- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh nội khoa: hướng dẫn điều trị
- Đau ngực cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Đau ngực cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Đau ngực là triệu chứng thường gặp tại khoa cấp cứu, điều khó khăn nhất là phân biệt đau ngực nguy hiểm.
Nguyên nhân phải loại trừ đầu tiên là hội chứng mạch vành cấp, do mức độ nguy hiểm và sự diễn biến nhanh, đột ngột và bất thường.
Chẩn đoán nguyên nhân đau ngực không bao giờ dễ dàng. Do vậy, kết luận phải dựa vào hỏi tiền sử, khám lâm sàng và các thăm dò xét nghiệm đầy đủ.
Thăm khám và định hướng chẩn đoán
Triệu chứng lâm sàng
Mô tả tính chất cơn đau: do mạch vành thường là từng cơn, đau bóp nghẹt, căng ép cho dù không điển hình có thể chỉ là cảm giác khó chịu ở lồng ngực trái. Đau kiểu xé rách từ trước ra sau lưng hoặc từ sau ra trước nghĩ tới phình tách động mạch chủ. Đau như dao đâm, do nguyên nhân phổi hoặc màng phổi hoặc hệ cơ xương. Đau kiểu rát bỏng, khó tiêu nghĩ tới nguyên nhân đường tiêu hóa.
Cơn đau có liên quan tới hoạt động thể lực nghĩ tới thiếu máu cục bộ cơ tim, cơn đau tăng dần khi nghỉ nghĩ tới nhồi máu cơ tim cấp. Cơn đau đột ngột xuất hiện có thể nghĩ tới phình tách động mạch chủ, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi. Cơn đau rát bỏng xuất hiện sau ăn nghĩ tới bệnh lí tiêu hóa.
Vị trí cơn đau: cơn đau khu trú ở một diện tích nhỏ nghĩ tới cơn đau ở thành ngực, cơn đau vùng ngoại biên lồng ngực nghĩ tới phổi hơn là tim. Đau nhói ở một điểm trên lồng ngực không phải là do nguyên nhân mạch vành.
Tính chất lan của cơn đau: cơn đau lan ra phía sau gợi ý phình tách động mạch chủ đau căn nguyên tiêu hóa. Cơn đau lan ra cằm, cánh tay hoặc cổ do thiếu máu cơ tim. Cơn đau giữa hai xương bả vai lan lên cổ nghĩ tới phình tách.
Thời gian xuất hiện cơn đau: đau nhanh vài giây ít khi do tim, cơn đau dữ dội ngay khi bắt đầu co thể do phình tách động mạch chù, cơn đau nhẹ kéo dài nhiều ngày ít khi do nguyên nhân nguy hiểm.
Yếu tố làm nặng lên cơn đau: tăng lên khi vận động, giảm khi nghỉ nghĩ tới suy mạch vành cấp, cơn đaũ liên quan tới bữa ăn gợi ý nguyên nhân do tiêu hóa, cơn đau tăng lên khi hít thở nghĩ tới nguyên nhân phổi, lồng ngực, cơ xương.
Các yếu tố phối hợp: đau ngực kèm theo nôn, buồn nôn, vã mồ hôi, ngất và khó thở thường gợi ý một nguyên nhân nguy hiểm. Đau dữ dội kèm ho ra máu có thể là nhồi máu phổi, viêm phổi thùy, áp xe phổi hoặc lao.
Khai thác tiền sử các bệnh phối hợp như tăng huyết áp, bệnh cơ tim, nhồi máu cơ tim cũ, đái tháo đường, tăng mỡ máu, hút thuốc lá...
Khai thác bệnh sử và thăm khám
Nên tập trung vào cơn đau:
Thời gian bắt đầu.
Kiểu và tính chất cơn đau.
Yếu tố làm tăng, giảm cơn đau.
Các triệu chứng phối hợp.
Các triệu chứng tim mạch và yếu tố nguy cơ có từ trước.
Khám lâm sàng: tùy theo nguyên nhân mà ta có các dấu hiệu lâm sàng khác nhau.
Với nhồi máu cơ tim cấp có thể bệnh nhân vào trong bệnh cảnh loạn nhịp tim, tiếng thổi mới xuất hiện do hờ van tim cấp hoặc bệnh nhân vào trong tình trạng phù phổi cấp.
Với phình tách động mạch chủ thấy mạch không tương xứng hai bên, hờ van động mạch chủ cấp hoặc ép tim cấp nếu tràn máu màng tim.
Nhồi máu phổi có thể gây bệnh cảnh khó thở, tím, ho ra máu, suy tim phải cấp tính, tụt huyết áp.
Tràn khí màng phổi có thể khám phát hiện lồng ngực căng, rì rào phế nang giảm, gõ vang trống...
Chấn thương: có thể thấy đụng giập, gãy xương sườn, bầm tím.
Viêm tụy cấp: bụng trướng, phản ứng thượng vị.
Cận lâm sàng
Các xét nghiệm quan trọng nhất: điện tâm đồ, men tim và Xquang tim phổi thẳng.
Điện tâm đồ:
Nên ghi điện tâm đồ cho tất cả các bệnh nhân đau ngực.
Chẩn đoán ngay xem có biểu hiện điện tim của hội chứng mạch vành cấp (đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim), các biểu hiện loạn nhịp hay không.
Tràn dịch màng ngoài tim thường có biểu hiện điện thế thấp hoặc biến đổi điện thế theo hô hấp (QRS alternance).
Nhồi máu phổi lớn thường có biểu hiện tâm phế cấp (S1Q3T3: s sâu DI, Q sâu Dlll, T sâu Dlll).
Men tim:
Tăng CK, CK MB, tỉ lệ CKMB/CK > 10%.
Troponin đóng vai trò cực kì quan trọng trong loại trừ hội chứng vành cấp, đặc hiệu cho tổn thương cơ tim. Chú ý troponin phải ngoài 4 giờ sau khi bắt đầu đau mới tăng.
Ngoài ra, còn có myoglobin, LDH hoặc GOT/GPT tuy nhiên giá trị và độ đặc hiệu không cao trong nhồi máu cơ tim.
Các xét nghiệm khác:
Chụp Xquang tim phổi thẳng: có tác dụng loại trừ tràn khí màng phổi hoặc nghi ngờ phình tách động mạch chủ (trung thất rộng), suy tim, phù phổi, tổn thương xương. Hoặc đôi khi thoát vị hoành. Tràn khí trung thất.
Chụp CT ngực khi nghi ngờ phình tách động mạch chủ hoặc tổn thương trong lồng ngực hoặc CT đa dãy đánh giá mạch vành.
Siêu âm bụng: áp xe dưới cơ hoành, viêm tụy...
Chẩn đoán nguyên nhân
Ba căn nguyên phải loại trừ:
Hội chứng vành cấp: đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim.
Phình tách động mạch chủ.
Tắc động mạch phổi.
Ngoài ra:
Tràn khí màng phổi.
Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim.
Cơn đau trào ngược dạ dày thực quản.
Viêm tụy cấp.
Zona ngực.
Các nguyên nhân thành ngực.
Các bệnh lí phổi khác: đụng giập, u phổi, dày dính...
Hướng xử trí và cấp cứu
Tất cả các bệnh nhân đau ngực phải được ưu tiên phân loại (triage) ngay, bác sĩ nên tới khám trong vòng < 5 phút sau khi bệnh nhân tới viện. Cơn đau có bất kì một trong các đặc điểm sau phải được ưu tiên cấp cứu:
Có bệnh lí tim mạch hoặc nguy cơ tim mạch rõ ràng.
Cơn đau có tính chất nội tạng.
Có dấu hiệu thực vật (vã mồ hôi, nôn, buồn nôn).
Khó thở.
Bất thường về mạch và huyết áp.
Nhanh chóng đánh giá và ổn định các chức năng sống. Thăm khám chi tiết (bệnh sử, tiền sử, khám chi tiết) thực hiện sau hoặc song song với việc ổn định được chức năng sống.
Chú ý loại trừ ban đầu 3 nguyên nhân nguy hiểm
Hội chứng vành cấp (đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim).
Phình tách động mạch chủ.
Tắc động mạch phổi.
Nên chú ý 3 thăm dò rất giá trị trong đau ngực
Ghi điện tim 12 chuyển đạo.
Xét nghiệm men tim: troponin T, CKMB.
Chụp Xquang tim phổi.
Các bước xử trí khi tiếp cận với bệnh nhân đau ngực tại khoa cấp cứu
Các xử trí cấp cứu cơ bản ban đầu:
Mắc monitor theo dõi điện tim.
Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo, phải xem trong vòng 10 phút.
Thở oxy.
Giảm đau.
Đặt đường truyền tĩnh mạch.
Lấy máu làm xét nghiệm troponin, CKMB, đường máu, điện giải đồ, chức năng thận.
Cân nhắc cho:
Aspirin.
Nitroglycerin.
Giảm đau: morphin.
Chú ý: nếu có nhồi máu cơ tim thất phải không nên dùng các thuốc morphin hay giãn mạch như nitroglycerin.
Cho thuốc giảm đau sớm, sử dụng thang điểm đau 0-10 điểm. Yêu cầu bệnh nhân tự xác định mức độ đau từ 0 (không đau) tới 10 (đau dữ dội nhất).
Theo dõi Sp02, điện tim, đo huyết áp nhiều lần.
Điều trị cấp cứu theo nguyên nhân
Với hội chứng vành cáp:
Thở oxy.
Cho giảm đau: nên dùng nhóm morphin nếu không có chống chỉ định.
Đặt đường truyền tĩnh mạch: lấy máu làm các xét nghiệm.
Mắc monitor theo dõi điện tim đề phòng loạn nhịp.
Cho thuốc cấp cứu: phác đồ MONAC gồm có morphin, oxy, nitroglycerin, aspirin, clopidogrel.
Hội chẩn chuyên khoa tim mạch xét can thiệp cấp cứu.
Phình tách động mạch chủ:
Giảm đau.
Kiểm soát huyết áp.
Mổ cấp cứu nếu phình tách Stanford A.
Tắc động mạch phổi:
Thở oxy.
Cho chống đông sớm: heparin sau đó là kháng vitamin K.
Xét chỉ định dùng tiêu sợi huyết.
Phẫu thuật nếu có rối loạn huyết động.
Tràn khí màng phổi áp lực: chọc và mở màng phổi cấp cứu.
Cơn đau dạ dày-thực quản: cho thuốc kháng acid và bọc niêm mạc dạ dày.
Viêm tụy: đặt ống thông dạ dày, nhịn ăn, giảm đau.
Bài viết cùng chuyên mục
Viêm não Herpes simplex: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm não do virus Herpes simplex, là bệnh nhiễm trùng thần kinh cấp tính, xuất hiện tản phát không mang tính chất mùa.
Viêm phổi nặng do virus cúm A: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Viêm phổi do virus có nhiều khả năng xảy ra ở trẻ nhỏ và người lớn tuổi, do cơ thể chống lại virus kém hơn, so với những người có hệ thống miễn dịch khỏe mạnh
Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị ban đầu
Nhiễm trùng huyết là hội chứng lâm sàng, có các bất thường về sinh lý, sinh học và sinh hóa gây, và phản ứng viêm xảy ra có thể dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan và tử vong
Hôn mê: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Hôn mê là một cấp cứu, hành động nhanh chóng là cần thiết để bảo tồn cuộc sống và chức năng não, thường kiểm tra máu và chụp CT não để xác định nguyên nhân
Ngộ độc cấp ethanol (rượu): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Con đường chính của quá trình chuyển hóa ethanol xảy ra ở gan thông qua alcohol dehydrogenase, các mô khác đóng góp
Basedow: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Basedow là nguyên nhân gây cường giáp hay gặp nhất, là một bệnh tự miễn, có tính chất gia đình, bệnh thường gặp ở phụ nữ, tuồi 20 đến 50.
Hạ kali máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện hạ kali máu, có xu hướng tỷ lệ thuận với mức độ, và thời gian giảm kali huyết thanh
Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột loại warfarin: điều trị hồi sức tích cực
Hầu hết các loại thuốc diệt chuột warfarin, lượng chính xác rất khó xác định, và hoàn cảnh lâm sàng cũng như loại thuốc được sử dụng để xác định có độc hay không
Ngừng tuần hoàn: cấp cứu cơ bản
Cấp cứu ngừng tuần hoàn là thiết lập các bước cụ thể để giảm tử vong do tim ngừng đập, phản ứng được phối hợp cẩn thận đối với các trường hợp khẩn cấp, sẽ làm giảm tử vong
Biến chứng thận do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Biến chứng thận, do đái tháo đường chiếm gần 50 phần trăm các trường hợp suy thận giai đoạn cuối, và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
Ung thư tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Ung thư tuyến giáp, là ung thư của tế bào biểu mô nang giáp, gồm ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể kém biệt hóa, hoặc từ tế bào cạnh giáp.
Viêm gan virus cấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm gan virus cấp, là bệnh truyền nhiễm thường gặp, nhất là ở các nước đang phát triển, do các virus viêm gan, gây viêm nhiễm và hoại tử tế bào gan.
Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy: chẩn đoán và điều trị tích cực
Tràn khí màng phổi là một biến chứng rất nguy hiểm, có khả năng gây tử vong, ở bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo
Hội chứng tiêu cơ vân cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Tiêu cơ vân, là một hội chứng trong đó các tế bào cơ vân bị tổn thương, và huỷ hoại dẫn đến giải phóng một loạt các chất trong tế bào cơ vào máu
Ngộ độc cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức
Ngay khi tiếp xúc với bệnh nhân, trong vòng vài ba phút đầu tiên, xác định và thực hiện ngay các biện pháp cần tiến hành nhằm bảo đảm tính mạng, và ổn định trạng thái bệnh nhân.
Viêm tuyến giáp sinh mủ có đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm tuyến giáp nhiễm khuẩn rất hiếm gặp, nguyên nhân do vi khuẩn, do nấm hoăc ki sinh trùng gây ra, thường xảy ra khi có các yếu tố thuận lợi.
Tăng natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Mặc dù tăng natri máu thường xuyên nhất là do mất nước, nó cũng có thể được gây ra bởi việc ăn muối, mà không có nước, hoặc sử dụng các dung dịch natri ưu trương
Suy gan cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Suy gan cấp, xuất hiện sau tác động, đặc trưng bởi vàng da, rối loạn đông máu và bệnh não gan tiến triển, ở bệnh nhân trước đó có chức năng gan bình thường
Rắn lục cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Nọc rắn lục là một phức hợp bao gồm các enzym tiêu protein, acid amin, lipid, các enzym là yếu tố chính thúc đẩy quá trình độc với tế bào, máu và thần kinh
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là vấn đề cấp tính được đặc trưng bởi sự xấu đi của các triệu chứng hô hấp vượt ra ngoài các biến đổi hàng ngày thông thường và dẫn đến thay đổi thuốc
Hội chứng Cushing: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Tăng cân là triệu chứng đầu tiên, mặt tròn như mặt trăng, da ừng đỏ, gáy có bướu mỡ, rối loạn phân bố mỡ, mỡ tập trung ở mặt, cổ.
Suy hô hấp cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu ban đầu
Suy hô hấp xảy ra khi các mạch máu nhỏ, bao quanh túi phế nang không thể trao đổi khí, gặp phải các triệu chứng ngay lập tức, do không có đủ oxy trong cơ thể
Tắc động mạch phổi cấp: do bệnh lí huyết khối tắc mạch
Mục tiêu điều trị tắc động mạch phổi cấp, là giảm nhanh sự tắc nghẽn động mạch phổi, bằng cách làm tan huyết khối, phẫu thuật thuyên tắc hoặc phá vỡ cơ học bằng ống thông
Hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường
Nhiễm toan ceton do đái tháo đường, là hậu quả của tình trạng thiếu nghiệm trọng insulin, do bệnh nhân ngừng hay giảm liều insulin, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim.
Ngộ độc rotundin: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Là thuốc có độ an toàn cao, tuy nhiên nếu uống quá liều có thể gây nhiều biến chứng, khi bệnh nhân uống 300mg trong 24 giờ, đã gây ra những biến đổi về điện tim