Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn nặng: chẩn đoán và điều trị tích cực

2020-02-12 02:32 PM
Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn, là bệnh lý nhiễm khuẩn của nhu mô phổi, gây ra tình trạng viêm các phế nang, tiểu phế quản và tổ chức kẽ của phổi

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới. Biểu hiện lâm sàng của viêm phổi mắc phải cộng đồng khác nhau, từ viêm phổi nhẹ đặc trưng bởi sốt và ho sản xuất đến viêm phổi nặng đặc trưng bởi suy hô hấp và nhiễm trùng huyết. Do phổ rộng các đặc điểm lâm sàng liên quan, viêm phổi mắc phải cộng đồng là một phần của chẩn đoán phân biệt gần như tất cả các bệnh về đường hô hấp.

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng được định nghĩa là nhiễm trùng cấp tính nhu mô phổi ở một bệnh nhân mắc phải nhiễm trùng trong cộng đồng, được phân biệt với viêm phổi mắc phải tại bệnh viện. Nó có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi và những người mắc bệnh đáng kể.

Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn là bệnh lý nhiễm khuẩn của nhu mô phổi, gây ra tình trạng viêm các phế nang, tiểu phế quản và tổ chức kẽ của phổi, do căn nguyên vi khuẩn, xảy ra tại cộng đồng.

Nguyên nhân thường gặp: phế cầu và các vi khuẩn không điển hình.

Tần số thở là một trong các dấu hiệu quan trọng nhất để đánh giá tình trạng nặng của bệnh.

Cần đánh giá đầy đủ các yếu tố tiên lượng nặng để định hướng xử trí cho phù hợp.

Chẩn đoán xác định viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn

Triệu chứng lâm sàng

Ho.

Khó thở.

Sốt, có thể rét run.

Khạc đờm đục, số lượng nhiều.

Đau ngực tăng khi hít vào.

Khám phổi: thở nhanh, hội chứng đông đặc, nghe có ran nổ, ran ẩm, tiếng thổi ống,... tại vùng tổn thương.

Các triệu chứng nặng: nhịp tim nhanh, tím, co kéo cơ hô hấp, rối loạn ý thức, rối loạn huyết động.

Cận lâm sàng

Xquang phổi thẳng, nghiêng: hình ảnh tổn thương thâm nhiễm mới thành đám mờ trắng hoặc những nốt mờ tập trung ở một vùng của phổi; có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi.

Công thức máu:

Bạch cầu máu tăng cao > 10G/L hoặc < 4G/L.

Xét nghiệm đờm:

Nhuộm soi: có thể thấy bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào biểu mô, vi khuẩn.

Cấy định danh vi khuẩn.

Cấy máu:

2 mẫu trước khi điều trị kháng sinh.

Xét nghiệm khí máu động mạch.

Tăng CRP, tăng Procalcitonin.

Cần loại trừ viêm phổi liên quan đến các chăm sóc y tế.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm phổi không do vi khuẩn: do virus, nấm, kí sinh trùng.

Lao phổi.

Viêm phế quản.

Viêm đường hô hấp trên.

Nhồi máu phổi.

Tràn dịch màng phổi.

Bệnh lí các khối u phổi-phế quản.

Chẩn đoán nguyên nhân

Phân loại theo chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp:

Vi khuẩn điển hình

Cầu khuẩn Gram dương: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium.

Song cầu Gram âm: Moraxella catarrhalis.

Trực khuẩn gram âm: Hemophillus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Enterobacteriacae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli.

Vi khuẩn không điển hình

Legionella Pneumophilia.

Mycoplasma pneumoniae.

Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci.

Theo cơ địa bệnh nhân

Nghiện rượu: Streptococcus pneumoniae, vi khuẩn Gram âm (Klebsiella pneumoniae), vi khuẩn kị khí.

Vệ sinh răng miệng kém: vi khuẩn kị khí.

Đang có dịch cúm hoạt động tại địa phương: Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Hemophillus influenzae.

Vùng đang lưu hành dịch hội chứng hô hấp và sinh sản ở lợn: Streptococcus suis (liên cầu lợn).

Tiếp xúc với gia cầm, chim: Chlamydia psittaci (ngoài căn nguyên hay gặp - cúmAH5N1).

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Streptococcus pneumoniae, Hemophillus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella.

Giãn phế quản, xơ phổi: Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus.

Ghép tạng, suy thận: Legionella.

Chẩn đoán mức độ nặng

Cơ địa bệnh nhân

Tuổi > 75.

Bệnh lý kèm theo:

Các khối u ác tính.

Suy hô hấp mạn tính.

Suy tim sung huyết.

Suy giảm miễn dịch.

Nghiện rượu.

Rối loạn nuốt.

Sau đợt nhiễm virus hoặc mới đây được chẩn đoán, điều trị viêm phổi.

Tình trạng suy hô hấp nặng

Rối loạn ý thức.

Nhịp tim >120 chu kì/phút.

Nhiệt độ < 35°c hoặc > 40°c.

Thở nhanh > 30 chu kì/phút.

Tím.

Thiểu niệu.

Huyết áp < 90/60mmHg.

Sa02 < 90% hoặc Pa02 < 60mmHg.

Nhiễm khuẩn nặng - sốc nhiễm khuẩn

Điều trị

Điều trị kháng sinh

Không có nguy cơ nhiễm trùng do trực khuẩn mủ xanh

Cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon 1 -2g/ngày; cefotaxim 1 -2g mỗi 6-8 giờ) kết hợp với fluoroquinolon kháng phế cầu (levofloxacin 500mg/ngày; gatifloxacin 400mg/ngày; moxifloxacin 400mg/ngày) hoặc macrolid (azithromycin 500mg/ngày; erythromycin 500mg mỗi 6 giờ; clarithromycin 500mg mỗi 12 giờ).

Hoặc beta lactam + chất ức chế men beta lactamase (ampicillin/sulbactam 1,5 - 3g mỗi 6 giờ; amoxicillin/acid clavulanic) kết hợp với fluoroquinolon kháng phế cầu hoặc macrolid.

Nguy cơ nhiễm trùng do trực khuẩn mủ xanh (mới sử dụng một đợt kháng sinh, cơ địa suy giảm miễn dịch, ...).

Beta lactam kháng trực khuẩn mủ xanh kết hợp với aminoglycosid, kết hợp với fluoroquinolon kháng phế cầu hoặc macrolid.

Hoặc beta lactam kháng trực khuẩn mủ xanh (cefeplm 1-2g mỗi 12 giờ; piperacillin/tazobactam; imipenem; meropenem) kết hợp với ciprofloxacin.

Nếu nghi ngờ nhiễm trùng do Staphylococcus kháng methicillin: thêm vancomycin hoặc linezolid.

Viêm phổi do hít hoặc viêm phổi kị khí: beta lactam + chất ức chế men beta lactamase hoặc clindamycin.

Thời gian điều trị kháng sinh

Viêm phổi do các vi khuẩn điển hình: 7-10 ngày.

Do vi khuẩn không điển hình (Chlamydia, Legionella, Mycoplasma)-. 14 ngày.

Viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh hoặc Acinetobacter baumannii: điều trị ít nhất 10-14 ngày.

Trường hợp thất bại với các điều trị ban đầu: xem xét chuyển tuyến để làm xét nghiệm

Huyết thanh chẩn đoán Mycoplasma, Chlamydia.

Lấy máu hoặc xét nghiệm nước tiểu chẩn đoán Legionella.

Cân nhắc nội soi phế quản: đánh giá tổn thương, cấy định lượng, sinh thiết xét nghiệm mô bệnh học.

Các biện pháp hồi sức

Điều trị suy hô hấp

Tư thế bệnh nhân: đầu cao 30°-45° (nếu không tụt huyết áp).

Oxy liệu pháp:

Chỉ định: khi có giảm oxy hóa máu:

+ SpO2 < 92% hoặc PaO2 ≤ 65mmHg.

+ Tăng công thở: thở nhanh, thở nghịch thường.

Thở oxy qua kính: 1-5 lít/phút sao cho SpO2 > 92%.

+ Thở oxy qua mặt nạ đơn giản: oxy 6-12 lít/phút khi thở oxy kính không đạt được SpO2 > 92%.

+ Thở oxy qua mặt nạ có túi: khi mặt nạ đơn giản không hiệu quả.

Thông khí nhân tạo không xâm nhập.

Chỉ định:

+ Suy hô hấp vừa và nặng, không đáp ứng với thở oxy, với điều kiện bệnh nhân còn tỉnh, hợp tác tốt, ho khạc tốt.

+ Tăng C02 cấp tính (pH < 7,35 và PaC02 > 45mmHg).

Chống chỉ định:

+ Ngừng thờ.

+ Suy hô hấp nguy kịch.

+ Tụt huyết áp.

+ Loạn nhịp tim.

+ Tắc đường hô hấp trên hoặc chấn thương-biến dạng vùng hàm mặt, không đảm bảo mặt nạ kín khít.

+ Không hợp tác.

+ Không ho khạc được.

Các phương thức: thông khí nhân tạo áp lực dương liên tục - CPAP hoặc thông khí nhân tạo hai mức áp lực dương - BiPAP.

Thông khí nhân tạo xâm nhập

Chỉ định khi bệnh nhân suy hô hấp nặng, có chống chỉ định hoặc không đáp ứng với thông khí nhân tạo không xâm nhập.

Bắt đầu bằng phương thức thở kiểm soát thể tích, với Vt từ 8-10ml/kg, tần số 12-16 chu kì/phút, l/E = 1/2, PEEP = 0-5 và điều chỉnh FiO2 để đạt được Sp02 > 92%.

Nếu tiến triển thành ARDS: (xem Phác đồ ARDS).

Tình trạng nhiễm khuẩn nặng-sóc nhiễm khuẩn

(Xem Phác đồ sốc nhiễm khuẩn).

Các biện pháp khác

Cân nhắc soi hút phế quản nếu có chỉ định.

Điều chỉnh cân bằng dịch vào-ra và các rối loạn điện giải.

Các biện pháp vật lí trị liệu hô hấp.

Dinh dưỡng đủ cho bệnh nhân.

Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn.

Điều trị phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và viêm loét dạ dày do stress.

Phòng bệnh

Vệ sinh răng miệng đầy đù.

Tiêm phòng vaccin cúm và phế cầu, đặc biệt với các bệnh nhân cơ địa suy giảm miễn dịch.

Các bệnh nhân mắc các bệnh lí nội khoa mạn tính nặng hoặc nguy cơ suy giảm miễn dịch cần được tư vấn phòng tránh các bệnh lây qua đường hô hấp.

Bài viết cùng chuyên mục

Biến chứng bệnh mạch máu ngoại vi đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Để ngăn ngừa các biến chứng vi mô và vĩ mô, như bệnh mạch máu ngoại biên, điều trị tích cực, nhắm mục tiêu, nên được bắt đầu ngay sau khi chẩn đoán

Bệnh thủy đậu: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Virus thủy đậu tăng cường sự lây nhiễm, bằng cách ức chế hệ thống miễn dịch vật chủ, chẳng hạn như giảm biểu hiện phức hợp tương hợp mô học chính.

Suy cận giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Chức năng chủ yếu của tuyến cận giáp, là cân bằng nồng độ calci máu, suy cận giáp gây hạ calci máu biểu hiện triệu chứng thần kinh cơ.

Đái tháo đường: hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đái tháo đường, là tình trạng tăng đường huyết mạn tính, đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid và protein.

Ngộ độc cấp ethanol (rượu): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Con đường chính của quá trình chuyển hóa ethanol xảy ra ở gan thông qua alcohol dehydrogenase, các mô khác đóng góp

Cơn nhược cơ nặng: chẩn đoán và điều trị tích cực

Có thể điều trị nhược cơ hiệu quả, bằng các liệu pháp bao gồm thuốc kháng cholinesterase, liệu pháp điều hòa miễn dịch nhanh, thuốc ức chế miễn dịch và phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức

Hạ natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hạ natri máu, là một rối loạn nướ điện giải, nồng độ natri trong máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới thừa nước trong tế bào

Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính không đặc hiệu là bệnh khá thường gặp trên lâm sàng, biểu hiện bời tình trạng sưng đau khớp gối kéo dài, tái phát nhiều lần song không tìm thấy nguyên nhân.

Rắn hổ mang cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Tất cả các bệnh nhân bị rắn hổ cắn, hoặc nghi ngờ rắn hổ cắn, phải được vào viện, tại khoa cấp cứu có máy thở, và có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu

Viêm phổi nặng do virus cúm A: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Viêm phổi do virus có nhiều khả năng xảy ra ở trẻ nhỏ và người lớn tuổi, do cơ thể chống lại virus kém hơn, so với những người có hệ thống miễn dịch khỏe mạnh

Sốc phản vệ: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Phản ứng phản vệ có thể biểu hiện tại da hoặc niêm mạc, đường tiêu hóa, đường hô hấp, hệ tim mạch như mạch nhanh, loạn nhịp hoặc tụt huyết áp

Đột quỵ: chẩn đoán và xử trí cấp cứu trong 3 giờ đầu

Đột quỵ cấp tính, là một vấn đề có thể điều trị khi đảm bảo khẩn cấp chuyên khoa, điều trị bằng thuốc, và chăm sóc đều ảnh hưởng đến sự sống còn và phục hồi

Suy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Điều trị thích hợp, và biện pháp phòng ngừa bổ sung, suy tuyến thượng thận có thể có cuộc sống năng động, và có tuổi thọ bình thường.

Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Cần nghĩ đến viêm màng não do nấm Cryptococcus, ở bệnh nhân có viêm kéo dài, chỉ định các xét nghiệm phù hợp, để khẳng định chẩn đoán.

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, trong đó màng phế nang mao mạch bị tổn thương cấp tính, dẫn đến tình trạng suy hô hấp nặng, không đáp ứng với thở oxy liều cao

Cơn đau quặn thận: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Đau bụng xảy ra khi sỏi bị kẹt trong đường tiết niệu, thường là trong niệu quản, sỏi chặn và làm giãn khu vực niệu quản, gây đau dữ dội

Ngộ độc cấp paraquat qua đường tiêu hóa: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Ngộ độc paraquat tử vong rất cao, trong những giờ đầu đau rát miệng họng, dọc sau xương ức và thượng vị, viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ

Suy gan cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Suy gan cấp, xuất hiện sau tác động, đặc trưng bởi vàng da, rối loạn đông máu và bệnh não gan tiến triển, ở bệnh nhân trước đó có chức năng gan bình thường

Hạ kali máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện hạ kali máu, có xu hướng tỷ lệ thuận với mức độ, và thời gian giảm kali huyết thanh

Ong đốt: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Việc xử trí sớm, và tích cực ong đốt tập trung vảo việc truyền dịch, tăng cường bài niệu và quyết định kết quả cuối cùng của nhiễm độc

Bệnh uốn ván: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Ngoại độc tố uốn ván tác động vào thần kinh cơ gây nên biểu hiện lâm sàng của bệnh là cứng hàm, co cứng cơ liên tục, các cơn giật cứng toàn thân và nhiều biến chứng khác gây tử vong.

Rắn lục cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Nọc rắn lục là một phức hợp bao gồm các enzym tiêu protein, acid amin, lipid, các enzym là yếu tố chính thúc đẩy quá trình độc với tế bào, máu và thần kinh

Bệnh sốt mò: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Sốt mò là một bệnh truyền nhiễm, lây truyền qua vết đốt của ấu trùng mò, khởi phát cấp tính, biểu hiện đa dạng, sốt, vết loét ngoài da, phát ban, sưng hạch, tổn thương nhiều cơ quan và phủ tạng.

Ngừng tuần hoàn: cấp cứu nâng cao

Cấp cứu cơ bản ngay lập tức là rất quan trọng để điều trị ngừng tim đột ngột, duy trì lưu lượng máu đến các cơ quan quan trọng, cho đến khi có chăm sóc nâng cao

Bệnh gút: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh gút là bệnh rối loạn chuyển hoá các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric máu. Tình trạng viêm khớp trong bệnh gút là do sự lắng đọng các tinh thể monosodium urat trong dịch khớp hoặc mô.