình dục, khám bộ phận sinh dục, xét nghiệm testosteron, prolactin máu.

Điều trị: kiểm soát tốt đường huyết, tư vắn tâm lí và điều trị triệu chứng bằng Sildenafil, Vardenafil...

Nữ:

Rối loạn kinh nguyệt, mất kinh, khô âm đạo, giảm cảm giác vùng bẹn, mất cảm giác kích thích tình dục.

Đánh giá: hỏi về quan hệ tình dục, khám bộ phận sinh dục, xét nghiệm nước tiểu.

Điều trị: bôi kem chứa estrogen tại chỗ hoặc sử dụng điều trị hormon thay thế nếu không có chống chỉ định.

Bệnh thần kinh vận mạch

Tăng tiết mồ hôi vùng mặt và thân, xảy ra lúc bắt đầu các bữa ăn, lúc tập thể dục hoặc vào ban đêm.

Giảm tiết mồ hôi ở phần xa gốc chi dưới: da khô, ngứa, rụng lông, bong vảy, dạn nứt, gia tăng chai chân và loạn dưỡng móng, tăng nguy cơ loét chân. Trường hợp nặng có thể gặp ở chi trên, phần dưới thân.

Điều trị: scopolamin, thuốc giãn mạch (Buflomedil, Ginkgo biloba).

Hạ đường huyết không nhận biết

Đái tháo đường lâu năm dẫn đến rối loạn phóng thích catecholamin và đôi khi cả glucagon do mất kiểm soát thần kinh phế vị làm lu mờ dấu hiệu hạ đường huyết (xem thêm phần biến chứng hạ đường huyết).

Biến chứng thần kinh ngoại vi

Triệu chứng cơ năng:

Dị cảm ở đầu chi: cảm giác kiến bò, tê rần kim châm, rát bỏng.

Giảm hoặc mất cảm giác tiếp xúc da, cảm giác nhiệt.

Mất cảm giác ngược lên “dạng bốt" ở chân, “dạng đeo găng ở tay".

Đau âm ỉ hoặc kịch phát, tăng cảm giác đau ở chi và bụng nhiều về đêm.

Khám thực thể:

Đánh giá cảm giác nông bằng monofilament 10gam, khám 10 vị trí. Mất 2/10 vị trí được đánh giá có rối loạn cảm giác nông, mất 4/10 vị trí được đánh giá có nguy cơ bị bệnh lí bàn chân đái tháo đường.

Đánh giá cảm giác sâu (cảm giác rung - bản thể).

Thăm dò điện cơ thần kinh.

Điều trị:

Kiểm soát tốt đường huyết và điều trị triệu chứng bằng một trong các thuốc sau đây

Ibuprofen 200 - 400mg, mỗi 4 - 6 giờ, tối đa 1200mg/ngày.

Thuốc chống trầm cảm ba vòng (amitriptylin 25mg), liều khởi đầu 25 - 50mg, tối đa 150mg/ngày.

Carbamazepin (Tegretol 200mg): 100 - 200mg/ ngày, tối đa 600mg/ngày, chia 3 -4 lần.

Gapabentin (Neurontin 300mg): 300mg X 3 lần/ ngày, tối đa 3600mg/ngày.

Pregabalin (Lyrica 75mg; 150mg; 300mg): 75mg x 2 lần/ngày, tăng 150mg x 2l/ngày sau 1 tuần, tối đa 300mg x 2 lần/ngày, ở những ngày tiếp.